Imagerie : Radiologie

Nous avions commenté il y a 5 ans un travail qui montrait que les inégalités de survie des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire restaient importantes, même dans les pays les plus économiquement favorisés : en Angleterre par exemple, le taux de survie à un an de 2004 à 2007 était de 28% vs 46% en Suéde ou 41% en Australie (cliquer ici). 

L’hypothèse retenue pour expliquer ces différences est qu’elles seraient dues à un retard au diagnostic et en faveur de cette hypothèse une importante différence de la répartition par stades dans ces pays au moment du diagnostic a été notée. 

Pour tenter de diminuer ce retard au diagnostic, un certain nombre d’initiatives régionales ont été financées en Angleterre et en 2012 et 2013 une campagne d’information nationale a été lancée. Cette campagne était destinée à accroitre les connaissances du public sur les cancers les plus courants pour tenter de diagnostiquer plus tôt ces cancers à un stade précoce. Pour le cancer du poumon, cette campagne a été financée à Leeds. Elle avait deux objectifs principaux : déterminer l’influence de cette campagne sur le nombre de radiographies thoraciques effectuées et sur la répartition par stades des cancers. Les objectifs secondaires étaient de préciser les modalités de la filière diagnostique (notamment des consultations en urgence, dont on sait qu’elles sont associées à un mauvais pronostic), les PS, les taux de traitements et de survie. 

Cette campagne était destinée à informer à la fois :

• Les professionnels de santé de Leeds  (généralistes, pharmaciens, infirmières) sur l’importance de détecter un cancer broncho-pulmonaire de stade précoce. Au total, 21 présentations ont été organisées en 3 ans).
• Le grand public sur l’importance d’explorer les symptômes par des messages du genre "si vous toussez ou si vous avez une douleur thoracique depuis trois semaines, vous devez avoir une radiographie thoracique" ou bien "vous toussez, faites un bilan". Un accès direct à la radiographie thoracique était même organisé pour les patients qui, âgés de plus de 50 ans, présentaient des symptômes respiratoires depuis plus de 3 semaines (à condition qu’ils n’aient pas déjà et de radiographie thoracique dans les 3 derniers mois). 

Le nombre de radiographies thoraciques réalisées dans les CHUs de Leads :

• Etait avant la campagne d’information autour de 18 000.
• Pendant la campagne, passait de 29 000 à 35 000.
• Et restait autour de ce chiffre après la campagne, 1000 à 2000 de celles-ci étant demandées directement par le malade. 

Au total, 5800 cas de cancer broncho-pulmonaire ont été enregistrés de 2008 à 2015. Parmi ceux-ci, dans 343 cas l’examen anatomo-pathologique ou la discussion multi-disciplinaire ne retenait pas ce diagnostic et 698 cas ont été pris en charge dans d’autres hôpitaux. Finalement 4759 cas ont été retenus. Ceci représente :

• 577 diagnostics par an avant la campagne
• Et 590 pendant et après la campagne.

Le nombre de cancers de stade I et II augmentait significativement passant de 

• 16,6 et 8,7% avant la campagne 
• A 24,6 et 9,4% à la fin de la campagne et se maintenant à ces chiffres ensuite. 

En même temps, le nombre de cancers de stade III et IV diminuait significativement en passant de 22 et 51 à 19 et 45%. 

Dans le même temps les modalités d’accès aux soins étaient modifiées avec notamment une réduction significative de 7% de la proportion de patients dont le diagnostic était fait à la suite d’une consultation aux urgences. De même, le nombre de patients recevant un traitement à visée curative augmentait significativement. 

Les taux de survie à un an augmentaient significativement dans la région de Leeds en passant :

• De 31,8% en 2008-2010,
• A 40,3% en 2013-2015. 

Dans une discussion très détaillée les auteurs pensent que, sans pouvoir l’affirmer avec certitude, le lien existant entre l'augmentation du nombre de radiographies thoraciques et l'amélioration de ces résultats est plausible. Ils discutent la possibilité qu’un surdiagnostic soit en cause, celui-ci étant à l’origine d’une augmentation du nombre de cancers de stade précoce lié à des cancers qui ne seraient pas susceptibles de s’aggraver et à terme de causer le décès. Ils réfutent cette hypothèse par le fait que le nombre de cancers de stade IV a diminué de près de 10%, alors que si cette hypothèse était vraie ils n’auraient eu aucune raison de diminuer.

Cette étude est particulièrement intéressante car elles démontre une fois de plus combien l’organisation de l’accès au soin est importante. 

En France la situation n’est pas ce qu’elle était en Angleterre il y a 5 ans, mais on voit encore trop de patients accéder à une prise en charge efficace très tardivement. 

Il est même possible qu’en France aussi la pratique de la radiographie thoracique diminue, alors que sa réalisation dans l’exploration initiale des symptômes respiratoires qui durent plus de 3 semaines nous semble rester prioritaire, même à l’heure du scanner. 

Peut-être cette diminution est-elle liée à la démonstration par l’étude PLCO de de l’inutilité de la radiographie thoracique pour  le dépistage (cliquer ici), une confusion existant souvent entre dépistage et diagnostic précoce. Il est probable aussi que les discours trop longtemps tenus sur le pronostic constamment fatal du cancer broncho-pulmonaire ont contribué à donner une image trop négative du cancer du poumon auprès des médecins généralistes et du grand public. Si on pense qu’une maladie n’est jamais curable quelle est l’utilité d’un diagnostic rapide ? Or en France une enquête effectuée chez 1500 personnes a montré que l’image du cancer du poumon est très négative y compris pour les cancers broncho-pulmonaires de stades précoces (cliquer ici). Le fait que les cancers de stades précoces soient guéris dans un pourcentage de cas élevé doit donc être communiqué le plus largement possible et cette communication large auprès du public et des médecins généralistes est prioritaire tant pour le dépistage que pour le diagnostic précoce. 

Les responsables de l’un des trois programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire en Italie, l’étudeMILD (Multicenter Italian Lung Detection) se sont particulièrement intéressé aux nodules subsolides, qu’il s’agisse de nodules totalement ou partiellement subsolides. 

Le but de l’étude qui est publiée ici est de déterminer le risque de cancer du poumon et le risque de décès par cancer du poumon chez des sujets chez lesquels des nodules subsolides ont été découverts et suivis pendant cette étude.   

Au total 6541 nodules ont été détectés chez 1277 des 2303 (55,5%) sujets dépistés. Parmi ceux-ci 389 des 2303 (16,9%) avaient un nodule subsolide dont le volume médian était de 211 mm3. Les femmes et les fumeurs actifs avaient plus fréquemment des nodules subsolides que des nodules solides. Ces nodules étaient plus fréquents lors du scanner initial (12,3%) que sur les scanners ultérieurs (2,3%).  

Pendant près de 10 ans de suivi, le HR de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets qui avaient un nodule subsolide était de 6,77% plus élevé que chez ceux qui avaient un nodule solide chez lesquels le risque était de 4,93%. 

Fait intéressant, ces cancers diagnostiqués chez des patients qui avaient des nodules subsolides étaient le plus souvent (73%) développés dans des territoires différents de ceux des nodules qui étaient suivis :

• Les 8 cancers développés à partir d’un nodule subsolide ont tous été opérés : il s’agissait dans les 8 cas d’un adénocarcinome. Ces cancers apparaissaient tardivement puisque la durée médiane de surveillance active était de 77 mois. 
• Les 22 cancers non développés à partir d’un nodule subsolide surveillé apparaissaient plus tôt (médiane de 52 mois après la détection d’un nodule subsolide). Tous n’étaient pas des adénocarcinomes et tous n’étaient pas des cancers de stades précoces. 

Vingt cinq des 389 sujets qui avaient un nodule subsolide sont décédés durant cette longue période ; 8 de cancers broncho-pulmonaires qui n’étaient pas développés dans le territoire des nodules subsolides, 7 de cancers non pulmonaires et 19 de causes non cancéreuses.  Aucun n’est décédé de cancer lié à un nodule subsolide de sorte que la survie spécifique des malades atteints de cancer développé sur un nodule subsolide était de 100%, alors qu’elle n’était que de 63,6% chez les malades atteints de cancers du poumon  développés dans un autre site. 

Cette intéressante étude fournit, grâce à la description d’un suivi très prolongé, deux informations qui nous paraissent importantes, même s’il ne faut pas oublier que ces résultats sont basés sur de petits effectifs 

1. La découverte de nodules subsolides doit conduire à un suivi très prolongé. Cela on le savait déjà (cliquer ici) mais ce qui est nouveau c’est que l’objectif de ce suivi est double : surveiller les nodules subsolides bien sûr mais aussi rechercher attentivement un cancer dans un autre territoire.
2. Ces nodules subsolides surveillés puis opérés parce qu’ils se modifient correspondent toujours à des adénocarcinomes qui ont un excellent pronostic. 

On estime qu’aux USA l’incidence des nodules est de l’ordre de 1,6 million de nouveaux cas par an. L’approche diagnostique de ceux-ci dépend de l’estimation de leur probabilité de malignité qui est principalement  basée sur les caractéristiques du malade telles que l’âge, le tabagisme et les antécédents  et sur celles du nodule telles que la taille et la morphologie de celui-ci.  

De l’estimation de la probabilité de malignité découle deux attitudes : soit l’exploration (TEP-FDG, bronchofibroscopie, ponction sous scanner notamment) soit la surveillance scanographique définie par plusieurs  recommandations dont les plus connues sont celles de la Fleischner Society (cliquer ici). 

Les auteurs de cette étude ont fait beaucoup de travaux pour rechercher et valider des biomarqueurs susceptibles d’aider dans cette démarche diagnostique. L’étude qu’ils présentent ici donne les résultats d’une étude prospective de cohorte,  the Pulmonary Nodule Plasma Proteomic Classifier (PANOPTIC)  study destinée à valider les performances d’un test prenant en compte :

• Deux protéines plasmatiques dont les performances diagnostiques ont été démontrées dans des études antérieures, LG3BP and C163A. 

• Et 5 facteurs de risque cliniques antérieurement validés, l’âge, le tabagisme, le diamètre du nodule, les caractéristiques de ses limites et sa localisation. 

Parmi les 685 patients dont les données ont été prospectivement incluses dans l’étude PANOPTIC, 392 étaient éligibles pour cette analyse.   Ces patients âgés d’au moins 40 ans  avaient un nodule de 8 à 30 mm. Les pneumologues ou chirurgiens auxquels les patients étaient adressés estimaient la probabilité diagnostique avant que ne soient connus les résultats de l’analyse des deux protéines LG3BP and C163A. 

La probabilité diagnostique était estimée par les cliniciens comme  inférieure ou égale à 50% chez 178 patients dont 16% avaient un cancer. Ce sont chez ces 178 patients qu’a porté dette étude. 

Les nodules étaient considérés comme bénins sur 1) un diagnostic anatomo-patholoqique de bénignité, ou 2) une régression radiologique ou 3) une non croissance au scanner pendant 1 an [1]

Chez ces 178 patients dont la probabilité diagnostique clinique était estimée ≤ 50%, le modèle utilisé avait pour le diagnostic de malignité une sensibilité de 97%, une spécificité de 44% et une probabilité post-test de 98%. L’aire sous la courbe (AUC) était à 0,76, supérieure à celles des cliniciens et celle de la TEP-FDG. 

Ainsi 65 sur 149 (44%) des nodules finalement bénins ont été correctement identifiés par ce modèle comme probablement bénins  et 1 des 29 nodules finalement malins a été à tort étiqueté comme probablement bénin. 

Cette étude est intéressante parce qu’elle se focalise sur les nodules pour lesquels les cliniciens estiment que la probabilité diagnostique est ≤50%. On pourrait en déduire comme le suggèrent les auteurs que pour ces nodules pour lesquels la probabilité diagnostique telle qu’elle est appréciée ici est probablement bénigne, les investigations pourraient être limitées. Toutefois un nodule considéré comme bénin était finalement malin, ce qui limite l’intérêt de cette étude et doit conduire à attendre d’autres résultats avant de considérer ce modèle comme possiblement utile.  

La plupart des recommandations concernant la prise en charge des nodules découverts sur les scanners de dépistage ont été établies à partir des premiers scanners qui découvrent souvent des nodules présents depuis plusieurs années.  Or la problématique des nodules solides découverts sur les scanners ultérieurs est très différente car ces nodules ont une plus forte probabilité d’être cancéreux et il a même été suggéré que ces cancers ainsi détectés seraient plus graves que ceux qui le sont au premier scanner.

Le but de l’étude présentée dans ce numéro de Thorax est d’évaluer sur les scanners réalisés après le premier scanner les facteurs prédictifs de cancer prenant en compte :

• Non seulement les 3 catégories de volume définies à partir des données de l’étude NELSON proposées dans un avis d’expert européen et adoptées par les guidelines de la British Society :
  • < 30 mm³, soit moins de 4mm de diamètre, catégorie définie comme associée un risque faible,
  • 30-<200 mm³soit 4-8 mm de diamètre, définie comme associée un risque intermédiaire,
  • Et ≥200 m³soit plus soit ≥8mm définie comme associée à un risque élevé. 
• Mais aussi les critères morphologiques et la localisation :
  • Dans les lobes supérieurs et notamment le LSD.  
  • Et selon une disposition centrale ou périphérique basée sur la distance du nodule à la plèvre : si cette distance est moins d’un tiers de la distance du hile à la plèvre le nodule est défini comme périphérique, si elle est supérieure à un tiers, elle est définie comme centrale. 

Au total 1280 nouveaux nodules ont été détectés chez 809 participants durant les 3 scanners incidents et 6% de ceux-ci (73/1280) ont été diagnostiqués comme cancéreux. 

Comme le montre le tableau ci-dessous, le volume tumoral était significativement lié au diagnostic de cancer :

 L’analyse rétrospective des scanners précédents est souvent rentable car elle permet de visualiser rétrospectivement des nodules de petite taille (< 15 mm³) qui n’avaient pas été vus antérieurement : les nodules de taille ≥ 30 mm³pour lesquels l’analyse rétrospective retrouve un nodule antérieur de taille < 15 mm³ ont une beaucoup plus forte probabilité d’être malins (22 vs 8%).

En analyse univariée, le volume, la localisation dans le LSD, la caractéristique centrale, une forme irrégulière, et le caractère lobulé ou spiculé des bords sont liés au diagnostic de cancer. En analyse multivariée, le volume, le siège dans le LSD, le caractère central et l’existence d’un petit nodule antérieur sont liés au diagnostic de cancer. La forme et les limites du nodules ne le sont pas. 

Voici encore des données nouvelles obtenues de l’étude NELSON qui démontrent une fois de plus combien les informations qu’on peut tirer d’une lecture attentive du scanner permettent d’évaluer avec précision la probabilité qu’un nodule solide découvert sur un scanner faiblement dosé soit cancéreux. Attention, ces résultats s’appliquent aux scanners réalisés après un premier scanner dans les conditions de l’étude  NELSON. C'est à dire chez un fumeur ou ancien fumeur, âgé de 50 à 75 ans, dont le tabagisme est d’au moins 15 cigarettes par jour pendant au moins 25 ans ou d’au moins 10 cigarettes par jour pendant au moins 30 ans et qui, s’il est ancien fumeur, a cessé tout tabagisme depuis moins de 10 ans.