Vous êtes ici

Relation avec le patient

  • Transférer les soins en oncologie de l’hôpital au domicile ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Le premier sentiment que peut avoir le lecteur qui lit cette controverse peut être le celui  de lire un article de science fiction tellement tout ce qui est décrit parait éloigné des réalités auxquelles les médecins français sont confrontés actuellement.

    On comprend bien quelles sont les motivations d’une telle démarche 

    Quelques chiffres la légitiment : dans l’année qui suit l’hospitalisation, près des ¾ des patients sont hospitalisés au moins une fois et un patient sur 6 au moins 3 hospitalisations. Ces hospitalisations sont en rapport avec des soins programmés (l’administration d’une chimiothérapie par exemple) ou non (un effet secondaire du traitement par exemple). 

    On comprend bien aussi quels seraient les avantages d’une telle démarche 

    Toutes ces hospitalisations sont couteuses, souvent mal vécues par les malades et administrer les même traitements et prodiguer les même soins au domicile en assurant la même surveillance qu’en ville n’aurait que des avantages. 

    Et puis, à la lecture de cet article, on apprend que cette démarche n’est pas une fiction mais qu’elle a été entreprise depuis longtemps dans certains centres américains,  tels que le Johns Hopkins, - qui s’est engagé dans cette voie il y a plus de 20 ans, ou australiens-. On sait déjà, à partir de ces expériences que transférer l’hôpital à la ville permet de faire beaucoup de soins au domicile : administrer des chimiothérapies bien sûr, mais aussi gérer les complications de celle-ci (telle qu’une granulopénie fébrile sans signes de gravité par exemple) ou prendre en charge des soins palliatifs. On sait aussi que ces actions augmentent la satisfaction du patient et lui évitent le contact avec des germes nosocomiaux. On sait enfin, grâce à ces expériences, que  le nombre et la durée des hospitalisations classiques sont diminués ainsi que le nombre de réadmissions. 

    Tout ceci aboutit à une diminution des coûts, l’hospitalisation classique devenant une exception. 

    On trouve dans cet article en revanche assez peu de données sur la façon dont les soins sont administrées, la façon dont la surveillance est exercée et la façon dont les complications sont prises en charge. On voit que des infirmières viennent au domicile et qu’il en est de même des  médecins et qu’ils vont pouvoir maintenant s’aider de la télémédecine. Tout ceci sera fait pour le plus grand plaisir des patients qui recevront à domicile des soins de même qualité et  de l’hôpital qui pourra redistribuer les lits de patients et des payeurs qui dépenseront moins d’argent …

    Mais cette vision n’est-elle pas trop optimiste ?

    Le patient y verra-t-il toujours un bénéfice lorsqu’il vit seul ou peu entouré à son domicile, et que dans ce système il devra prendre en charge lui-même toutes les tâches d’une vie quotidienne difficile ou lorsque ses contacts avec le médecin ou l’infirmière se réduiront à une télé-consultation et à quelques échanges techniques avec l’infirmière ?  

    L’hôpital pourra-t-il gérer correctement ce temps de travail médical supplémentaire, car il est sous doute plus efficace de travailler dans un seul hôpital de jour que d’aller au domicile des malades ?  Sera-t-on gérer une consultation spécialisée pour un effet secondaire inattendu ? A-t-on réfléchit qu’en retirant les patients « ambulatoires » de l’ensemble des patients pris en charge à l’hôpital  la charge de travail concernant les patients plus graves qui restent à la charge de l’hôpital sera forcément plus lourde ?

    Le payeurs enfin pourront-ils prendre en charge une organisation lourde qui devra  forcément faire appel à plus de personnel pour faire fonctionner à la fois un hôpital prenant en charge des malades plus lourds et assurer des soins au domicile du patient ?

    Toutes ces questions non résolues nous incitent à penser que l’hôpital  de jour spécialisé doit rester le modèle. Si déjà il existait partout et était organisé comme il doit l’être les malades bénéficieraient d’une meilleure prise en charge  et auraient moins souvent recours à une hospitalisation classique.  

     

     

     

  • Annonce du diagnostic de cancer et troubles mentaux

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    Les auteurs, tous français, rapportent une étude menée à partir d’un échantillon représentatif de la population US en 2012-2013 afin d’évaluer l’impact de l’annonce d’un diagnostic de cancer sur la survenue éventuelle de troubles mentaux.

    Les hypothèses de travail des auteurs sont 

    1. une plus haute prévalence d’un désordre mental dans la période post-diagnostic de cancer chez les patients ayant des antécédents de maladie mentale
    2. l’absence de risque particulier de troubles mentaux après annonce d’un diagnostic de cancer chez les patients sans antécédents psychiatriques

    La population analysée consiste en 36309 adultes résidant aux Etats-Unis qui ont fait l’objet d’un entretien face à face. L’enquête a été conduite par le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism’s Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-5 (AUDADIS-5) en 2012-2013 à partir du National Epidemic Survey on Alcohol Abuse and and Related Conditions III (NESARC-III). Il y a eu ensuite une post-stratification afin d’arriver à une représentation de la population civile (non institutionnalisée) des Etats-Unis. Les modalités de sélection des participants dans les différents états, celle des interviewers, les formations de ces derniers et celle de leurs superviseurs, les méthodes de minimisation des refus sont détaillées dans la publication suivante (Grant BF, Chu A, Sigman R, Amsbary M, Kali J, Sugawara Y,et al. Source and accuracy statement: national epidemiologic survey on alcohol and related conditions-III (NESARC-III). 2013 (cliquer ici).

    Les antécédents passés et actuels (survenus dans les 12 derniers mois) de troubles mentaux selon la classification DSM-5 ont été évalués, notamment, les troubles de l’humeur (dépression, troubles bi-polaires, troubles anxieux et stress post-traumatique, tentatives de suicide et consommation de drogues).  L’AUDADIS-5 a prouvé sa fiabilité dans la détection de maladies mentales.

    Dans l’étude NESARC III, la prévalence de 31 maladies durant les 12 derniers mois a été étudiée, entre autres les cancers classés ainsi : cancer du sein, cancer ORL, cancer de l’œsophage, autres. Lors de l’entretien, la description du cancer se faisait dans un langage non technique et il était simplement demandé si le diagnostic avait été posé par un médecin.

    Les variables d’intérêt étaient le sexe, l’âge, l’origine ethnique, la région de résidence aux Etats-Unis, les revenus, le niveau d’éducation, le statut marital.

    Les participants étaient interrogés sur leurs antécédents de troubles mentaux et sur la survenue éventuelle de ceux-ci dans les 12 derniers mois, sur le fait qu’ils aient ou non cherché de l’aide pour des troubles mentaux ou consommé des psychotropes. 

    La prévalence des troubles mentaux a été comparée entre les participants ayant eu un diagnostic de cancer dans les 12 derniers mois avec celle des participants n’ayant pas de cancer puis ensuite la prévalence des troubles mentaux chez les premiers selon qu’ils avaient ou non des antécédents de maladie mentale.

    Les participants ayant eu un diagnostic de cancer durant l’année précédente étaient significativement plus fréquemment d’ethnie caucasienne, plus âgés, nés aux Etats-Unis, vivant à la campagne et veufs. Les cancers signalés étaient le foie dans 27 cas, le sein dans 208 cas, ORL ou l’oesophage dans 63 cas et «autres» dans 1050 cas. Dans 48 cas, plus d’un cancer était rapporté. 

    En ce qui concerne les troubles mentaux, les participants qui ont eu un diagnostic de cancer dans les 12 dernier mois avaient significativement une plus forte consommation de drogues, plus fréquemment un trouble bipolaire, un stress post-traumatique et effectué des tentatives de suicide en comparaison des autres participants. Les participants chez qui un diagnostic de cancer a été posé dans les 12 derniers mois avaient de façon significativement plus fréquente, cherché à obtenir des psychotropes. Lorsqu’on fait l’analyse en fonction des antécédents ou non de troubles mentaux, l’incidence des troubles mentaux est faible chez les patients sans antécédents psychiatriques,  mais élevée chez ceux ayant un antécédent psychiatrique.

    La force de l’étude réside sans aucun doute dans la réalisation d’entretiens face à face utilisant la classification DSM-5 qui a permis de cerner un plus grand nombre de troubles mentaux que ceux habituellement décrits chez les patients ayant un cancer (par exemple, les troubles bipolaires non répertoriés habituellement).

    Les limitations de l’étude soulignées par les auteurs sont l’absence de détails concernant le type de cancer et le stade de la maladie, le fait qu’il n’y a pas d’éléments permettant de dater précisément le cancer et la survenue de troubles mentaux. En effet, dans d’autres études, les troubles mentaux ont été décrits parfois avant la survenue du cancer laissant penser à des facteurs étiopathogéniques communs (cliquer ici).

    Pour notre part, nous avons été surprise par l’absence d’auteurs américains dans la publication alors même que l’étude est conduite aux Etats-Unis par des instituts nord-américains (c’est l’occasion de rappeler que l’enquête est faite par un institut concernant l’alcoolisme et l’abus d’alcool). Par ailleurs, les localisations cancéreuses retenues dans les interviews sont en priorité ceux reliés à la consommation d’alcool. Les cancers les plus fréquents à savoir le cancer de la prostate, le cancer du poumon et le cancer colo-rectal figurent dans la rubrique « autre »…sans doute parce qu’a priori, ils n’ont aucun rapport avec la consommation d’alcool? 

    L’intérêt principal de cette étude est qu’il ne faut pas surestimer le risque de troubles mentaux après l’annonce d’un diagnostic de cancer et donc ne pas sur-prescrire des psychotropes chez les patients sans antécédents de maladie mentale mais qu’en revanche, il faut prêter une attention particulière à ceux qui ont des antécédents de maladie mentale, avec plus de tentatives de suicide, plus de troubles bipolaires, de stress post-traumatique et de consommation de drogues. 

     

     

  • La découverte d’un nodule pulmonaire sur un scanner de dépistage n’a pas d’impact psychologique majeur

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Depuis que les résultats positifs obtenus dans l’étude NELSON, pendant européen de l’étude américaine NLST (cliquer ici), ont été présentés au WCLC 2018, le dépistage du cancer du poumon connaît un regain d’intérêt en Europe et tout particulièrement dans notre pays, où on peut espérer que devant les preuves irréfutables de la diminution de mortalité par cancer du poumon grâce au dépistage scanographique, les autorités sanitaires envisagent enfin d’établir un dépistage à l’instar de celui du cancer du sein, du cancer du col et du cancer colo-rectal. 

    Pour autant, les conséquences psychologiques d’un dépistage positif méritent d’être étudiées, d’autant que dans la plupart des cas les nodules dépistés sont bénins.  C’est ce qui a été fait dans cette étude menée au Royaume Uni. Il s’agit d’une étude nichée à l’intérieur d’une étude écossaise randomisée : le Early Cancer Detection Test Lung cancer (ELCS). Dans cette étude, des sujets à risque de développer un cancer du poumon (fumeurs ou ex-fumeurs âgés de 50 à 75 ans et ayant fumé au moins 20 paquets/années) sont randomisés entre un dépistage par prise de sang et l’absence de dépistage. Ceux qui sont tirés au sort dans le groupe dépistage se soumettent à une prise de sang dans laquelle seront recherchés des autoanticorps contre 7 antigènes (il n’y a pas plus de détails donnés). En cas de positivité, il est proposé un scanner tous les 6 mois pendant deux ans.

    Dans cette publication sont pris en compte, les sujets chez lesquels a été détecté un ou des nodules sur le scanner effectué dans les suites d’une prise de sang aux résultats « suspects » et à qui on a proposé de répondre  à plusieurs tests psychologiques explorant beaucoup de dimensions. Une stratification a été faite selon que les personnes prenaient ou pas un traitement antidépresseur.

    L’évaluation psychologique a été faite à 1 mois, 3  mois et 6 mois du dépistage positif, en sachant que lors de la première évaluation, tous ne connaissaient pas encore le résultat de leur scanner.

    Cette évaluation s’est faite par courrier et a comporté plusieurs échelles: PANAS (positive and negative affects), Lung Cancer Worry Scale, Illness perception questionnaire et Lung cancer Risk Perception, le Health Anxiety Subscale (HAS) et l’Impact of Events Scale. Trois cent trente huit participants ont ainsi été sollicités. Finalement 269 étaient éligibles et d’accord. La compliance aux trois tests successifs a été excellente (elle était encore de 94% à 6 mois). On n’ose imaginer que c’est le billet de 5 £ donné pour chaque questionnaire rempli qui a été l’élément de motivation !!!

    Il en ressort que la seule différence significative entre les sujets chez qui on avait découvert un nodule et ceux chez qui le scanner de dépistage fait après la prise de sang « positive » était négatif porte sur les symptômes d’évitement qui étaient curieusement moins fréquents en cas de scanner positif, la différence étant cependant très petite quelque soit le moment et probablement non significative.

    Que faut-il retenir de cette étude ? Elle serait plutôt rassurante mais elle diffère de ce qui a déjà été publié dans une étude française (cliquer ici) et dans l’étude Nelson au moins à court terme (cliquer ici pour un accès gratuit )Il peut s’agir de différences culturelles mais ces différences peuvent être liées aussi aux tests d’exploration des différentes dimensions psychologiques et au moment de leur réalisation. De plus dans cette étude, les scanners n’étaient réalisés qu’en cas de test sanguin anormal ce qui en quelque sorte faisait que les personnes étaient préparées psychologiquement à un scanner éventuellement anormal. 

    Si une étude de dépistage se met (enfin) en place en France, ce sera certainement une approche à mettre en œuvre.

  • La prise en charge ambulatoire des granulopénies fébriles est possible après une évaluation hospitalière à condition de connaitre et de respecter un certain nombre de règles précises : les recommandations de l’ASCO

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Cette actualisation des recommandations extrêmement bien documentée élaborées par des experts de l’ASCO venant de plusieurs disciplines doit faire partie des articles que tous ceux qui pratiquent l’oncologie doivent télécharger et conserver. Elles concernent les patients qui consultent en urgence pour de la fièvre et qui ont reçu une chimiothérapie durant les 6 dernières semaines. 

    Les quelques points suivants nous ont semblé essentiels mais ils ne remplaceront pas la lecture complète de ce texte. 

    Quelques définitions pour savoir de quoi on parle :

    -      Il s’agit des patients qui consultent en urgence dans un hôpital publique ou privé et qui ont une neutropénie fébrile, c'est à dire :

    -      Un nombre de polynucléaires neutrophiles <1000/µL et on parle de :

    o   Neutropénie sévère quand ce chiffre est <500,

    o   Et profonde quand il est inférieur à 100. 

    -      Et une température orale ≥ 38.3° à une prise ou à 38° maintenue pendant une heure.

    Il est bien précisé que ces patients consultent en urgence dans un hôpital, ce qui sous-entend qu’ils ne doivent être pris en charge ni dans une simple consultation médicale ou pire faire l’objet d’un simple avis donné au téléphone. 

    La justification de cette prise en charge initiale à l’hôpital devient évidente lorsqu’on lit les examens que doivent avoir ces patients dont la fièvre doit être a priori considérée comme d’origine infectieuse 

    -       NFS, Iono, bilan rénal et hépatique. 

    -       Au moins 2 jeux d’hémocultures dans des sites différents incluant le cathéter veineux central s’il existe et cultures d’autres sites si elles sont cliniquement indiquées.

    -       Imagerie pulmonaire si symptômes d’infections broncho-pulmonaires.

    -       Prélèvements nasopharyngés si syndrome grippal (un large panel de virus doit être testé chez les malades atteints d’affections hématologiques malignes et transplantés).

    Il est précisé que cette pris en charge doit intervenir dans les 15 minutes qui suivent la toute première évaluation à l’arrivée de ces patients («triage») +++.

    De plus, si l’évaluation du risque n’a pas encore été déterminée dans la première heure qui suit ce «triage» une antibiothérapie empirique selon des règles détaillées doit être administrée. 

    L’évaluation rapide du risque est essentielle c’est d’elle que dépendent les modalités de prise en charge.

    Pour identifier ces patients en premier lieu le «jugement clinique» est essentiel. Une liste des différents facteurs qui vont conduire à exclure le patient d’une prise en charge ambulatoire est indiquée au tableau I.

    De façon plus facile le clinicien peut s’aider du score MASCCqui, s’il est ≥ 21 indique un risque médical bas de complications (tableau ci-dessous)

     

    Score

    Peu ou pas de symptômes liés à la neutropénie fébrile

    5

    PA systolique ≥90 

    5

    Pas de BPCO

    4

    Tumeur solide ou hémato sans antécédent d’infections fungiques

    4

    Pas de déshydratation nécessitant une perfusion

    3

    symptômes liés à la neutropénie fébrile modérés

    3

    Patient ambulatoire

    3

    Age <60 ans

    2

    La classification de Talcott encore plus simple considère que seuls les patients dont la granulopénie fébrile survient en ambulatoire, qui ont un cancer contrôlé et qui n’ont pas de comorbidité ont un risque médical bas de complications. 

    Finalement, le retour du patient à son domicile après cette évaluation du risque ne doit être proposé qu’à plusieurs conditions. Il faut :

    - Que le patient ait passé au moins 4 heures en milieu hospitalier. 

    - Que la première antibiothérapie ait été administrée en milieu hospitalier. Il s’agit d’une antibiothérapie orale associant amoxicille/acide clavulanique et fluoroquinolone. 

    - Que le patient ait un risque médical bas de complications. 

    - Qu’un certain nombre de conditions psycho-sociales soient réunies :

         Résidence à moins d’une heure ou 50 km de l’hôpital

         Adhésion du médecin traitant ou de l’oncologue à une prise en charge ambulatoire.

         Capacité à venir fréquemment à l’hôpital.

         Membres de la famille ou aide à domicile présents 24h/24.

         Accès au téléphone et aux transports 24h/24.

    - Pas de notions antérieures de mauvaise compliance au traitement. 

    Enfin, si une prise en charge ambulatoire est décidée et que la fièvre persiste après 2 ou 3 jours, l’hospitalisation doit être envisagée. 

    On comprendra à la lecture de ces recommandations combien il est important de se conformer à ces règles et combien la réponse téléphonique qui est encore trop souvent faite à ces malades  «voyez votre médecin traitant» est inadaptée et dangereuse. Elle l’est d’autant plus que ces épisodes surviennent souvent lors des premiers cycles de chimiothérapie, à un moment ou une longue survie peut encore être espérée. 

  • Bien informer un malade de son pronostic lorsqu'il est réservé ne nuit pas à la relation du malade avec son médecin.

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Un certain nombre d’oncologues évitent de donner des informations franches à leurs patients concernant leur pronostic lorsque ceux-ci ont un pronostic sombre parce qu’ils craignent que ces informations soient susceptibles de dégrader la relation médecin/malades.  Cette crainte est-elle justifiée ?

    Cette étude prospective américaine a pour but de répondre à cette question. Elle a été menée à partir des données de l’étude randomisée VOICE (Values and Options in Cancer Care) (cliquer ici) dont l’objectif principal était d’améliorer la communication entre médecins et patients concernant le pronostic et les choix de traitement de leur cancer.

    Au total 453 patients atteints de cancers de stade IV ou III dont l’oncologue pensaient qu’ils « ne seraient pas surpris que leurs malades meurent dans l’année » et 38 oncologues ont été randomisés :

    • La moitié recevaient une information renforcée grâce à une formation des médecins et des malades à la communication,
    • Et une information « habituelle ».

    L’information donnée aux patients était codée selon une échelle pré-établie à partir des enregistrements audio des consultations. Les patients devaient ensuite répondre à une enquête téléphonique quelques jours puis 3 mois après cette visite. Cette enquête interrogeait les malades sur la force de leurs relation avec l’oncologue à partir de deux enquêtes :

    • l’Human Connection (THC) scale, une échelle à 16 items qui évaluait dans quelle mesure les patients aiment, font confiance et respectent leur oncologue,
    • la  Perceived Efficacy in Patient-Physician Interactions (PEPPI) scale, une échelle à 5 items destinée à mesurer le degré de confiance qu’ont les malades dans l’obtention de l’information auprès de leur médecin. 

    Une autre échelle était adaptée et utilisée spécifiquement pour cette enquête, la prognostic discussion scale (PDS). Elle évaluait a posteriori la nature des informations données au cours des consultations enregistrées.  

    Une évaluation de l’évaluation de l’information reçue (PDS) était associée avec une augmentation de l’évaluation de la façon dont les patients disent aimer, faire confiance et respecter leur oncologue (THC) sans que cette différence n’atteigne la significativité immédiatement.  Elle l’atteignait toutefois à 3 mois.

    La conclusion de cette étude est que l’information franche sur le pronostic lorsqu’elle est de qualité lors des premiers entretiens est plutôt associée à un jugement favorable du malade de son oncologue plutôt que l’inverse. Elle n’est en tout cas pas préjudiciable à la relation du médecin avec son malade et est même susceptible de favoriser leur alliance.  

     

     

     

     

  • Quel est l’impact des “médecines alternatives” sur la survie ?

    1.02
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

     

    L’utilisation des traitement dits « alternatifs » est très répandue en cancérologie mais peu d’études ont cherché à déterminer l’impact de ses traitements sur la survie.

    L’étude que nous commentons ici avait pour but d’identifier les facteurs associés au recours à ce type de traitement et à comparer la survie  des patients atteints de cancers non métastatiques du sein, de la prostate, du poumon, du colon et du rectum traités ainsi à celle de patients recevant un traitement conventionnel. Elle a été réalisée à partir des données recensées entre 2004 et 2013 dans la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA. Les patients étaient éligibles à cette étude quand étaient cotés dans cette base de données : « autres traitements non prouvés » , « traitements administrés par des personnels non médicaux » et quand ils ne recevaient ni traitement spécifique ni chimiothérapie à visée palliative.

    Au total 281 cas ont été ainsi identifiés : comparativement aux malades qui recevaient un traitement conventionnel , ces patients étaient plus jeunes, étaient plus souvent des femmes, avaient un indice de comorbidité bas, un cancer de stade élevé, un cancer du sein ou du poumon, des niveaux d’éducation et de revenus élevés. Le territoire géographique où ils vivaient aux USA jouait également un rôle.

    En analyse multivariée étaient significativement associés au fait de recevoir des traitements alternatifs le fait d’avoir un cancer du sein (OR=2,56) ou du poumon (OR=3,16), un niveau d’éducation élevé (OR=1,46), un cancer de stade II (OR =3,31) ou III (OR=3,87) et certains territoires géographiques.

    Ensuite 280 patients recevant un traitement alternatif ont été appariés à 560 qui recevaient un traitement conventionnel pour une analyse de survie réalisée avec un suivi médian de 66 mois. Globalement la survie de l’ensemble des patients ayant reçu un traitement alternatif était significativement inférieure (HR = 2,21, 95% CI = 1,72-2,83) et le fait d’avoir reçu un traitement alternatif étaient de façon indépendante prédictif d’un plus grand risque de décès. Cela était notamment vrai pour le cancer du poumon : la survie à 5 ans des malades ayant reçu un traitement alternatif était moins de la moitié de celle des malades qui avaient reçu un traitement conventionnel (p<0,001).

    Ces données sont intéressantes et peuvent être communiquées à nos malades désireux de s’orienter vers ces traitements. Néanmoins le refus des soins classiques chez les malades qui ont un cancer broncho-pulmonaire de stade I à III nous semble être une situation rare en France. Nous sommes plus fréquemment confrontés à un refus de soins pour les cancers de stade IV voire à l’addition de traitements alternatifs à un traitement conventionnel et il nous semble que nous manquons aussi  pour ces situations cliniques de données chiffrées à transmettre à nos malades. 

  • Une nouvelle étude randomisée de l’équipe de JS Temel sur l’intégration précoce des soins palliatifs dans le traitement des cancers métastasiques.

    3
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    On se souvient  de l’étude randomisée de l’équipe de JS Temel publiée dans le New England  Journal of Medicine en 2010 qui comparait chimiothérapie et « soins palliatifs précoces » à chimiothérapie exclusive. Les auteurs avaient montré dans une étude randomisée portant sur 151 patients que le fait de s’intéresser aux symptômes tels que la douleur ou la dyspnée dès le diagnostic et de parler au malade améliorait la qualité de vie, l’humeur et même la durée de vie (cliquer ici pour un accès gratuit). A l’époque cet article était apparu comme l’une  des trois « major advances » selon l’ASCO pour l’année 2010. Secondairement ces mêmes auteurs avaient montré que la mise en œuvre de « soins palliatifs précoces » améliorait aussi la perception réelle du pronostic et limitait l’utilisation de chimiothérapie en fin de vie (cliquer ici).

    Méthodes

    Voici une autre étude randomisée monocentrique réalisée au Massachusetts General Hospital par cette même équipe chez des patients atteints de cancers broncho-pulmonaires jugés incurables, de mésothéliomes et de cancers du pancréas, des voies biliaires, de l’œsophage ou de l’estomac.

    Ils étaient randomisés pour recevoir ou non des « soins palliatifs précoces »,  c’est à dire pour être reçus par un membre de l’équipe de soins palliatifs dans les 4 premières semaines puis tous les mois. Dans le groupe intégrant les soins palliatifs, en cas d’impossibilité de consultation les patients étaient contactés au téléphone par un médecin de cette équipe. Ils pouvaient aussi être revus par un membre de cette équipe aussi souvent que nécessaire.

    La qualité de vie était mesurée sur l’échelle FACT-G (cliquer ici) FACT-G_ENG_Final_Ver4_16Nov07.pdf  , l’humeur, l’anxiété et la dépression étaient évaluées par les questionnaires PHQ-9 (cliquer ici) et HADS (cliquer ici). Enfin la connaissance du traitement et la perception du pronostic était évalué selon l’outil développé par El-Jawahri et al (cliquer ici pour un accès gratuit).

    Résultats

    Au total 350 patients ont été enrôlés dans l’étude et 175 ont été randomisés dans chaque bras. La moyenne d’âge était de 65 ans, il y avait 54 % d’hommes, et plus de la moitié des patients étaient traités pour un cancer broncho-pulmonaire. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient réparties de façon identique à l’exception de l’âge légérement plus élevé dans le groupe expérimental.

    Il y a eu en moyenne durant 24 semaines 6,54 visites en soins palliatifs  dans le bras expérimental et 0,89 dans le bras de référence.

    La qualité de vie et l’humeur étaient améliorées dans le bras expérimental : à 24 semaines les patients du bras de référence avait une diminution des scores de l’échelle FACT-G de 3,40 points alors que ce du bras expérimental avait eu une augmentation de 1,13 point. Cette différence était significative. En revanche les scores d’anxiété et de dépression ne différaient pas significativement.

    À 12 semaines,  la proportion de patients qui disaient que le but de leur traitement était de guérir leur maladie n’était pas significativement différente dans les deux bras, mais il y avait plus de malades du bras expérimental qui pensaient que la connaissance de leur pronostic était utile pour le choix de leur traitement.

    A 24 semaines, davantage de malades du bras expérimental disaient avoir parlé de leurs souhaits concernant leur fin de vie avec leur oncologue (30,2% vs 14,5%, p=0,004).

    À noter qu’il y avait quelques différences entre les patients atteints de cancers pulmonaires et ceux atteints de cancers digestifs.

    Cette étude apporte des données complémentaires aux autres études de l’équipe de Temel mais encore beaucoup de questions demeurent qui feront certainement l’objet d’études ultérieures. On voit notamment de plus en plus de patients atteints de cancers broncho-pulmonaires métastatiques qui,  parce qu’ils ont des anomalies moléculaires qui les rendent accessibles à des traitements ciblés ou parce qu’ils sont sensibles à l’immunothérapie,  ont des survies très prolongées. Ces patients doivent ils être pris en charge dès le diagnostic de leur maladie métastatique par l’équipe de soins palliatifs ?  De même les informations données aux patients doivent évoluer pour se rapprocher de la réalité car maintenant, plus encore qu’avant,  les mêmes informations  ne peuvent pas être données indifféremment à tous les malades atteints de cancer métastatique. Ceci a pour conséquence qu’une information régulière circule en permanence entre les oncologues et les médecins de soins palliatifs.

     

  • Quel rôle jouent les patients dans la décision d’administrer de la chimiothérapie adjuvante dans les CBNPC opérés ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Cet article reprend en partie une plus vaste étude qui avait été menée dans 16 centres en Australie et en Nouvelle Zélande, concernant les patients opérés de stade I à IIIA qui étaient adressé à un oncologue pour éventuelle proposition de chimiothérapie adjuvante.

    Les patients remplissaient un questionnaire auto administré initialement et à 6 mois (ou 2 mois après la fin de la chimiothérapie adjuvante si elle avait été délivrée). Les questionnaires de début d’étude  portaient notamment sur ce la qualité de vie liée à la santé sous chimiothérapie attendue,. A 6 mois, ils portaient sur ce qu’avait été leur qualité de vie ressentie durant la chimiothérapie.

    Cette publication est basée sur 98 patients (55% d’hommes, âge médian 64 ans, fumeurs dans 82%) d’un centre qui ont tous remplis le premier questionnaire, et 75 ont complété le recueil à 6 mois.  In fine, 82 patients ont eu une chimiothérapie adjuvante, le plus souvent par cisplatine-vinorelbine. Les raisons pour ne pas remplir le questionnaire à 6 mois étaient, une sortie de protocole, 5 progressions, 2 décès et un état général trop altéré.

    Ceux qui ont rempli le questionnaire à 6 mois avaient significativement plus volontiers un niveau d’études universitaires (OR 3,74 ; p=0,01).  La fatigue et les nausées étaient les symptômes les plus souvent anticipés par les patients avant la chimiothérapie, la fatigue et les dysgueusies étaient finalement les symptômes les plus souvent rapportés après la chimiothérapie.

    Au total,  lors du premier questionnaire, on retrouve :

    • 27% de patients considérés comme actifs dans la décision (décident ce qu’ils vont recevoir, avec ou sans l’avis du médecin),
    • 47% décrits comme « collaboratifs » (décident en accord avec le médecin)
    • et 27% de « passifs » (qui laissent le médecin décider avec ou sans leur avis). et qui souhaitent pour le futur être plus actifs dans la décision.

    Ces chiffres ne changent quasiment pas à l’issue du traitement pour l’ensemble de la population. Néanmoins, certains patients changent leur préférence en cours d’études, notamment ceux qui ont eu le plus d’effets secondaires de la chimiothérapie

    Les malades les plus actifs dans la décision sont plus volontiers de niveau universitaires (OR 2.9 ; p=0.02) et considèrent que la chimiothérapie adjuvante doit permettre un gain de survie d’au moins un an pour être considérée comme utile (contre 6 mois de survie considérée comme suffisant par les autres patients, p=0.03). Sans surprise, plus de patients passifs ou collaboratifs ont reçu la CT. Parmi les patients ayant eu la CT, peu préféraient avoir un rôle actif (OR 0.2 ; p<0.01).

    Cette étude confirme le sentiment que nous avions déjà en pratique clinique courante. Elle permet néanmoins de rappeler qu’un patient peut changer de position au cours de son parcours et devenir plus actif dans les décisions alors qu’il se laissait volontiers guider par les propositions de son médecin, notamment s’il a du faire face à d’importants effets secondaires. Il s’agit potentiellement d’un outil supplémentaire pour alimenter les discussions avec nos patients opérés.

     

     

     

  • Le rapport par les patients de leurs symptômes : une étude prospective randomisée.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Les symptômes sont multiples chez les patients qui reçoivent un traitement pour un cancer étendu et il est de plus en plus souvent proposé d’avoir recours au rapport des symptômes par les patients eux-mêmes, en supposant que cette méthodologie améliorera la prise en charge de ces symptômes. Mais y a-t-il réellement un impact du rapport par les patients de leurs symptômes sur la qualité de vie et même sur la survie ?

    Pour répondre à cette question les auteurs de cet article ont réalisé une étude prospective monocentrique randomisée. Les patients concernés étaient ceux qui commençaient une chimiothérapie au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York pour un cancer métastatique du sein, des voies génito-urinaires, gynécologique, ou du poumon. Le rapport des symptômes par les patients avait lieu sur STAR (Symptom Tracking and Reporting), une interface web d’utilisation facile. Les patients étaient randomisés en 2 groupes, soit le rapport des symptômes, soit les « soins usuels ».

    L’objectif principal était la qualité de vie à 6 mois. Les objectifs secondaires incluaient les consultations en urgence, les hospitalisations et la survie globale.

    Au total, 766 patients, dont environ 1/4 avaient un cancer broncho-pulmonaire,  ont été randomisés. Les caractéristiques de ces patients étaient réparties de façon identique, notamment leur expérience de l’informatique (les 2/3 environ avaient une expérience jugée élevée).

    La qualité de vie à 6 mois était significativement plus fréquemment améliorée chez les patients qui rapportaient leurs symptômes que chez ceux du groupe contrôle (34% v 18%). Elle était aussi significativement moins fréquemment aggravée dans le groupe expérimental (38% vs 53%); p < 0, 001.

    Le nombre de consultations aux urgences en un an était significativement inférieur (34% vs 41%, p = 0,02). De même, le nombre d’hospitalisations était réduit, mais de façon non significative. Enfin, les patients qui rapportaient leurs symptômes ont reçu des chimiothérapies significativement plus prolongées.

    Le taux de survie à 1 an était de 75% chez les patients qui rapportaient leurs symptômes et de 69% pour ceux du bras standard (p=0,05). Cette différence était plus prononcée chez les patients inexpérimentés en informatique.

    Des symptômes sévères ont été rapportés par 63% des patients du groupe expérimental (fatigue, douleurs, anorexie, dyspnée, neuropathie, et nausées) qui dans la plupart des cas ont conduit les infirmières à prendre des mesures correctives  (appels téléphoniques, consultations, modifications des traitements de support etc).

    Cette étude randomisée a des limites liées notamment au fait qu’il s’agit d’une étude monocentrique et également au fait qu ‘elle a probablement été conduite avec des moyens humains importants : ainsi, sur une période relativement courte de la vie de 766 patients, plus de 84 000 symptômes ont été rapportés dont plus de 1400 étaient sévères nécessitant l’intervention d’une infirmière. On peut donc imaginer qu’il y avait pour les patients du groupe expérimental un accroissement du temps de travail infirmier et probablement médical. Il n’est pas certain que le mode de fonctionnement de nos établissements rende ceci réalisable en France.

    Il n’en reste pas moins que ce travail qui montre des conséquences positives de l’implication des patients dans leur prise en charge  est particulièrement intéressant et que cet axe de recherche doit certainement être développé.   

     

    Étiquette:
  • Devons nous annoncer un pronostic précis ?

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Du fait du caractère particulièrement important de ce sujet,  j'ai proposé qu’il soit  exceptionnellement commenté par deux experts venant d’horizons différents, Jean Louis Pujol, oncopneumologue à Montpellier et Carole Bouleuc, oncologue à l’Institut Curie, où elle dirige le département des Soins de Support.  Je les remercie vivement tous les deux pour ce travail.

    Bernard Milleron

    Rédacteur en Chef
     



    Voici un article dérangeant au sens étymologique : il nous fait sortir du rang.

    Il aborde la question la plus délicate de la relation médecin-malade en oncologie. Si la plupart des cancérologues (et des oncologues), font part de la nature incurable du cancer métastatique, la question de la survie estimée en mois est plus rarement évoquée.

    Les motivations pour ne pas faire état de pronostics parfois très sombres tiennent à la crainte que l’information ne soit en elle-même "toxique" et nuise à la qualité de vie du malade.

    L’étude nord-américaine citée ici aborde le sujet auprès de 590 patients traités pour cancer métastatique.

    Environ la moitié des patients ont accepté d’estimer leur propre espérance de vie. Ces patients préparent généralement leurs directives anticipées et font part de leurs souhaits en termes d'une éventuelle tentative de réanimation.

    Deux observations importantes sont faites par l’étude :

    - les patients qui ont souvenir d’un entretien avec leur cancérologue, portant sur un pronostic chiffré, ont une estimation de leur espérance de vie qui s’avère très proche de leur survie réelle. Ceux qui ne se rappellent pas avoir reçu cette information, surestiment le temps qui leur reste à vivre.

    - Le fait qu'il y ait une connaissance du pronostic n'aurait, selon l'étude, pas d'effet sur le degré de détresse psychologique du patient ni sur la relation avec l'équipe soignante : les niveaux de dépression et d’anxiété, après ajustement sur différentes co-variables (telles que l'âge, le sexe, le niveau d'éducation, le degré de croyance religieuse), seraient donc indépendants du fait d’avoir reçu ou non une information pronostique précise.

    Chacune de ces affirmations est entachée d'une certaine limite.

    Reprenons :

    Si l'on affirme que la moitié des patients acceptent d’évoquer leur espérance de vie on suppose donc que l'autre moitié ne peut s'y résoudre. Ceci corrobore une étude plus ancienne (1)  réalisée auprès de patients traités en radiothérapie. Pour 86% d'entre eux, les patients auraient souhaité que l'information pronostique leur soit annoncée après qu'ils en eurent exprimé la demande. Mais quand l'étude considère leur expérience réelle, 35% de ces patients qui auraient préféré que leur souhait soit connu ont fait l'expérience d'une information pronostique non souhaitée. Ainsi, cette étude, suggérait-elle déjà qu’il ne faut pas annoncer un pronostic chiffré avant de connaitre la demande du patient. La question liminaire simple pourrait être : « jusqu’à quel point souhaitez-vous que je vous informe ? » avant que de délivrer une information précise.

    L’écart entre l’estimation de l’espérance de vie et la survie globale réelle résulte, aux dires que cet article, d’un défaut de communication du médecin. Or, la communication se définie par l’interaction d’au moins deux personnes ; utiliser le déclaratif des patients, tout en ignorant ce qui s’est réellement dit puisque l’étude ne l’a pas enregistré, c’est exposer le lecteur à des biais d’interprétation. Le déni, l’oubli, peuvent avoir effacé les traces d’une information réellement communiquée. C’est aussi faire peu de cas des phénomènes bien connus de PTSD (désordres de stress post-traumatique): la forte prévalence du PTSD après l’annonce d’un cancer (2,3), provoque des comportements d’évitement qui sont autant de formations secondaires tentant de contrer les cognitions de ré-intrusion propres au traumatisme.

    Alors peut-on être certain que l’annonce d'un pronostic temporalisé n’ait aucun impact sur la qualité de vie ? Cela n’est pas si sûr.

    L’éthique de la communication en cancérologie est complexe: il faut répondre aux questions des malades, mais il faut également percevoir la demande derrière la question. Gardons à l’esprit l’aphorisme de De La Rochefoucauld : « Le soleil et la mort ne se peuvent regarder fixement ».

    Références

    1) Mackenzie LJ, Carey ML, Paul CL et al. Do we get it right? Radiation oncology outpatients’ perceptions of the patient centredness of life expectancy disclosure. Psychooncology. 2013; 22(12):2720-8. : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23801643

    2) Mehnert, A., & Koch, U. (2007). Prevalence of acute and post-trau- matic stress disorder and comorbid mental disorders in breast cancer patients during primary cancer care: A prospective study. Psychoon- cology, 16, 181-188. doi:10.1002/pon.1057 : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856147

    3) Pujol JL, Plassot C, Mérel JP, Arnaud E, Launay M, Daurès JP, Boulze I. Post-traumatic stress disorder and health-related quality of life in patients and their significant others facing lung cancer diagnosis: intrusive thoughts as key factors. Psychology (PSYCH) 2013; No.6A1, June 2013 : http://www.scirp.org/journal/psych/

    Professeur Jean-Louis Pujol

    CHU de Montpellier



    La discussion pronostique est une des tâches les plus difficiles pour un oncologue. Alors que la majorité des médecins annoncent aux patients l’incurabilité de leur maladie cancéreuse, seul 43% d’entre eux aborde la question de l’espérance de vie (Daugherty, JCO 2008). Les patients déclarent recevoir une chimiothérapie pour une maladie curable dans 75 % dans une étude portant sur 1193 patients atteints de cancers du colon et du poumon métastatiques (Weeks, NEJM 2012). Une perception juste par le patient de son pronostic permet de réduire l’agressivité des soins en fin de vie (Wright JAMA 2008). De nombreuses questions persistent sur l’information à donner sur le pronostic. Les patients souhaitent-ils connaitre leur espérance de vie chiffrée ? Quel est l’impact de l’information pronostique délivrée par le médecin sur les croyances du patient ?

    Matériel et Méthode

    Les patients ont été inclus entre 2002 et 2008 dans 6 centres américains, s’ils présentaient une maladie métastatique avec une progression après la première ligne de chimiothérapie, âgé de plus de 20 ans et s’ils étaient capables de répondre à un questionnaire anglais. Sur 993 patients éligibles, 590 ont été inclus. L’évaluation a comporté des paramètres psycho-sociaux, des questionnaires de spiritualité (Pargament et Fetzer MMRS), de qualité de vie (Mac Gill), d’évaluation sur le pronostic (intégration actuelle du pronostic, information médicale reçue et désir d’information) et sur la présence de documents écrits par le patient exprimant un souhait de réanimation ou de directives anticipées.

    Résultats

    Sur 590 patients, 299 (51%) souhaitent avoir leur estimation propre de leur espérance de vie, et 419 (71%) souhaitaient recevoir de leur médecin une estimation de leur espérance de vie, alors que seulement 104 (17,6%) l’ont effectivement reçu. Cette estimation reçue datait de 6 mois.

    Dans le groupe de patients ayant leur propre estimation de leur espérance de vie, 86,5% surestiment leur pronostic de plus de 2 ans, et 29% de plus de 5 ans. Cette surestimation est plus forte pour les patients déclarant ne pas avoir reçu d’estimation par leur médecin.

    Dans le groupe de patient ayant reçu une estimation de leur espérance de vie par leur oncologue, la médiane de survie estimée par le patient est plus courte, 12 mois versus 48 mois (p<0.001). De même les patients les patients de ce groupe se déclarent plus souvent en phase terminale (60.8% v 28.7% ; adjusted OR 3.21).
    La médiane de survie de la cohorte est de 5.4 mois, et ne diffère pas dans le groupe de patient ayant reçu une estimation de leur espérance de vie par leur médecin.
    Enfin dans le groupe des patients ayant reçu une estimation de leur espérance de vie, on constate une taux plus élevé de troubles de l’humeur, qui devient non significatif après ajustement pour l’âge le sexe, l’ethnie, le PS et le type de cancer.

    Discussion

    Cette étude permet de constater l’existence d’un fossé entre le désir d’information sur l’espérance de vie déclarée par 71% des patients, et la réception d’une telle information pour 17% d’entre eux seulement. Le souvenir par le patient d’une discussion avec son oncologue au sujet de son espérance de vie est associé à une meilleure évaluation par le patient de son espérance de vie (moins de surévaluation optimiste) et à un taux plus élevé de directives anticipées en faveur de limitations des soins.

    Les patients n’ayant pas reçu d’estimation de leur espérance de vie ont une tendance très marquée à la surestimer, telle que cela est déjà largement décrit dans la littérature.

    Les patients de cette cohorte déclarent avoir bénéficié d’une discussion sur leur espérance de vie dans seulement 17% des cas, alors qu’ils ont eu des discussions sur leurs directives anticipées dans 37%. Il n’est pas surprenant de constater que les discussions anticipées sur la fin de vie sont plus fréquentes et aisées, car elles sont moins menaçantes. Il s’agit plus de se préparer dans le cas ou le pire se produirait, ce qui est différent d’évaluer la probabilité de survenue du pire.

    Le faible taux déclaré par les patients de discussion avec le médecin sur leur espérance de vie contraste avec d’autres études estimant un taux plus élevé lorsqu’il est estimé par les oncologues. Cette différence peut révéler l’efficacité de mécanismes de défense psychologiques mis en place par les patients comme le refoulement ou la dénégation, favorisé lorsque les oncologues utilisent des termes flous et vagues pour aborder une question qui les met parfois en difficulté.

    Dans cette cohorte, les patients ayant eu une estimation de leur espérance de vie ne présentent pas plus de symptômes psychologiques ou d’altération de la qualité de vie. Néanmoins il ne s’agit pas de conclure qu’une discussion sur ce thème au combien sensible pour un patient ne risque jamais de lui provoquer de détresse psychologique. Il existe deux biais évidents : d’une part les oncologues ont sélectionné « naturellement » les patients avec lesquelles ils pouvaient ou devaient aborder ce type de discussion et d’autre part certains patients peuvent ne pas se rappeler avoir eu une telle discussion avec leur oncologue, en raison d’un refoulement mis en place à leur insu comme mécanisme de défense.

    En conclusion cette étude passionnante nous éclaire sur la question essentielle de la discussion pronostique avec le patient, pierre centrale des questions éthiques sur la décision en oncologie. La lucidité du patient est essentiel pour lui permette l’autodétermination dans les choix de types et d’intensité de soins. Mais l’espoir et la préservation d’un espace psychique et mental, permis par une confiance minimale en soi et en son avenir sont également primordiaux. Etre dans une attitude de veille et de vigilance constante envers le patient pour savoir entendre et répondre de manière adaptée à une demande de clarification pronostique à chaque fois singulière est une compétence que les oncologues doivent acquérir en s’y formant.

    Étiquette:

Pages