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Tumeurs thymiques

  • Le Pemetrexed a-t-il une activité dans les tumeurs thymiques ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Plusieurs médicaments de chimiothérapie sont actifs dans les thymomes malins.  Le but de cette étude de phase II est d’explorer l’activité du pemetrexed en deuxième ligne plus chez des patients atteints de thymomes ou de carcinomes thymiques. Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient avoir une tumeur thymique maligne non curable chirurgicalement et devaient avoir progressé après au moins une première ligne de chimiothérapie. Ils recevaient 500 mg de pemetrexed IV toutes les 3 semaines. 

    L'objectif principal était le taux de réponse. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la durée de réponse et la toxicité. 

    Vingt-sept patients ont été inclus : 16 avaient un thymome et 11 un carcinome thymique. Ils avaient reçu de 1 à 5 lignes de chimiothérapie, en moyenne 2 lignes comportant au moins un sel de platine. Les sites tumoraux les plus fréquemment observés étaient les poumons, les plèvres et le foie. 

    Parmi les 27 patients enrôlés, 14 ont complété les 6 cycles de pemetrexed prévus. 

    En tout, 2 réponses complètes (7,4%) et 3 réponses partielles (11,1%) ont été observées. Quatre de ces réponses ont été constatées chez les patients qui avaient un thymome et 1 seule réponse partielle chez ceux qui avaient un carcinome thymique.   

    La durée médiane de réponse dans 4 patients qui avaient un thymome était de 4 mois et de 3,8 mois chez celui qui avait un carcinome thymiques. 

    Dix sept (65,4%) patients ont eu une stabilisation de leur tumeur qui ont duré pendant  un temps médian de 4,9 mois. 

    La survie sans progression médiane des patients qui avaient un thymome était 12,1 mois et de 2,9 mois chez ceux qui avaient un carcinome thymique.

    La durée médiane de survie était de 28,7 mois (9,8-47,2). Elle était de 46,4 mois chez les patients qui avaient un thymome et 9,8 mois chez les patients atteints de carcinome thymique (p=0,07).

    Neuf toxicités (33%) de grade 3 ont été observées mais aucune toxicité de grade 4 n’a été observée. 

    Cette étude académique à subvention industrielle a commencé en 2005 et la primary completion date, c'est à dire la date ou le dernier participant a reçu une intervention en lien avec  l’objectif principal,  était de décembre 2006.  L’étude a pris fin (study completion date) en mai 2012 (cliquer ici)  et il a donc fallu un long délai pour publier les résultats que nous commentons ici …  Ces résultats conduisent à penser   que le pemetrexed est un traitement qui présente une certaine efficacité dans les thymomes malins, davantage quand il s’agit de thymomes que de carcinomes thymiques. 

    Certes ces conclusions sont limitées par le fait qu’il s’agit d’une étude monocentrique à un seul bras qui ne comporte que 27 malades mais on peut considérer tout de même qu’un signal  d’activité du pemetrexed dans cette tumeur a été donné. 

     

    Thematique: Tumeurs thymiques
  • Le traitement systémique des tumeurs thymiques au sein du réseau RYTHMIC

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les tumeurs thymiques sont des tumeurs rares pouvant souvent faire l’objet d’un traitement chirurgical soit d’emblée soit après une induction par chimiothérapie.

    La rareté de ces tumeurs explique qu’il n’y a jamais eu d’études randomisées pour évaluer le traitement systémique dans différentes situations cliniques. Le réseau Tumeurs THYMIques et Cancer (RYTHMIC) est un réseau national établi en France en 2012 permettant une discussion en temps réel de type RCP. L’IFCT héberge la base de données prospective. Les décisions des RCP sont basées sur les recommandations de RYTHMIC elles-mêmes émanant des recommandations de l’ESMO (cliquer ici).

    La base de données Cochrane souligne bien l’absence de tout essai randomisé à la date de juillet 2012.

    Il y a trois types de traitements systémiques : 

    1. la chimiothérapie (CT) d’induction en raison d’une tumeur jugée inopérable au diagnostic, en RCP avec l’intention de faire une chirurgie ou une radiothérapie après l’induction.
    2. La CT exclusive chez les patients ayant une maladie métastatique.
    3. La CT administrée après chirurgie ou RT ou après x lignes de CT
       

    En Juin 2018, un total de 2600 patients ont été inclus dans la base du réseau RYTHMIC et on estime que ce réseau couvre 95% des diagnostics de tumeurs thymiques en France. La période d’inclusion dans cette étude s’étendait du 1erjanvier 2012 jusqu’au 30 septembre 2015, la date de point étant le 31/12/2017. Durant cette période, 236 patients ont eu un traitement systémique.

    La définition du temps jusqu’à progression (TTP) et de la survie sans progression (PFS) donnée par les auteurs dans le paragraphe « Statistiques » ne correspond pas à celle usuellement utilisée. En effet, ici, les auteurs donnent la même définition au TTP et à la PFS mais utilisent le TTP pour les patients ayant une CT d’induction et la PFS pour les patients recevant une CT exclusive tout en donnant la même définition que le TTP  à savoir  le délai écoulé depuis la mise en œuvre de la CT jusqu’à la date de la rechute. Si cette définition est bien celle du TTP, celle de la PFS rajoute à la survenue d’une rechute celle d’un décès quelle qu’en soit la cause. 

    Quoi qu’il en soit, sur les 236 patients, 91 ont eu une CT d’induction et elle a consisté dans 70% des cas en l’association cisplatine, adriamycine et cyclophosphamide (PAC) répondant en cela aux recommandations. Le taux de réponses était de 87% dans les thymomes et 75% dans les carcinomes thymiques. Cinquante sept patients soit 63% ont pu avoir ensuite un traitement chirurgical et le TTP médian a été de 23,2 mois. Les variables associées à un TTP plus long étaient une histologie de thymome et l’utilisation de la chimiothérapie PAC. La médiane de survie n’était pas atteinte à la date de point.

    L’administration exclusive de CT a concerné 54 patients et l’association la plus fréquemment administrée était à nouveau le PAC (67% des patients) avec un taux de réponse de 31% pour les thymomes et 37% pour les carcinomes thymiques. Le taux de réponse était légèrement supérieur chez les patients traités par PAC. La PFS médiane était de 6,2 mois et en analyse multivariée, la seule variable associée avec une PFS plus longue était l’obtention d’une réponse. La médiane de survie n’était pas atteinte à la date de point.

    La CT administrée pour une première rechute a concerné 114 patients dont 50 soit 44% ont eu l’association carboplatine-paclitaxel.Le  taux de réponse a été de 39% en cas de thymome et 18% en cas de carcinome thymique. Quatre-vingt et un patients ont eu une traitement systémique pour une deuxième rechute, 53 pour une troisième rechute et 27 pour une quatrième rechute. On voit apparaître avec une fréquence croissante jusqu’à la 3èmerechute les traitements par carboplatine et paclitaxel, sunitinib ou autre ITK de VEGFR, l’everolimus à la 3èmeet la 4èmerechute et les mono-chimiothérapies. La PFS médiane était de 6,2 mois et la médiane de survie de 32, 1 mois. La PFS médiane était de 5,9 mois et la médiane de survie de 13,8 mois à la troisième rechute. Les chiffres étaient de 6,5 mois et 11,4 mois respectivement à la quatrième rechute. 

    Les forces de cette étude sont d’avoir à disposition les traitements systémiques appliqués sous l’égide d’une RCP à l’immense majorité des thymomes diagnostiqués en France, d’avoir pu séparer les chimiothérapies administrées aux patients en induction avant un traitement local qui semblait possible après l’induction et ceux des patients qui n’étaient éligibles qu’à une chimiothérapie soit d’emblée soit en présence d’une rechute (donc à visée palliative). 

    Enfin, on a pu constater que les recommandations étaient assez largement appliquées avec une prédominance de schémas PAC et sans doute, lorsqu’elles ne l’étaient pas, était-ce dû à un âge trop avancé ou des comorbidités cardiaques ou rénales pour recevoir du cisplatine et de l’adriamycine (mais bien sûr, cela n’est pas mentionné). Les monothérapies étaient surtout utilisées lors des rechutes et de façon de plus en plus fréquente au fil de ces rechutes. En ce qui concerne le taux de réponse, les auteurs attirent l’attention sur le rôle possible de la corticothérapie dans les formes très lymphocytaires des thymomes.

    Cette étude a pour principal mérite d’établir une photographie de la prise en charge des thymomes avancés sur le plan systémique alors même qu’aucun essai randomisé n’existe sur lequel on puisse s’appuyer.

     

     

     

     

     

     

    Thematique: Tumeurs thymiques
  • Immunothérapie des tumeurs thymiques : une étude de phase II

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Nous avons sur ce site déjà commenté une seule étude sur l’immunothérapie des tumeurs thymique (cliquer ici). Il s’agissait d’une étude de phase II qui démontrait l’activité du pembrolizumab dans les carcinomes thymiques avec des réponses prolongées. Ces résultats avaient été obtenus au prix d’une toxicité immunologique importante mais d’évolution favorable sous corticoïdes.

    L’étude coréenne publiée ici est une étude de phase II qui porte non seulement  sur des malades atteints de carcinome thymique mais aussi sur des malades atteints de thymomes. Ces malades devaient ne pas être accessibles à un traitement curatif et avoir reçu au moins une ligne de chimiothérapie. 

    Les patients qui recevaient un traitement immunosuppresseur ou qui avaient une maladie auto-immune active et nécessitant un traitement systémique durant la dernière année et les patients qui avaient une  affection auto-immune sévère étaient exclus de cette étude.

    Ces malades recevaient une dose fixe de pembrolizumab à 200 mg toutes les trois semaines jusqu’à progression, décès ou toxicité non acceptable. 

    En trois mois 33 patients ont été inclus, 26 avec un carcinome thymique et 7 avec un thymome. La durée médiane de suivi était de 14,9 mois.

    Les principaux résultats figurent sur le tableau ci-dessous :

     

    Thymomes (n=7)

    Carcinomes thymiques (n=26)

    Taux de réponse (%)

    28,6

    19,2

    Taux de contrôle (%)

    100

    73,1

    PFS médiane (mois)

    6,1

    6,1

    Durée médiane de réponse (mois) 

    NA

    9,7

    Les 5 événements secondaires les plus fréquents étaient la dyspnée (33%),  les douleurs thoraciques (30%), l’anorexie (21%), la fatigue (31%) et la toux (18%). Ils étaient le plus souvent de grade 1 ou 2.

    Neuf événements secondaires immunologiques rapportés au traitement de grade 3 ou 4 ont été observés chez les 7 patients qui avaient un thymome : hépatite (n=2), myocardite (n=3), thyroïdite (n=1), colite (n=1), conjonctivite (n=1), et glomérulonéphrite (n=1).  Chez les 26 patients atteints de carcinome thymique, les événements de grade 3 et 4 étaient nettement moins fréquents : hépatite (n=2), myasthénie grave (n=2) et myoclonies (n=1). 

    L’immunohistochimie PD-L1 a pu être réalisée chez 24 patients dont 14 avaient un taux supérieur à 50%. Le tiers de ces patients avaient une réponse partielle alors qu’aucun patient dont l’expression de PD-L1  était basse n’a répondu. 

    Cette étude retrouve une efficacité du pembrolizumab dans les carcinomes thymiques qui est proche de celle de l’étude de Giaccone  et al que nous citions plus haut. Quant à la toxicité, si elle semble acceptable pour les malades atteints de carcinome thymique, en revanche, chez les 7 patients atteints de thymomes, non seulement l’activité du traitement est moindre mais surtout la toxicité est très nettement supérieure.  

    Cette étude confirme donc les résultats prometteurs de l’immunothérapie pour les carcinomes thymiques. En revanche, chez les malades atteints de thymomes, il ne semble pas que l’immunothérapie ait beaucoup d’avenir. 

     

     

  • Les syndromes paranéoplasiques associés aux tumeurs thymique ont-ils une valeur pronostique ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les syndromes paranéoplasiques qui sont associés aux tumeurs thymiques  environ dans 30% des cas  (myasthénie, érythroblastopénie, hypogamma globulinémie ou plus rarement syndromes lupiques) ont-ils une valeur pronostique ?

    C’est la question à laquelle cette étude rétrospective a le but de réponde à partir de 6297 patients la base de données rétrospective de l’ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group) à laquelle collaborent 56 institutions dans le monde.  Ces patients présentaient soit un thymome, soit une tumeur neuroendocrine  du thymus, soit un carcinome thymique.

    Un peu plus du tiers (n=2143) de ces patients avaient un syndrome paranéoplasique ou un syndrome auto-immun représenté dans la très grande majorité par une myasthénie (n=2068). Ces syndromes étaient plus fréquents chez les plus jeunes, les femmes, dans les thymomes, dans les stades précoces et complétement réséquées.

    L’incidence des récidives était plus basse chez les patients qui avaient ces syndromes (17,3 vs 21,2 % à 10 ans, p =0,0003) et la survie médiane était plus élevée (21,6 vs 17 ans), avec un risque de décès significativement très abaissé à 0,63 (95% CI : 0, 54–0,74, p < 0,0001).

    Une analyse multivariée a été effectuée chez 2193 et 2352 patients pour le risque de récidive et la survie.

    En ce qui concerne le risque de récidive :

    • L’âge élevé, une histologie de carcinome thymique ou de tumeur neuroendocrine, un stade élevé, la taille de la tumeur et une résection R2 étaient indépendamment associés avec un risque élevé de récidive.
    • La résidence en Asie et une radiothérapie curative étaient au contraire  indépendamment associées avec une diminution du risque de récidive.

    En ce qui concerne la survie :

    • L’âge élevé, une histologie de carcinome neuroendocrine ou de tumeur neuroendocrine, un stade élevé, une résection R2 et le fait d’avoir reçu une chimiothérapie à visée curative étaient indépendamment associés avec un risque élevé de décès.
    • Au contraire, une radiothérapie curative et une histologie B1 étaient au contraire  indépendamment associées avec une diminution du risque de décès .

    On voit donc que le fait d’avoir un syndrome paranéoplasique ou auto-immun n’était associé de façon indépendante ni à un risque de récidive ni à un risque de décès plus élevés.

    Cette étude a les limites d’une étude rétrospective avec notamment beaucoup de données manquantes (l’analyse multivariée a été réalisée chez seulement un tiers des patients) et un suivi qui n’était pas codifié, elle n’est donc pas exempte de biais.  Néanmoins c’est une étude qui porte sur des effectifs très importants.

    On peut donc retenir de cette étude, avec les réserves méthodologiques énoncées plus haut,  que les syndromes auto-immuns des tumeurs thymiques ne semblent  pas avoir de valeur pronostique. 

    Thematique: Tumeurs thymiques
  • Incidence des lésions nodulaire du médiastin antérieur sur un scanner effectué de façon systématique dans une population générale : une étude rétrospective coréenne

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le but de cette étude rétrospective coréenne est d’évaluer la  fréquence et les caractéristiques des lésions nodulaires situées dans le médiastin antérieur et qui ont été fortuitement découvertes chez 56 358  personnes asymptomatiques participant à un bilan de santé comportant un scanner thoracique faiblement dosé entre 2006 et 2013.

    Cette étude s’intéresse uniquement à la prévalence de ces lésions c'est à dire à celles qui sont découvertes sur un premier scanner (baseline) effectué pour ce bilan de santé.

    La population explorée sur 2 sites de Séoul était relativement jeune (52,4 ans un moyenne), il y avait davantage d’hommes et autour de 50% de fumeurs (mais le tabagisme n’était pas précisé chez plus de 6000 participants à ce bilan).

    Chez ces 56 358 participants, 413 avaient une lésion nodulaire dans le médiastin antérieur ce qui correspond à 0,73% des scanners réalisés. La prévalence augmente significativement avec l’âge; elle augmente aussi, mais de façon non significative chez la femme, elle augmente aussi de façon significative avec les antécédents néoplasiques mais pas avec le tabagisme.

    Plus de la moitié des lésions (54,2 %) ont un plus grand diamètre mesurant de 1 à 1,9 cm, 29 % mesuraient moins de 1 cm, 10% de 2 à 2,9 cm et 4,5% 3 cm ou plus. Presque toutes les lésions avaient des limites précises et étaient arrondies.

    Seulement 51/413 (12,3%) lésions ont été opérées avec les résultats histologiques suivants :

    • Moins du quart (12, soit 23,1%) correspondaient à des lésions classées malignes :
      • 11 tumeurs épithéliales thymiques,
      • Et 1 cancer bronchique non à petites cellules,
    • Et plus des ¾ (76,9%) à des lésions bénignes :
      • Kystes thymiques (n=32),
      • Kystes bronchogéniques (n=4)
      • Et un tératome mature, un thymolipome et une fistule coronaro-pulmonaire.

    La proportion de lésions « malignes » augmentait significativement pour les lésions de taille ≥ 2cm (50 vs 13,5%).

    Parmi les malades opérés, certains avaient eu un suivi scanographique avant d’être opéré : 

    • la moitié des lésions avaient augmenté pendant ce suivi mais la moitié d’entre elles étaient bénignes.
    • Une seule parmi les lésions classées comme stables était définitivement classées ensuite comme « maligne » (il s’agissait d’un thymome).  

    La classification de Masaoka  des 11 tumeurs épithéliales du thymus était : stade I dans 2 cas, stade II dans 8 cas et stade III dans 1 cas. Avec un suivi médian de 67 mois, aucun n’a récidivé.

    Parmi les 237 cas sans confirmation histologique, la plupart (82%) sont restées stables. Celles qui ont augmenté (n=21) ou diminué (n=21) ont modifié leur taille après un long délai (44 et 34 mois).

    Cette étude a les limites d’une étude rétrospective mais elle permet, avec les réserves habituelles à ce type d’études,  de retenir que dans une population générale non sélectionnée la prévalence des images du médiastin antérieur sur un scanner effectué de façon systématique est inférieure à 1%.  Lorsqu’on décide de les opérer, dans majorité des cas il s’agit de lésions bénignes et lorsqu’on les surveille, elles restent stables dans la plupart des cas. Ces résultats plaident donc davantage pour la surveillance scanographique de ces lésions, surtout si elles sont de petite taille, la chirurgie devant être d’autant plus envisagée que les lésions sont volumineuses ou augmentent de taille lors de la surveillance. 

     

  • Pembrolizumab dans le traitement des carcinomes thymiques : une étude de phase II

    1.02
    Revue: Lancet oncology

    Les carcinomes thymiques représentent environ 10% des tumeurs épithéliales du thymus dont ils constituent la forme la plus agressive : ils sont souvent non résécables et métastatiques.

    Dans les formes non résécables, le traitement standard est la chimiothérapie par cisplatine, cyclophosphamide et adriamycine, ou carboplatine et paclitaxel avec un taux de réponse <50%.  

    Ces tumeurs ont souvent une forte expression de PD-L1  et ne sont que rarement associées à un syndrome auto-immun, à l’inverse des autres tumeurs du thymus. Il était donc logique d’essayer chez ces malades l’immunothérapie.

    Méthodes

    Cette étude de phase II monocentrique américaine à promotion industrielle a été conduite chez des patients atteints de carcinomes thymiques de stades avancés, progressifs après au moins une ligne de chimiothérapie, atteints de lésions tumorales mesurables et de PS ≤2. Ils ne devaient pas avoir les contre-indications habituelles à l’immunothérapie.

    Ils étaient traités par 200 mg de pembrolizumab IV toutes les 3 semaines jusqu’à 2 ans.

    L'objectif principal était le taux de réponse. Les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, la survie globale et la toxicité.

    Il était prévu d’inclure dans une première étape 21 patients et de passer à 41 si plus d’une réponse était observée. Si 5 réponses ou plus de 5 étaient observées, l’hypothèse nulle était rejetée (méthode de Simon à 2 étapes).

    Résultats

    En un an et demi, 41 patients ont été inclus. L’un d’entre eux jugé inéligible n’a pas été inclus dans l’analyse. L’âge médian de ces malades était de 57 ans, leur PS était dans 95% des cas à 0 ou 1. Presque tous les malades avaient des cancers métastatiques (foie, cerveau, os). Ils étaient lourdement prétraités car plus de la moitié avaient été opérés et avaient reçu une radiothérapie et la plupart avaient reçu plus d’une ligne de chimiothérapie. La durée médiane de suivi était de 20 mois.

    Comme le montre le tableau ci-dessous, cette étude suggère une activité significative du pembrolizumab dans les carcinomes thymiques :

     

    N (%)

    N de malades éligibles

    40/41

    Réponses complètes (%)

    1 (3)

    Réponses partielles (%)

    8 (20)

    Stabilité (%)

    21 (53)

    Taux de contrôle (%)

    30 (75)

    Temps médian jusqu’à réponse (semaines)

    6

    Durée médiane de réponse (mois)

    22,4

    PFS médiane (mois)

    4,2

    Survie médiane (mois)

    24,9

    Taux de survie à un an (%)

    71

    Le principal événement secondaire de grade 3 et 4 rapporté au traitement était une augmentation des transaminases. Six patients ont développé des effets immunologiques sévères conduisant à l’arrêt du traitement (3 d’entre eux étaient en réponse partielle), dont 2 cas de myocardite de grade 4. Aucun décès imputé au traitement n’a été observé.

    L’immunohistochimie PD-L1  était disponible chez 37 patients et était supérieure à 50% chez 10 dont 6 avaient une réponse. La survie sans progression et la survie globale étaient plus longue chez les patients avec une forte expression de PD-L1 que chez ceux qui avaient une expression faible ou nulle  (24 mois vs 2,9 mois et NA vs 15,5 mois).

    De la lecture de cette étude de phase II, on retient un signal d’activité du pembrolizumab dans les carcinomes thymiques qui est important tant en terme de taux et surtout de durée de réponse. Ceci est d’autant plus intéressant qu’il s’agit de malades atteints d’une tumeur sévère pour laquelle, à ce stade,  peu de traitements sont disponibles. Certes ces résultats ont été obtenus au prix d’une toxicité immunologique importante mais on retiendra que l’évolution sous corticoïdes de ces 6 cas a été toujours favorable.

     

     

     

     

     

    Étiquette:
  • Everolimus et tumeurs thymiques

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Si les chimiothérapies à base de platine représentent le standard de traitement des tumeurs thymiques non résécables, il n’y a pas de standard pour le traitement de première ligne.  Parce que des arguments suggèrent que l’inhibition de la voix mTOR pourrait être efficace pour le traitement des tumeurs thymiques, cette étude a été proposée pour tester l’action d’Everolimus, on inhibiteur oral de mTOR dont nous avons déjà commenté l’action notamment dans les tumeurs neuroendocrines (cliquer ici).

    Les patients inclus dans cette étude de phase II ouverte à promotion institutionnelle provenaient de 7 centres italiens. Ils devaient être atteints d’une tumeur thymique histologiquement confirmée non résécable ou métastatique, qu’il s’agisse de thymomes ou de carcinomes thymiques.

    Ils recevaient jusqu’à progression ou toxicité inacceptable 10 mg chaque jour par voie orale d’everolimus.

    L'objectif principal était le taux de contrôle. Les objectifs secondaires étaient  la survie globale, la survie sans progression,  la durée de réponse, le profil de toxicité, et l’exploration de la valeur prédictive de plusieurs marqueurs.

    Au total 51 patients ont été enrôlés dans cette étude entre 2011 et 2013. Un patient a décidé de quitter l’étude avant d’avoir commencé le traitement. Les résultats ont donc été présentés sur les 50 patients restants. 

    L’âge médian de ces patients était de 55 ans, il y avait 56 % d’hommes, tous avaient un PS à 0 ou 1, 32 (64%) avaient un thymome et 18 (36%) un carcinome thymique. La durée médiane de traitement était de 8,4 mois  et plus du tiers de ses patients ont reçu le traitement pendant plus d’un an.

    Les principaux résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous (à noter que la réponse n’a été mesurable que chez 44 (88%) patients mais les taux de réponse et de contrôle sont indiqués en intention de traiter) :

     

    Ensemble des malades

    Thymomes

    Carcinomes thymiques

    Taux de contrôle (%)

    38 (76)

    30 (93,8)

    14 (77,8)

    Taux de réponse de (%)

    6 (12)

    3 (9,4)

    3 (16,7)

    Durée médiane de réponse (mois)

    7,1

     

     

    Durée médiane de survie (mois)

    25,7

    NA

    14,7

    Taux de survie à un an (%)

    72

    81,3

    55,6

    Durée médiane de PFS (mois)

    10,1

    16,6

    5,6

    Taux de PFS  à un an (%)

    42,4

    55,8

    18,8

    Les principales toxicités ont été des stomatites (66%), une fatigue (48%), des mucites (36%), des pneumopathies infectieuses ou non infectieuses (36%). Des toxicités de grade 3 et 4 ont été observées chez 14 patients (28%) (hépatiques, neutropénies et désordres métaboliques).

    Trois effets adverses imputés au traitement ont entrainé le décès, 2 pneumopathies infectieuses et 1 pneumopathie non infectieuse.

    Aucun marqueur prédictif n’a été identifié.

    Cette étude ouverte de phase II montre que l’everolimus a probablement une action dans les tumeurs thymiques et principalement dans les thymomes et ceci est d’autant plus intéressant qu’on ne dispose pas de traitement en deuxième ligne pour ces tumeurs. Néanmoins ces résultats ont été obtenus au prix d’une toxicité importante avec notamment un tiers de patients qui ont eu des complications pulmonaires imputées au traitement, dont trois cas de pneumopathies fatales.  Il nous paraitrait donc très prématuré d’administrer ce traitement sur ces seules données. L’Everolimus n’est d’ailleurs pas enregistré dans cette indication.  

     

     

  • Chimiothérapie intra pleurale hyper thermique pour les récidives intra-pleurales de thymomes

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La dissémination intra-pleurale est généralement rare au moment du diagnostic de thymome mais constitue en revanche une atteinte très fréquente en cas de rechute post opératoire. La reprise chirurgicale, si elle est possible constitue, la meilleure chance de ces patients, parfois avec une chimiothérapie adjuvante.

    Les chimiothérapies intra-pleurales ont été développées dans la prise en charge historique du mésothéliome. Leur apport réel dans le thymome reste mal connu.

    Cette équipe Française a repris de façon rétrospective tous les dossiers de leur centre Lyonnais (n=19) de patients traités pour des récidives de thymomes entre 1997 et 2015, repris chirurgicalement par pleurectomie et traités par chimiothérapie intra pleurale hyper thermique (associant mitomycine 25 mg/m2 et cisplatine 50 mg/mg).  La majorité des thymomes étaient de Type B2 (53%), puis les plus fréquents étaient de type B3 (27%), et enfin B1 (10%). Le temps médian entre la prise en charge initiale et la récidive était de 59 mois (12-120 mois).

    Aucun cas de mortalité post opératoire immédiate n’a été rapporté mais on note un pyothorax de grade 2 et deux pneumopathies, ainsi qu’une toxicité médullaire de la chimiothérapie chez un patient et deux patients ont présenté une insuffisance rénale aigue.

    Apres un suivi médian de 39 mois, 14 patients étaient encore en vie dont 12 sans aucun signe de maladie. Cinq patients sont décédés pendant la période de suivi mais un seul de reprise évolutive de la maladie, les autres l’étant d’infection voire d’une embolie pulmonaire pour l’un d’entre eux.

    Même si elle est mono-centrique et ne concerne que 19 patients, il s’agit de la plus grande série publiée sur le sujet.  Elle confirme la faisabilité de la procédure et montre son efficacité puisque la majorité des patients n’ont pas présenté de récidive après un suivi médian relativement prolongé.

    On voit également toute l’importance de groupes collaborateurs internationaux dans cette tumeur rare afin de constituer des bases de données conséquentes, les essais cliniques ne semblant pas réalisables.

     

    Thematique: Tumeurs thymiques
  • Radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques : encore une étude de registre.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’intérêt de la radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques a déjà été abordé sur ce site où plusieurs études de registre ont été commentées, menées à partir de la SEER database (cliquer ici) , du réseau international ITMIG (cliquer ici)   ou de 1156 patients atteints de tumeurs thymiques malignes de stades I et III faisant partie de la National Cancer Database (cliquer ici). On retenait de toutes ces études la démonstration d’un bénéfice de la radiothérapie dans les tumeurs thymiques de stade III et IV et dans les carcinomes thymiques, avec des arguments également en faveur de la radiothérapie pour les stades II, lorsque les marges étaient envahies.   

    Voici encore une étude de registre réalisée pour les malades enregistrés dans  la National Cancer Database entre 2004 et 2012 et atteints de thymomes (n=3031) et les carcinomes thymiques (n=1025) de tous stades. Leur suivi médian était de 57 mois pour les patients atteints de thymomes et de 59 pour ceux qui avaient un carcinome thymique. Quarante sept et 54% de ces malades ont reçu une radiothérapie post-opératoire entre 41 et 77 jours après la radiothérapie. Un stade avancé ou l’existence de marges envahies étaient significativement associés à l’utilisation de la radiothérapie.

    En analyse uni et multivariée l’utilisation de la radiothérapie chez les patients atteints de thymome était significativement associée à une meilleure survie avec un HR à 0,72 (95%CI : 0,59–0,87, p =  0,001).

    Chez les patients atteints de carcinome thymique, la radiothérapie était également significativement associée à la survie avec un HR à 0, 73 (95% CI : 0,58–0,91, p = 0,006).

    Surtout cette étude, à l’inverse d’autres, montre une augmentation significative de survie non seulement dans les thymomes de stade III, mais même dans les thymomes de stade IIB comme le montre le tableau ci-dessous :

    Stades

    HR

    P

    I-IIA

    0,76

    0,15

    IIB

    0,61

    0,035

    III

    0,69

    0,02

    IV

    0,64

    0,08

    Il est ainsi probable que la radiothérapie soit bénéfique, non seulement pour les malades qui ont des marges de résection positives mais pour ceux dont la résection est complète s’ils sont au stade III, - ce que démontraient déjà d’autres études - , mais même pour les stades IIB. Gardons tout de même en mémoire que cette étude est une étude de registre et qu’elle n’a donc pas la même valeur qu’une étude randomisée.

     

     

     

  • Un consensus sur le traitement des carcinomes thymiques

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le traitement des carcinomes thymiques qui constituent les tumeurs thymiques les plus graves est mal codifié et le but de l’enquête dont les résultats sont rapportés dans cet article est de tenter d’établir un consensus parmi les 565 membres de l’ International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) interrogés par un questionnaire électronique qui comprenait 16 questions. En regroupant les réponses des 100 membres qui ont répondu, il a été considéré qu’il y aurait consensus s’il y avait un agrément d’au moins 60% et ensuite les sujets pour lesquels il y avait controverse ont été discutés au sein d’un groupe plus réduit le Thymic Carcinoma Working Group (TCWG). 

    Sujets faisant consensus

    • Lorsqu’il existe un nombre limité de nodules pleuraux, la majorité des experts qui ont répondu recommandent un traitement combiné incluant la thymectomie avec ou sans pleurectomie (stade IVA de la classification de Masaoka).
    • Ils recommandent aussi un traitement combiné incluant la thymectomie, même s’il existe 2 ganglions cervicaux dont la nature néoplasique a été histologiquement prouvée et même s’il s’agit d’une récidive.
    • Lorsque la résection n’est pas complète (R1) une radiothérapie adjuvante de 50 à 60 Gy est préconisée.
    • Lorsque la tumeur n’est pas résécable du fait de l’envahissement des gros vaisseaux, ils recommandent une radiochimiothérapie « définitive ».

    Sujets de controverse

    • L’obtention d’un diagnostic histologique avant la résection
    • La réalisation d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie adjuvante après exérèse complète (R0) d’un carcinome thymique de stade II ou III de la classification de Masaoka.
    • La nature de la chimiothérapie d’un carcinome thymique de stade IV de la classification de Masaoka.
    • Enfin les critères d’inclusion de la chirurgie dans un traitement multimodal ne font pas consensus : certains experts proposent la chirurgie après chimiothérapie ou radiochimiothérapie adjuvantes, d’autres ne voient pas de place pour celle-ci.

    Les sujets de controverse ont été discutés par le TCWG

    • En ce qui concerne la nécessité d’un diagnostic histologique avant la résection chirurgicale, le consensus a été qu’il fallait l’obtenir si un traitement néoadjuvant était envisagé ou s’il y avait une discussion à partir des données de l’imagerie sur des diagnostics alternatifs : lymphome, tumeurs embryonnaires notamment.
    • En ce qui concerne la chirurgie, elle a été considérée comme la pierre angulaire du traitement, même dans les tumeurs de stade IA où son but est davantage de prolonger la survie sans récidive que la survie.
    • La chirurgie a été également jugée possible dans beaucoup d’indications limites (envahissement du poumon, du péricarde, de certains gros vaisseaux), pourvu qu’elle soit susceptible d’aboutir à une résection complète. En revanche la chirurgie de réduction n’a pas fait consensus.
    • Une radiothérapie adjuvante pour les carcinomes thymiques de stade II ou III de la classification de Masaoka a été recommandée sur les données d’études récentes, alors que la pratique d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas fait consensus.

    Les informations fournies dans cet article sont importantes et elles ont l’intérêt de bien distinguer ce qui fait ou non consensus. Elles doivent néanmoins être interprétées avec prudence car elles ne reflètent que l’opinion de 100 experts sur les 565 du réseau ITMIG dont 60 étaient chirurgiens, ce qui n’est sans doute pas étranger au fait que la chirurgie occupe une place très importante dans ces recommandations.

     

     

     

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