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Traitement des stades III

  • Radiothérapie post-opératoire des pN2 : encore une grande étude de cohorte américaine

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    La radiothérapie post-opératoire est délétère dans les cancers de stades précoce et sa place reste indéterminée dans les cancers de stade III N2 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12535431).  Toutefois des arguments en faveur d’un rôle bénéfique dans les cancers des stades N2 ont été apportés par l’étude ANITA (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18439766), et par les études de la SEER database (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16769986, et de la National Cancer Database

     /prev-em-onco/3851), mais ces données restent très discutées car elles n’ont pas le poids des études randomisées.

    Voici de nouveaux résultats qui concernent spécifiquement près de 5000 patients pN2 de la National Cancer Database. Ils ont été opérés et ont bénéficié d’une chimiothérapie post-opératoire. Parmi ces patients traités entre 2006 et 2010, 41,3% ont reçu une radiothérapie post-opératoire.

    En analyse multivariée, les facteurs qui étaient de façon indépendante liés avec une augmentation de survie étaient l’âge jeune, le sexe féminin, la résidence urbaine, un score de Charlson bas, une tumeur de petite taille, le fait d’avoir reçu une polychimiothérapie, le fait d’avoir été opéré au moins par lobectomie  … Et le fait d’avoir reçu une radiothérapie post-opératoire (HR : 0,888; 95%CI, 0,798-0,988).

    Les résultats, ajustés à toutes les autres variables qui en analyse multivariée sont liées à la survie, sont les suivants :

     

    Radiothérapie adjuvante

    Pas de radiothérapie adjuvante

    p

    Médiane de survie (mois) :

    45,2

    40,9

    0,027

    Taux de survie à 3 ans (%) :

    59,9

    55,7

    Taux de survie à 3 ans (%) :

    38,4

    34,6

    Cette étude de registre, comme les autres antérieurement rapportées, suggère que la radiothérapie moderne a probablement un effet bénéfique sur la survie des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules pN2 et ayant reçu une chimiothérapie adjuvante. Les auteurs américains de ce travail soulignent en conclusion : « Investigators are strongly encouraged to enroll patients on randomized trials such as LungART ». On ne peut qu’une fois de plus s’associer à ce souhait.

  • Chimioradiothérapie chez les patients à mauvais pronostic : une revue de la littérature.

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    La chimioradiothérapie concomitante est le traitement standard des patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules de stade III non résécables. Toutefois, les patients âgés, à mauvais PS ou avec plusieurs comorbidités sont souvent écartés des essais cliniques qui concernent ces patients. Nous avons sur ce site analysé plusieurs articles sur cette problêmatique, notamment sur celle des sujets âgés, dont les résultats sont contradictoires (/prev-em-onco/3481, /prev-em-onco/2097, /prev-em-onco/3016, /prev-em-onco/3042).

    L’article publié ce mois ci dans Annals of Oncology, propose une revue de la littérature très complète. Comme pour les essais de chimiothérapie, on dispose de deux types de données :

    -       Les données concernant les sous-groupes de patients à risque,  inclus dans les essais  incluant des malades de tout type. Ces données n’apportent pas beaucoup d’informations car les patients inclus dans ces études sont probablement sélectionnés.

    -       Les essais réservés aux patients à risque sont plus intéressants. Il s’agit pour la plupart d’essais de phase II à petits effectifs qui montrent la faisabilité de la chimioradiothérapie chez ces malades. Un essai français mené par le GFPC est en cours (http://www.em-consulte.com/rmr/article/279965). Un essai japonais de phase III, l’essai JCOG 0301, a comparé chez 200 patients non éligibles au cisplatine et/ou d’âge ≥71 ans, une radiothérapie exclusive à une radiothérapie associée à du carboplatine quotidien : la médiane de survie était significativement supérieure dans le bras combiné (22,4 vs 16,9 mois) mais il y avait également plus de toxicité dans ce bras.

    Une recherche clinique active doit être menée dans ce domaine.

  • Peut-on faire mieux qu’une radiochimiothérapie standard dans le traitement des CBNPC de stade III ? Une étude de phase III du RTOG

    3
    Revue: Lancet oncology

    Le but de cet essai clinique randomisé de phase III  est de savoir si, en association à une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel hebdomadaires, une dose totale de 74 Gy est ou non plus efficace qu’une dose de 60 Gy et si l’adjonction de cetuximab entraîne ou non un bénéfice de survie.

    C’est  un essai à 4 bras avec :

    - 60 Gy (n=166)

    - 60 gy plus cetuximab (n=147)

    - 74 Gy (n=121)

    - 74 gy plus cetuximab (n=120,310)

    Tous les patients recevaient également une chimiothérapie concomitante par carboplatine et paclitaxel hebdomadaires.

    Cette étude avait 2 objectifs principaux :

    1) comparer la survie des patients qui ont reçu 60 Gy à celle de ceux qui en ont reçu 74.

    2) Comparer la survie des malades qui ont reçu du cetuximab à celle des malades qui n’en ont pas reçu. 

    C’est donc une analyse comparant 2 groupes par 2 groupes qui a été effectuée.

    Comme on le voit sur le tableau ci dessous la survie était significativement supérieure chez les patients qui ont reçu les doses les plus basses de radiothérapie et l’adjonction de cetuximab n’a pas modifié les résultats.

     

    60 GY

    74 Gy

    Cetuximab

    Pas de cetuximab

    Survie

    Médiane (mois)

    28,7

    20,3

    25

    24

    Survie à 1 an (%)

    80

    69,8

    76,2

    71 ,1

    Survie à 2 ans (%)

    57,6

    44,6

    52,3

    50,1

    HR

    1,38 (1,09-1,76)

    1,07 (0,84–1,35)

    p

    0,004

    0,29

    PFS

    Médiane (mois)

    11,8

    9,8

    10,8

    10,7

    HR

    1,19 (0,95–1,47)

    0,99 (0,80–1,22)

    p

    0,12

    0,89

    La PFS était également plus longue chez les patients qui ont reçu 60 Gy sans que cette différence n’atteigne la significativité.

    Le contrôle local et métastatique ne variait significativement ni avec la dose de radiothérapie ni avec l’adjonction de cetuximab.

    Chez les 203 patients chez lesquels l’expression d’EGFR a pu être regardée, il semble y avoir un effet délétère chez ceux qui avaient un score bas alors qu’il y avait chez ceux qui avaient un score élevé un bénéfice à recevoir du crizotinib (42 vs 21,2 mois).

    Il est probable que la toxicité soit en partie responsable de ces résultats comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    Toxicité de grade ≥3

    (%)

    Décès liés au traitement

    (nombre)

    Doses de Radiothérapie

    Doses standard

    76

    3

    Doses élevées

    79

    8

    p

    ns

     

    Cetuximab

    Oui

    86

    10

    Non

    70

    5

    p

    <0,0001

     

      Ceci est d’autant plus probable que cet excès de toxicité n’est pas compensé par une meilleure activité, même pour le contrôle local avec l’augmentation des doses de radiothérapie, comme on aurait pu s’y attendre. 

  • Quelle chimiothérapie associer à la radiothérapie des CBNPC de stade III ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    La chimioradiothérapie concomitante prolonge la survie des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade III par comparaison à la radiothérapie séquentielle. L’association cisplatine et étoposide a longtemps été le traitement de référence de la chimioradiothérapie mais l’association carboplatine et paclitaxel est petit à petit devenue aux USA le traitement utilisé dans la plupart des cas, avec la réputation d’un traitement moins toxique mais peut-être aussi moins efficace. Aucune grande étude randomisée n’a cependant comparé ces deux associations.

    L’étude publiée ici a été réalisée à partir du Veterans Affairs Central Cancer Registry (VACCR) dans lequel 17 010 patients atteints de stade III ont été identifiés; parmi ceux-ci 1842 étaient éligibles. Un peu plus du quat d’entre eux ont reçu du cisplatine et étoposide et 73% du carboplatine et paclitaxel.

    Les patients traités par cisplatine et étoposide avaient globalement de meilleurs facteurs pronostiques : ils étaient plus jeunes, avaient moins maigri et avaient un indice combiné du NCI (mesurant les comorbidités) plus bas.

    Les patients qui recevaient une association de carboplatine et paclitaxel  recevaient plus de cycles et plus fréquemment un traitement de maintenance.

    Survie

    -       Dans une analyse non ajustée les patients traités par cisplatine et étoposide avaient une survie significativement meilleure (17,3 vs 14,6 mois).

    -       Néanmoins dans un modèle de Cox prenant en compte l’âge, l’amaigrissement, différents critères biologiques et le traitement, ce dernier n’était pas associé à un avantage de survie.

    -       Dans une analyse de 381 patients traités par cisplatine et étoposide appariés (score de propension) avec un nombre équivalent de patients traités par carboplatine et paclitaxel il n’y avait pas de bénéfice à recevoir cisplatine et étoposide.

    Toxicité

    Les patients traités par cisplatine et étoposide avaient une incidence d’effets adverses plus élevée pendant les 4 premiers mois de traitement comparativement à ceux qui ont reçu carboplatine et paclitaxel. Ils avaient également plus de consultation et plus d’hospitalisations.

    Bien que cette étude apporte beaucoup d’arguments en faveur de l’égalité des deux traitements en terme d’efficacité et la supériorité du carboplatine et paclitaxel en terme de toxicité, seule une étude randomisée pourrait répondre à cette question toujours non résolue.

  • Ré-irradier les récidives loco-régionales ?

    1.02
    Revue: Lancet oncology

    Cette analyse de la littérature signée de grands noms européens de la radiothérapie porte sur la possibilité d’irradier à nouveau  en cas de récidive loco-régionale après traitement par radiothérapie à visée curative d’un cancer bronchique non à petites cellules. Vingt quatre études ont été identifiées et 14 retenues, les 10 autres n’ayant pas été réalisées avec une radiothérapie à dose curative. Une seule de ces 14 études était prospective. Au total 408 patients avaient été inclus dans ces études.

    La dose moyenne administrée lors de la première radiothérapie était environ de 70 Gy. Les techniques de ré-irradiation utilisées étaient soit une radiothérapie conformationelle 3D, soit une radiothérapie stéréotaxique, soit une protonthérapie.

    Toxicité

    Les toxicités pulmonaires représentaient l’essentiel des toxicités de grade 3 (nécessitant l’oxygène) et 4 (nécessitant la ventilation)  étaient  signalées dans en moyenne 7% des cas (0-21%). Elles ne différaient pas avec la technique de radiothérapie utilisée. Les oesophagites de grade 3 étaient en moyenne notées dans 2% des cas.

    Des toxicités létales ont été rapportées chez 12 des 408 patients (3%).

    Ce sont les patients porteurs de tumeurs les plus volumineuses et les plus centrales qui ont été l’objet de la toxicité la plus élevée.

    Efficacité

    Le délai moyen entre la première et la seconde radiothérapie était de 23 mois. Le tps moyen jusqu’à progression était de 10 mois et la survie moyenne de 17 mois. Malheureusement il n’y avait pas de données sur le contrôle des symptômes et la qualité de vie.

    Cette analyse de la littérature montre bien que certains patients sont susceptibles de bénéficier de ces traitements sans montrer quels sont les patients qui en bénéficient, quelles sont les meilleures techniques à utiliser et quel est l’effet de ces ré-irradiations sur la qualité de vie et les symptômes. Répondre à ces questions ne sera possible que dans le cadre de grandes études prospectives. 

    Étiquette:
  • Chimioradiothérapie séquentielle ou concomitante avec une radiothérapie de 55Gy en 20 fractions : l’étude SOCCAR.

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    La supériorité de la chimioradiothérapie concomitante sur la radiothérapie séquentielle pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III a été démontrée par une méta-analyse (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20351327) et confirmée par le groupe Cochrane (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20556756).

    La chimioradiothérapie concomitante est donc actuellement le standard; en général, ce traitement est administrés avec un fractionnement conventionnel de 2 Gy par jour pour un total de 60 à 66 Gy sur six semaines ou plus. La chimiothérapie associée est à base de cisplatine et vincaalcaloïdes ou taxanes. Avec ces traitements la médian de survie ne dépasse pas 14 à 17 mois et moins de 25 % des patients sont vivants à trois ans.

    En Angleterre, l’administration de 55 Gy en 20 fractions et quatre semaines est un traitement standard.

    L’étude SOCCAR est une étude multicentrique, randomisée qui a été menée en Angleterre qui compare chez des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade III un bras standard séquentiel à un bras expérimental concomitant dans le quel les patients reçoivent selon les préférences du centre 3 ou 4 cycles de chimiothérapie (cisplatine 80 mg/m2 à J1 et vinorelbine 25 mg/m2 à J1 et J8 (J1=J22).

    Dans le bras standard,  la radiothérapie à la dose de 55 Gy en 20 fractions est commencée 4 semaines après le dernier cycle de chimiothérapie.

    Dans le bras expérimental, la chimiothérapie est commencée au début de la radiothérapie  et les doses de chimiothérapie administrées sont modifiées ainsi : 20 mg/m2 de cisplatine  au moment des fractions 1-4 et 16-19 et 15 mg/m2 de vinorelbine avant les fractions 1, 6, 15 et 20. Ensuite 1 ou 2 cycles de chimiothérapie à doses conventionnelles sont administrés de façon que la dose totale de chimiothérapie sous la même dans les deux bras.

    L’objectif principal est la mortalité liée au traitement. Les objectifs secondaires été la survie,  la survie sans progression  et la toxicité.

    Résultats

    Au total 130 patients ont été recrutés lentement sur une période de 5 ans et randomisés entre, soit un traitement concomitant (n=70), soit traitement séquentiel (n=60). Deux patients du bras expérimental étaient inéligibles.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient comparables à l’exception du PS. Il y avait significativement plus de patients dont le PS était à 0 dans le bras concomitants.

    La compliance à la chimiothérapie était la même dans les deux groupes. En revanche, la compliance à la radiothérapie était meilleure dans le bras concomitant que dans le bras séquentiel : 95 % des patients ont reçu les doses de radiothérapie  prévues dans le bras concomitant contre seulement 78 % dans le bras séquentiel.

    Le nombre de décès liés au traitement était de 2 (2,9 %) dans le bras concomitant et de 1 (1,7%)  dans le bras séquentiel. Le nombre de patients ayant des événements indésirables graves (SAE) était similaire dans les deux bras. Le nombre d’œsophagites et de pneumopathie de grade 3 était similaire dans les deux bras. Le nombre de neutropénies de grade ≥3 était significativement plus bas dans le bras concomitant (37 vs 55%). Le pourcentage de fatigue était également moindre.

    La durée médiane de survie était de 24,3 mois dans le bras concomitant et 18,4 mois dans le bras séquentiel. Cette différence n’était pas significative.

    Les taux de survie du bras expérimental étaient inférieur à 1 an (70 vs 83%) mais supérieur à 2 ans (50 vs 46%).

    Les survie sans progression  ne différaient pas non plus significativement. Les sores de qualité de vie ne différaient pas non plus.

    Les auteurs concluent cet article par la proposition de comparer, dans une étude prospective randomisée de phase III,  le bras expérimental de cet essai (une chimioradiothérapie avec 55 Gy en 20 fractions et quatre semaines) avec une chimioradiothérapie selon les modalités plus classiques (60 Gy en 30 fractions, voire plus). Les résultats qu’ils rapportent ici avec des taux de survie à 2 ans très au dessus des études antérieures ne peuvent que nous y rendre favorable. Retenos néanmoins que la lenteur d'inclusion des patients dans cette étude de phase II  plaide pour le fait que les patients soient probablemen séletionnés.    

  • Faut-il traiter par chimioradiothérapie les patients qui ont une tumeur de stade III volumineuse ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Beaucoup d’essais thérapeutiques ont exclu les tumeurs thoraciques de stade III de gros volume des protocoles de traitement par radio chimiothérapie.

    Les auteurs de ce travail avaient récemment rapporté les résultats d’une étude prospective multicentrique de phase 3 qui comparait une chimiothérapie exclusive à une radiochimiothérapie chez 191 patients qui avaient un cancer de stade III de mauvais pronostic (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963145). La médiane de survie était de 9,7 mois dans le bras chimiothérapie et de 12,6 mois dans le bras chimioradiothérapie  (P<0,01).

    L’étude rapportée ici a pour but d’explorer comment la taille de la tumeur influence les résultats du traitement dans cette population de patients. Les principaux critères de jugements explorés étaient la survie globale, le temps jusqu’à progression, la toxicité et la qualité de vie.

    Parmi les patients dont la taille tumorale était disponible, 78 avec une tumeur de taille ≤7 cm et 108 une tumeur de taille > 7 cm.

    Il n’y avait pas de différence significative concernant les caractéristiques des patients des deux groupes. Simplement des tendances non significatives étaient notées concernant le PS, la perte de poids et le traitement reçu.

    Résultats

    Les résultats selon la taille tumorale sont indiqués dans le tableau ci-dessous. Le temps jusqu’à progression et la survie globale étaient augmentés sous chimioradiothérapie pour les tumeurs de taille supérieure à 7cm. Le taux de survie à 2 ans passait pour ces tumeurs de  6,1% à 32% (p = 0,001) :

    Taille tumorale

    Chimiothérapie

    Chimioradiothérapie

    p

     

    Temps jusqu’à progression (médiane en mois)

    Tumeurs ≤ 7cm

    4,5

    6,7

    <0,05

    Tumeurs > 7cm

    4,2

    7,2

    <0,001

     

    Survie globale (médiane en mois)

    Tumeurs ≤ 7cm

    10,6

    9,1

    0,O77

    Tumeurs > 7cm

    9,7

    13,4

    0,001

     En dehors de l’anémie aucun autre effet toxique n’était lié à la taille de la tumeur. Quant à la qualité de vie,  elle se détériorait temporairement, pendant la période de la chimioradiothérapie,  mais s’améliorait ensuite.

    Cette étude est très intéressante car elle montre que la taille tumorale, si elle a un caractère pronostique, n’a pas en revanche d’effet prédictif sur l’efficacité de la chimioradiothérapie. Les patients qui ont une tumeur de stade III  volumineuse bénéficient aussi d’une radio chimiothérapie par rapport à une chimiothérapie exclusive.

  • SUV et survie après radiothérapie : une nouvelle méta-analyse

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il y a quelques temps, Fabien Vaylet commentait sur ce site une étude prospective multicentrique américaine (/prev-em-onco/3460) qui analysait la valeur pronostique de la SUV après chimioradiothérapie.  La méta-analyse présentée ici porte sur la valeur pronostique (survie globale ou contrôle local) de la SUV de la tumeur primitive mesurée avant et après radiothérapie.

    A partir de 234 études, 13, publiées de 2005 à 2013,  ont finalement été retenues. Cinq de ces 13 études comportaient des données sur la mesure de la SUV avant et après le  traitement, les 8 autres ne portaient que sur la mesure de la SUV avant le traitement.  

    Résultats

    Les études

    Les 13 études ont rapporté les données concernant la SUV pré-thérapeutique :

    -       8 d’entre elles ont exploré la relation entre celle-ci et la survie globale et 3 étaient positives,

    -       et 7 ont exploré la relation entre celle-ci et le contrôle local et également 3 étaient positives.

    Cinq études ont rapporté les données concernant la SUV post-thérapeutique (toutes décrivaient aussi la SUV pré-thérapeutique) :

    -       3 d’entre elles ont exploré la relation entre celle-ci et la survie globale et 2 étaient positives,

    -       et 4 ont exploré la relation entre celle-ci et le contrôle local et également 3 étaient positives.

    Méta-analyse concernant les mesures de SUV initiales.

    Une SUV initiale élevée était corrélée avec une courte survie mais avec une forte hétérogénéité liée en grande partie à une étude. En analysant à nouveau ces études sans cette dernière, le lien entre SUV et survie globale persistait avec un HR à 1,05 (95% CI, 1,02–1,09). Un lien entre le contrôle local et la SUV initiale était également démontré.

    Méta-analyse concernant les mesures de SUV après le traitement.

    En excluant toujours la même étude source d’hétérogénéité le lien entre la mesure de SUV post–thérapeutique et la survie globale était également démontré avec un HR à 1,32 (95% CI, 1,15–1,51). Il existait également un lien avec le contrôle local.

    Modalités de radiothérapie

    Les études ont été stratifiées en 2 groupes : radiothérapie stéréotaxique et radiothérapie classique.

    La méta-analyse des études qui comportaient une radiothérapie stéréotaxique n’objectivait pas un lien significatif entre SUV initiale élevée et mauvaise survie. En revanche la SUV initiale élevée restait corrélée avec un mauvais contrôle local, que sa mesure soit effectuée avant ou après la radiothérapie.

    Pour les études dans lesquelles la radiothérapie était administrée de façon conventionnelle, il y avait un lien entre une SUV pré ou post-radiothérapie élevée et une mauvaise survie.  

     

    Globalement, il faut retenir de cette méta-analyse qu’une SUV élevée doit faire prédire un plus mauvais contrôle local  et dans beaucoup de cas une plus  mauvaise survie que lorsqu’elle est basse, que celle ci soit mesurée avant ou avant et après la radiothérapie. Quelle doit être la conséquence pratique de cette méta-analyse? De notre point de vue, surement pas actuellement de modifier les décisions thérapeutiques, probablement en revanche de faire de la SUV un critère de stratification dans les essais thérapeutiques, voire même de concevoir des études qui seraient destinées spécifiquement aux patients ayant une SUV élevée. 

  • La chirurgie de « sauvetage » dans le cancer broncho-pulmonaire

    0
    Revue: Lung Cancer

    Si la chirurgie de « sauvetage » a été décrite pour certains types de cancers comme le colon ou l’œsophage, c’est une intervention qui est en revanche peu décrite pour le cancer broncho-pulmonaire.

    Décrire ce type d’interventions et en indiquer les résultats  est donc le but de cette étude rétrospective japonaise.

    Les interventions étaient étiquetées de « sauvetage » lorsqu’elles portaient sur des tumeurs qui persistaient ou récidivaient après un traitement local, ou qu’elles étaient réalisées en urgence par exemple pour une hémoptysie ou dans les cas ou la chimiothérapie ou la radiothérapie étaient jugées contre indiquées. Il s’agissait toujours de stades cliniques III ou IV. 

    Sur 352 interventions, 8 (2,3%) avaient à ces critères. La moyenne d’âge de ces patients était de 64 ans. Sept sur 8 avaient un PS de 0 ou I. L’intervention a été soit une intervention limitée, segmentectomie (n=2) ou wedge (n=1), soit une lobectomie (n=4), soit une pneumonectomie (n=1).  Avec un temps de suivi moyen de 14 mois,

    -       il n’y a pas eu de mortalité post-opératoire, mais deux complications post-opératoires,

    -       la durée moyenne du séjour post-opératoire a été de 14,5 jours,

    -       tous les patients sont restés vivants pendant le temps de l’étude mais la moyenne de survie sans événement n’a été que de 5,9 mois.

    -       Un traitement par radiothérapie, chimiothérapie ou même crizotinib a pu être administré après la chirugie.

    Les informations fournies par cette étude sont limitées par son caractère rétrospectif. Elle a néanmoins l’intérêt de montrer que, dans un nombre limité de cas et chez des malades sélectionnés (tous sauf un avaient un PS à 0 ou 1),   ce type de chirurgie peut être discuté, et qu’elle permet souvent de reprendre un traitement à visée carcinologique. 

  • Chirurgie des cancers de stade IIIA-N2 : de nouvelles données issues d’un registre.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les deux grands essais randomisés ne sont pas parvenus à prouver le bénéfice de la chirurgie dans  le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2. Pourtant, un certain nombre d’arguments suggèrent un effet bénéfique à long terme de la chirurgie et beaucoup d’équipes, aux USA comme en Europe, continuent à proposer la chirurgie à certains malades.

    Qu’en est-il aux Etats Unis actuellement ?

    Pour tenter de répondre à cette question, ce travail a été mené à partir de la National Cancer Database (NCDB), qui est une base de donnée gérée par l’American College of Surgeons et l’American Cancer Society. Près de 70% des données des malades atteints de cancers broncho-pulmonaires en institutionnel sont inclus dans cette base.

    A ce titre, entre 1998 et 2010, plus de 120 000 patients provenant de près de 1600 institutions ont été inclus. La moitié de ceux-ci ont reçu un traitement combiné, dont environ 85% (51 979) une chimioradiothérapie et 15% (9 360) une chirurgie en plus de la chimiothérapie et radiothérapie.

    Les caractéristiques des patients opérés n’étaient pas exactement les mêmes : il étaient plus jeunes,  étaient plus fréquemment des femmes et plus fréquemment caucasiens. Ils avaient aussi des meilleurs revenus et voyageaient plus facilement pour leur traitement. Ils avaient enfin de plus petites tumeurs et un score de comorbidités de Charlson inférieur.

    Entre 1998 et 2004, 14,3 % des patients ont été opérés. Cette proportion a augmenté à 16,1 % de 2005 à 2010. La moyenne de survie de l’ensemble des malades pour ces deux périodes étaient à peu près les mêmes.

    Sans apparier les patients, la médiane de survie était de 32,4 mois pour les opérés et 15,7 pour ceux qui ne l’étaient pas.

    Ces chiffres n’ayant pas beaucoup de signification compte tenu des différences entre les deux groupes, les patients ont été regroupés par paires appariées sur un certain nombre de facteurs pronostiques : la médiane de survie des patients opérés restait très significativement supérieure : 34,3 vs 18,4 mois, p<0,001).

    En se limitant aux seuls patients qui  ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie adjuvante et en les appariant à des malades non opérés, les survies étaient également très à la faveur des malades opérés : 35,9 vs 19,7 mois (p<0,001).

    Le taux de survie à cinq ans pour les patients qui avait reçu un traitement chirurgical associé à une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie adjuvante était de 37,4 mois chez les opérés vs 19,2 mois chez les non opérés.

    Les auteurs de ce travail après une très complète discussion des données de la littérature, concluent en conseillant que les dossiers des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA  soient l'objet d'une discussion multidisciplinaire, incluant des chirurgiens thoraciques. On ne peut que souscrire à cette attitude.

    Ceci va d’ailleurs tout à fait dans le sens des recommandations récentes  de l’ACCP (/prev-em-onco/3313) qui, en ce qui concerne le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III-N2, ont été modifiées : en 2007, seule la chimioradiothérapie était recommandée. En 2013, deux options sont proposées à égalité pour les CBNPC de stade IIIA-N2 dont l’atteinte ganglionnaire est prouvée mais « discrète »: soit une chimioradiothérapie, soit un traitement d’induction suivi d’une chirurgie.

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