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Traitement des stades III

  • Est-ce que la proposition de classement du N dans la 8éme classification TNM est pertinente après un traitement néoadjuvant ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il sera recommandé dans la nouvelle classification TNM de définir plus précisément l’atteinte ganglionnaire  N en introduisant les sous-groupes suivants :

    pN1a

    Une seule station pN1

    pN1b

    Plusieurs stations pN1

    pN2 a

    Une seule station pN2

     

    pN2a1

    Une seule station pN2 sans N1 (skip metastasis)

     

    pN2a2

    Une seule station pN2 avec pN1 (pas de skip metastasis)

    pN2 b

    Multiples stations p N2

    Cette classification ne prend pas en compte les données établies après un traitement pré-opératoire (ypN) et le but des auteurs est de voir si cette classification est aussi valide lorsqu’on prend en compte les données post-opératoires après un traitement néoadjuvant incluant dans ce centre de Séoul de la radiothérapie et une bithérapie à base de platine. Au total, 481 patients ont été inclus : leur âge médian était de 60 ans, les trois quarts étaient de sexe masculin et la plupart avait un adénocarcinome.

    Dans la 7éme classification, 25,6% étaient cT1,  60,9% cT2 et 13,5% cT3.

    La Grande majorité des patients étaient R0 (95,8%), et 4,2% étaient R1.

    La survie de ces patients en fonction de l’ancienne et de la nouvelle classification N était la suivante :  

    Ancienne classification

    Taux de survie à 5 ans (%)

    Nouvelle classification

    Taux de survie à 5 ans (%)

    ypN0

    62,6

     

     

     

    ypN1

    45,5

    ypN1a

     

    48,2

    ypN1b

     

    39

    ypN2

    37,6

    ypN2 a

    ypN2a1

    52,8

     

    ypN2a2

    37,9

    ypN2 b

     

    32,1

    ypN3

    0

     

     

     

    Alors que les survies en terme de pTNM différaient significativement dans la base de données des malades inclus dans le projet de l’IASLC qui comportait plus de 31 000 malades, aucune différence significative n’était observée parmi les sous-groupes de patients de la nouvelle classification. Seul le « downstaging » d’un N2 à un pN0-N1 est pronostique dans cette étude.

    Il faut néanmoins bien se souvenir que les effectifs de cette étude qui porte sur 481 patients ne sont certainement pas suffisants pour confirmer ou infirmer des données établie avec une base de données regroupant plus de 30 000 patients.  

  • Les modalités de la chimioradiothérapie des CBNPC de stade III influencent-elles la fréquence des métastases cérébrales ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Les modalités de la chimioradiothérapie reçue influencent-elles la fréquence des métastases cérébrales qui surviennent ultérieurement? Pour répondre à cette question, les auteurs de cette étude rétrospective multicentrique institutionnelle menée dans 5 centres hospitalo-universitaires hollandais ont revu les dossiers de 1026 patients traités par chimioradiothérapie de 2006 à 2014. Parmi ceux ci, 188 ont été exclus pour différentes raisons : deuxième cancer, pas d’imagerie cérébrale initiale, chimioradiothérapie incompléte, ou radiothérapie cérébrale prophylactique.

    Au total, 838 étaient éligibles, parmi lesquels :

    • 737 ont reçu une chimioradiothérapie concomitante, avec de nombreux régimes de chimiothérapie : platine et VP16, vinorelbine (éventuellement avec du cetuximab), pemetrexed, docetaxel, ou cisplatine à petites doses quotidiennes. Les doses moyennes de radiothérapie étaient autour de 65 Gy.
    • et 101 une chimioradiothérapie séquentielle. Là aussi, de nombreux régimes de chimiothérapie étaient utilisés en induction  : platine associé à gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed, VP16, vinorelbine ou  docetaxel.  Les doses moyennes de radiothérapie étaient également autour de 65 Gy.

    Parmi ces 838 patients,  153 (18%) ont eu, dans les suites de leur traitement, une ou plusieurs métastases cérébrales dont 143 étaient symptomatiques.

    Ces patients étaient significativement plus jeunes, de sexe féminin, avec un adénocarcinome et un stade ganglionnaire plus avancé.

    Aucune différence de fréquence de ces métastases cérébrales n’a été observée selon que les patients ont reçu  un traitement séquentiel ou concomitant.

    Quant au type de chimiothérapie, il n’était pas non plus lié au type de chimiothérapie, qu’il s’agisse :

    • du platine quotidien ou administré  de façon classique,
    • ou du médicament associé au platine. 

    Sur cette question des métastase cérébrales, qui sont particulièrement fréquentes dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III, il semble bien que tous les types de chimioradiothérapie aient une activité comparable. Il reste bien difficile dans ce domaine de définir un standard.

     

  • Doses de radiothérapie pour les CBNPC de stade III : une étude réalisée à partir de la National Cancer Database

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    Il y a près de deux ans, nous commentions sur ce site les résultats de l’étude RTOG 0617, une étude de phase III  qui comparait, pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III traités par chimioradiothérapie, deux doses de radiothérapie (60 ou 74 Gy) et l’adjonction ou non de cetuximab. Cette étude montrait que la survie observée chez les malades randomisés dans le bras 60 Gy  était significativement supérieure  à celle des malades randomisés dans le bras 74 Gy (28,7 vs 20,3 mois) (cliquer ici).

    L‘étude présentée ici est une étude observationnelle réalisée à partir de la National Cancer Database dans le but de comparer des groupes appariés par la méthode des scores de propension ayant reçu différentes doses de radiothérapie.

    Au total 33 566 patients traités par chimioradiothérapie ont été inclus. Ils ont été partagés en trois groupes : 59,4-60 Gy, 61-69 Gy et ≥70 Gy. Les caractéristiques des patients des trois groupes différaient significativement sur presque tous les points :  l’âge, le sexe, les revenus, le type d’établissement où ils étaient traités, l’année du diagnostic, l’histologie, le stade les modalités de la radiothérapie et les délais séparant le diagnostic du début du traitement.

    Les durées médianes de survie étaient augmentées significativement avec l’augmentation des doses :

    • 18,8 mois pour les patients qui ont reçu 59,4-60 Gy,
    • 19,8 mois pour les patients qui ont reçu 61-69 Gy,
    • et 21,6 mois pour les patients qui ont reçu ≥70 Gy.

    Des groupes ayant reçu différentes doses de radiothérapie avec des niveaux intermédiaires, notamment 66-70 Gy et ≥71 Gy, ont été appariés par la méthode des scores de propension : une différence significative de survie était retrouvée entre tous les différents groupes à l’exception de la comparaison entre 66-70 versus  ≥71 Gy.

    Ces données ne remettent pas en question les résultats de l’étude RTOG 0617 : augmenter les doses au dessus de 70 Gy est certainement délétère. Par contre, il est probable que la dose idéale se situe au dessus de 60 et au dessous de 70, entre 66 et 70 si on croit cette étude.

     Il faut toutefois garder en mémoire que, même si cette étude porte sur un grand nombre de malades,  de sont  des malades très différents et les modalités de radiothérapie ont été également différentes de même que celles des chimiothérapies associées sur lesquelles on n’a pas de renseignement. Elle n’a donc pas le niveau de preuve d’une étude prospective randomisée.

  • Les études PITCAP et TROCODILE doivent-elles nous conduire à modifier le traitement des CBNPC de stade III non résécables ?

    2.01
    Revue: Lung Cancer

    Dans les cancers bronchiques non à petites cellules non résécables de stade III, la chimioradiothérapie concomitante est supérieure à la chimioradiothérapie séquentielle (cliquer ici) et elle doit être administrée avec des chimiothérapies qui associent cisplatine et VP16 ou vinorelbine ou carboplatine et paclitaxel.

    Pourtant des associations séquentielles sont encore largement proposées, soit de façon classique en administrant successivement une chimiothérapie puis une radiothérapie, soit en administrant successivement une chimiothérapie puis une chimioradiothérapie sans qu’il soit bien démontré qu’administrer une chimioradiothérapie après une chimiothérapie d’induction soit plus efficace que d’administrer une seule radiothérapie.

    De ce fait, l’étude italienne institutionnelle, multicentrique, et randomisée de phase III  PITCAP (Progetto Interdisciplinare Terapia Carcinoma Polmonare) a été conduite pour répondre à cette question et ce sont ses résultats que nous rapportent ici ces auteurs.

    Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules inopérable de stade III, un âge ≤ 70 ans, un PS ≤1 et un PS ≥1. Ils étaient randomisés entre :

    • un bras contrôle avec 2 cycles de paclitaxel à 200 mg/m2 combinés avec soit du cisplatine à 80 mg/m2, soit du carboplatine AUC 6 suivis d’une radiothérapie conformationnelle de 60GY avec des conditions précises d’administration.
    • Un bras expérimental avec ce même traitement associé à une injection hebdomadaire de paclitaxel pendant la durée de la radiothérapie.

    L’objectif principal était la survie globale. Il était prévu d’avoir une survie à 2 ans de 29% dans le groupe contrôle et il fallait 300 événements et 253 décès pour objectiver une survie de 36% à 2 ans (HR de décès de 0,70).

    DE 2000 à 2004, seulement 152 patients ont été randomisés. A cette date, une analyse intermédiaire planifiée a été effectuée et l’essai a été arrêté pour futilité et du fait de la lenteur des inclusions. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique.

    Les taux de réponse et la survie sans progression  médiane du bras contrôle ne différaient pas significativement de ceux du bras expérimental, pas plus que la survie globale (tableau ci dessous :) 

     

    Radiothérapie

    Radiothérapie + chimiothérapie

    p

    Réponses post RT (%)

    53,7

    52,2

    0,85

    PFS médiane (mois)

    6,7

    9,2

    0,53

    Survie globale (mois)

    13,2

    15,1

    0,84

     Les toxicités étaient similaires dans les deux bras, avec un nombre supérieur d’œsophagites dans le bras expérimental (10 vs 4,3%) sans que cette différence n’atteigne la significativité.

    Les résultats négatifs de cet essai qui n’avait pas atteint ses objectifs d’inclusion ont conduit les auteurs à inclure dans le même article les résultats résumés d’une méta-analyse qu’ils ont appelé TROCODILE, dans la quelle figurent, outre les résultats de l’étude PITCAP, ceux de 4 autres essais randomisés. Ces 5 essais étaient assez homogènes dans leur conception : tous comportent une induction par un sel de platine et un taxane suivie soit d’une radiothérapie exclusive, soit d’une radiothérapie associée à radiothérapie associée au même taxane que celui reçu en induction dans 4 essais, ou une association de carboplatine et  paclitaxel dans le cinquième.  Dans trois de ces essais, la randomisation était effectuée après l’induction et dans deux essais (PITCAP et un autre essai) avant celle-ci. Cette méta-analyse ne montrait pas de différence significative de la survie à un an et faisait conclure aux auteurs qu’il n’y avait pas de différence entre ces deux traitements et que donc, lorsqu’une chimioradiothérapie n’est pas possible, il ne sert à rien de la réaliser après une chimiothérapie d’induction.  Une radiothérapie seule suffit.

    La méta-analyse de A Auperin et JP Pignon a démontré la supériorité du schéma concomitant sur le schéma séquentiel et elle l’a fait avec un niveau de preuve élevé. Cette méta-analyse a été réalisée sur les données individuelles de 1205 patients et a démontré un bénéfice de survie incontestable avec un  HR à 0.84, (95% CI 0,74-0,95) et un bénéfice de survie de  5,7% à 3 ans et de 4.5% à 5 ans. La chimioradiothérapie représente donc le traitement standard des stades III non résécables.

    Le problème est que dans beaucoup de pays, dont la France fait partie, l’accès à la radiothérapie est parfois long et que beaucoup de médecins dans ce cas préfèrent commencer une chimiothérapie en attendant que la chimioradiothérapie soit possible.

    L’article que nous commentons doit-il faire changer cette pratique ?

    Nous ne le pensons pas, et ce pour plusieurs raisons :

    • l’étude PITCAP n’a pas atteint ses objectifs d’inclusion et n’a donc pas démontré la supériorité ou l’équivalence de ces 2 traitements.
    • Quant à la méta-analyse, elle n’a pas été effectuée sur données individuelles et elle ne porte que sur 5 études et 781 patients.
    • Surtout elle se limite à démontrer qu’il n’y a pas de supériorité de survie à un an. Or, quand on regarde les courbes de survie de la méta-analyse de A Auperin et JP Pignon, elles ne commencent à s’écarter qu’après un an.

    Il semble donc actuellement que la chimioradiothérapie  concomitante reste le standard. Quand elle n’est pas possible et que un ou deux cycles de chimiothérapie doivent être administrés avant pour tenter de bloquer l’évolution du cancer, il n’y a pas, nous semble-t-il, suffisamment de données pour abandonner la pratique d’une radio chimiothérapie concomitante ensuite qui reste le traitement standard.

     

     

  • Radiothérapie post-opératoire des cancers N2. Encore une étude de registre

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les recommandations américaines (cliquer ici) et européennes (cliquer ici) pour traiter les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III  proposent deux options soit la chirurgie précédée (et non suivie) d’une chimiothérapie soit la chimioradiothérapie. 

    Lorsque la première attitude est choisie, la radiothérapie adjuvante est une option mais on manque de données concernant ce traitement à propos du quel on ne dispose encore que de résultats contradictoires.

    L’étude présentée ici a été réalisée à partir d’une base de données européenne regroupant les patients de 2 centres, l’un  belge et l’autre hollandais qui ont été opérés après une chimiothérapie néoadjuvante de 1998 à 2012. Le but de cette étude était d’évaluer les taux de récidive loco-régionale chez ces patients présentant un cancer de stade IIIA-N2 et traités par chimiothérapie néo-adjuvante et chirurgie. Il était également prévu d’examiner l’impact du champ d’iradiation de la radiothérapie post-opératoire.  Pour affirmer l’atteinte N2, une hyperfixation du FDG et une atteinte histologique étaient exigées.  

    Chez ces patients  une radiothérapie adjuvante était délivrée en cas de persistance post-opératoire d’un envahissement ganglionnaire N2, ou en cas de résection incomplète R1 ou R2.

    A total 161 mades ont été identifiés, dont 11 n’ont pas été opérés. Cent cinquante patients l’ont été. Parmi ceux-ci, une radiothérapie médiastinale était indiquée chez 86 patients mais n’a été réalisée que chez 70.

    Le taux de survie à 5 ans était de 35,1% pour l’ensemble des 161 malades, le taux de survie sans maladie  (DFS) à 5 ans était de 31,8%. 

    Cinquante  huit patients (38,6%) ont eu une récidive loco-régionale durant l’évolution de leur maladie après un délai médian de 20 mois. Ces récidives dans plus de la moitié des cas représentaient le premier site de récidive (isolément ou associé à une récidive métastatique). Ces 58 récidives concernaient 26 patients (37%) qui avaient reçu une radiothérapie post-opératoire  et 32 (40%) qui n’en avaient pas reçu.

    La distribution des récidives ganglionnaires était voisine chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie post-opératoire (hile homolatéral, stations 7 et 4) ou non (station 7, 4 et hile homolatéral).

    Chez les patients ont reçu une radiothérapie post-opératoire, une récidive ganglionnaire  a été notée chez 35% des patients à l’intérieur du PTV (planning target volume). Pour ceux qui n’avaient pas reçu de radiothérapie, un « PTV virtuel » a été créé : une récidive à l’intérieur de ce volume a été notée dans 50% des cas. Cette différence n’était pas significative. En ce qui concerne les récidives à l’extérieur des champs d’irradiation, on retiendra que 47% des patients ayant reçu une radiothérapie et 69% de ceux qui n’en ont pas reçu ont récidivé dans le médiastin contro-latéral, surtout en ce qui concerne les tumeurs gauches.

    Ces constatations sont intéressantes, même si le caractère rétrospectif de cette étude constitue un handicap important, d’autant que les patients des deux groupes, irradiés ou non, ne sont pas les mêmes : en effet,  ceux qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire l’on reçue du fait de la persistance post-opératoire d’un envahissement ganglionnaire N2, ou d’une résection incomplète R1 ou R2, de sorte que ces patients avaient des facteurs pronostiques plus défavorables que ceux qui n’ont pas reçu de radiothérapie post-opératoire.

    Il est plus que jamais important pour nous de terminer rapidement l’étude IFCT-0503 LungART qui totalise en France maintenant 350 inclusions sur les 400 que l’IFCT s’est engagée à faire (cliquer ici).

     

     

     

  • Exclure les patients qui ont des antécédents néoplasiques des essais cliniques : une habitude de plus en plus contestable.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Les antécédents néoplasiques représentent l’un des facteurs d’exclusion habituels des essais cliniques consacrés aux cancers broncho-pulmonaires car il est souvent admis que ces antécédents représentent un mauvais facteur pronostique. Mais est-ce bien légitime ? C’est la question que pose cette étude consacrée exclusivement aux patients de plus de 65 ans atteints de cancers broncho-pulmonaires localement avancés c’est à dire de stade III.  

    A partir de la SEER database ont été identifiés, entre 1992 et 2009, 51542 patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules pour la plupart et dont 13,4% avaient un cancer bronchique à petites cellules. Parmi ces malades, 15,8% avaient des antécédents néoplasiques. Ces derniers étaient d’autant plus fréquents lorsque les malades étaient âgés, de sexe masculin et présentaient un adénocarcinome.

    Les trois principaux types de cancers figurant dans les antécédents étaient le cancer de la prostate (25%), les cancers digestifs (17%) et les cancers du sein (16%). Le plus souvent il s’agissait de cancers localisés (60%) ou régionaux (16%). Il  y avait peu de cancers métastatiques (6%) ou in situ (8%) et on comptait 10% de cancers dont le stade n’était pas défini.

    Les délais entre ces cancers et le cancer actuel étaient extrêmement variables allant de moins d’un an (18%) à plus de 10 ans (21%). La durée médiane de ce délai était de 4,5 ans.

    Sans ajustement, la survie globale était la même que les patients aient ou non des antécédents néoplasiques.  En revanche, la survie spécifique (reflétant la mortalité par cancer broncho-pulmonaire) était significativement supérieure chez les patients qui avaient des antécédents néoplasiques (p<0,0001).

    Après ajustement par la méthode des scores de propension, les patients qui avaient des antécédents cancéreux avaient des survies globale (HR = 0,96; 95% CI 0,94–0,99, p=0005) et spécifique (HR = 0,84; 95% CI 0,81–0,86, p < 0.001)  un peu meilleures que ceux qui n’avaient pas ces antécédents. 

    Cette étude rétrospective, qui porte sur un nombre très important de patients,  plaide donc pour la non exclusion des patients atteints de cancers broncho-pulmonaires de stade III qui ont antécédents néoplasiques des essais cliniques. Remarquons aussi que ces constatations sont valables même en dehors des essais cliniques : contrairement aux habitudes encore très répandues, les patients qui ont des antécédents cancéreux doivent pouvoir accéder aux meilleurs traitements indépendamment de leurs antécédents. 

  • La diminution de la SUV pendant la chimiothérapie d’induction peut-elle aider au choix thérapeutique dans les stades III ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Nous avions commenté sur ce site il y a 6 mois les résultats d’une étude de phase III prospective et multicentrique allemande qui comparait, chez des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade III, la chirurgie après chimioradiothérapie à une chimioradiothérapie exclusive. Cette étude était négative sur son objectif principal,  la survie globale : les taux de survie à 5 ans étant à 44% chez les opérés vs 40% chez les patients traités par chimioradiothérapie exclusive (cliquer ici) .

    Dans cette étude, il était conseillé, mais non obligatoire, que les patients randomisés aient une TEP-FDG avant tout traitement et une TEP-FDG après le troisième cycle de chimiothérapie d’induction.

    L’étude présentée dans cet article était initialement prévue. Elle porte sur la valeur prédictive et pronostique de la SUVmax résiduelle, c’est à dire du rapport entre la SUVmax observée après 2 cycles et celle qui était observée à T0 (SUVmax T2/ SUVmax T0).

    Au total 124 patients (78% de la totalité des malades provenant de deux institutions) ont été randomisés et ont eu les deux TEP-FDG effectuées avant et après la chimiothérapie d’induction (62 patients dans chaque groupe).

    La survie sans progression  et la survie globale étaient significativement corrélées à la SUV résiduelle prise comme une valeur continue en analyse univariée et multivariée.  En déterminant une valeur seuil (SUV résiduelle à 35%) on obtenait des courbes de survie des patients différentes selon que la SUV résiduelle se situait au dessus ou au dessous de ces valeurs seuils.  Ces courbes  de survie différaient significativement ce qui permet de penser que la diminution de la SUV est pronostique.

    Les auteurs pensent que ces données peuvent permettre de définir le choix du traitement après une chimiothérapie d’induction. C’est possible, mais ceci devra être validé prospectivement dans des essais de stratégie prenant en compte cette diminution de la SUV sous chimiothérapie d’induction.

    La discussion est en effet toujours la même depuis plus de 10 ans et s’applique à la TEP-FDG comme elle s’appliquait à l’imagerie traditionnelle : après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie que faut il faire dans un cancer bronchique non à petites cellules N2 ? L’opérer ? Et dans ce cas faut-il l’opérer d’emblée ou l’opérer après une chimioradiothérapie ? Ou engager une chimioradiothérapie exclusive ? La seule réponse scanographique ne servait pas à trancher de façon consensuelle, il n’est pas certain du tout  que la diminution de la SUV permette de voir les choses de façon différente  

  • Maigrir pendant le début de la chimioradiothérapie des CBNPC de stades III divise par deux la survie médiane.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les œsophagites représentent une complication fréquente de la chimioradiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III et il en résulte souvent un amaigrissement. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’impact sur la survie globale d’un tel amaigrissement lorsqu’il excède 5% et survient pendant les 3 premières semaines de la radiothérapie.

    Cette étude rétrospective européenne porte sur des patients consécutifs qui ont reçu une chimioradiothérapie entre 2006 et 2013. Plusieurs modalités de chimiothérapie et 2 modalités de radiothérapie étaient possibles dans cet essai multicentrique. Tous ont eu, outre un scanner, une TEP-FDG et une IRM de l’encéphale et la détermination du stade a été faite avec ces examens.

    Les patients qui avait un antécédent néoplasique pendant les cinq dernières années, un amaigrissement de plus de 5%  avant cette période, des difficultés à avaler, une autre histologie, des données manquantes concernant le poids ou qui n’ont pas pu terminer leur chimioradiothérapie ont été considérés comme inéligibles, de sorte que seulement 151 sur 287 patients ont pu être inclus.

    Ces patients avaient un âge médian de 63 ans et 42% étaient de sexe féminin. Il y avait à peu près autant de stades IIIA que IIIB.

    Au total 26 malades (17%) ont perdu plus de 5% de leur poids durant les 3 premières semaines de radiothérapie. Il n’y avait pas de différence entre ces patients et ceux qui n’avaient pas maigri, en ce qui concerne le nombre de réduction de doses, le taux d’hospitalisations, les épisodes de neutropénies fébriles et même l’incidence des œsophagites.

    La médiane de survie a été significativement plus courte chez les malades qui avaient maigri que chez les autres (13 mois vs 23 mois, HR  =1,8,  95% CI : 1,12–2,96, p = 0,017). Il en était de même pour la survie sans progression  mais cette différence n’atteignait pas la significativité.

    En analyse multivariée, 4 facteurs étaient significativement associés à la survie globale : le sexe, le PS, le statut ganglionnaire et l’amaigrissement. Ces 4 facteurs et l’histologie étaient associés à la survie sans progression.

    Cette étude, dont la méthodologie n’est pas critiquable,  montre combien l’amaigrissement qui survient durant les 3 premiers mois a un impact pronostique. Cet impact est effectivement important quand on voit que la survie des malades qui ont maigri est pratiquement la moitié de ceux qui n’ont pas maigri. Les auteurs proposent donc à juste titre d’être particulièrement attentif à ce symptôme, de mettre en œuvre des mesures diététiques des le début de la radiothérapie et de proposer des exercices musculaires pour éviter la fonte musculaire.

     

     

  • Déceler des métastases occultes dans les ganglions

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Une des explications à l’hétérogénéité du pronostic des cancers de stades précoces opérés est qu‘il existerait des métastases occultes non décelées dans les ganglions régionaux ou dans le sang périphérique ou la moelle osseuse et une recherche active a été menée depuis plus de 10 ans pour tenter de le démontrer.

    L’étude CALGB 9761, dont certains résultats avaient déjà été communiqués, est une étude très ancienne puisqu’elle a été conçue il y a près de 20 ans et conduite de 1997 à 2002, ce qui est intéressant puisque le suivi médian des patients qui ont été inclus est de 8,4 ans.

    L’objectif principal de cette étude était de savoir si la détection de métastases occultes par immunohistochimie ou RT-PCR dans des ganglions négatifs à l’examen histologique usuel était ou non associé avec une mauvaise survie chez des patients qui avaient été opérés de cancers bronchiques non à petites cellules de stade I (dans la 6e TNM). Dans cette étude déjà ancienne, la TEP-FDG n’était pas demandée et la chimiothérapie néo-adjuvante n’était pas autorisée.

    Résultats

    L’immunohistochimie était réalisée pour les cytokératines AE1/AE3 et la RT-PCR-PCR était réalisée pour l’antigène carcinoembryonnaire.

    Sur 502 patients inclus, 304 avaient un cancer bronchique non à petites cellules qui était finalement classé pT1N0 (58%) ou pT2N0 (42%).

    L’immunohistochimie a été réalisée chez 298 de ces 304 patients. Quarante et un d’entre eux (13,8%) avaient une immunohistochimie  positive. Les caractéristiques des patients positifs et négatifs étaient réparties de façon identique.

    La survie globale et la DFS des patients des deux groupes ne différaient pas. Cependant dans un modèle de Cox,  l’âge élevé,  le sexe masculin et un  PS à 1 ou 2 étaient significativement corrélés avec une diminution de la survie et après ajustement à ces covariables, la survie globale était significativement corrélée avec l’immunohistochimie lorsque celle-ci était positive au niveau des ganglions médiastinaux (HR=2,04, 95% CI : 1,14-3,66). Les patients classés N2 après immunohistochimie avaient un taux de survie à 5 ans de 50 %. Il était à 66,9 % chez ceux pour l’immunohistochimie  était négative (p=0,017).

    En revanche,  il n’y avait pas de différence significative de survie chez les patients classés N1 après immunohistochimie.

    La RT-PCR a été réalisée chez 256 patients, aucune différence significative de survie n’a été en revanche objectivée.   

    Ainsi dans cette étude, la découverte de métastases ganglionnaires médiastinales en immunohistochimie chez des patients  dont la tumeur était initialement classée pT1N0M0 ou pT2N0MO, était significativement liée à la survie globale. Ce travail est une forte incitation à la poursuite d’une recherche active dans ce domaine.  

  • Quel traitement pour les cancers de stade IIIA. Les résultats d’un registre hollandais

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Cette étude, basée sur le registre national de population hollandais (Netherlands Cancer Registry , NCR) qui enregistre environ 95% des cancers hollandais, a pour but de préciser les modalités de prise en charge des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA en Hollande.

    Sur plus de 34 500 patients diagnostiqués entre 2010 et 2013, 4816 (14%) avaient un cancer de stade IIIA, dont 67%  étaient classés cN2 et l’atteint N2 était prouvée chez 58% des patients.

    Il y avait 45% de cancers épidermoïdes, 35% d’adénocarcinomes et 20% de cancers à grandes cellules. Les traitements reçus étaient répartis ainsi :

    Traitement

    N

    %

    Age médian

    Traitement de confort

    880

    18

    76

    Radiothérapie

    555

    12

    77

    Chimiothérapie

    457

    9

    70

    Chirurgie

    535

    11

    66

    Traitement d’induction[1] puis chirurgie

    209

    4

    60

    Chimioradiothérapie

    2180

    45

    66

    La chirurgie a été proposée à 15% des patients : un peu plus du quart ont reçu au préalable un traitement d’induction et les autre ont été opérés d’emblée et recevaient ensuite éventuellement une chimiothérapie adjuvante. On voit sur ce tableau que les patients qui ont été opérés après un traitement d’induction étaient significativement beaucoup plus jeunes que les autres (p<0,001).

    Les chiffres de survie sont indiqués ci-dessous :

    Traitement

    Survie à 4 ans (%)

    Médiane de surie (mois)

    Traitement de confort

     

     

    Radiothérapie

     

    11

    Chimiothérapie

     

    8

    Chirurgie

    39

    33

    Traitement d’induction puis chirurgie

    51

    NA

    Chimioradiothérapie

    27

    22

    On voit sur ce tableau que les survies des patients qui ont été opérés après un traitement d'induction sont nettement supérieures à celles des patients qui ont été traité par chimioradiothérapie et même par la seule chirurgie éventuellement suivie d’une chimiothérapie adjuvante. À l’intérieur du groupe des patients traités par un traitement d’induction la chimioradiothérapie  n’apporte rien de plus que la seule chimiothérapie d’induction.

    Comme dans beaucoup de séries, alors que la mortalité post-opératoire est faible après lobectomie,  elle est beaucoup plus élevée après bilobectomie et/ ou pneumonectomie.

    Les conclusions de cette étude vont dans le sens de beaucoup d’autres : il y a deux options pour le traitement des cancers de stade III-N2, la chirurgie et la chimiothérapie ou la chimioradiothérapie concomitante. Lorsqu’on opte pour la chirurgie pour un cancer N2 prouvé, il est préférable d'administrer la chimiothérapie avant qu’après la chirurgie comme le recommande l’ACCP (cliquer ici).  

     

    [1] Chimiothérapie le plus souvent (81%) ou chimioradiothérapie. 

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