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Qualité de vie / Soins palliatifs

  • Soins de support et administration de la chimiothérapie

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les cancers bronchiques primitifs sont diagnostiqués au stade métastatique dans au moins 50% des cas. Parmi les patients diagnostiqués à ce stade, seuls ceux dont le PS est ≤2 sont justiciables d'une chimiothérapie (cliquer ici). Pour ce qui est des patients ayant une mutation ciblable, il n'y a pas de pré-requis concernant le PS initial.

    Les auteurs de cet article se sont attachés à évaluer l'impact des soins de support sur l'administration de la chimiothérapie chez les patients issus de la Veteran's Health administration atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIB/IV.  Il soulignent d'emblée que malgré les recommandations internationales, des patients ayant un PS >= 3 reçoivent de la chimiothérapie ce qui est généralement très dommageable pour eux.

    La pratique précoce des soins de support est également une recommandation émise par l'ASCO (cliquer ici) de façon à soulager les symptômes, améliorer la qualité de vie mais aussi de façon à réduire l'agressivité des soins en fin de vie et finalement à augmenter la survie.

    Dans cette étude rétrospective, les auteurs ont repris une cohorte de 23 566 patients de la Veterans administration atteints d'une cancer bronchique primitif de stade IIIB/IV et diagnostiqués entre 2007 et 2013. Ils ont défini le groupe ayant eu accès aux soins de support comme étant ceux des patients ayant rencontré au moins une fois un professionnel des soins palliatifs (ou de support?) dans les 3 mois suivant le diagnostic de leur cancer bronchique.

    Ont été considérées comme "chimiothérapie", les dogues suivantes : Bevacizumab, carboplatine, cetuximab, cisplatine, crizotinib, cyclophosphamide, docetaxel , doxorubicine, erlotinib, étoposide, gemcitabine, ifosfamide, irinotecan, nab-paclitaxel, paclitaxel, pemetrexed, temozolomide, topotécan, vinblastine, vinorelbine. 

    Par ailleurs, les auteurs ont défini a priori ce qu'ils ont considéré comme étant une "chimiothérapie de haute intensité":

                -l'administration de plus de 4 cycles d'induction par un doublet à base de sel de platine

                -l'administration de 3 lignes ou plus de chimiothérapie

                -l'utilisation d'un triplet comportant du bevacizumab

                -l'utilisation d'erlotinib avant le 1er janvier 2011 (car elle n'était pas guidée par la recherche de mutations d'EGFR

                -l'administration d'une chimiothérapie 30 jours ou 14 jours avant le décès. 

    Parmi les 23 566 patients, il y avait 98% d'hommes, 71% de blancs. L'âge moyen était de 68 ans. Parmi ces patients, 37%, soit 8 638 ont eu des soins palliatifs (au sens de soins de support) dans un délai moyen de 26 jours après le diagnostic de cancer du poumon. Douze pour cent de l'ensemble des patients ont eu une chimiothérapie dans les 30 jours avant leur décès et 6% dans les 14 derniers jours de vie. Quarante cinq pour cent (soit 10501) ont reçu une chimiothérapie (34% de ceux qui ont eu des soins de support précoces et 51% de ceux qui n'en ont pas eu), et ce, dans un délai moyen de 36 jours et 49 jours respectivement. La plupart des patients ont eu un doublet à base de platine. Le délai entre la dernière administration de chimiothérapie et le décès était en moyenne de 83 jours et 140 jours respectivement. Les patients ayant eu des soins de support ont eu moins fréquemment de la chimiothérapie que ceux n'en ayant pas eu, ils ont aussi eu moins souvent plus de 4 cycles d'induction et moins souvent 3 lignes ou plus de chimiothérapie de même que de l'erlotinib. Curieusement, en revanche, ils ont eu plus fréquemment encore de la chimiothérapie durant leur dernier mois de vie et même durant les 14 derniers jours de vie (36% et 18% respectivement) contre 29 et 11% pour ceux qui n'ont pas eu des soins de support. 

    S'il est indiscutable que trop de patients reçoivent de la chimiothérapie dans les derniers jours de leur vie, il est pour le moins curieux que ceux-là même qui ont bénéficié de soins de support précoces sont plus fréquemment dans ce cas de figure.

    En fait cet article pêche par beaucoup de points. La définition des soins palliatifs (ou de support?) retenue était la rencontre avec un professionnel spécialisé dans les 3 mois suivant le diagnostic d'un cancer bronchique. Il est tout de même plus que probable que tous les patients ont reçu des soins de support ne serait-ce que pour soulager les symptômes inhérents à la maladie ou bien induits par le traitement. Par ailleurs, la définition de "chimiothérapie" est pour le moins curieuse (correspond davantage à ce qu'on appellerait actuellement un traitement systémique), de même que celle qui est donnée de la "chimiothérapie de haute intensité". L'adjonction de bévacizumab, qui certes ne peut être systématique dans les adénocarcinomes est-elle vraiment à  considérer comme telle? Et l'administration d'erlotinib, volontiers donné en 3ème ou 4ème ligne chez les non mutés est-elle réellement abusive (les auteurs considèrent visiblement la "chimiothérapie de haute intensité" comme abusive).

    En résumé, cet article n'apporte pas tellement d'eau au moulin des soins "palliatifs" ou de "support" précoces probablement par les définitions retenues que nous avons vues plus haut.

  • Quel est l’usage des opiacés chez les sujets âgés longs survivants de cancers ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Les personnes qui survivent à un cancer sont plus vulnérables que d’autres à la dépendance aux opiacés pour de multiples raisons : ils ont souvent été longtemps exposés aux opiacés pour traiter leurs douleurs cancéreuses, ils ont souvent des douleurs résiduelles, ils ont aussi souvent d’autres dépendances telles que le tabac ou l’alcool et ils sont également anxieux et stressés par leur cancer. De plus, les effets secondaires résiduels de leurs traitements anti-cancéreux peuvent s’additionner à ceux des opiacés et ils ont souvent beaucoup de médicaments à leur domicile dont les toxicités s’additionnent. 

    A partir des données de la SEER database (qui couvre 28% de la population) croisées avec celles de Medicare les auteurs ont constitué 3 cohortes de malades atteints de cancers du colon (n=13 501), du poumon (n=11 859) et du sein (n=21 839) entre 2008 et 2013 et âgés d’au moins 66 ans.  Ces malades ne devaient pas avoir été utilisateurs d’opiacés durant l’année qui précédait le diagnostic de cancer. Les auteurs ont également constitué une cohorte de personnes bénéficiaires de Medicare, vivants dans la même région, non atteins de cancers et n’ayant pas reçu d’opiacés à la date du diagnostic (date index appariée avec la date du diagnostic les sujets atteints de cancer). Chaque patient atteint de cancer était apparié avec 3 témoins qui n’avaient pas de cancer. 

    Un usage chronique d’opiacés était défini comme l’utilisation de ces médicaments pendant au moins 90 jours. 

    Les malades atteints de cancer du poumon et du colon avaient un usage chronique d’opiacés dans les années qui suivaient le diagnostic de cancer plus élevé que dans la population générale. Ce n’était pas le cas des patientes  atteintes de cancer du sein  qui au contraire avaient un usage chronique inférieur à celui de la population générale. 

    Par ailleurs, chez les malades qui avaient un usage chronique d’opiacés, ceux qui étaient atteints de cancer prenaient des doses quotidiennes beaucoup plus élevées que ceux qui n’avaient pas de cancer. 

    Le tableau ci-dessous résume les données concernant les malades atteints de cancer du poumon comparativement aux témoins. Les doses élevées sont au moins équivalentes à 90 mg de morphine. 

    Années après le diagnostic

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    Usage chronique (%)

    Cancer du poumon

    5,3

    6,9

    6,9

    6,9

    7,7

    7,4

    Témoins

    2,1

    3,4

    4,2

    5

    5,8

    6,7

    Odds ratio

    2,55

    2,13

    1,68

    1,41

    1,34

    1,11

    Doses quotidiennes élevées  (%)

    Cancer du poumon

    29,1

    28,7

    17,9

    25,8

     

     

    Témoins 

    7,3

    6,8

    5,7

    7,2

     

     

    Odds ratio

    5,25

    5,54

    3,65

    4,51

     

     

    Cette étude démontre que les survivants après un cancer utilisent plus que les autres des opiacés dans un contexte général où, aux USA,  l’usage chronique d’opiacés dans la population générale ne cesse d’augmenter. De ce fait le risque d’utiliser les opiacés diminue avec le temps et rejoint celui de la population générale. En revanche, l’usage des fortes doses est et demeure pendant 4 ans, dans la population qui a un usage chronique d’opiacés beaucoup plus fréquent que dans la population générale.

    Cette étude pose plusieurs questions non résolues dont la principale est de savoir si cet usage prolongé des opiacés est ou non légitimé par la persistance de douleurs. Et, si c’était le cas, on ne peut pas savoir s’il s’agit de douleurs résiduelles ou de douleurs liées à la récidive du cancer. 

    Enfin ces données sont à interpréter en tenant compte du contexte américain actuel de « crise des opiacés » qui n’est heureusement pas le même qu’en Europe. 

    Il n’en reste pas moins que cette étude a le mérite d’attirer l’attention sur une problématique actuelle aux USA qui n’est pas pour l’instant celle de la France où le traitement adapté de la douleur cancéreuse doit rester notre priorité. 

     

  • Transférer les soins en oncologie de l’hôpital au domicile ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Le premier sentiment que peut avoir le lecteur qui lit cette controverse peut être le celui  de lire un article de science fiction tellement tout ce qui est décrit parait éloigné des réalités auxquelles les médecins français sont confrontés actuellement.

    On comprend bien quelles sont les motivations d’une telle démarche 

    Quelques chiffres la légitiment : dans l’année qui suit l’hospitalisation, près des ¾ des patients sont hospitalisés au moins une fois et un patient sur 6 au moins 3 hospitalisations. Ces hospitalisations sont en rapport avec des soins programmés (l’administration d’une chimiothérapie par exemple) ou non (un effet secondaire du traitement par exemple). 

    On comprend bien aussi quels seraient les avantages d’une telle démarche 

    Toutes ces hospitalisations sont couteuses, souvent mal vécues par les malades et administrer les même traitements et prodiguer les même soins au domicile en assurant la même surveillance qu’en ville n’aurait que des avantages. 

    Et puis, à la lecture de cet article, on apprend que cette démarche n’est pas une fiction mais qu’elle a été entreprise depuis longtemps dans certains centres américains,  tels que le Johns Hopkins, - qui s’est engagé dans cette voie il y a plus de 20 ans, ou australiens-. On sait déjà, à partir de ces expériences que transférer l’hôpital à la ville permet de faire beaucoup de soins au domicile : administrer des chimiothérapies bien sûr, mais aussi gérer les complications de celle-ci (telle qu’une granulopénie fébrile sans signes de gravité par exemple) ou prendre en charge des soins palliatifs. On sait aussi que ces actions augmentent la satisfaction du patient et lui évitent le contact avec des germes nosocomiaux. On sait enfin, grâce à ces expériences, que  le nombre et la durée des hospitalisations classiques sont diminués ainsi que le nombre de réadmissions. 

    Tout ceci aboutit à une diminution des coûts, l’hospitalisation classique devenant une exception. 

    On trouve dans cet article en revanche assez peu de données sur la façon dont les soins sont administrées, la façon dont la surveillance est exercée et la façon dont les complications sont prises en charge. On voit que des infirmières viennent au domicile et qu’il en est de même des  médecins et qu’ils vont pouvoir maintenant s’aider de la télémédecine. Tout ceci sera fait pour le plus grand plaisir des patients qui recevront à domicile des soins de même qualité et  de l’hôpital qui pourra redistribuer les lits de patients et des payeurs qui dépenseront moins d’argent …

    Mais cette vision n’est-elle pas trop optimiste ?

    Le patient y verra-t-il toujours un bénéfice lorsqu’il vit seul ou peu entouré à son domicile, et que dans ce système il devra prendre en charge lui-même toutes les tâches d’une vie quotidienne difficile ou lorsque ses contacts avec le médecin ou l’infirmière se réduiront à une télé-consultation et à quelques échanges techniques avec l’infirmière ?  

    L’hôpital pourra-t-il gérer correctement ce temps de travail médical supplémentaire, car il est sous doute plus efficace de travailler dans un seul hôpital de jour que d’aller au domicile des malades ?  Sera-t-on gérer une consultation spécialisée pour un effet secondaire inattendu ? A-t-on réfléchit qu’en retirant les patients « ambulatoires » de l’ensemble des patients pris en charge à l’hôpital  la charge de travail concernant les patients plus graves qui restent à la charge de l’hôpital sera forcément plus lourde ?

    Le payeurs enfin pourront-ils prendre en charge une organisation lourde qui devra  forcément faire appel à plus de personnel pour faire fonctionner à la fois un hôpital prenant en charge des malades plus lourds et assurer des soins au domicile du patient ?

    Toutes ces questions non résolues nous incitent à penser que l’hôpital  de jour spécialisé doit rester le modèle. Si déjà il existait partout et était organisé comme il doit l’être les malades bénéficieraient d’une meilleure prise en charge  et auraient moins souvent recours à une hospitalisation classique.  

     

     

     

  • Prise en charge des compressions médullaires : une importante revue de la littérature.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Les compressions médullaires métastatiques sont présentes au cours de l’évolution de 2,5 à 5% des patients qui meurent d’un cancer et dans la moitié des cas il s’agit d’un cancer du poumon, de la prostate ou du sein. De ce fait cette revue de la littérature est particulièrement intéressante pour ceux qui exercent de façon quotidienne l’oncologie thoracique. 

    Symptomatologie clinique et radiologique

    Les principaux symptômes sont bien connus, mais il n’est pas inintéressant de rappelér que les douleurs dorsales sont rapportées par 80 à 95% des patients, et que des douleurs ont certaines caractéristiques telles que leur plus grande intensité nocturne et matinale.  Leur exacerbation  lors de la toux , des éternuements, de la manœuvre de Vasalva et lorsque le patient est couché à plat sont des signes qui doivent évoquer une instabilité du rachis dorsal ou de la jonction dorso-lombaire.  

    Un déficit moteur est objectivé dans 35 à 75% des cas. Ils est le plus souvent symétriques dans les déficits supérieurs et asymétrique dans les déficits inférieurs, par exemple une atteinte cervicale peut se traduire au début par un déficit ou des paresthésies d’une seule main. Le niveau de déficit sensitif est en général mal corrélé avec le niveau de compression médullaire et l’incontinence urinaire ou fécale est rare au début. 

    L’IRM est le gold standard avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 97%. Il faut réaliser une IRM de la totalité du rachis car 25 à 35% des patients ont une atteinte multiple avec des lésion non contiguës.  La myélographie est réservée aux contre-indications à l’IRM. La TEP-FDG n’a pas de place ici. 

    Prise en charge initiale

    Les corticoïdes doivent faire partie du traitement initial à la fois pour préserver l’état neurologique et traiter la douleur et la dexaméthasone est le standard. Les doses qu’il faut utiliser ne sont pas clairement établies et le groupe Cochrane affirme qu’il n’est pas démontré que de très hautes doses  de dexaméthasone (autour de 100 mg par bolus) qui ont une importante toxicité aient un bénéfice supérieur à celui obtenu par des doses inférieures (bolus de 10-16 mg). La pratique des auteurs et de commencer par des bolus de 10 mg de dexaméthasone[1] par voie intraveineuse puis de continuer par des bolus de 4 à 6 mg intraveineux toutes les 6 heures (avis d’experts). 

    L’analgésie doit être assurée également par des opiacés et éventuellement des anticonvulsivants tels que la gabapentine (Neurontin*) et la prégabaline (Lyrica*) .  

    Du fait de ces traitements, mais aussi de l’immobilisation et de la compression médullaire, ces patients ont un risque élevé de constipation qui doit être prévenue. 

    Chirurgie

    Diverses techniques peuvent être utilisées allant de la simple décompression à des interventions plus sophistiquées pour assurer la stabilité du rachis. 

    La détermination de la stabilité du rachis est une étape essentielle dans la discussion chirurgicale. 

    Elle peut être facilement appréciée par le spine instability neoplastic score qui a une sensibilité excellente supérieure à 95%. Il inclue 6 caractéristiques associées à la stabilité : le siège des lésions, les caractéristiques de la douleur, le fait que la lésion osseuse soit lytique ou non, l’alignement vertébral, le degré de tassement vertébral et le degré d’envahissement des structures vertébrales.

    Un score de 0 à 6 indique des lésions stables, des 7 à 12, des lésions potentiellement instables et de 13 à 18 des lésions instables.  

    La présence d’un déficit neurologique est en général considéré comme une indication chirurgicale qui peut aussi être discutée avec l’aide de plusieurs scores prenant en compte la présence ou l’absence de métastases viscérales, de lésions médullaires multiples et le siège du cancer primitif (le cancer du poumon étant considéré comme celui qui, dans ce score,  prédit la plus mauvaise survie.  

    Chirurgie et radiothérapie ou radiothérapie exclusive ? 

    Une seule étude prospective randomisée a été réalisée chez des patients dont la paraplégie était installée depuis moins de 48h et qui avaient un pronostic d’au moins 3 mois et publiée en 2005 (cliquer ici pourun accès gratuit) :  

    • une proportion significativement supérieure de patients restant ambulatoires a été observée chez les patients traités par chirurgie puis radiothérapie (84 vs 57%). 
    • De même les patients non ambulatoires randomisés dans le bras chirurgie avaient significativement plus de chances de redevenir ambulatoires (62 vs 19%). 

    Les résultats de cette étude ont été critiqués notamment parce qu’elle a mis 10 ans pour inclure 101 patients. Ces résultats  n’ont pas été confirmés dans une autre étude rétrospective menée chez des patients appariés. 

    Radiothérapie

    De nombreux schémas ont été proposés et 5 d’entre eux, comportant des doses et des nombres de séances variables, ont été comparés : l’amélioration immédiate ne différait pas mais le taux de récidives à 2 ans dans le champ d’irradiation était plus élevé quand le nombre de séances était réduit. 

    Peu de données sont disponibles concernant la ré-irradiation. L’utilisation de la radiothérapie stéréotaxique doit être réservée aux patients de bon pronostic. 

    Ainsi cette excellente mise au point doit faire partie des documents à conserver car elle peut servir à éclairer la discussion obligatoirement multidisciplinaire de ces cas. Cette discussion doit prendre en compte de multiples éléments liés à la fois à l’appréciation du pronostic de la maladie indépendamment de la compression médullaire et à l’extension et à la stabilité des lésions médullaires appréciée au mieux par un index facile à utiliser lors de nos RCP.  

     

    [1]Ce qui correspond environ à 50 mg de méthyprednisolone (solumédrol*). 

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  • Qualité de vie des malades traités par nivolumab ou docetaxel dans l’étude CheckMate 057

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    Martin Reck publie ce mois-ci les données de qualités de vie et de scores symptômes pour les patients inclus dans l’essai Checkmate 057 (cliquer ici). Pour mémoire, il s’agit de l’essai d’enregistrement du nivolumab en deuxième ligne chez les patients ayant un CBNPC métastatique de type histologique non épidermoïde. Cette vaste étude de phase III randomisée en 1 :1 contre docetaxel, avait démontré un bénéfice en survie en faveur du nivolumab, permettant son approbation dans cette indication et l’obtention d’une AMM. Cet essai comportait une évaluation des paramètres de qualité de vie et de scores symptômes par la LCSS 35 (échelle d’évaluation des symptômes en cancer du poumon) et l’EQ-5D 3L (échelle Européenne d’évaluation de la qualité de vie en 5 dimensions, 3 niveaux).

    Les échelles auto-rapportées étaient remplies par les patients (n = 290 dans le bras docetaxel et n = 292 dans le bras nivolumab). Le score de symptômes moyen de base lineétait identique dans les deux bras. On ne note pas de différence entre les deux bras en ce qui concerne l’amélioration des scores à la 12eme semaine. On note néanmoins que le score se dégrade de façon significative dans le bras nivolumab à la 4eme semaine (p=0,033) sans toutefois atteindre une baisse cliniquement significative. Il s’agissait essentiellement des scores de dyspnée, de fatigue et de perte d’appétit.

    Dans le bras docetaxel, on note une dégradation des scores de la semaine 9 à la semaine 54 (p = 0,018), avec tout au long de l’évolution des scores restant au-dessus de la base linemais sans atteindre le seuil cliniquement significatif, faisant plutôt parler de stabilité des symptômes. 

    On voit donc que l’évaluation à 12 semaines, qui était un des objectifs secondaires de l’étude, n’est pas différente entre les deux bras, mais que les évaluations ultérieures sont clairement en faveur du bras nivolumab. Ceci rejoint ce qui avait déjà été rapporté dans l’essai Checkmate 017 concernant les cancers de type épidermoïde, traités par nivolumab en deuxième  ligne (cliquer ici). Cette analyse de la Checkmate 057 confirme que le nivolumab en deuxième ligne chez les patients ayant un CBNPC de type non épidermoïde, prolonge la survie, est mieux toléré, et améliore les scores de symptômes et de qualité de vie.

  • Etude AURA 3 : rapport des symptômes par les patients

    1.02
    Revue: Lung Cancer

     

    L’étude AURA 3 est une étude randomisée de phase III qui s’adresse à des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade avancé ou métastatique en progression après une ligne d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. Ils devaient avoir une mutation de l’EGFR et une mutation de résistance T790M dont la confirmation était centralisée. Ils étaient randomisés sur un mode 2/1 entre osimertinib ou une chimiothérapie par cisplatine à 75 mg/m2 ou carboplatine et pemetrexed.

    Lors de la publication des résultats de cette étude, la survie sans progression en lecture centralisée était significativement très supérieure dans le bras expérimental (11 mois dans le bras osimertinib et 4,2 mois  dans le bras chimiothérapie) et les données de survie n’étaient pas matures (cliquer ici).  Nous avons également commenté en mai dernier l’étude concernant les données de qualité de vie de cette étude. Celle-ci était globalement améliorée dans le bras osimertinib (cliquer ici).

    Les effets adverses que nous rapportons dans nos essais cliniques sont répertoriés dans un répertoire, le Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) dont 10% sont des symptômes rapportés par les médecins. Parce que les personnes les mieux placés pour rapporter des symptômes sont les malades, le NCI a récemment établi une liste de 78 items adaptés au rapport par les malades eux-mêmes (Patient-Reported Outcomes version of the CTCAE  ou PRO-CTCAE). Une analyse exploratoire de ce rapport des symptômes par les malades était prévue dans AURA-3 pour 8 symptômes (diarrhée, incontinence fécale, anorexie, nausées,  vomissements, rash, acné et  fatigue) et les résultats en sont présentés ici. 

    Les résultats ont été obtenus pour 161 des 419 patients inclus (38%).

    Initialement 32% et 36% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie signalaient des diarrhées. Ensuite les diarrhées étaient plus fréquentes dans le groupe osimertinib, la plupart des patients rapportant une diarrhée qualifiaient celle-ci de rare ou occasionnelle. L’incontinence fécale était rapportée initialement par 6 et 16% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie puis 4 semaines plus tard par 11 et 9% des malades. 

    L’anorexie était signalée initialement par  54% et 53% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie puis devenait ensuite moins fréquente dans le bras osimertinib. 

    Un malade sur quatre décrivait initialement des nausées. Cette proportion restait stable sous osimertinib et augmentait sous chimiothérapie. La plupart étaient qualifiées de modérées. Les vomissements étaient qualifiés de rares ou occasionnels. Ils étaient moins fréquents dans le groupe osimertinib dès le début et changeaient peu ensuite. 

    L’acné était au début signalée par 37 et 30% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie. Ensuite son taux restait constant sous osimertinib et diminuait sous chimiothérapie.  Des rashs étaient au début signalée par 36 et 19% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie. Ensuite leur taux restait constant dans les 2 bras.   

    Enfin la fatigue a été au début signalée par 64 et 72% des patients du bras osimertinib et du bras chimiothérapie. Ensuite, ce pourcentage de patients qui déclaraient être fatigués est resté relativement stable chez les patients du  bras osimertinib et a augmenté chez ceux du bras chimiothérapie. 

    Ces résultats viennent compléter ceux commentés sur ce site sur la qualité de vie (cliquer ici). Ils n’apportent pas beaucoup d’informations supplémentaires sur cette étude mais ils sont intéressants parce qu’ils montrent que l’analyse des symptômes rapportés par les patients est faisable dans un essai qui s'adresse à des malades atteints de cancer du poumon métastatique et peut contribuer à donner une vision différente de la toxicité des traitements et de l’effet de ceux-ci sur l’évolution des symptômes liés à la maladie.  Si cette appréciation des symptômes par les patients est en partie différente de celle rapportée par les médecins qui ont trié les informations que leur donnait les malades, en tentant de faire la part entre des symptômes liés à la maladie, au traitement ou à autre chose, il n’est pas certain qu’elle reflète mieux la réalité.  N’oublions pas enfin que cette étude, comme la plupart des études de qualité de vie,  n’a été menée que sur 38% des patients et qu’il est peut-être hasardeux d’extrapoler ses résultats à l’ensemble des malades. 

     

     

     

     

     

     

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  • Quelle est la meilleure technique de drainage pleural par un cathéter à demeure : quotidienne ou à la demande ?

    2.01
    Revue: Lancet Respiratory Medicine

    La mise en place d’un cathéter intra pleural à demeure est une technique de plus en plus utilisée pour le traitement des pleurésies néoplasiques mais quand on a recours à cette technique, faut-il recommander un drainage quotidien ou uniquement en fonction des symptômes ? Cette question est controversée,  certains préférant le drainage quotidien qui améliore le contact des deux feuillets pleuraux et donc favorise la symphyse pleurale,  et d’autres préférant le drainage en fonction des symptômes qui diminuerait  les risques iatrogènes, notamment infectieux,  en diminuant le nombre de manipulations. 

    Cette étude internationale, principalement réalisée en Australie et Nouvelle Zélande a posé cette question dans une étude randomisée comparant les deux techniques. 

    Le type de cancer (mésothéliome ou non), le PS (0-1 vs 2), la présence d’un poumon rétracté ou non et l’existence ou non d’une tentative de symphyse étaient des critères de stratification. 

    L'objectif principal était le score de dyspnée recueilli tous les jours pendant 60 jours sur une échelle analogique de 10cm.

    Les objectifs secondaires étaient les taux de pleurodèse spontanée et la qualité de vie. 

    L’étude était conçue pour inclure au moins 86 patients. Ce nombre était nécessaire pour détecter une différence de score de dyspnée entre les deux groupes d’au moins 14 mm. 

    En un an et demi, 87 patients ont été inclus. Leur âge médian était de 66 ans. Les trois principaux types de cancer à l’origine de ces pleurésies néoplasiques étaient le cancer broncho-pulmonaire, le mésothéliome et le cancer de l’ovaire. 

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Dans le groupe « aggressif », 43 patients ont été inclus pour lesquels un nombre médian de 39 drainages par participant ont été réalisé. Dans le groupe de 44 patients pour lesquels le drainage était guidé par les symptômes un nombre médian de seulement 11 drainages ont été réalisés.  Cette différence du nombre de drainage était significative.

    Les scores de dyspnée des 2 groupes ne différaient pas significativement (13,1mm vs 17,3mm) rendant cette étude négative sur son objectif principal.  

    Il n’y avait pas non plus de différence significative concernant les scores de douleurs. Les taux de décès à 6 mois ne différaient pas significativement.  Enfin les taux d’ événements secondaires sévères ne différaient pas non plus et le taux d’infections était le même. 

    Cependant davantage de patients du groupe « aggressif » ont eu une pleurodèse dans les 60 premiers jours (37 vs 11%) et à 6 mois (44 vs 15%) et ces différences étaient significatives. Ces différences expliquent probablement que la qualité de vie était aussi significativement meilleure dans le groupe « aggressif ». 

    L'objectif principal de cette étude est donc négatif et on peut donc considérer que les deux procédés ont une efficacité très proche. Toutefois le drainage quotidien qui améliore le taux de symphyse pleurale améliore significativement la qualité de vie. Il devrait donc être prioritairement proposé. 

  • Symptômes et qualité de vie lors de la progression chez les mutés EGFR : de nouveaux résultats de l’étude AURA 3

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    L’étude AURA 3 est une étude randomisée de phase III qui s’adresse à des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade avancé ou métastatique en progression après une ligne d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. Ils devaient avoir une mutation EGFR et une mutation de résistance T790M dont la confirmation était centralisée. La présence de métastases cérébrales asymptomatiques et stables était autorisée. Cette étude randomisée comparait avec un mode 2/1 l’osimertinib à une chimiothérapie par cisplatine à 75 mg/m2 ou carboplatine et pemetrexed.

     Lors de sa publication il y a un peu plus d’un an (cliquer ici)  la survie sans progression en lecture centralisée était significativement très supérieure dans le bras expérimental (11 mois dans le bras osimertinib et 4,2 mois  dans le bras chimiothérapie) et les données de survie n’étaient pas matures.  

    Cette publication  concerne les données fonctionnelles et de qualité de vie rapportées par le patient dans le cadre de cette étude. 

    La compliance des patients était satisfaisante puisqu’environ 80% d’entre eux ont rempli ces questionnaires et lors du premier questionnaire la plupart  des résultats concernant les données fonctionnelles et de qualité de vie rapportées par les patients des deux groupes étaient bien réparties. 

    L’amélioration des symptômes a été plus importante dans le bras osimertinib. Cette augmentation n’atteignait pas la significativité en ce qui concerne la toux et les douleurs thoraciques et était significative en ce qui concerne la dyspnée, la fatigue et l’anorexie. De même une proportion plus élevée de patients avaient une amélioration de leur qualité de vie.

    Quant à l’aggravation des symptômes et à la détérioration de la qualité de vie elles étaient également plus tardives dans le bras osimertinib. Cette différence  étaient significatives en ce qui concerneles douleurs thoraciques et l ‘appétit. En ce qui concernes les autres symptômes ou les données fonctionnelles, tous étaient améliorés à l’exception de la diarrhée.

    Ces résultats contribuent à renforcer encore l’impact que doit avoir l’étude AURA 3 sur notre pratique  : le traitement par osimertinib chez les malades chez lesquels une mutation T790M est objectivée est devenu maintenant un standard. La conséquence de cela est qu’une nouvelle biopsie lors de la progression sous inhibiteurs de la tyrosine kinase de l’EGFR est aussi devenue un standard,  et  ne pas bénéficier de cette stratégie serait une importante perte de chance pour nos malades. 

      

     

     

     

     

  • La prise en charge ambulatoire des granulopénies fébriles est possible après une évaluation hospitalière à condition de connaitre et de respecter un certain nombre de règles précises : les recommandations de l’ASCO

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Cette actualisation des recommandations extrêmement bien documentée élaborées par des experts de l’ASCO venant de plusieurs disciplines doit faire partie des articles que tous ceux qui pratiquent l’oncologie doivent télécharger et conserver. Elles concernent les patients qui consultent en urgence pour de la fièvre et qui ont reçu une chimiothérapie durant les 6 dernières semaines. 

    Les quelques points suivants nous ont semblé essentiels mais ils ne remplaceront pas la lecture complète de ce texte. 

    Quelques définitions pour savoir de quoi on parle :

    -      Il s’agit des patients qui consultent en urgence dans un hôpital publique ou privé et qui ont une neutropénie fébrile, c'est à dire :

    -      Un nombre de polynucléaires neutrophiles <1000/µL et on parle de :

    o   Neutropénie sévère quand ce chiffre est <500,

    o   Et profonde quand il est inférieur à 100. 

    -      Et une température orale ≥ 38.3° à une prise ou à 38° maintenue pendant une heure.

    Il est bien précisé que ces patients consultent en urgence dans un hôpital, ce qui sous-entend qu’ils ne doivent être pris en charge ni dans une simple consultation médicale ou pire faire l’objet d’un simple avis donné au téléphone. 

    La justification de cette prise en charge initiale à l’hôpital devient évidente lorsqu’on lit les examens que doivent avoir ces patients dont la fièvre doit être a priori considérée comme d’origine infectieuse 

    -       NFS, Iono, bilan rénal et hépatique. 

    -       Au moins 2 jeux d’hémocultures dans des sites différents incluant le cathéter veineux central s’il existe et cultures d’autres sites si elles sont cliniquement indiquées.

    -       Imagerie pulmonaire si symptômes d’infections broncho-pulmonaires.

    -       Prélèvements nasopharyngés si syndrome grippal (un large panel de virus doit être testé chez les malades atteints d’affections hématologiques malignes et transplantés).

    Il est précisé que cette pris en charge doit intervenir dans les 15 minutes qui suivent la toute première évaluation à l’arrivée de ces patients («triage») +++.

    De plus, si l’évaluation du risque n’a pas encore été déterminée dans la première heure qui suit ce «triage» une antibiothérapie empirique selon des règles détaillées doit être administrée. 

    L’évaluation rapide du risque est essentielle c’est d’elle que dépendent les modalités de prise en charge.

    Pour identifier ces patients en premier lieu le «jugement clinique» est essentiel. Une liste des différents facteurs qui vont conduire à exclure le patient d’une prise en charge ambulatoire est indiquée au tableau I.

    De façon plus facile le clinicien peut s’aider du score MASCCqui, s’il est ≥ 21 indique un risque médical bas de complications (tableau ci-dessous)

     

    Score

    Peu ou pas de symptômes liés à la neutropénie fébrile

    5

    PA systolique ≥90 

    5

    Pas de BPCO

    4

    Tumeur solide ou hémato sans antécédent d’infections fungiques

    4

    Pas de déshydratation nécessitant une perfusion

    3

    symptômes liés à la neutropénie fébrile modérés

    3

    Patient ambulatoire

    3

    Age <60 ans

    2

    La classification de Talcott encore plus simple considère que seuls les patients dont la granulopénie fébrile survient en ambulatoire, qui ont un cancer contrôlé et qui n’ont pas de comorbidité ont un risque médical bas de complications. 

    Finalement, le retour du patient à son domicile après cette évaluation du risque ne doit être proposé qu’à plusieurs conditions. Il faut :

    - Que le patient ait passé au moins 4 heures en milieu hospitalier. 

    - Que la première antibiothérapie ait été administrée en milieu hospitalier. Il s’agit d’une antibiothérapie orale associant amoxicille/acide clavulanique et fluoroquinolone. 

    - Que le patient ait un risque médical bas de complications. 

    - Qu’un certain nombre de conditions psycho-sociales soient réunies :

         Résidence à moins d’une heure ou 50 km de l’hôpital

         Adhésion du médecin traitant ou de l’oncologue à une prise en charge ambulatoire.

         Capacité à venir fréquemment à l’hôpital.

         Membres de la famille ou aide à domicile présents 24h/24.

         Accès au téléphone et aux transports 24h/24.

    - Pas de notions antérieures de mauvaise compliance au traitement. 

    Enfin, si une prise en charge ambulatoire est décidée et que la fièvre persiste après 2 ou 3 jours, l’hospitalisation doit être envisagée. 

    On comprendra à la lecture de ces recommandations combien il est important de se conformer à ces règles et combien la réponse téléphonique qui est encore trop souvent faite à ces malades  «voyez votre médecin traitant» est inadaptée et dangereuse. Elle l’est d’autant plus que ces épisodes surviennent souvent lors des premiers cycles de chimiothérapie, à un moment ou une longue survie peut encore être espérée. 

  • Incidence et évolution des événements thromboemboliques chez les patients présentant un adénocarcinome avec translocation ALK-EML4

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    A peu près 15% des patients atteints d’adénocarcinomes broncho-pulmonaires présentent un événement thromboembolique au cours de l’évolution de leurs cancers et quelques articles ont suggéré que ces événements seraient encore plus fréquents chez les patients qui présentent une translocation ALK-EML4. 

    L’objectif de ce travail publié sous forme de lettre à l’éditeur est de connaitre, dans le cadre d’une étude rétrospective multicentrique, menée dans 29 centres espagnols et un centre portugais,  la fréquence et l’impact des événements thrombo-emboliques observés chez les patients atteints d’adénocarcinomes étendus et présentant une translocation ALK-EML4. 

    Tous les patients (n=241) ayant un adénocarcinome avancé et une translocation ALK-EML4 ont été sélectionnés de 2012 à 2016. 

    Ils avaient un âge médian de 56 ans, la moitié d’entre eux étaient non-fumeurs et 85% présentaient un cancer de stade IV qui,  dès leur diagnostic initial,  présentait des métastases cérébrales (22%) ou hépatiques (25%). 

    Le score de risque de Khorana[1]était élevé chez 7% des patients et intermédiaire chez 77%. 

    Avec un suivi médian de 19 mois et de 30 mois pour les patients vivant la survie médiane des patients était de 26 mois pour l’ensemble et de 31 mois pour ceux qui ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK. 

    Au total 73 patients (30%) ont eu événement thromboembolique (le plus souvent veineux, dont 30 embolies pulmonaires) au cours de l’évolution de leurs cancers, directement à l’origine de 5 décès (2%). 

    En analyse univariée la présence de métastases hépatiques, des leucocyte >11000, un nombre de sites métastatiques ≥3 et un score de Khorana  montrant un risque élevé étaient significativement associés avec en risque thromboembolique élevé. En analyse multivariée seuls la présence de  métastases hépatiques et les leucocyte >11000 étaient indépendamment associés à un risque élevé d’événements  thromboemboliques. 

    Les patients qui ont eu des d’événements thromboemboliques avaient une survie médiane significativement plus courte que ceux qui n’en avaient pas (20 vs 36 mois, p = 0,035) et en analyse multivariée, la présence d’événements thromboemboliques augmentait significativement le risque de décès (HR : 1,70 (1,10–2,62), p=0,016). 

    L’intérêt de ce court article est d’attirer notre attention sur ce risque élevé d’événements thromboemboliques survenant chez près de 30% des patients. Les auteurs soulignent que, compte tenu des longues survies qui sont maintenant observées chez ces malades, ces événements peuvent devenir l’une des principales complications à long terme. Ils posent la question légitime de l’ajout d’un traitement anticoagulant prophylactique au traitement anticancéreux de ces patients. 

    Il n’est pas certain qu’une réponse à cette question soit apportée par une étude prospective et randomisée dans un avenir proche. D’ici là, on peut se demander si un tel traitement ne devrait pas être discuté pour les malades atteints d’un adénocarcinome métastatique avec translocation ALK-EML4 qui présentent un risque thromboembolique élevé (hyperleucocytose et hyperleucocytose, anémie, surpoids, métastases hépatiques) et dont les risques hémorragiques attendus ne seraient pas trop élevés?  

     

     

    [1]Des informations sur la méthode de calcul et l’interprétation de ce score qui évalue le risque thromboembolique peuvent être trouvées (ici).

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