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Traitement des stades III

  • Une revue générale sur les progrès récents dans l’exploration et le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules.

    2.01
    Revue: Lancet

    Cette excellente mise au point dont Jean-Charles Soria est l’un des auteurs permet au lecteur d’acquérir une connaissance précise et documentée des progrès récents dans l’exploration et le traitement des cancers broncho-pulmonaires. 

    Étiquette:
  • Les traitements des patients atteints de CBNPC de stade IIIA-N2 de plus de 65 ans sont très hétérogènes.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Comment traite-t-on aux USA les patients de plus de 65 ans qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIA-N2 ? Pour répondre à cette question près de 3000 dossiers de patients de 65 ans ou plus enregistrés entre 2004 et 2007 dans la célèbre database SEER ont été intégrés dans cette étude rétrospective.

    -       7 % des patients ont eu un traitement associant dans un ordre variable chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie.

    -       45 % ont eu un traitement associant 2 modalités de traitement, 36% recevant une chimioradiothérapie, 1% une chirurgie et un radiothérapie avant ou après l’intervention et 8% une chirurgie et une chimiothérapie.

    -       30 % n’ont reçu qu’un seul traitement qui dans la majorité des cas était une radiothérapie exclusive (13%). Ce pouvait être aussi une chirurgie exclusive (8%) ou une chimiothérapie exclusive (9%).

    -       Enfin 18 % n’ont reçu aucun traitement.

    Si la plupart des patients ont reçu un traitement local (radiothérapie ou chirurgie), il y en a tout de même 27% qui n’en ont pas reçu.

    La TEP-FDG et la médiastinoscopie étaient relativement peu réalisées puisque :

    -       seulement 55% des patients ont eu une TEP-FDG et 57%  de ceux qui ont été opérés.

    -       Et seulement 17% ont bénéficié d’une exploration médiastinale, dont 28% des malades opérés.

    Moins d’un quart des patients (n=709) ont été opérés. Les facteurs significativement prédictifs de la chirurgie étaient  l’âge jeune (p  < 0,0001), le stade bas (p  < 0,0001), le sexe féminin (p  = 0,04), et … les revenus (p  = 0,03). Par ailleurs, le seul facteur prédictif de l’absence de traitement était l’âge élevé (p  < 0,0001),

    Le taux de survie globale à 3 ans était de 21 % pour l’ensemble des malades, de 42% pour ceux qui ont été opérés et seulement de 15% pour ceux qui n’ont pas été opérés. En analyse multivariée les facteurs prédictifs de mauvaise survie étaient : l’absence de chirurgie, de radiothérapie ou de chimiothérapie, un âge élevé, un T élevé et un indice de Charlson ≥2.

     

    Cette étude montre bien l’énorme hétérogénéité des traitements des cancers de stade IIIAN2. Il est vrai que ce stade regroupe des patients très hétérogènes, et que l’âge ≥65 ans induit encore de l’hétérogénéité. En France c’est sans doute la même chose … Et ceci souligne que c’est à ces dossiers que le maximum de temps doit être consacré en RCP.

  • Chimioradiothérapie bifractionnée en néoadjuvant ? Des résultats intéressants mis en évidence dans une étude rétrospective.

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    Cette étude observationnelle porte sur les données de 239 patients consécutifs traités sur une période de 12 ans et atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIA ou IIIB ou de stades IIB (T3N0 centraux). Tous ont été traités à l’hôpital de Essen par radiochimiothérapie néoadjuvante puis opérés. Durant cette période la radiothérapie a été administrée soit sur un mode conventionnel, soit sur un mode accéléré hyperfractionné.

    La radiothérapie conventionnelle était administrée jusqu’à 44 à 46 Gy en fractions de 2 Gy, et la radiothérapie accélérée hyperfractionnée par 2 fractions quotidiennes de 1,5 Gy par jour, 5 jours/semaine, jusqu’à 45 Gy.

    Les caractéristiques cliniques des malades ne différaient pas et les taux de réponse selon le RECIST étaient également les mêmes : 72 et 75% de réponses partielle, et 3 et 2 réponses complètes.  

    En revanche les taux de réponses complètes histologiques post-opératoires (pRC) différaient puisque ce taux était de 37% pour les patients ayant eu une radiothérapie bifractionnée  et 24%  chez ceux qui ont reçu une radiothérapie classique (CI : 1,02–3,13, p = 0,04). En analyse multivariée prenant en compte les facteurs cliniques pré-thérapeutiques et les éléments du traitement (nature de la chimiothérapie, type de chirurgie, modalités de radiothérapie) les 2 variables influençant significativement le taux de pRC étaient le type histologique (adénocarcinomes vs autres) et les modalités de la radiothérapie.

    En analyse multivariée la pRC était un facteur pronostique très significatif (HR = 0,44 (95% CI : 0,28–0,69), p = 0,0003) alors que le fractionnement par lui même n’avait pas de lien significatif avec la survie. Les taux de survie à 5 ans passaient de 33% chez les malades qui n’étaient pas en RC à 65% chez ceux qui l'étaient (p < 0,0001).

    Des toxicités de grade 3 (n=48) et 4 (n=10) ont été observées chez l’ensemble des patients sans différence significative entre les deux traitements.

    En revanche la toxicité non hématologique, notamment œsophagienne était significativement moins importante chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie classique.

    Quant à la mortalité post-opératoire, 4 patients sont décédés en post-opératoire, dont 1 seulement dans le groupe radiothérapie bifractionnée et 3 dans le groupe classique. Deux des 65 patients qui ont eu une pneumonectomie sont décédés dans les 30 jours qui suivaient ce geste (3%).

    Chez 55 patients qui ont eu des explorations fonctionnelles respiratoires à distance, il n’y a pas eu davantage d’examens anormaux chez les patients qui ont et une radiothérapie fractionnée.

    Le taux de récidives locales ne différait pas selon le type de radiothérapie mais il y avait une tendance non significative à un taux moindre de récidives loco-régionales après réponse complète histologique.

    Cette étude rétrospective ne peut remplacer une étude prospective randomisée, mais elle souligne l’intérêt d’explorer cette modalité de radiothérapie en néoadjuvant en montrant qu’elle est probablement plus efficace que la radiothérapie classique tout en restant bien tolérée. Elle montre aussi, dans les stades III, comme ça avait été démontré dans une étude française dans les stades précoces (/prev-em-onco/2972),  l’importance pronostique de la réponse complète.

  • De nouvelles recommandations de l’ACCP pour le cancer broncho-pulmonaire.

    3
    Revue: Chest

    Voici de nouvelles recommandations de l’ACCP (http://journal.publications.chestnet.org/ss/guidelines.aspx) dont certaines, notamment le résumé que chacun se doit de posséder, sont en accès libre. Elles contiennent 274 recommandations qu’il est impossible de résumer ici de façon détaillée.

    Peu de ces recommandations sont strictement identiques à celles de 2007.

    La plupart ont été considérablement remaniées ou sont même complètement nouvelles, ce qui témoigne du grand nombre de perspectives ouvertes durant ces dernières années :

    • changement de la classification TNM.
    • Suppression de l’entité cancer bronchiolo-alvéolaire.
    • Mise au point très détaillée sur la biologie moléculaire du cancer broncho-pulmonaire .
    • Recommandations sur le sevrage tabagique pour tous les stades de la maladie.
    • Recommandations très détaillées sur la prise en charge des nodules.
    • Développement des techniques de chirurgie vidéo-assistée.
    • Recommandations sur le traitement de maintenance des stades IV : switch maintenance ou maintenance vraie par pemetrexed et switch maintenance par  erlotinib.
    • Recommandation forte (grade IA) d’administration des inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR en première ligne chez les patients dont la tumeur présente une mutation activatrice de l’EGFR.
    • Recommandations sur l’utilisation du bevacizumab quand elle est possible

    Trois modifications ont particulièrement attiré notre attention :

    1. La recommandation de proposer un dépistage par scanner à faible dose aux fumeurs ou anciens fumeurs qui ont les mêmes critères que ceux du NLST (/prev-em-onco/2164). Il y a donc actuellement quatre recommandations américaines très proches sur ce sujet (/prev-em-onco/2999, /prev-em-onco/3033) et la lecture de la littérature par une trentaine d’experts français aboutissait aux mêmes conclusions (/prev-em-onco/3142).
    2. Une recommandation forte (grade IA) d’effectuer une bithérapie par carboplatine et paclitaxel hebdomadaire chez les sujets âgés basée sur l’étude française IFCT0501 (/prev-em-onco/2219).
    3. Une modification des recommandations concernant les stades IIIA-N2 : en 2007, chez les patients dont l’atteinte N2 était connue, la pratique d’un traitement d’induction suivi d’une chirurgie n’était pas recommandée en dehors d’un essai clinique. En 2013, un changement notable est apporté puisqu’il est dit : chez les patients dont une atteinte N2 « discrète » est connue en pré-opératoire deux recommandations sont proposées : soit une radiochimiothérapie, soit un traitement d’induction suivi soit d’une chirurgie soit d’une radiothérapie. Ces deux options sont placées à égalité. En revanche la stratégie encore employée par certaines équipes qui consiste, dans cette situation ou l'atteinte N2 est connue, à opérer d'abord puis à proposer une chimiothérapie adjuvante reste non recommandée en dehors d’un essai clinique.
    Étiquette:
  • Des arguments forts en faveur de la réduction des métastases par les béta-bloquants

    2.01
    Revue: Annals of Oncology

    Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que les béta-bloquants pouvaient avoir une activité anti tumorale chez des patients atteints de cancer du sein ou de mélanome. En revanche les données disponibles sur l’action de ces médicaments dans le cancer broncho-pulmonaire restent peu concluentes.

    De ce fait, des données rétrospectives ont été recherchées sur une database du MD Anderson incluant des patients traités par radiothérapie « définitive » associée ou non à une chimiothérapie pour un cancer bronchique non à petites cellules entre 1998 et 2010. Les patients étaient considérés comme prenant des béta-bloquants s’ils en recevaient pendant le temps de la radiothérapie ou de la chimioradiothérapie.

    A partir de 842 dossiers, 120 ont été exclus pour différentes raisons (essais cliniques, antécédents néoplasiques, dose inférieure à 60Gy etc). Sur les 722 dossiers exploitables, 155 recevaient des béta-bloquants et 567 n’en recevaient pas.

    La presque totalité des patients (677/722) présentaient un cancer bronchique non à petites cellules de stade III. Les patients prenant des béta-bloquants avaient significativement plus de facteurs de mauvais pronostic ou de comorbidités : ils étaient plus âgés, avaient plus fréquemment un PS élevé, plus fréquemment une HTA, moins souvent une chimioradiothérapie. En revanche ils recevaient plus fréquemment de hautes doses de radiothérapie, prenaient plus fréquemment de l’aspirine, et avaient des cancers de stades moins élevés.

    L’indication des béta-bloquants était en majorité une HTA (68%) et moins souvent une coronaropathie.

    Analyse univariée

    Le temps sans métastases (DMFS), le temps sans maladie (DFS) et la survie globale étaient significativement augmentés sous béta-bloquants (tableau ci dessous) En revanche le temps jusqu’à récidive locale ne différait pas significativement.

    Par ailleurs le jeune âge et le fait d’avoir un stade avancé réduisaiten la DMFS et la DFS tandis que le fait d’avoir un mauvais PS et un stade avancé était lié à une réduction significative de la survie globale. La chimioradiothérapie concomitante était aussi liée à une augmentation de la survie globale.

    Analyse multivariée

    Un  ajustement a été effectué  à l’âge, au PS, au stade, à l’histologie, à la dose de radiothérapie, au GTV[1], au fait de recevoir une chimioradiothérapie, à l’HTA, à la BPCO et à la prise d’aspirine. Dans ces conditions, le temps sans métastases (DMFS), le temps sans maladie (DFS) et la survie globale étaient significativement augmentés sous béta-bloquants (tableau ci dessous) En revanche le temps jusqu’à récidive locale ne différait pas significativement.

    Parmi les autres facteurs cliniques, le stade avancé, le PS, un GTV élevé et l’absence de chimioradiothérapie restaient liés à un mauvais pronostic.

    Analyse univariée

    Variable

     

    Pas de béta-bloquants

    Béta-bloquants

    DMFS

    HR

    1

    0,60

     

    95%CI

     

    0,45-0,81

     

    p

     

    <0,01

    DFS

    HR

    1

    0,66

     

    95%CI

     

    0,52-0,85

     

    p

     

    <0,01

    Survie globale

    HR

    1

    0,76

     

    95%CI

     

    0,61-0,94

     

    p

     

    <0,01

    Analyse multivariée

    DMFS

    HR

    1

    0,67

     

    95%CI

     

    0.500.91

     

    p

     

    0,01

    DFS

    HR

    1

    0,74

     

    95%CI

     

    0.580.95

     

    p

     

    0,02

    Survie globale

    HR

    1

    0,78

     

    95%CI

     

    0,63-0,97

     

    p

     

    0,02

    Bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude randomisée, cette étude rétrospective a un niveau de preuve tout de même élevé en faveur du rôle des béta-bloquants sur la réduction des métastases, compte tenu du nombre de malades inclus et de sa méthodologie irréprochable. Bien sur, comme toutes les études rétrospectives, il existe des données manquantes, telle que l’ancienneté ou la durée de la prise de béta-bloquants. C’est tout de même une excellente base de travail pour concevoir une étude randomisée. Il est néanmoins peu probable que cette question soit considérée comme assez intéressante pour justifier un essai randomisé.  



    [1] Gross Tumor Volume, c’est le volume tumoral macroscopique visible à l’imagerie. 

  • Faut-il traiter par radiochimiothérapie les CBNPC de stade III de gros volume ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La radiochimiothérapie est le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIB et de certains IIIA, mais quelle limite faut-il donner à ce traitement, notamment pour les tumeurs de volume important ?

    Dans une étude précédente les auteurs hollandais de cet article avaient montré que le sous groupe de patients qui avaient une tumeur pulmonaire de volume important défini par un volume cible planifié (PTV) supérieur à 748cc avaient une médiane de survie très inférieure à celle des patients dont le PTV était inférieur. Cette étude comportait néanmoins de petits effectifs de tumeurs volumineuses et de ce fait les auteurs ont choisi dans cette nouvelle étude rétrospective monocentrique de centrer ce travail sur les malades ayant des tumeurs de volume (PTV >700cc) et d’extension ganglionnaire importants.

    Parmi 121 patients inclus, 98 (81%) avaient un PTV > 700cc et les 23 autres un PTV ≥ 700cc mais une atteinte ganglionnaire N3.

    Avec des doses moyennes prescrites de 60,9 Gy et reçues de 58,5 Gy,  le suivi médian a été de 37,6 mois pour l’ensemble des malades (39,3 mois pour le groupe 700cc, 39,0 mois pour le groupe >700cc et N3 et 30,7 mois pour le groupe >700cc sans atteinte  N3).

    Seize patients n’ont pas terminé leur traitement pour différentes raisons. Quatre sont décédés pendant leur traitement.

    Les médianes de survie des 3 groupes ont été les suivantes :

     

    N

    Médianes de survie (mois)

    p

    PFS (mois)

    p

    Ensemble

    121

    15,7

     

    11,6

     

    ≤700, N3

    23

    26,5

     

    0,01

    20,6

     

    0,3

    >700, N3

    32

    19,5

    9,4

    >700, sans N3

    66

    13,2

    11,6

    Ces médianes de survie différaient significativement entre les 3 groupes. Si on effectuait une comparaison par paires, seules les courbes de survie <700, N3 et >700, sans N3 différaient significativement. En combinant les deux groupes >700, la survie du groupe ≤700 (26,5mois) et des 2 groupes >700 N3 ou non (14,5 mois) différait également significativement (0,009). Ces résultats ont été retrouvés en analyse multivariée tenant compte de la dose reçue.

    Les décès précoces étaient beaucoup plus nombreux dans les groupes à PTV élevé : un seul parmi les 23 dans le groupe PTV≤700 vs 25 parmi les autres.  

    Un tiers de l’ensemble des patients a eu une oesophagite de grade 3 et 4% une pneumopathie radique de grade 3. Toutes les toxicités fatales étaient dans les groupes à PTV élevé.

    Les chiffres rapportés dans cette étude montrent clairement que mieux vaut avoir une tumeur de petit volume N3 qu’une tumeur de gros volume. Néanmoins il est difficile pour le pneumologue ou l’oncologue non radiothérapeute d’appliquer ces chiffres à une décision de RCP et ce pour deux raisons : d’abord parce que seul le radiothérapeute peut évaluer quelle sera le volume précis à irradier (ce volume devrait donc être idéalement calculé avant la RCP). D’autre part, même dans le groupe des patients à plus mauvais pronostic, un certain nombre parviennent à de longues survies dépassant 5 ans. Doit-on proposer dans ces formes à tous les malades une radiochimiothérapie ou doit-on, ce qui est plus vraisemblable, réserver ce traitement aux patients jeunes, en excellent état général et sans comorbidité? Ou doit-on ne pas traiter par radiochimiothérapie ces malades ? On reste sur notre faim à la lecture de cet article car le seul élément informatif  est finalement que, pour la décision de traitement d’une tumeur de volume important, le fait d’être ou de ne pas être N3 ne doit pas intervenir dans la discussion. Il ne se dégage pas d’autres facteurs susceptibles d’aider à la décision.

  • Pemetrexed et radiothérapie

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Cette étude française prospective et multicentrique coordonnée par Françoise Mornex avait pour but d’évaluer l’addition de pemetrexed et de cisplatine à une dose élevée de radiothérapie pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules non résécables de stade III. L’objectif principal était de définir la dose maxima tolérée.

    Les patients devaient avoir entre 18 et 70 ans, ils devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIA ou IIIB, un PS à 0 ou 1, des explorations fonctionnelles respiratoires  et une fonction rénale compatibles avec le traitement proposé.

    Une chimiothérapie d’induction par deux cycles cisplatine 75 mg /m2 et pemetrexed 500 mg/m2 aux était administrée.

    Ensuite ils recevaient une chimioradiothérapie  selon les modalités suivantes :

    - La radiothérapie était administrée jusqu’à 66 Gy  en 33 fractions de 2 Gy 5 jours par semaine pendant 7 semaines

    - Le cisplatine était administré à J1 et 22 à 75 mg/m2 à J1 de la radiothérapie.

    - Le  pemetrexed était administré à doses croissantes de 400, 500, 600, 700 et 800 mg/m2.

    Les patients recevaienr par groupes de 3 à un palier de dose. Si aucune toxicité définissant la dose maxima tolérée [1] n’était observée, les patients suivants recevaient le pemetrexed au palier de dose supérieur.

    Trois paliers de dose, 400, 550 et 600 mg ont été explorés. Au palier 600 une toxicité définissant la dose maxima tolérée (choc septique réversible) a été observée à 600 mg, de sorte que c’est finalement la dose de 500 mg/m2  qui a été retenue.

    A noter enfin que sur l’ensemble des patients 4 réponses objectives ont été observées.

    C’est donc la dose de 500 mg/m2, préconisée également dans  les conclusions de plusieurs autres essais,  qui a été retenue. C’est cette dose qui est proposée  pour l’essai de phase II de l’ICT qui est en cours actuellement (http://www.ifct.fr).

     


    [1]  Neutropénie de grade 4 durant plus de 7 jours, Thrombopénie de grade 4 ou de grade 3 avec un saignement, toxicité non hématologique de grade 3 durant plus de 5 jours ou de grade 4, à l’exception des nausées et vomissement et de l’alopécie, pneumopathie radique de grade 3 ou 4, décès pendant ou 4 semaines après la radiothérapie. 

  • Taille tumorale et radiochimiothérapie des CBNPC de stade III.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La taille tumorale est un facteur pronostique connu pour les cancers opérables. En est-il de même pour ceux qui sont traités par radiochimiothérapie comme l’indiquait une étude de la SEER database récemment (/prev-em-onco/3124) ?

    Pour répondre à cette question les auteurs de ce travail de l’IASLC ont réuni les dossiers de 868 patients provenant de 5 sources différentes qui faisaient partie des 100 000 dossiers de la database de l’IASLC. Les dossiers retenus étaient ceux de patients ayant un cancer bronchique non à petites cellules histologiquement confirmé, sans métastase et éligibles pour une radiothérapie radicale d’au moins 50 Gy ou une radiochimiothérapie.

    Les médianes de survie étaient significativement différentes selon la taille de la tumeur (p=0,0003) :

    • 1,8 an pour les tumeurs jusqu’à 3cm,
    • 1,3 pour les tumeurs entre 3 et 5 cm,
    • 1,4 pour celles de 5 à 7 cm,
    • et 1,1 pour les tumeurs de plus de 7cm.

    En analyse univariée l’âge, le PS, l’amaigrissement, la chimiothérapie, et la taille tumorale étaient pronostiques.

    En analyse multivariée, l’âge, l’amaigrissement et seulement la taille tumorale ≤3 cm restaient pronostiques.

    Le point le plus important de cet article nous paraît être le fait que, pour toutes les catégories de taille, des survies à 5 ans autour de 10% étaient observées. Ainsi la taille tumorale est loin d’avoir pour la radiochimiothérapie le même impact sur la survie que pour la chirurgie. A partir du moment où une radiothérapie a été jugée faisable, la taille de la tumeur  ne doit pas être un critère essentiel  lors de la discussion individuelle d’une radiochimiothérapie d’un cancer de stade III. Doit-elle être,  pour un essai thérapeutique,  un facteur de stratification ?

  • Peut-on prévoir la survenue de pneumopathies radiques ?

    1.02
    Revue: International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics

    Cet article est une revue systématique de la littérature qui porte sur les facteurs dosimétriques prédictifs de toxicité pulmonaire de la chimioradiothérapie dans les cancers bronchiques non à petites cellules. L’objectif principal était la recherche de facteurs prédictifs d’une toxicité de grade ≥2 (symptomatique et ou nécessitant une corticothérapie).

    Au total 836 patients provenant de 12 centres différents répartis dans le monde (répartition sensiblement égale entre l’Europe, l’Amérique et l’Asie) ont été inclus.  Cette cohorte a été randomisée en deux groupes :

    • une cohorte pour établir les critères prédictifs avec les 2/3 des patients,
    • et une cohorte de validation avec le tiers restant.

    Pour l’ensemble de la cohorte, le taux de survie à 2 ans était de 44% et celui de pneumopathies radiques symptomatiques de 29,8%. Il y a eu 16 décès (1,9%) attribués à une pneumopathie radique.

    Les chimiothérapies associées à la radiothérapie étaient :

    • cisplatine-etoposide (38%),
    • carboplatine-paclitaxel (26%),
    • autres doublets à base de cisplatine (24%) ou de carboplatine (5%)
    • gemcitabine (6%).
    • Deux facteurs étaient significativement liés, en analyse multivariée, au risque de pneumopathies radiques : le volume pulmonaire recevant 20Gy ou plus (OR 1 ,03 par 1% d’augmentation), et la chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel. L’âge élevé avait une tendance non significative à augmenter ce risque.

     Ces facteurs prédictifs sont retrouvés dans la cohorte de validation (tableau ci dessous) :

    Facteur

    OR

    95%CI

    p

    Age (par paliers de 10 ans)

    1,38

    0,95-2,01

    0,89

    Chimiothérapie

     

     

    <0,001

    Cisplatine-etoposide

    1

    Référence

     

    Carboplatine-paclitaxel

    5,52

    2,25-13,55

     

    Autre

    3,39

    1,50-7,68

     

    Volume pulmonaire recevant ≥ 20Gy

    1,07

    1,03-1,11

    <0,001

    En fonction de ces différents facteurs des populations à risque bas, moyen ou élevé ont pu être définies.

    Quant aux pneumopathies fatales, leur nombre n’a pas permis de définir des données prédictives aussi claires : les doses élevées et la topographie dans les lobes inférieurs étaient associées avec un risque plus élevé de pneumopathies fatales.

    Cette étude apporte des données intéressantes qui portent sur un grand nombre de malades. Les grandes différences de toxicité  selon la nature de la chimiothérapie associée à la radiothérapie méritent d’être prises en compte. Elle ne plaident pas pour le choix, en pratique quotidienne, du carboplatine et du paclitaxel en association à la radiothérapie. Cela est d'autant plus vrai que l’action de cette association n’a pas par ailleurs été démontrée comme supérieure à celle de l'association cisplatine-etoposide, ce qui aurait pu justifier l'acceptation d'une surtoxicité. 

  • Encore un essai de phase 3 dans les IIIA-N2 interrompu pour lenteur d’inclusion.

    1.02
    Revue: Cancer

    Cette  étude japonaise de phase III randomisée multicentrique a été proposée aux patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade III pN2 (la preuve histologique était exigée). Ils recevaient :

    • soit une chimiothérapie néo-adjuvante par 2 cycles de carboplatine, AUC = 5,  et docetaxel à 60 mg/m2.
    • soit une chimioradiothérapie néo-adjuvante avec la même chimiothérapie et une radiothérapie à la dose de 40Gy.

    L’objectif principal était le taux de survie à 5 ans : 180 patients étaient nécessaires pour détecter une augmentation de survie de 20% dans le bras chimioradiothérapie (une survie de 20% à 5 ans était attendue dans le bras chimiothérapie).   

    Initiée en 2000, cette étude a été interrompue pour lenteur d’inclusion en 2005. A cette date, il y avait 60 patients inclus dont 58 éligibles  dont les caractéristiques cliniques étaient bien réparties.

    Les taux de réponse (7 réponses partielles, 19 stabilités et 2 progressions) étaient les mêmes dans les 2 bras et 25/29 patients du bras chimiothérapie et 26/29 du bras chimioradiothérapie ont été opérés. Le taux de « downstaging » était nettement plus important  dans le bras chimioradiothérapie (40 vs 20,8%) avec 3 réponses complètes pathologiques. La différence de toxicité a porté essentiellement sur les leuconeutropénies de grade 3 et 4 dont la fréquence était très augmentée pour le bras chimioradiothérapie.

    Bien que supérieurs dans le bras chimioradiothérapie, les taux de survie n‘étaient pas significativement différents, ce qui n’est pas étonnant comte tenu de la taille des effectifs :

     

    Chimiothérapie

    Chimioradiothérapie

    p

    PFS (mois)

    9,7

    12,4

    0,18

    PFS à 3 ans (%)

    17,9

    34,5

     

    Survie globale (mois)

    29,9

    39 ,6

    0,39

    Survie à 3 ans (%)

    39,3

    51,7

     

    Dans les deux bras, la survie des patients en « downstaging » était augmentée.

    A signaler enfin que, si les taux de récidive locale ne différaient pas, il y avait toutefois moins de récidives ganglionnaires en territoire irradié.

    Il est dommage que cette étude ait été interrompue comme l’avait été, pour les mêmes raisons, l’étude IFCT 0101 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19879013) qui comparait également chimiothérapie à chimioradiothérapie. Il est en effet possible que si les effectifs avaient été plus grands un bénéfice aurait pu être démontré.  Ceci montre bien combien il est difficile d’effectuer un essai de grande ampleur dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III-N2. Il est vraisemblable que l’essor de l’échoendoscopie fera évoluer les choses.  

    En tout cas, il est montré une fois de plus que la chimioradiothérapie préopératoire est faisable au prix d’un excès de toxicité tout à fait gérable et que, limitée à 40 Gy, elle ne compromet pas la chirurgie (89,7% des patients du bras chimioradiothérapie ont été opérés). 

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