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Radiofréquence

  • Vers l'ablation par radiofréquence par voie endoscopique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    L'article écrit par Seyer Safi de l'équipe bien connue d'endoscopie bronchique de Félix Herth à Heidelberg rapporte une expérience ex vivode preuve de concept d'ablation par radiofréquence de lésions tumorales par introduction du cathéter par voie endoscopique.

    La radiofréquence  (RF) est utilisée depuis plusieurs années en radiologie interventionnelle pour les traitements locaux des lésions cancéreuses chez les patients non opérables (pour différentes raisons). Le procédé standard est fait sous guidage scanographique, à l’aide d’une sonde de radiofréquence, introduite en transcutanée. Les résultats de cette procédure sont bien connus et actuellement la RF est considérée comme une option, chez les patients non opérables ou ayant des métastases pulmonaires (avec des PFS allant jusqu’ à 89% à 4 ans) (cliquer ici pour un accès gratuit)

    Le procédé décrit dans l’article présente une méthode alternative de passage de la sonde de RF pour diminuer les risques de complications liée à la procédure. Le passage par l'endoscope diminue les risques de pneumothorax (en théorie, la plèvre viscérale reste intacte, pas de perforation), ainsi que l’irradiation du patient. 

    L’ablation des lésions en endoscopie, telle que décrite dans l’article, est limitée par la possibilité d’avoir une voie d’abord pour arriver à la lésion cible. Il existe plusieurs systèmes de navigation endoscopiques (superdimension, bronchus lungpoint archimedes, syngo 3D fuji, …) qui permettent d'atteindre des lésions intra et peribronchiques. La navigation bronchoscopique devrait pouvoir permettre le positionnement de la sonde de RF dans la meilleure position dans la lésion pour pouvoir délivrer l’énergie nécessaire dans toute la région cible. 

    Dans l'expérience ex-vivo, les auteurs ont analysé plusieurs paramètres : l'aspect macroscopique de la radio-ablation, les limites géographiques, ils ont pu vérifier que la température avait atteint 60°C que le voltage se situait entre 14 et 22V, évaluer la force nécessaire pour insérer et retirer le cathéter de la tumeur. Le rôle du voisinage avec un grand vaisseau n’a pas pu être évalué, devant l’absence de la circulation. Malgré le fait que les poumons utilisés ex-vivoavaient une température environ de 17°C inférieure a la température corporelle on peut estimer que l'ablation des zones concernées a été plus petite du fait que plus d'énergie de RF devait être utilisée pour réchauffer le spécimen de tissu ex-vivo. Les tensions et la puissance appliquées pour les tests ex-vivosont inférieures à celles utilisées dans la pratique actuelle courante (8W à comparer avec la puissance utilisée pour les RF transcutanées, de 30-50 W ou supérieure). Il y a donc bien des paramètres à évaluer encore avant le passage à la radiofréquence endoscopique in-vivo et notamment l’énergie nécessaire pour obtenir les résultats escomptés concernant notamment les marges de la région traitée.

    Dans les tests, la procédure a été faite sur un poumon collabé.  La situation peut être la même in vivo, et donc, sur cet aspect, les résultats dans les 2 situations doivent pouvoir être comparables. 

    Un autre problème pour la procédure est le fait qu' après ablation le tissue qui a été traité reste sur place, sauf s'il existe une possibilité de l’exfiltrer (une mini-intervention chirurgicale serait un non-sens, car toute la procédure est basée sur le principe d'une technique mini- invasive, la bronchoscopie). Le fait qu’un tissu dévitalisé reste dans le poumon risque de donner des complications infectieuses (abcès, caverne….), mais dans les traitements similaires faits par voie transcutanée, les abcédations éventuelles  des lésions ont en général une évolution favorable. 

    La procédure endoscopique de diagnostic et traitement des lésions pulmonaires pourrait représenter le futur « gold standard » pour le traitement des lésions de 2-3 cm ou plus petites, mais un système plus précis de guidage parenchymateux est nécessaire, et surtout, des études in-vivo, pour évaluer la faisabilité, l’efficacité et les conduites à tenir devant les possibles complications. 

    PS Ce commentaire a été réalisé en collaboration avec le Docteur Cézar Matau, Service de Pneumologie Nouvel Hôpital Civil, CHRU de Strasbourg

     

     

     

  • Radiothérapie post-opératoire des N2 : encore une étude rétrospective de la National Cancer Database

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici la quatrième analyse rétrospective de la National Cancer Database sur la radiothérapie post-opératoire des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 que nous commentons sur ce site. Comme le montre le tableau ci-dessous qui récapitule nos trois commentaires précédents, cette nouvelle analyse porte sur une période plus longue, allant de 2004 à 2013.

    Premier auteur

    Corso CD

    Robinson CG

    Mikell JL

    Référence

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    Stades

    II-IIIA

    III-N2

    III-N2

    Chimiothérapie adjuvante

    Oui ou non

    Oui

    Oui

    Dates de recueil

    1998-2006

    2006-2010

    2004-2006

    Traitement reçu

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    IIIA N2 (n)

    1660

    5319

     

    1850

    2633

     

    918

    1197

     

    Médiane de survie (mois)

     

     

     

    45,2

    40,9

    0,027

    42

    38

    0,048

    Survie à 3 ans (%)

     

     

     

    59,9

    55,7

     

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    34,1

    27,8

    <0,001

    38,4

    34,6

    39,8

    34,7

     

     

    Les patients analysés devaient avoir un stade IIIA-pN2, avoir été opérés, être R0 et avoir reçu une polychimiothérapie adjuvante. Les patients décédés ou perdus de vue, ou dont la radiothérapie post-opératoire a été commencée dans les 98 jours qui suivaient le début de la chimiothérapie, de même ceux qui ont reçu moins de 45 Gy ont été exclus de l’analyse. Après toutes ces soustractions qui représentent un total de 5874 cancers bronchiques non à petites cellules pN2 qui avaient reçu une chimiothérapie adjuvante, il ne restait plus que 2691 patients dans l’analyse, 516 qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et 2175 qui n’en ont pas reçue. Ils ont été suivis pendant un temps médian de 32 mois. La plupart des caractéristiques des patients des deux groupes ne différaient pas de façon significative.

    En analyse multivariée l’augmentation de la survie était significativement corrélée avec l’âge jeune, le sexe féminin, un index de Charlson bas, une histologie épidermoïde une taille tumorale peu importante, une lobectomie et le fait d’avoir reçu une radiothérapie post-opératoire (HR = 0,83, 95% CI : 0,72–0,95, p = 0.008). La survie médiane était de 53,1 mois chez les patients qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et de 44,5 mois chez ceux qui n’en ont pas reçu.  

    Des 5 études rétrospectives réalisées sur les données de la National Cancer Database et de la SEER database (cliquer ici) , celle ci est certainement celle qui apporte les données les plus solides parce qu’elle élimine et certain nombre de malades tels que ceux qui n’ont pas reçu de polychimiothérapie adjuvante, ceux qui ne sont pas en résection complète, ceux qui sont décédés ou ont été perdus de vue précocement etc. Par là, elle se rapproche probablement mieux de la population de l'eeai IFCT-LungART  (cliquer ici) débutée il y a 10 ans et qui continue à recruter des patients.

    Elle reste néanmoins une étude rétrospective avec tous les biais possibles que cela comporte.  Les inclusions dans l’étude prospective de phase III randomisée LungART  doivent donc rester la priorité de tous car elle aura seule le pouvoir de répondre définitivement à cette question qui reste ouverte depuis la méta-analyse du PORT Meta-Analysis Trialists Group (cliquer ici)

  • Faut-il proposer une chimioradiothérapie aux patients âgés atteints de CBPC localisés ?

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    La chimioradiothérapie est un standard de traitement des patients qui ont un cancer bronchique à petites cellules localisé et un bon PS selon la première Conférence de Consensus de l’ESMO (accéder gratuitement au texte complet). Celle ci s’appuie sur des analyses de sous groupes de sujets âgés inclus dans des études prospectives, pour dire que l’âge ne semble pas modifier le pronostic des patients éligibles à une chimioradiothérapie qui ont un bon PS.

    Cependant la méta-analyse de JP Pignon, réalisée il y a plus de 20 ans, suggérait que le bénéfice de la chimioradiothérapie était limité aux patients de moins de 65 ans (accéder gratuitement au texte complet

    Comme aucune étude randomisée spécifique aux sujets âgés n’est disponible, il nous semble que l’étude que nous commentons ici apporte des données importantes. Elles proviennent de la célèbre National Cancer Data Base entre 2003 and 2011.

    A partir de près de 75 000 patients âgés présentant un cancer bronchique à petites cellules, ont été inclus 8 637 patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules localisés pour lesquels on disposait de données complètes, qui n’avaient pas été opérés et chez lesquels la radiothérapie n’était pas contre indiquée. Ces patients avaient reçu une chimiothérapie exclusive dans 43,7% des cas et une chimioradiothérapie dans 53,6% des cas.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes n’étaient pas réparties de façon strictement identique : les patients qui ont reçu une chimiothérapie exclusive étaient un peu plus âgés (76 vs 75 ans), plus fréquemment de sexe féminin (55 vs 52%), avaient un stade III plus fréquemment (78 vs 73%), avaient plus de comorbidités (48 vs 38%) et avaient des conditions socio-économiques différentes.  Les traitements, notamment la chimiothérapie n’était pas non plus strictement les mêmes.

    En analyse univariée et en analyse multivariée, le fait d’avoir reçu une chimioradiothérapie, l’âge <80 ans, le sexe féminin, le score de Charlson, un stade I clinique et le fait d’avoir reçu une polychimiothérapie (par opposition à une monochimiothérapie)  étaient des facteurs pronostiques favorables. En analyse multivariée,  le fait d’avoir reçu une chimioradiothérapie réduisait notamment de façon importante le risque de décès (0,52; 95% CI, 0,49-0,54; p<0,001). La survie des patients de l’ensemble de la cohorte était de 15,6 mois s’ils avaient reçu une chimioradiothérapie et de 9,3 mois, s’ils n’en avaient pas reçu. Ce bénéfice significatif persistait chez les patients âgés de plus de 80 ans (13,6 vs 8,1 mois).

    Parmi ces patients, 3428 ont pu être appariés sur les scores de propension prenant en compte tous les facteurs significativement associés à  la survie globale en analyse multivariée : 3428 traités par chimiothérapie exclusive et 3428 traités par chimioradiothérapie. Le bénéfice de survie pour les patients du groupe chimioradiothérapie était confirmé (HR :  0,52; 95% CI, 0,50-0.55; P<0,001). La survie à 3 ans était chez les malades traités par chimioradiothérapie à 20,6% vs 6,6%.

    La chimioradiothérapie concomitante entrainait un bénéfice de survie significatif par rapport à la chimioradiothérapie séquentielle (17 vs 15,4 mois, p=0,01). A noter toutefois que les courbes de survie se croisaient à un an, le traitement  séquentiel était initialement le meilleur.

    Cette étude est rétrospective et de ce fait n’a pas la valeur d’une étude randomisée. On remarquera néanmoins qu’elle porte sur un grand nombre de malades et que l’analyse multivariée et l’appariement sur les scores de propension permet de réduire les biais éventuels qui pourraient faire douter de ces résultats. De ce fait, on peut retenir que, même si on ne dispose pas d’étude randomisée, la chimioradiothérapie doit être discutée chez tous les patients âgés atteints de cancer bronchique à petites cellules localisé et proposée chaque fois qu’elle n’est pas contre-indiquée.

     

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