Vous êtes ici

Tumeurs thymiques

  • Les thymectomies mini-invasive ont-elles le même taux de résections complètes que les thymectomies effectuées par chirurgie ouverte ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La thymectomie mini-invasive est maintenant pratiquée par beaucoup de chirurgiens qui affirment que cette technique diminue le taux de complications précoces par comparaison à la chirurgie classique. Il y aurait grâce à cette nouvelle technique des séjours hospitalier et en soins intensifs plus courts, moins de saignements opératoires, une amélioration de la fonction pulmonaire postopératoire, moins de douleurs et tout ceci sans que le temps passé en salle d’opération soit plus long.

    Toutefois la majorité de ces données ont été obtenues pour des thymectomies effectuées dans le cadre du bilan des myasthénies graves sans tumeur thymique visible et il y a peu de données concernant la chirurgie par cette technique des tumeurs du thymus.  Le taux de résections complètes et les données qui sont corrélées de façon indépendante à ce taux sont notamment mal connus.

    Pour répondre à cette question, les auteurs de ce travail ont réalisé une étude rétrospective à partir de l’ International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), une vaste  base de données internationale alimentée par 43 institutions réparties sur 4 continents. Ils ont recherché dans cette base de données les patients opérés d ‘une tumeur du thymus,

    • soit par chirurgie classique, c’est à dire par sternotomie (n=1751) ou thoracotomie (n=302),
    • soit par thymectomie mini-invasive, c’est à dire par thoracoscopie vidéo-assistée (n=315) ou thoracoscopie robot-assistée (n=146).  Le nombre de thymectomie mini-invasive a augmenté pendant cette période jusqu’à atteindre plus de la moitié des thymectomies réalisées.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points :  les patients opérés par thymectomie mini-invasive étaient plus souvent opérés dans les institutions asiatiques, étaient plus jeunes, étaient plus fréquemment de sexe féminin, avaient un PS meilleur, un stade pathologique moins avancé et une taille tumorale inférieure.

    Le taux de thymectomies partielles était supérieur à celui des patients opérés par chirurgie ouverte (27 % vs 9 %).  Ils ont reçu après l’intervention moins de chimiothérapie (3% vs16%) et moins de radiothérapie (31% vs 37%).

    Le taux de résections complètes (R0) était significativement supérieur dans le groupe des patients opérés par thymectomie mini-invasive (94% vs 86%).

    Dans la mesure où les caractéristiques des patients des deux groupes différaient, il était logique de faire une comparaison de sujets appariés selon la méthode des scores de propension : 266 patients opérés par chirurgie ouverte ont ainsi été comparés à 266 opérés par thymectomie mini-invasive. Il y avait exactement le même nombre de résections complètes R0 dans les deus groupes : 256 (96%).

    Enfin en analyse multivariée le fait d’être opéré par thymectomie mini-invasive n’était pas corrélé avec le taux de résections complètes R0.

    Cette étude est intéressante pour plusieurs raisons 1) elle montre que parmi les 43 institutions qui collaborent à cette base de données, le nombre de thymectomies mini-invasives réalisées à maintenant dépassé le nombre de thymectomies réalisées en chirurgie classique. 2) Elle démontre qu’avec cette technique le taux de résections complètes est comparable. Attendons néanmoins de voir si les taux de récidives et  de survie sont aussi les mêmes. 3) Retenons enfin que ces résultats sont ceux des 43 institutions du réseau ITMIG, ce qui ne signifie pas qu’il sont les mêmes partout. L’apprentissage de ces techniques joue certainement un rôle important et tous les chirurgiens qui opèrent les tumeurs thymiques n’ont probablement pas la même expérience des thymectomies mini-invasive que ceux qui participent au  réseau ITMIG.

     

     

     

  • Radiothérapie post-opératoire des tumeurs du thymus : une nouvelle étude de registre

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici une nouvelle étude sur la radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques malignes de stade II et III  observées entre 2004 et 2012 et faisant partie de la National Cancer Database.

    Au total 1156 patients ont été identifiés dans cette étude rétrospective. Parmi ceux-ci, 486 ont reçu une radiothérapie et 670 n’en ont pas reçu.

    Le principal facteur prédictif du fait de recevoir une radiothérapie était l’envahissement des marges de résection.

    Le taux de survie à 5 ans était supérieur chez les patients qui ont reçu une radiothérapie (83 vs 79%, p=0,03).  

    En analyse multivariée, le risque de décès était significativement associé à l’âge, au score de comorbidités, au stade III de Masaoka, et à l’envahissement des marges de résection.

    Il était également associé au fait d’avoir reçu une radiothérapie mais sans atteindre la significativité (HR = 0.75, p = 0,09).

    En revanche, dans le groupe des patients qui avaient des marges de résection envahies, la radiothérapie post-opératoire prolongeait significativement la survie (p<0,01).

     A noter enfin que le lien entre radiothérapie post-opératoire et survie dépendait de l’histologie :

    • Les patients atteints de thymomes A et AB bénéficiaient de la radiothérapie post-opératoire,
    • Les patients atteints de thymomes B1, B2 ou B3 n’en bénéficiaient pas,
    • Et chez les patients opérés d’un carcinome thymique, une radiothérapie post-opératoire était toujours significativement associée à la survie que les marges soient ou non envahies.

    Il y a plus d’un an, nous commentions ici une étude de la SEER database montrant l’utilité de la radiothérapie adjuvante dans les tumeurs thymiques de stade III et IV  (cliquer ici). De même, il  y a deux mois, nous commentions sur ce site une étude de registre sur la radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques de stades II et III  réalisée à partir de l’ International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), une vaste  base de données internationale qui a porté sur 1200 patients et dont les conclusions plaidaient fortement pour l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire après exérèse d’une tumeur thymique de stade II et III (cliquer ici). L’étude qui vient d’être publiée va dans le même sens en apportant la démonstration de  l’intérêt de la radiothérapie post-opératoire dans les tumeurs thymiques de stade II et III dont les marges sont envahies et des carcinomes thymiques, quel que soit l’état des marges.

     

     

     

     

     

  • Immunothérapie par Pembrolizumab : une réponse objectivée dans un cas clinique.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Cette publication d’une équipe Suisse de Lucerne, rapporte un cas de réponse au pembrolizumab chez un patient présentant une rechute de thymome malin.

    Ce patient de 49 ans avait été opéré en 2009 pour un thymome de stade III de Masaoka, infiltrant le péricarde, suivi de chimiothérapie et radiothérapie du fait du statut R1. Une seconde ligne par carboplatine taxol et radiothérapie est nécessaire quelques mois plus tard du fait d’une rechute locale dans le médiastin postérieur. Enfin, en 2012 on note des nodules pleuraux multiples qui font l’objet d’une simple surveillance jusqu’en 2016 où apparaît une douleur de l’épaule droite.  Le scanner confirme l‘infiltration pleurale massive et en l’absence de mutation actionnable identifiée en NGS, le patient débute du pembrolizumab. Apres 2 cycles, il est noté une réponse partielle. Apres le quatrième cycle, une toxicité majeure impose l’arrêt du pembrolizumab. Cependant, 2 mois après la dernière dose, le patient est toujours en réponse partielle.

    Il s’agit donc d’une piste intéressante dans ces situations de rechute où aucun traitement standard n’a réellement démontré un bénéfice. Des essais actuellement en cours permettront probablement de confirmer l’efficacité de ces molécules dans cette indication.

  • Radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques : une importante étude de registre.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici une nouvelle étude qui porte sur la radiothérapie post-opératoire appliquée aux tumeurs thymiques de stade II et III. Cette étude rétrospective a été réalisée à partir de l’ International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), une vaste  base de données internationale.

    A partir des données de 39 institutions, 1263 patients complètement réséqués et présentant une tumeur thymique de stade II ou III  dans la classification de Masaoka ont pu être analysés. Ils avaient été traités entre 1990 et 2012 soit par chirurgie exclusive (n=574), soit par chirurgie suivie de radiothérapie post-opératoire (n=689).

    Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points : ceux qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire étaient significativement plus jeunes, plus souvent de sexe  masculin, avaient plus fréquemment une myasthénie grave, avaient une tumeur plus volumineuse et plus souvent un stade III. Enfin ils avaient plus fréquemment un stade B1/B2/B3 et ont reçu plus souvent une chimiothérapie.

    Malgré ces différences, presque toutes à la défaveur du groupe des patients qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire, la survie était meilleure chez ces derniers pour l’ensemble des patients et pour les stades III comme pour les stades II (tableau ci dessous :) 

     

    Chirurgie et radiothérapie

    Chirurgie exclusive

    p

    Ensemble des malades

    Survie à 5 ans (%)

    95

    90

    0,002

    Survie à 10 ans (%)

    86

    79

    Malades de stade III

    Survie à 5 ans (%)

    92

    76

    0,0005

    Survie à 10 ans (%)

    79

    64

    Malades de stade II

    Survie à 5 ans (%)

    97

    93

    0,02

    Survie à 10 ans (%)

    91

    83

    En analyse multivariée, le jeune âge, le sexe féminin, l’absence de myasthénie grave, un stade II et l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire étaient associés à une plus longue survie.

    Cette étude vient après d’autres dont les résultats sont contradictoires car elles incluaient des patients de tous stades, R0 ou non, et parfois des carcinomes thymiques. Nous avions commenté par exemple sur ce site l’an dernier une étude de la SEER database qui, à partir des données de 529 patients opérés sur une période de 10 ans, apportaient des arguments en faveur de la radiothérapie post-opératoire des « thymomes non localisés », sans que des données précisent sur les stades puissent être obtenues (cliquer ici). L’étude rétrospective multicentrique commentée ici est beaucoup plus importante car elle a porté sur plus de 1200 patients pour les quels le stade est précisé, tous R0,  et sans inclure des stades IV ou les carcinomes thymiques.  Elle parvient à des conclusions qui plaident fortement pour l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire après exérèse d’une tumeur thymique de stade II et III. En l’absence de données issues d’essais randomisés ces résultats sont très en faveur de l’administration d’une radiothérapie post-opératoire après l’exérèse complète  d’une tumeur thymique de stade II et III.

     

     

  • Expression de PD-L1 dans les tumeurs thymiques.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Afin d’évaluer l’intérêt potentiel des immunothérapies anti tumorales dans les tumeurs épithéliales thymiques (thymomes et carcinomes thymiques), l‘équipe japonaise de Katsuya Y et al s’est intéressé à l’expression de PDL1 sur 30 échantillons consécutifs de tumeurs (12 thymomes et 18 carcinomes thymiques) traités par chimiothérapie dans un seul centre de Tokyo entre 2000 et 2014. Le statut PDL1 était mesuré (H-score) avant et après chimiothérapie et évalué comme une variable continue. Les patients qui ne recevaient pas uniquement de la chimiothérapie étaient exclus (chirurgie et / ou radiothérapie).

    On note que PDL1 est détectables sur les cellules épithéliales thymiques mais pas sur les cellules immunitaires infiltrant la tumeur. Au total 67% des thymomes et 41% des carcinomes thymiques étaient positifs pour PDL1. Les niveaux d’expression étaient en moyenne de 51 (0-140) pour les thymomes et de 40 (0-180) pour les carcinomes thymiques. En terme de réponse à la chimiothérapie, on note que les taux de réponses étaient très supérieurs en cas de statut PDL1 positif dans les thymomes (50% vs 0%) mais cela n’est pas retrouvé dans les carcinomes thymiques. On ne retrouve pas de différence significative en terme de survie en fonction du statut PDL1 dans les deux types de tumeurs, mais on notera tout de même un survie de 77.1 mois chez les thymomes PDL1+ versus 58.5 mois chez les PDL1-.

    Sur les 10 échantillons disponibles après la chimiothérapie, on note que tous sont positifs et 6 d’entre eux ont augmenté leur expression de PDL1,  2 étaient négatifs avant chimiothérapie et sont devenus expresseurs.

    Sous réserve d’un échantillon certainement un peu petit, cette étude ne permet pas de dégager un rôle prédictif ni pronostic du statut PDL1 dans les tumeurs épithéliales thymiques. Elle montre néanmoins que la présence de l’expression de PDL1 est fréquente et dynamique (amplifiée par la chimiothérapie) ce qui pourrait plaider en faveur de l’utilisation des molécules d’immunothérapie  après chimiothérapie dans ces tumeurs particulières.

     

     

     

  • Une cohorte européenne de tumeurs thymiques de stade III

    1.02
    Revue: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery

    La base de données de la Société Européenne de Chirurgie thoracique a inclus les dossiers de patients atteints de tumeurs thymiques opérés entre 1990 et 2010 dans 37 institutions, dont 29 situées en Europe, dont les 2 centres français de l’HEGP et Marseille. Ce sont les tumeurs de stade III de la classification de Masaoka-Koga qui ont été incluses (Accéder gratuitement au référentiel du réseau RYTHMIC en cliquant ici)  ce qui représente 370 dossiers. L’objectif principal était de déterminer les facteurs liés au risque de récidive et à la survie.

     L’âge moyen était de 54 ans, 53% des patients étaient des femmes, plus du tiers avaient une myasthénie, tous les types histologiques de A à B3 étaient représentés (B2 était le type le plus fréquent).

    Plus de 85% des patients ont été opérés par sternotomie et les 3/4 ont eu une résection complète (R0) grâce à la résection des organes de voisinage envahis qui étaient le plus souvent le poumon et le péricarde.

    Quatre types de traitement ont été administrés :

    • la chirurgie exclusive (18,7%),
    • un traitement d’induction et la chirurgie (11,9%),
    • un traitement d’induction suivi de chirurgie puis d’un traitement adjuvant (13%),
    • et la chirurgie suivie d’un traitement adjuvant (56,4%).

    En analyse multivariée, parmi 10 facteurs pronostiques évalués, seuls l’âge, le fait d’avoir bénéficié d’une résection complète (R0) et le fait d’avoir reçu un traitement adjuvant étaient indépendamment prédictifs de survie. Toujours en analyse multivariée, deux facteurs étaient indépendamment liés à la survie spécifique : le fait d’avoir bénéficié d’une résection complète (R0) et le fait d’avoir reçu un traitement adjuvant.

    Une méthode d'appariement sur les scores de propension a pris en compte 7 variables (âge, sexe, syndromes autoimmuns, taille tumorale, indice d’activité type histologique, classification pT et administration d’un traitement d’induction). Elle a abouti à la constitution de deux groupes de 34 patients.

    Le fait d’avoir reçu un traitement adjuvant est à nouveau lié à la survie, mais sans attendre la significativité : HR, 2,83; 95%  CI, 0,88-9,12; P = 0,08). La différence de survie spécifique est en revanche significativement liée au traitement adjuvant.  

    Cette étude de registre est intéressante parce qu’elle rapporte des données sur la survie des tumeurs thymiques de stade III, ce qui représente une tumeur rare puisque nous sommes amenés à voir chaque année en France probablement moins de 50 tumeurs thymiques de stade III.

    Néanmoins, elle reste une étude de registre avec touts les questions qui peuvent se poser du fait de l’hétérogénéité des traitements administrés. En France, le regroupement des cas dans des RCP nationales devrait permettre de mener des études prospectives randomisées capables de répondre définitivement aux questions qui se posent.

     

  • Tumeurs thymiques et cytopénie associée

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’association de tumeurs épithéliales Thymiques (TET) à des cytopénies qui a été pour la première fois décrite en 1980 est rare. Il peut s’agir d’érythroblastopénies (pure red cell aplasia), de thrombopénies immunes, de granulopénies, d’anémies hémolytiques autoimmunes, et de syndromes de Good, défini par l'association d'un thymome, d'une hypogammaglobulinémie et d'infections bronchopulmonaires répétées. 

    En France, les données du réseau RYTHMIC recensent 702 cas de TET parmi lesquels ont été rapportés 102 (14,5%) syndromes autoimmuns et 9 (1,3%) cas de cytopénies.

    Cette étude rétrospective française qui a porté en partie  sur des patients pris en charge avant le réseau RYTHMIC porte sur 36 cas de TET associés à des cytopénies.

    Le lecteur qui pourra librement accéder à cet article pourra prendre connaissance de façon détaillée des cas rapportés. Les cytopénies peuvent survenir avant, pendant ou après le diagnostic de TET et tous les types de thymomes peuvent être en cause.

    Ce sont les érythroblastopénies (n=19) et les syndromes de Good (n=19) qui représentent la majorité de ces syndromes et d’autres syndromes auto-immuns étaient observés chez 23 patients.

    Les caractéristiques des patients qui ont une cytopénie sans syndrome de Good et de ceux qui ont un syndrome de Good sont détaillées et comparées.

    Plus de la moitié des patients ont reçu une corticothérapie qui chez 8/19 d’entre eux a entrainé une réponse complète. Dans d’autres cas d’autres traitements immunosuppresseurs ont été utilisés seuls ou en association aux stéroides avec une efficacité variable. De même dans les neutropénies autoimmunes, le GCSF a pu être utilisé qui a entrainé deux réponses complètes.

    Enfin, pendant les 38 mois de suivi, 8 patients sont décédés.

    Thematique: Tumeurs thymiques
    Étiquette:
  • L’extension ganglionnaire des carcinomes et des tumeurs neuro-endocrines du thymus doit être systématiquement recherchée

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il y a peu de séries de carcinomes thymiques et de tumeurs neuro-endocrines du thymus du fait de la rareté de ces deux pathologies que distingue la dernière classification. Le but de cette étude rétrospective réalisée à partir de la SEER database et de connaitre la valeur pronostique de l’extension ganglionnaire de ces tumeurs à partir des données de 229 patients éligibles pour l’analyse, 176 avec un carcinome thymique et 53 avec une tumeur neuro-endocrine du thymus. Toutes ces tumeurs ont eu un abord chirurgical au cours du quel des ganglions ont été prélevés  (nombre médian de 3).

    Des métastases ganglionnaires intéressant au moins un ganglion ont été identifiées  chez 92 patients (40,2%), Cette proportion de malades ayant au moins un ganglion atteint était plus élevée dans les tumeurs neuro-endocrines (63,2%) que dans les carcinomes thymiques (33,5%).

    La survie médiane de l’ensemble de la cohorte était de 103 mois, sans différence significative entre les tumeurs neuro-endocrines et les carcinomes thymiques. Les patients qui n’avaient pas d’extension ganglionnaire avaient une survie nettement meilleure que ceux qui en avaient (124 vs 47 mois, p<0,001). La médiane de survie des 6 patients qui ont reçu une radiothérapie préopératoire était de 60 mois. Elle était de 42 mois chez les 57 qui ont reçu une chimiothérapie post-opératoire et de 68 mois chez les 29 qui n’ont pas reçu de radiothérapie. Ces différences n’étaient pas significatives.

    Les auteurs concluent à juste titre que l’échantillonage  (sampling) doit être systématique chez ces patients et que l’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique important.  Le premier point est particulièrement important car dans ces tumeurs, comme dans beaucoup d’autres, le staging radiologique ne suffit pas : sans prélèvements ganglionnaires, plus du quart des patients auraient été classés Stades I et II et plus de la moitié stade III de la classiffication de Masaoka.  

    Faut-il effectuer une radiothérapie complémentaire chez les patients qui ont un envahissement ganglionnaire ? A la lecture de ces résultats comme d’autres (/prev-em-onco/3925),  c’est loin d’être démontré. 

  • La radiothérapie post-opératoire des thymomes : une étude de la SEER database

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La place de la radiothérapie adjuvante dans les suites de la chirurgie des thymomes reste débattue. L’étude publiée ici a été réalisée à partir de la SEER database pour tenter d’apporter des éléments de réponse à ce débat. Seuls les stades IIB à IV ont été étudiés, c’est à dire les stades « non localisés », les stades I n’tant pas candidats à la radiothérapie et les données disponibles dans la SEER database ne permettant pas de retrouver les patients de stade IIA (qui avaient un envahissement capsulaire microscopique). 

    Au total, 529 patients atteints de thymome ont été identifiés et 345 d’entre eux ont reçu une radiothérapie post-opératoire.

    Les résultats de survie globale et spécifique sont indiqués dans le tableau ci dessous. Ces résultats concernent l’ensemble de la population et une partie seulement pour les quels un appariement par score de propension a été réalisé (prise en compte pour cette analyse de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique, du statut conjugal, de la présence d’autres affections malignes, de l’extension tumorale, du statut ganglionnaire, et de l’étendue de l’intervention).

     

    Radiothérapie

    Pas de radiothérapie

    p

    Ensemble de la population (n=529)

    Survie globale à 7 ans (%)

    75,8

    66,1

    0,018

    Survie spécifique à 7 ans (%)

    90,9

    81,2

    0,007

    Survie ajustée (n = 184 X 2)

    Survie globale à 7 ans (%)

    78,5

    66,1

    0,008

    Survie spécifique à 7 ans (%)

    92,1

    81,2

    0,008

     La survie globale et la survie spécifique étaient significativement supérieures aussi bien dans une analyse non ajustée qu’après ajustement.

    En regardant par stades, il n’y avait pas de différence significative de survie globale ou spécifique dans les stades IIB. Dans les stades III, la survie globale et spécifique étaient significativement différentes. Dans les stades IV, seule la survie globale différait.

    A la lecture de cette  étude, qui bien qu’importante n’a pas le niveau de preuve d’une étude randomisée, on aurait tendance à retenir qu’il faut effectuer une radiothérapie post-opératoire chez les patients qui ont été opérés d’un thymome de stade III ou IV. 

  • Immunohistochimie PDL1 des tumeurs thymiques

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Toutes les tumeurs thymiques, thymomes ou carcinomes thymiques, des patients opérés de 1973 à 2009 dans ce centre chirurgical de Tokyo ont été incluses dans cette étude rétrospective dont le but était d’évaluer le statut PDL1 par un nouvel anticorps monoclonal de lapin (clone E1L3N).

    A propos des caractéristiques des 141 patients retenus pour l’étude on retient qu’il y avait environ 60% de femmes, que l’âge moyen était de 58 ans. Toutes les tumeurs étaient classées selon la classification de l’OMS (40% de types A ou AB, 33% de type B et 27% de C) et par stade dans la classification de Masaoka (70% de stades I et II). Dans la plupart des cas (72%) la résection était complète (R0).

    Avec un score limite fixé à 3, 70% des carcinomes thymiques et 23% des thymomes ont été positifs pour PDL1. Cette différence était significative.

    En revanche, ni l’âge, ni le sexe, ni le stade, ni la taille de la tumeur ni le fait d’avoir reçu un traitement préopératoire  n’étaient prédictifs du statut PDL1.

    En analyse univariée, la classification OMS, le stade de Masaoka, la récidive post-opératoire, le statut des marges opératoires, le fait d’avoir reçu un traitement pré ou post-opératoire et le statut PDL1 étaient corrélés avec la survie globale.

    En analyse multivariée, seuls la classification OMS, le stade de Masaoka, et le fait d’avoir reçu un traitement pré ou post-opératoire étaient corrélés avec la survie globale. Le statut PDL1 n’apparaissait pas lié à la survie, ni pour les tumeurs thymiques, ni pour les carcinomes thymiques.

    Cette étude conduit à penser que les anti-PD1et PDL1 devraient avoir une activité dans les tumeurs du thymus et surtout les carcinomes thymiques.

Pages