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Traitement des stades III

  • Faut-il faire une chimiothérapie de consolidation après radiochimiothérapie dans les CBNPC de stade III ?

    2.01
    Revue: Lung Cancer

    La radiochimiothérapie  représente le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III non opérable. Bien que son utilité n’ait jamais été démontrée, la pratique d’une chimiothérapie initiale est très répandue parce que l’administration immédiate de la radiochimiothérapie est rarement possible. De même, il n’a pas été démontré par plusieurs études randomisées et leur méta-analyse (cliquer ici pour un accès gratuit) qu’une chimiothérapie de consolidation apporte un bénéfice de survie. Nous pensions cette question résolue par ces études et voilà qu’une importante étude de cohorte relance le débat.  

    L’étude américaine commentée ici a été réalisée à partir de 7 ans de données issues de la SEER database et concerne 1688 patients de 65 ans ou plus traités par radiochimiothérapie comportant un doublet de chimiothérapie à base de platine pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIA ou IIIB : 792 patients ont reçu exclusivement la radiochimiothérapie et 896 ont reçu également une chimiothérapie de consolidation. Les patients qui ont reçu un traitement de consolidation avaient des caractéristiques différentes de ceux traités exclusivement par radiochimiothérapie : ils étaient notamment plus jeunes, plus fréquemment atteints d’un cancer N3 et avaient reçu plus souvent du carboplatine.

    La durée médiane globale de survie était significativement supérieure chez les patients qui ont reçu une chimiothérapie de consolidation (21 vs 18 mois, p =0,008). En analyse multivariée cette différence restait significativement différence pour la survie globale. Elle persistait sans atteindre la significativité pour la survie spécifique. 

    Dans une analyse de sous-groupes s’intéressant à la chimiothérapie reçue pendant la radiochimiothérapie, soit l’association classique cisplatine-étoposide, soit une bithérapie associant un taxane au carboplatine : cette différence de survie et de survie spécifique n’atteignait la significativité que chez les malades ayant reçu du carboplatine at un taxane comme le montre le tableau ci-dessous : 

     

    Survie globale

    Survie spécifique

     

    HR (95% CI)

    p

    HR (95% CI)

    p

    Carboplatine-Taxane

    0,83 (0,73-0,95)

    0,006

    0,85 (0,74-0,98)

    0,02

    Cisplatine-Etoposide 

    0,91 (0,60-1,40)

    0,67

    0,89 (0,57-1,41)

    0,63

    Cette étude propose donc qu’un traitement de consolidation soit administré aux patients qui ont reçu une radiochimiothérapie comportant du carboplatine et non aux patients dont la radiochimiothérapie associée à la radiothérapie étai à base de platine.

    La grande majorité des malades de cette étude ont reçu l’association carboplatine et paclitaxel et un nombre beaucoup plus restreint l’association cisplatine et étoposide. Il est possible que les différences observées apparaissent avec un grand nombre de malades, ceux qui ont reçu l’association carboplatine et paclitaxel et n’apparaisse pas pour le petit nombre de patients qui ont reçu cisplatine-Etoposide. Il est possible aussi  que ce soit plus le taxane que le sel de platine qui soit à l’origine de cette différence. On retiendra en faveur de cette hypothèse que dans la méta-analyse citée plus haut,  près de 2000 malades qui avaient reçu un taxane avaient  un effet bénéfique de la chimiothérapie de consolidation presque significatif (HR=0,80 (062-1,03).

     

  • La radiochimiothérapie des malades âgés : analyse des données individuelles de 16 essais cliniques.

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Lorsqu’ils ne sont pas résécables, les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III sont traités par radiochimiothérapie.  Ce traitement permet d’obtenir des taux de survie de 24 et 15% à 3 et 5 ans. Néanmoins la radiochimiothérapie entraine une toxicité non négligeable qui est plus importante chez les sujets âgés de sorte que certains s’interrogent même sur le bénéfice de la radiochimiothérapie  chez les sujets âgés.

    A partir des données individuelles de 3600 patients inclus dans 16 essais menés aux USA par des groupes coopérateurs de 1990 à 2012, les auteurs de ce travail ont voulu comparer la survie, la survie sans progression et la toxicité de la radiochimiothérapie chez :

    • 2768  sujets jeunes (<70 ans)
    • et 832 âgés (≥70 ans). 

    Parmi ces essais :

    • 7 ont comporté une chimiothérapie d’induction suivie de radiochimiothérapie,
    • 4 une radiochimiothérapie  suivie de chimiothérapie de consolidation,
    • 4 une radiochimiothérapie exclusive,
    • et 1 randomisait les patients entre chimiothérapie d’induction suivie de radiochimiothérapie et radiochimiothérapie exclusive.

    Ces essais utilisaient du cisplatine ou du carboplatine associées à divers types de chimiothérapie (etoposide, paclitaxel ou pemetrexed).  

    Les résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous :

     

    Sujets âgés

    Sujets jeunes

    p

    N

    832

    2768

     

    Survie médiane (mois) 

    17

    20,7

    <00,1

    Taux de survie à 3 ans (%)

    29

    34

     

    Taux de survie à 5 ans (%)

    17

    23

     

    Survie sans progression médiane (mois)

    8,7

    9,1

    0,68

    Effets adverses de grade ≥3 (n)

    86

    84

    0,04

    Effets adverses hématologiques de grade ≥3 (n)

    65

    61

    0,04

    Effets adverses non hématologiques de grade ≥3 (n)

    68

    62

    <00,1

    Effets adverses de grade 5 (n)

    9

    4

    <00,1

    Dans un modèle non ajusté et en analyse multivariée l’âge avait un effet significatif sue la survie et le nombre d’effets adverses de grade ≥3 mais pas sur la survie sans progression. De même les sujets âgés interrompaient significativement davantage leur traitement.

    Cette étude démontre ce qui était déjà largement supposé : la radiothérapie est plus toxique et moins efficace à partir de 70 ans. Cette démonstration a été faite à partir d’essais cliniques, c'est à dire chez des malades qui, surtout en ce qui concerne les sujets âgés, étaient sélectionnés. Il est probable que pour des malades non sélectionnés ces différences doivent être encore plus grandes. 

     

     

  • Résultats à long terme d’un essai de radiochimiothérapie dans les CBNPC stades III

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    On entend souvent dire que les études qui concernent la radiochimiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III sont publiées trop tôt et qu’on dispose de peu de données sur la survie à long terme.

    C’est justement l’objet de cette étude que de publier les données de survie à long terme des patients traités dans un essai de phase I, l’essai NCCTG N0028 qui a cherché à établir la dose de radiothérapie maxima tolérée.

    Les patients inclus dans cette étude présentaient un cancer bronchique non à petites cellules de stade III inopérable, un PS <2, et recevaient une chimiothérapie hedomadaire par carboplatine (AUC2) et paclitaxel (50 mg/m2). La radiothérapie était administrée par fractions de 2 Gy à doses croissantes.

    Vingt cinq patients évaluables ont été inclus dans cette étude, ils avaient de 48 à 83 ans. Vingt d’entre eux avaient un cancer de stade III et 5 un cancer de stade I ou II.

    Successivement des groupes de 3 patients ont reçu des doses croissantes de radiothérapie allant de 70 à 78 Gy et 3 ont ainsi reçu 70Gy, 18, 74 Gy et 4 78Gy. Les patients ont tous été suivis jusqu’au décès et au minimum 5 ans pour les patients qui ont survécu.   

    Les chiffres de survie sont indiqués ci-dessous :

     

    Ensemble

    Stade I et II

    Stades III

    Survie médiane (mois) :

    42,5

    52,9

    39,8

    Taux de survie à 5 ans (%)

    20

    40

    15

    PFS  médiane (mois)

     

    NA

    13,9

    Deux effets adverses par infection, 1 par toxicité pulmonaire et 1 par hémorragie digestive ont entrainé le décès, ce qui porte donc à 4 le nombre de toxicités de grade 5.  Les toxicités de grade 3 et 4 sont par ailleurs survenues dans 60 et 4% des cas.

    Enfin 17 malades ont progressé, le plus souvent par métastase (48%) mais aussi localement (20%).

    Ces résultats, même s’ils concernent peu de malade, sont particulièrement intéressants car ils démontrent bien que l’augmentation du contrôle local qu’on obtient lorsqu’on augmente les doses de radiothérapie n’empêche pas la survenue d’un taux élevé de décès dus non seulement à une toxicité importante mais aussi à un taux de métastases qui reste très élevé. Rappelons aussi que la médiane de survie à près de 40 mois obtenue chez les malades atteints de cancers de stade III dans cet essai de phase I n’a pas pu être reproduite en phase III  avec 74 Gray puisqu’elle n’était que 20 mois, bien inférieure à celle qui était obtenue avec des doses moindres de radiothérapie (cliquer ici) .

     

  • Le tecemotide après radiochimiothérapie dans les stades III : de nouveaux résultats

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    L’immunothérapie dans le cancer bronchique ne fait pas uniquement appel à des inhibiteurs de points de contrôle. Des vaccins ont également été évalués, dirigés contre différentes cibles et développés dans différents stades de la maladie.

    On se souvient par exemple du dénouement décevant de la très grande étude évaluant le vaccin anti MAGE A3 en adjuvant dans les stades précoces (cliquer ici). A l’inverse, le L-BLP25 a montré des résultats tout à fait encourageants en adjuvant (ou plutôt maintenance)  dans un sous groupe de patients ayant un stade III non opérable ayant été traités par une association concomitante de radio et chimiothérapie (cliquer ici).

    Le tecemotide ou L-BLP25 est un vaccin ciblant la protéine MUC1, protéine quasi ubiquitaire, particulièrement exprimée à la surface de la plupart des cellules tumorales, et dont la glycosylation imparfaite dans les cancers rend l’épitope central visible pour les lymphocytes préalablement vaccinés.

    L’étude rapportée par Katakami et al concerne la partie de phase II, d’une étude multicentrique japonaise de phase I/II évaluant le tecemotide (L-BLP25) versus placebo chez 172 patients (en ITT) traités par radiothérapie et chimiothérapie pour des cancers de stades III non opérables,  randomisés en 2 :1 dans 25 centres entre février 2010 et février 2012. Les patients (n=114) recevaient le tecemotide (930 µg) ou le placebo (n=58) en une injection sous cutanée par semaine pendant huit semaines en phase d’attaque puis toutes les 6 semaines en phase d’entretien, jusqu’à toxicité ou progression.

    Les résultats ne reproduisent pas ce qui avait été montré chez les patients caucasiens de l’essai START. Le traitement par tecemotide n’améliore pas du tout ici la survie globale, qui était l’objectif principal de l’essai (32.4 mois de médiane dans le bras traité contre 32.2 mois dans le bras placebo, HR (95%CI) de 0.95 (0.61-1.48).

    La survie sans progression (objectif secondaire) n’est pas non plus modifiée dans le bras traité par tecemotide (HR 0.95%, 0.67-1.46).

    Aucun sous-groupe ne semble tirer bénéfice du traitement qu’il s’agisse du type histologique,  du PS, de l’âge, du tabagisme ou des taux de LDH d’albumine ou d’ANCA.

    Les explications avancées par les auteurs pour expliquer la négativité de leur étude sont multiples.

    Outre le manque de puissance statistiques, ils évoquent de potentielles  différences ethniques sur l’hyper expression et la glycosylation de MUC 1 qui pourraient être plus fréquents chez les caucasiens que chez les asiatiques (difficile à valider du fait de cut off différents retenus dans les études s’étant intéressé à ce sujet). Une autre hypothèse des auteurs est que le taux de réponse ayant été plus élevé dans leur étude que dans l’étude START (respectivement 84% versus 68%), l’expression de MUC1 n’aurait plus été aussi importante, étant réduite dans les même proportions que le volume tumoral.

    Les hypothèses on le voit ne manquent pas pour expliquer ces différences d’efficacité constatées  et, espérons-le, éviter que cette étude négative ne constitue un Nième clou planté dans le cercueil des vaccins anti tumoraux en oncologie thoracique.

  • A propos des malades non traités aux USA

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Aux USA, la proportion de patients atteints de cancer broncho-pulmonaire et qui ne reçoivent pas de traitement à visée carcinologique est importante. Le but de ce travail réalisé à partir de la National Cancer Database, qui recense à peu près 70% de tous les nouveaux cas, est de tenter de déterminer quelles sont les raisons de cette absence de traitement à partir des cas histologiquement confirmés pris en charge entre 1998 et 2012.

    Ces résultats portent sur une très importante population : les données de 909 490 malades sur 1 571 087 étaient suffisamment complètes pour être exploitées et parmi ces malades 190 539 n’ont pas reçu de traitement à visée carcinologique. Tous les stades étaient représentés (stades I : 13,5%, stades II : 15,4%, stades IIIA : 16,5%, stades IIIB : 22,3% et stades IV : 25,5%).

    Cette proportion de patients non traités a significativement diminué pendant cette période de 14 ans en ce qui concerne les stades précoces I et II. En revanche elle a significativement augmenté pour les stades IIIA et IV et est resté stable dans les stades IIIB.

    De très nombreux facteurs, portant sur les caractéristiques sociales et économiques des malades et celles de leurs cancers, étaient de façon attendue associés à l’absence de traitement.

    Par la méthode de scores de propension, des patients atteints de cancers de stades IIIA et IV (ceux dont la proportion de malades non traités a significativement augmenté) ont été appariés pour comparer des patients traités par un traitement standard (radiochimiothérapie pour les stade IIIA (n=6 144 paires) ou chimiothérapie pour les stade IV (n=19 046 paires) à ceux qui n’ont pas été traités. Ces malades ont été appariés sur l’âge, le sexe, la race, les revenus, l’éducation, la taille de la tumeur (T), le statut ganglionnaire (N), l’indice de comorbidité et le type d’établissement. Il existait d’importantes différences de médianes de survie très significatives puisque la durée médiane de survie des malades atteints d’un cancer de stade IIIA traité était de 16,5 vs 6,1 mois pour les patients mon traités. Chez ceux atteints d’un cancer de stade IV, elle passait de 9,3 à 2 mois selon qu’ils recevaient ou non une chimiothérapie.

    Cette étude est intéressante puisqu’elle attire l’attention sur le fait qu’il existe une proportion élevée de patients non traités aux Etats Unis et sur le fait que ce pourcentage de sujets non traités augmente même dans les stades IIIA et IV.  Néanmoins, une donnée très importante n’a pas été recueillie et elle  manque beaucoup à ce travail : il s’agit du performance status qui est, avec le stade, un facteur pronostique essentiel dans les cancers broncho-pulmonaires et qui est hautement prédictif de la toxicité des traitements. Il est regrettable que le PS, probablement manquant dans cette base de données, n’ait pas pu être inclus dans les critères d’appariement car du fait de cette non inclusion on ne peut pas affirmer que l’absence de traitement est seule en cause dans les différences de survie des patients traités et non traités.

    De ce fait, les conséquences qu’on put tirer de cette étude sont incertaines : faut-il traiter plus de patients ou faut-il faire en sorte que les malades arrivent plus tôt en consultation (et donc avec un PS qui leur permette d’être traités) ? Nous aurions tendance à répondre oui aux deux questions en rappelant que l’accès aux centres spécialisés doit être rapide. N’oublions pas non plus que les choses sont en train de changer du fait  du développement des thérapeutiques ciblées et de l’immunothérapie qui sont beaucoup moins dépendantes du PS.

     

  • Radiothérapie post-opératoire des N2 : encore une étude rétrospective de la National Cancer Database

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici la quatrième analyse rétrospective de la National Cancer Database sur la radiothérapie post-opératoire des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 que nous commentons sur ce site. Comme le montre le tableau ci-dessous qui récapitule nos trois commentaires précédents, cette nouvelle analyse porte sur une période plus longue, allant de 2004 à 2013.

    Premier auteur

    Corso CD

    Robinson CG

    Mikell JL

    Référence

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    Stades

    II-IIIA

    III-N2

    III-N2

    Chimiothérapie adjuvante

    Oui ou non

    Oui

    Oui

    Dates de recueil

    1998-2006

    2006-2010

    2004-2006

    Traitement reçu

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    IIIA N2 (n)

    1660

    5319

     

    1850

    2633

     

    918

    1197

     

    Médiane de survie (mois)

     

     

     

    45,2

    40,9

    0,027

    42

    38

    0,048

    Survie à 3 ans (%)

     

     

     

    59,9

    55,7

     

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    34,1

    27,8

    <0,001

    38,4

    34,6

    39,8

    34,7

     

     

    Les patients analysés devaient avoir un stade IIIA-pN2, avoir été opérés, être R0 et avoir reçu une polychimiothérapie adjuvante. Les patients décédés ou perdus de vue, ou dont la radiothérapie post-opératoire a été commencée dans les 98 jours qui suivaient le début de la chimiothérapie, de même ceux qui ont reçu moins de 45 Gy ont été exclus de l’analyse. Après toutes ces soustractions qui représentent un total de 5874 cancers bronchiques non à petites cellules pN2 qui avaient reçu une chimiothérapie adjuvante, il ne restait plus que 2691 patients dans l’analyse, 516 qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et 2175 qui n’en ont pas reçue. Ils ont été suivis pendant un temps médian de 32 mois. La plupart des caractéristiques des patients des deux groupes ne différaient pas de façon significative.

    En analyse multivariée l’augmentation de la survie était significativement corrélée avec l’âge jeune, le sexe féminin, un index de Charlson bas, une histologie épidermoïde une taille tumorale peu importante, une lobectomie et le fait d’avoir reçu une radiothérapie post-opératoire (HR = 0,83, 95% CI : 0,72–0,95, p = 0.008). La survie médiane était de 53,1 mois chez les patients qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et de 44,5 mois chez ceux qui n’en ont pas reçu.  

    Des 5 études rétrospectives réalisées sur les données de la National Cancer Database et de la SEER database (cliquer ici) , celle ci est certainement celle qui apporte les données les plus solides parce qu’elle élimine et certain nombre de malades tels que ceux qui n’ont pas reçu de polychimiothérapie adjuvante, ceux qui ne sont pas en résection complète, ceux qui sont décédés ou ont été perdus de vue précocement etc. Par là, elle se rapproche probablement mieux de la population de l'eeai IFCT-LungART  (cliquer ici) débutée il y a 10 ans et qui continue à recruter des patients.

    Elle reste néanmoins une étude rétrospective avec tous les biais possibles que cela comporte.  Les inclusions dans l’étude prospective de phase III randomisée LungART  doivent donc rester la priorité de tous car elle aura seule le pouvoir de répondre définitivement à cette question qui reste ouverte depuis la méta-analyse du PORT Meta-Analysis Trialists Group (cliquer ici)

  • Lorsqu’on opte pur une chimioradiothérapie néoadjuvante, existe-t-il un délai idéal entre celle-ci et la chirurgie ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le bénéfice de la chimiothérapie néoadjuvante a été démontré par une méta-analyse sur données individuelles et il est du même ordre que celui de la chimiothérapie adjuvante (cliquer ici). En revanche,  il n’a pas été démontré que la chimioradiothérapie néoadjuvante,  qui représente une stratégie possible pour le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2  car elle augmente le taux de réponse et le downstaging médiastinal, prolonge significativement la survie par rapport à la seule chimiothérapie néoadjuvante (cliquer ici) et (cliquer ici pour un accès gratuit).

    Un des points qui reste peu clair concerne l’intervalle idéal  entre la chimioradiothérapie et la chirurgie, et ce point est important car la longueur de cet intervalle a possiblement une influence sur la toxicité et l’efficacité de cette stratégie multidisciplinaire.

    Pour tenter de trouver des réponses à cette question, les auteurs ce cette étude rétrospective ont utilisées les données  de la National Cancer Data Base qui contient environ 70% des nouveaux cancers diagnostiqués aux USA. Ils ont recherché dans ce registre les malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules T1-T3 N2 diagnostiqués de 2004 à 2012 traités par polychimiothérapie et radiothérapie (40-60 Gy) néoadjuvantes.

    Ainsi, 1623 patients ont été identifiés qui avaient un intervalle très variable entre la chimioradiothérapie et la chirurgie :

    • 129 avaient un intervalle de 0 à 3 semaines (groupe de référence),
    • 819 de 3 à 6 semaines,
    • 519 de 6 à 9 semaines
    • et 156 de 9 à 12 semaines. 

    Les caractéristiques des patients de ces 4 groupes n’étaient pas exactement les mêmes : par exemple les doses de radiothérapie et les taux de mortalité post-opératoire étaient plus élevées chez les patients opérés après un intervalle plus long.

    En analyse multivariée les facteurs associés à la survie étaient :

    • le fait d’avoir été opéré par lobectomie, qui était un facteur favorable déjà bien connu. Il en était de même de l’âge jeune, du sexe féminin, de l’index de Charlson et des doses de radiothérapie.
    • La longueur de l’intervalle entre chimioradiothérapie et chirurgie : s’il n’y avait pas de différence significative de survie entre les 2 groupes de patients opérés avant 6 semaines, être opéré entre 6 et 9 semaines (HR=1,33, p=0,043) et 9 et 12 semaines (HR = 1,44, p=0,03) représentait un facteur pronostique significatif défavorable.

    Parce qu’elle est rétrospective, cette étude est forcément limitée dans ses conclusions. Il n’en reste pas moins, qu’en l’absence de données issues d’études prospectives, on doit considérer actuellement que si cette stratégie est choisie, le délai entre la fin de la chimioradiothérapie et la chirurgie ne doit pas excéder 6 semaines. 

     

  • Chimioradiothérapie avec CISPLATINE-VP16 ou CARBOPLATINE-PACLITAXEL ?

    2.01
    Revue: Annals of Oncology

    Cet essai académique de phase III  chinois avait pour objectif de comparer deux régimes de chimiothérapie dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III :

    • soit 2 cycles de l’association cisplatine et étoposide (PE) avec 50 mg/m2 de J1 à J5 d’étoposide et 50 mg/m2 de cisplatine à J1 et J8, toutes les 4 semaines (J1=J29),
    • soit une association hebdomadaire de paclitaxel à 45 mg/m2 et carboplatine AUC2 (PC).
    • En association à une radiothérapie conformationnelle à une dose totale de 60 à 66Gy (2 Gy par fraction).

    Une chimiothérapie de consolidation par un doublet ou une monothérapie était autorisée et laissée au libre choix des investigateurs.

    L’objectif principal était de démontrer une augmentation de la survie de 17 % à 3 ans, basé sur les résultats de deux études antérieures qui montraient respectivement des taux de survie à 3 ans de 18 et 35% avec PC et PE.  Ceci nécessitait 93 patients par bras.

    En 4 ans, 200 patients ont été randomisés dans 9 institutions chinoises ; 191 étaient éligibles. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique.

    Les résultats sont résumés sur le tableau ci dessous :

     

    Etoposide-Platine

    Carboplatine-Paclitaxel

    p

    Réponses (%)

    73,7

    64,5

    0,21

    PFS médiane (mois)

    14

    12

    0,11

    Survie médiane (mois)

    23,3

    20,7

    0,09

    Taux de survie à 2 ans (%)

    48,4

    42,7

     

    Taux de survie à 3 ans (%)

    41,1

    26

    0,024

    Taux de survie à 5 ans (%)

    28

    19,7

     

    Œsophagites de grade ≥3

    20

    6,3

    0,009

    Pneumopathies de grade ≥3

    18,9

    33,3

    0,036

     Cette étude montre donc, avec des effectifs relativement réduits, que l’association de chimioradiothérapie cisplatine et étoposide donne un taux de survie à 3 ans significativement supérieur à une chimioradiothérapie comportant carboplatine et paclitaxel. Ces résultats sont obtenus sans que les taux de réponse, de survie sans progression et sans que la médiane de survie soient significativement différents, probablement du fait du manque de puissance de cet essai. On doit cependant interpréter ces résultats avec beaucoup de prudence si on se souvient qu'une méta-analyse récente portant sur plus de 3000 patients avait montré que ces deux associations avaient une activité comparable mais que le profil de toxicité était à la faveur de l'association paclitaxel et radiothérapie (cliquer ici)

    Il ya un an, l’étude PROCLAIM n’était pas parvenue à démontrer la supériorité en terme d'efficacité de l’association cisplatine, pemetrexed et radiothérapie, sur l’association cisplatine-VP16 et radiothérapie  (cliquer ici). Elle était en revanche moins toxique.

    L'association CISPLATINE-VP16 et radiothérapie reste donc au moins aussi efficace que des chimiothérapies plus modernes, mais est certainement plus toxique. 

     

     

  • Chimioradiothérapie des stades III : une mise au point à partir d’un cas clinique

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Cet article, qui accompagne dans le même numéro du Journal of Clinical Oncology  l’étude sur l’impact de la radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité (IMRT) dans l’essai RTOG 0617 (cliquer ici), est une revue de la littérature qui, à partir d’un cas clinique, est destinée à faire un point complet sur le traitement par chimioradiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III. Quels sont les sept points essentiels à retenir de cette excellente mise au point ?

    1. La chimioradiothérapie représente le traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III inopérables. Ce standard a été adopté à la suite d’études positives comparant d’abord la chimiothérapie puis la radiothérapie à la radiothérapie exclusive (13,7 vs 9,6 mois) puis la chimioradiothérapie concomitante à la chimioradiothérapie séquentielle (16,5 vs 13,3 mois). Grâce à la chimioradiothérapie concomitante le taux de survie à 5 ans atteint 16%.
    2. La meilleure chimiothérapie à associer à la radiothérapie reste inconnue. Les associations de cisplatine et pemetrexed et de carboplatine et paclitaxel ont probablement actuellement le meilleur profil de toxicité.
    3. Plusieurs essais ont utilisés les thérapeutiques ciblées. Le traitement le plus étudié est le cetuximab dont l’efficacité n’est à ce jour pas démontrée.
    4. Des progrès ont été obtenus dans ces 25 dernières années avec l’utilisation de la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D-CRT) puis de la radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité (IMRT) dont l’intérêt est surtout de diminuer la toxicité pulmonaire, un gain de survie n’étant pas démontré.
    5. L’augmentation des doses au délà de 60 Gy est faisable sans que l’impact sur la survie soit démontré.
    6. La chimiothérapie de consolidation ne prolonge pas la survie.
    7. La radiothérapie cérébrale prophylactique n’est pas non plus efficace.

     

     

  • Impact de la radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité (IMRT) dans l’essai RTOG 0617

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    En février 2015, nous avons commenté sur ce site les résultats de l’étude RTOG 0617, un essai clinique randomisé de phase III  dont l’objectif était  de savoir si, en association à une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel hebdomadaire, une dose totale de 74 Gy était ou non plus efficace qu’une dose de 60 Gy et si l’adjonction de cetuximab entraîne ou non un bénéfice de survie. Cet essai était négatif puisque la survie était significativement supérieure chez les patients qui avaient reçu les doses de radiothérapie les plus basses et l’adjonction de cetuximab n’avait pas modifié les résultats (cliquer ici). Plus récemment une étude de registre, réalisée à partir de la National Cancer Database, semblait montrer que la vérité se situait probablement  entre ces deux doses,  la dose idéale se situant au dessus de 60 et au dessous de 70, entre 66 et 70 si on croit cette étude (cliquer ici).

    Dans l’étude RTOG 0617, l’un des facteurs de stratification concernait les modalités d’administration de la radiothérapie qui pouvaient être :

    • soit une radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (3D-CRT)
    • soit une radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité (IMRT) qui est une technique de radiothérapie plus moderne consistant d’abord à délimiter avec précision la tumeur au sein des tissus sains voisins puis à moduler le faisceau de radiation selon différentes intensités par l'intermédiaire d'un collimateur multilame contrôlé par ordinateur. Ainsi peut-on cibler la tumeur avec la meilleure dose possible et n’ exposer les tissus sains  qu'à des doses minimes de radiation.

    Différentes études rétrospectives ont apporté des arguments pour penser que cette technique donnait de meilleurs résultats ce qui justifie cette deuxième analyse portant sur ce facteur de stratification de l’étude RTOG 0617.

    Dans cette étude, compte tenu de la stratification il y avait dans les 2 bras le même nombre de patients traités par 3D-CRT et IMRT de sorte que les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique à l’exception du nombre de stades IIIB-N3 et de l’usage de la TEP-FDG, un peu plus élevés dans le groupe IMRT, et du niveau scolaire plus élevé dans le groupe 3D-CRT.

    Les volumes à traiter (PTV) étaient significativement  supérieurs dans le groupe IMRT (p=0,005).

    Avec un suivi médian de 31,3 mois, on voit dans le tableau ci dessous  que les taux à  2 ans de survie globale, de survie sans progression  et de contrôle local et à distance ne différaient pas significativement. En revanche, il y avait dans le groupe IMRT significativement moins de pneumopathies de grade ≥3  et de toxicité cardiaque (sans atteindre la significativité pour cette dernière).

     Efficacité à 2 ans (%)

    3D-CRT

    IMRT

    p

    Survie globale

    49,4

    53,2

    0,5

    Survie sans progression 

    27

    25,2

    0,5

    Récidive locale

    37,1

    30,8

    0,4

    Métastases

    49,6

    45,9

    0,6

     Toxicité de grade ≥3 à 2 ans (%)

    3D-CRT

    IMRT

    p

    Pneumopathie

    7,9

    3,5

    0,03

    Oesophagite/dysphagie

    14,4

    13,2

    0,5

    Amaigrissement

    2,8

    3 ,9

    0,4

    Effets cardio-vasculaires

    8,3

    4,8

    0,13

    En conclusion, dans cette étude prospective randomisée, les patients qui ont reçu une radiothérapie conformationnelle par modulation d'intensité ou (IMRT) avaient significativement moins de pneumopathies de grade ≥3 bien qu’ils aient des tumeurs de taille significativement différente.

     

     

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