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Imagerie : Radiologie

  • Dans les cancers de stade IA opérés, la présence de verre dépoli est-elle pronostique ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Cette étude rétrospective japonaise porte sur 634 patients opérés d’un adénocarcinome  bronchique de stade cIA  dans la huitième classification TNM. Tous les scanners ont été revus et le T a été défini à partir de la mesure de la composante solide.  Les patients qui présentaient des lésions purement en verre dépoli ont été exclus. 

    Les tumeurs ont été classées en 

    • cT1mi ≤ 5mm avec du verre dépoli (n=88), 

    • T1a pour les tumeurs de 6 à 10 mm avec du verre dépoli ou de 1 à 10 sans verre dépoli : 102 avaient du verre dépoli et 25 étaient purement solides. 

    • T1b pour les tumeurs de 11 à 20 mm : 122 avaient du verre dépoli et 133 étaient purement solides.  

    • et T1c pour les tumeurs de 21 à 30 mm : 44 avaient du verre dépoli et 120 étaient purement solides. 

    Pour chaque groupe, la fréquence des invasions lymphatiques ou vasculaires pathologiques et des métastases ganglionnaires était plus élevée chez les patients qui présentaient une tumeur solide. 

    De façon attendue la survie globale et la survie sans récidive diminuaient du stade IA1 au stade IA3. 

    Si on analyse la présence ou l’absence de verre dépoli les taux de survie globale et de survie sans récidive étaient différents au sein de chaque groupe des 634 patients, dont ont été retranchés les 88 CT1mi, comme le montre le tableau ci-dessous : 

    Survie globale à 5 ans (%)

     

    Verre dépoli

    Purement solide

    p

    Ensemble des malades

    91,2

    68,9

    0,001

    Stade IA1

    98,9

    86,6

    0,019

    Stade IA2

    89,3

    75,2

    0,07

    Stade IA3

    88,5

    62,3

    0,003

    Survie sans récidive à 5 ans (%)

    Ensemble des malades

    85,5

    60,4

    0,001

    Stade IA1

    95,4

    74,8

    0,007

    Stade IA2

    85,3

    63,5

    <0,001

    Stade IA3

    72,6

    53,9

    0,034

    Ainsi la présence de verre dépoli représente un facteur pronostique indépendant. 

    Si on confronte ces données scanographiques aux données histologiques, on voit que de la même façon la présence d’une composante lépidique est un facteur pronostique significativement favorable : la survie à 5 ans des patients dont la tumeur est à prédominance lépidique est de 91,3% alors qu’elle est de 78,1% pour les tumeurs à prédominance acineuse,  de 67,2% pour les tumeurs à prédominance papillaire  et de  66,9%  pour lestumeurs à prédominance solide. Toutes ces différences sont significatives. 

    Ces informations sont importantes car elles démontrent que la présence de verre dépoli sur le scanner est probablement un puissant facteur pronostique pour les malades atteints d’adénocarcinomes de stade cIA : chez les malades qui ont une tumeur exclusivement solide, la taille est importante : la survie passe de 86,6% pour les tumeurs T1a dont la taille n’excède pas 10 mm à 62,3% pour les tumeurs qui mesurent 21 à 30 mm. En revanche chez ceux qui présentent du verre dépoli, la survie est excellente et beaucoup moins dépendante de la taille. 

     

     

     

     

  • Changement de stades des cancers broncho-pulmonaires en Angleterre après une campagne d’information sur les symptômes.

    2.01
    Revue: Thorax

    Nous avions commenté il y a 5 ans un travail qui montrait que les inégalités de survie des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire restaient importantes, même dans les pays les plus économiquement favorisés : en Angleterre par exemple, le taux de survie à un an de 2004 à 2007 était de 28% vs 46% en Suéde ou 41% en Australie (cliquer ici)

    L’hypothèse retenue pour expliquer ces différences est qu’elles seraient dues à un retard au diagnostic et en faveur de cette hypothèse une importante différence de la répartition par stades dans ces pays au moment du diagnostic a été notée. 

    Pour tenter de diminuer ce retard au diagnostic, un certain nombre d’initiatives régionales ont été financées en Angleterre et en 2012 et 2013 une campagne d’information nationale a été lancée. Cette campagne était destinée à accroitre les connaissances du public sur les cancers les plus courants pour tenter de diagnostiquer plus tôt ces cancers à un stade précoce. Pour le cancer du poumon, cette campagne a été financée à Leeds. Elle avait deux objectifs principaux : déterminer l’influence de cette campagne sur le nombre de radiographies thoraciques effectuées et sur la répartition par stades des cancers. Les objectifs secondaires étaient de préciser les modalités de la filière diagnostique (notamment des consultations en urgence, dont on sait qu’elles sont associées à un mauvais pronostic), les PS, les taux de traitements et de survie. 

    Cette campagne était destinée à informer à la fois :

    • Les professionnels de santé de Leeds  (généralistes, pharmaciens, infirmières) sur l’importance de détecter un cancer broncho-pulmonaire de stade précoce. Au total, 21 présentations ont été organisées en 3 ans).
    • Le grand public sur l’importance d’explorer les symptômes par des messages du genre "si vous toussez ou si vous avez une douleur thoracique depuis trois semaines, vous devez avoir une radiographie thoracique" ou bien "vous toussez, faites un bilan". Un accès direct à la radiographie thoracique était même organisé pour les patients qui, âgés de plus de 50 ans, présentaient des symptômes respiratoires depuis plus de 3 semaines (à condition qu’ils n’aient pas déjà et de radiographie thoracique dans les 3 derniers mois). 

    Le nombre de radiographies thoraciques réalisées dans les CHUs de Leads :

    • Etait avant la campagne d’information autour de 18 000.
    • Pendant la campagne, passait de 29 000 à 35 000.
    • Et restait autour de ce chiffre après la campagne, 1000 à 2000 de celles-ci étant demandées directement par le malade. 

    Au total, 5800 cas de cancer broncho-pulmonaire ont été enregistrés de 2008 à 2015. Parmi ceux-ci, dans 343 cas l’examen anatomo-pathologique ou la discussion multi-disciplinaire ne retenait pas ce diagnostic et 698 cas ont été pris en charge dans d’autres hôpitaux. Finalement 4759 cas ont été retenus. Ceci représente :

    • 577 diagnostics par an avant la campagne
    • Et 590 pendant et après la campagne.

    Le nombre de cancers de stade I et II augmentait significativement passant de 

    • 16,6 et 8,7% avant la campagne 
    • A 24,6 et 9,4% à la fin de la campagne et se maintenant à ces chiffres ensuite. 

    En même temps, le nombre de cancers de stade III et IV diminuait significativement en passant de 22 et 51 à 19 et 45%. 

    Dans le même temps les modalités d’accès aux soins étaient modifiées avec notamment une réduction significative de 7% de la proportion de patients dont le diagnostic était fait à la suite d’une consultation aux urgences. De même, le nombre de patients recevant un traitement à visée curative augmentait significativement. 

    Les taux de survie à un an augmentaient significativement dans la région de Leeds en passant :

    • De 31,8% en 2008-2010,
    • A 40,3% en 2013-2015. 

    Dans une discussion très détaillée les auteurs pensent que, sans pouvoir l’affirmer avec certitude, le lien existant entre l'augmentation du nombre de radiographies thoraciques et l'amélioration de ces résultats est plausible. Ils discutent la possibilité qu’un surdiagnostic soit en cause, celui-ci étant à l’origine d’une augmentation du nombre de cancers de stade précoce lié à des cancers qui ne seraient pas susceptibles de s’aggraver et à terme de causer le décès. Ils réfutent cette hypothèse par le fait que le nombre de cancers de stade IV a diminué de près de 10%, alors que si cette hypothèse était vraie ils n’auraient eu aucune raison de diminuer.

    Cette étude est particulièrement intéressante car elles démontre une fois de plus combien l’organisation de l’accès au soin est importante. 

    En France la situation n’est pas ce qu’elle était en Angleterre il y a 5 ans, mais on voit encore trop de patients accéder à une prise en charge efficace très tardivement. 

    Il est même possible qu’en France aussi la pratique de la radiographie thoracique diminue, alors que sa réalisation dans l’exploration initiale des symptômes respiratoires qui durent plus de 3 semaines nous semble rester prioritaire, même à l’heure du scanner. 

    Peut-être cette diminution est-elle liée à la démonstration par l’étude PLCO de de l’inutilité de la radiographie thoracique pour  le dépistage (cliquer ici), une confusion existant souvent entre dépistage et diagnostic précoce. Il est probable aussi que les discours trop longtemps tenus sur le pronostic constamment fatal du cancer broncho-pulmonaire ont contribué à donner une image trop négative du cancer du poumon auprès des médecins généralistes et du grand public. Si on pense qu’une maladie n’est jamais curable quelle est l’utilité d’un diagnostic rapide ? Or en France une enquête effectuée chez 1500 personnes a montré que l’image du cancer du poumon est très négative y compris pour les cancers broncho-pulmonaires de stades précoces (cliquer ici). Le fait que les cancers de stades précoces soient guéris dans un pourcentage de cas élevé doit donc être communiqué le plus largement possible et cette communication large auprès du public et des médecins généralistes est prioritaire tant pour le dépistage que pour le diagnostic précoce. 

     

     

    Étiquette:
  • Les nodules subsolides apparaissant après le premier scanner dans l’étude NELSON

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les  nodules sub-solides se différencient des nodules solides par le fait que, s’ils sont cancéreux, ils sont en général liés à des cancers lentement évolutifs. Lorsque ces nodules sont présents sur le premier scanner on ne peux que proposer une surveillance scanographique prolongée selon les recommandations internationales (cliquer ici). Lorsque ces nodules apparaissent sur un scanner ultérieur (nodules incidents), la problématique est peut-être différente puisqu’on est certain de l’apparition récente de ces nodules. 

    Le but de l’étude dont les résultats sont publiés ici est de préciser la fréquence, les caractéristiques et l’évolution de ces nodules découverts dans le cadre de l’étude NELSON dont les résultats positifs ont été présentés au dernier WCLC (cliquer ici)

    Rappelons que les sujets éligibles à cette étude pouvaient être plus jeunes que dans l’étude NLST (limite inférieure à 50 ans au lieu de 55) et pouvaient aussi avoir moins fumé (>15 cigarettes/jour pendant >25 ans ou 10 cigarettes/jour pendant plus de 30 ans au lieu de 30 PA) mais devaient avoir cessé de fumer depuis moins longtemps (moins de 10 ans). Rappelons aussi que le rythme des scanners était différent : d’abord à T0 (prévalence), puis 1, 3 et 5,5 ans (incidence) et que la gestion des positifs était différente (cliquer ici). Rappelons enfin que 7557 participants été randomisés dans le bras scanner. 

    Sur les 3 scanners d’incidences, 79 nouveaux nodules sub-solides ont été détectés chez 67 participants. Parmi ces nodules, 19 ont été écartés dont 16 d’entre eux parce qu’ils étaient visibles rétrospectivement : il restait donc 60 nodules subsolides incidents chez 51 malades qui ont été inclus dans l’analyse finale. Ces 51 malades représentaient 0,7% des participants. 

    L’âge médian de ceux-ci était de 59 ans, 82% étaient des hommes et leur tabagisme médian était de 39 PA. Parmi ces nodules, 1/4 ont été détectés au 2e round, 1/2 au 3e et 1/4 au quatrième.  Chez 44 des 51 participants (86%), un nouveau scanner a été réalisé après un temps médian de 51 jours : le tiers seulement des nodules persistaient.   

    Finalement seulement 3 adénocarcinomes ont été diagnostiqués :

    • Deux adénocarcinomes in situ de 8,2 et 10,2 mm diagnostiqués au bout de 366 et 364 jours.
    • Et un adénocarcinome invasif non mucineux de stade IA de 11,7 mm diagnostiqué au bout de 950 jours.

    Les deux premiers étaient purement non solides et le troisième en partie solide. 

    Les auteurs retenaient 4 points essentiels de ce travail :

    • Des nodules sub-solides incidents ont été trouvés chez moins de 1% des participants.
    • Seulement le tiers de ces nodules persistent sur le premier scanner de contrôle. 
    • Seulement 6% de ces nouveaux nodules étaient en relation avec un adénocarcinome (in situ 2 fois sur 3). 
    • Ces adénocarcinomes  diagnostiqués après un délai de 1 à 3 ans correspondaient tous les trois à un adénocarcinome de petit stade. 

    Ces données sont très proches de celles fournies par l’étude I-ELCAP (cliquer ici) qui concluait que les nodules subsolides étaient observés dans moins de 1% des cas et qu’ils pouvaient être surveillés pendant un temps prolongé avant d’être opérés puisque tous ceux qui étaient opérés étaient des cancers de petits stades que la chirurgie guérissait. 

    Ces résultats montrent bien que la découverte sur les scanners de nodules incidents a des conséquences très différentes selon que ces nodules sont ou non solides, ces derniers correspondant plus souvent à des cancers et à des cancers plus graves  (cliquer ici)

     

     

  • Surveillance à long terme des nodules subsolides

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les responsables de l’un des trois programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire en Italie, l’étudeMILD (Multicenter Italian Lung Detection) se sont particulièrement intéressé aux nodules subsolides, qu’il s’agisse de nodules totalement ou partiellement subsolides. 

    Le but de l’étude qui est publiée ici est de déterminer le risque de cancer du poumon et le risque de décès par cancer du poumon chez des sujets chez lesquels des nodules subsolides ont été découverts et suivis pendant cette étude.   

    Au total 6541 nodules ont été détectés chez 1277 des 2303 (55,5%) sujets dépistés. Parmi ceux-ci 389 des 2303 (16,9%) avaient un nodule subsolide dont le volume médian était de 211 mm3. Les femmes et les fumeurs actifs avaient plus fréquemment des nodules subsolides que des nodules solides. Ces nodules étaient plus fréquents lors du scanner initial (12,3%) que sur les scanners ultérieurs (2,3%).  

    Pendant près de 10 ans de suivi, le HR de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets qui avaient un nodule subsolide était de 6,77% plus élevé que chez ceux qui avaient un nodule solide chez lesquels le risque était de 4,93%. 

    Fait intéressant, ces cancers diagnostiqués chez des patients qui avaient des nodules subsolides étaient le plus souvent (73%) développés dans des territoires différents de ceux des nodules qui étaient suivis :

    • Les 8 cancers développés à partir d’un nodule subsolide ont tous été opérés : il s’agissait dans les 8 cas d’un adénocarcinome. Ces cancers apparaissaient tardivement puisque la durée médiane de surveillance active était de 77 mois. 
    • Les 22 cancers non développés à partir d’un nodule subsolide surveillé apparaissaient plus tôt (médiane de 52 mois après la détection d’un nodule subsolide). Tous n’étaient pas des adénocarcinomes et tous n’étaient pas des cancers de stades précoces. 

    Vingt cinq des 389 sujets qui avaient un nodule subsolide sont décédés durant cette longue période ; 8 de cancers broncho-pulmonaires qui n’étaient pas développés dans le territoire des nodules subsolides, 7 de cancers non pulmonaires et 19 de causes non cancéreuses.  Aucun n’est décédé de cancer lié à un nodule subsolide de sorte que la survie spécifique des malades atteints de cancer développé sur un nodule subsolide était de 100%, alors qu’elle n’était que de 63,6% chez les malades atteints de cancers du poumon  développés dans un autre site. 

    Cette intéressante étude fournit, grâce à la description d’un suivi très prolongé, deux informations qui nous paraissent importantes, même s’il ne faut pas oublier que ces résultats sont basés sur de petits effectifs 

    1. La découverte de nodules subsolides doit conduire à un suivi très prolongé. Cela on le savait déjà (cliquer ici) mais ce qui est nouveau c’est que l’objectif de ce suivi est double : surveiller les nodules subsolides bien sûr mais aussi rechercher attentivement un cancer dans un autre territoire.
    2. Ces nodules subsolides surveillés puis opérés parce qu’ils se modifient correspondent toujours à des adénocarcinomes qui ont un excellent pronostic. 

     

         

     

     

  • Peut-on se servir des modèles d’aide au diagnostic issus du dépistage pour une population générale ?

    1.02
    Revue: Thorax

     

    De nombreux modèles d’aide au diagnostic de nodules ont été décrits durant ces dernières années, et la semaine dernière nous commentions sur ce site un travail récent combinant la recherche de deux protéines à des facteurs cliniques classiques (cliquer ici). Le premier est le plus connu d’entre eux est le Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) model connu aussi comme "Brock model" et l’étude à l’origine du développement de ce modèle a été publiée en 2013 dans le New England Journal of Medicine (cliquer ici pour un accès gratuit). Ce modèle a une valeur prédictive élevée validée par plusieurs études. Mais les nodules dépistés sont-ils totalement comparables aux nodules découverts en dehors du dépistage ? C’est la question que pose cette étude menée dans deux centres académiques hollandais chez des sujets de plus de 40 ans chez lesquels un scanner thoracique a été réalisé entre 2004 et 2012. 

    Pendant cette période, 16850 sujets du centre A et 23454 du centre B étaient éligibles. Cette liste a été croisée avec le registre national des cancers et 1095 et 2124 malades des centres A et B ont été ainsi diagnostiqués  comme ayant un cancer broncho-pulmonaire. Seuls les patients qui ont eu un scanner dans les deux mois précédant le diagnostic de cancer et dont les images avaient une qualité suffisante ont été inclus. Il restait ainsi respectivement 441 cancers de poumon dont le diagnostic était  vérifié et ces cas ont été comparés à 1405  nodules dans le cadre d’une étude cas-témoins. 

    En moyenne les cas étaient plus âgés que les contrôles, plus de 80% des nodules inclus dans l’étude étaient solides. Les nodules malins avaient une taille supérieure à celle des nodules bénins, siégeaient plus souvent dans les lobes supérieurs et étaient plus souvent spiculés. 

    Les aires sous la courbe ROC (AUC) des centres A et B étaient à 0,901 et 0,911 et la valeur prédictive négative dans les 2 centres était très élevée comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    AUC

    Sensibilité (%)

    Spécificité (%)

    VPP (%)

    VPN (%)

    Centre A

    0,901

    75

    86

    10

    99

    Centre B

    0,911

    81

    84

    14

    99

    Cette étude est la première qui valide ce modèle en en dehors du dépistage dans une large population hétérogène de patients qui effectuent un scanner thoracique. Les conclusions de cette étude sont que ce modèle est discriminant et peut permettre pour cette population de personnaliser  le risque de malignité  et donc d’adapter le suivi à ses résultats. 

     

     

     

     

    :  

     

     

     

  • PANOPTIC : une nouvelle étude destinée à mieux distinguer les nodules bénins des nodules malins

    1.02
    Revue: Chest

    On estime qu’aux USA l’incidence des nodules est de l’ordre de 1,6 million de nouveaux cas par an. L’approche diagnostique de ceux-ci dépend de l’estimation de leur probabilité de malignité qui est principalement  basée sur les caractéristiques du malade telles que l’âge, le tabagisme et les antécédents  et sur celles du nodule telles que la taille et la morphologie de celui-ci.  

    De l’estimation de la probabilité de malignité découle deux attitudes : soit l’exploration (TEP-FDG, bronchofibroscopie, ponction sous scanner notamment) soit la surveillance scanographique définie par plusieurs  recommandations dont les plus connues sont celles de la Fleischner Society (cliquer ici)

    Les auteurs de cette étude ont fait beaucoup de travaux pour rechercher et valider des biomarqueurs susceptibles d’aider dans cette démarche diagnostique. L’étude qu’ils présentent ici donne les résultats d’une étude prospective de cohorte,  the Pulmonary Nodule Plasma Proteomic Classifier (PANOPTIC)  study destinée à valider les performances d’un test prenant en compte :

    • Deux protéines plasmatiques dont les performances diagnostiques ont été démontrées dans des études antérieures, LG3BP and C163A. 
    • Et 5 facteurs de risque cliniques antérieurement validés, l’âge, le tabagisme, le diamètre du nodule, les caractéristiques de ses limites et sa localisation. 

    Parmi les 685 patients dont les données ont été prospectivement incluses dans l’étude PANOPTIC, 392 étaient éligibles pour cette analyse.   Ces patients âgés d’au moins 40 ans  avaient un nodule de 8 à 30 mm. Les pneumologues ou chirurgiens auxquels les patients étaient adressés estimaient la probabilité diagnostique avant que ne soient connus les résultats de l’analyse des deux protéines LG3BP and C163A. 

    La probabilité diagnostique était estimée par les cliniciens comme  inférieure ou égale à 50% chez 178 patients dont 16% avaient un cancer. Ce sont chez ces 178 patients qu’a porté dette étude. 

    Les nodules étaient considérés comme bénins sur 1) un diagnostic anatomo-patholoqique de bénignité, ou 2) une régression radiologique ou 3) une non croissance au scanner pendant 1 an [1]

    Chez ces 178 patients dont la probabilité diagnostique clinique était estimée ≤ 50%, le modèle utilisé avait pour le diagnostic de malignité une sensibilité de 97%, une spécificité de 44% et une probabilité post-test de 98%. L’aire sous la courbe (AUC) était à 0,76, supérieure à celles des cliniciens et celle de la TEP-FDG. 

    Ainsi 65 sur 149 (44%) des nodules finalement bénins ont été correctement identifiés par ce modèle comme probablement bénins  et 1 des 29 nodules finalement malins a été à tort étiqueté comme probablement bénin. 

    Cette étude est intéressante parce qu’elle se focalise sur les nodules pour lesquels les cliniciens estiment que la probabilité diagnostique est ≤50%. On pourrait en déduire comme le suggèrent les auteurs que pour ces nodules pour lesquels la probabilité diagnostique telle qu’elle est appréciée ici est probablement bénigne, les investigations pourraient être limitées. Toutefois un nodule considéré comme bénin était finalement malin, ce qui limite l’intérêt de cette étude et doit conduire à attendre d’autres résultats avant de considérer ce modèle comme possiblement utile.  

     

     

     

    [1]Deux ans sont exigés habituellement. 

    Étiquette:
  • Les pseudoprogressions sous anti PD-1

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le concept de pseudo-progression est apparu avec l’utilisation des inhibiteurs de checkpoints immunitaires. Il semble plus fréquent avec les anti-CTLA4 qui stimulent l’activation lymphocytaire et pourrait s’expliquer par une infiltration initiale de la tumeur par des lymphocytes qui donne l’impression initialement que la taille de la tumeur augmente (mais pas le nombre de cellules tumorales) avant de diminuer lorsque la réaction immunitaire occasionne la mort des cellules immunitaires. Cela semble être une hypothèse moins défendable avec les anti PD1 ou les anti PDL1 dont le mécanisme d’action est moins enclin à augmenter l’infiltration lymphocytaire de la tumeur (mais plutôt rendre les lymphocytes présents plus efficaces). Un œdème tumoral lié à la réaction immunitaire pourrait être une explication. Néanmoins il semble que ces pseudo-progressions soient moins souvent rapportées avec les anti PD1/PDL1. Il faut toutefois noter que certaines réponses particulièrement intéressantes (exceptionnellement bonnes) sous chimiothérapie après échec d’une immunothérapie, qui ont notamment été publiées ou rapportées en congrès, pourraient finalement n’être que des réponses tardives de l’immunothérapie après pseudo progression non diagnostiquée (la chimiothérapie n’ayant alors qu’un rôle marginal).

    In fine, personne ne sait vraiment ce que représentent ces pseudo progression dans la vie réelle. C’est l’objet de la publication de Katz et al. Les auteurs ont repris les résultats de tous les patients (n=228)  traités par immunothérapie anti PD1 (80% par nivolumab, 20% par pembrolizumab) entre 2013 et 2016 dans le  même centre hospitalo-universitaire de Philadelphie (Pennsylvanie). Finalement 62 patients n’étaient pas évaluables (manque de données cliniques ou radiologiques). Le taux de réponse chez les patients inclus était de 22% selon les critères RECIST 1.1. On notait 53% de progression (n=88) parmi lesquels 3 présentaient une pseudo-progression (2% de l’ensemble de la cohorte). Deux d’entre eux ont présenté une majoration transitoire de volume de la tumeur primitive tandis que les métastases répondaient, le troisième patient répondait sur la tumeur principale et présentait l’apparition d’une nouvelle lésion.

    Les auteurs soulignent l’intérêt des nouvelles échelles d’évaluation développées pour l’immunothérapie qui sont plus performantes pour identifier les pseudo progressions (iRRC ou iRECIST) (cliquer ici)  qui soit ne concluent pas à une progression parce que la somme de la masse tumorale le progresse pas suffisamment, soit parlent de progression non confirmée et imposent une réévaluation précoce sans interrompre l’IO. 

    On voit donc à travers cette publication que les pseudo-progressions constituent un véritable chalenge même si elles restent rares (2% dans cette série, et 80% des patients suspectés de pseudo progressions se sont avérés en progression vraie). Cette publication souligne l’intérêt des échelles d’évaluations radiologiques spécifiques de l’immunothérapie (utilisable en pratique clinique quotidienne, alors que les essais cliniques ayant un bras standard de chimiothérapie devaient utiliser les critères RECIST 1.1). Pour autant, l’impact sur la survie du diagnostic de pseudo-progression, et la poursuite de l’IO qui en découle, n’est pas connu. Des cas cliniques sont rapportés de réponses très tardives après progression et arrêt de toute thérapie….

  • Caractéristiques des nodules solides incidents découverts dans l’étude NELSON

    1.02
    Revue: Thorax

    La plupart des recommandations concernant la prise en charge des nodules découverts sur les scanners de dépistage ont été établies à partir des premiers scanners qui découvrent souvent des nodules présents depuis plusieurs années.  Or la problématique des nodules solides découverts sur les scanners ultérieurs est très différente car ces nodules ont une plus forte probabilité d’être cancéreux et il a même été suggéré que ces cancers ainsi détectés seraient plus graves que ceux qui le sont au premier scanner.

    Le but de l’étude présentée dans ce numéro de Thorax est d’évaluer sur les scanners réalisés après le premier scanner les facteurs prédictifs de cancer prenant en compte :

    • Non seulement les 3 catégories de volume définies à partir des données de l’étude NELSON proposées dans un avis d’expert européen et adoptées par les guidelines de la British Society :
      • < 30 mm3, soit moins de 4mm de diamètre, catégorie définie comme associée un risque faible,
      • 30-<200 mm3soit 4-8 mm de diamètre, définie comme associée un risque intermédiaire,
      • Et ≥200 m3soit plus soit ≥8mm définie comme associée à un risque élevé. 
    • Mais aussi les critères morphologiques et la localisation :
      • Dans les lobes supérieurs et notamment le LSD.  
      • Et selon une disposition centrale ou périphérique basée sur la distance du nodule à la plèvre : si cette distance est moins d’un tiers de la distance du hile à la plèvre le nodule est défini comme périphérique, si elle est supérieure à un tiers, elle est définie comme centrale. 

    Au total 1280 nouveaux nodules ont été détectés chez 809 participants durant les 3 scanners incidents et 6% de ceux-ci (73/1280) ont été diagnostiqués comme cancéreux. 

    Comme le montre le tableau ci-dessous, le volume tumoral était significativement lié au diagnostic de cancer :

    Volume du nodule (mm3)

    Nombre (%)

    Nombre de cancers (%)

    Pourcentage de nodules qui sont des cancers

    Nombre total

    1280

    73 (6)

     

    <30

    429 (34)

    2 (3)

    0,4

    30 à <200

    547 (43)

    18 (25)

    3,2

    ≥200

    304 (24)

    53 (73)

    17

     L’analyse rétrospective des scanners précédents est souvent rentable car elle permet de visualiser rétrospectivement des nodules de petite taille (< 15 mm3) qui n’avaient pas été vus antérieurement : les nodules de taille ≥ 30 mm3pour lesquels l’analyse rétrospective retrouve un nodule antérieur de taille < 15 mmont une beaucoup plus forte probabilité d’être malins (22 vs 8%).

    En analyse univariée, le volume, la localisation dans le LSD, la caractéristique centrale, une forme irrégulière, et le caractère lobulé ou spiculé des bords sont liés au diagnostic de cancer. En analyse multivariée, le volume, le siège dans le LSD, le caractère central et l’existence d’un petit nodule antérieur sont liés au diagnostic de cancer. La forme et les limites du nodules ne le sont pas. 

    Voici encore des données nouvelles obtenues de l’étude NELSON qui démontrent une fois de plus combien les informations qu’on peut tirer d’une lecture attentive du scanner permettent d’évaluer avec précision la probabilité qu’un nodule solide découvert sur un scanner faiblement dosé soit cancéreux. Attention, ces résultats s’appliquent aux scanners réalisés après un premier scanner dans les conditions de l’étude  NELSON. C'est à dire chez un fumeur ou ancien fumeur, âgé de 50 à 75 ans, dont le tabagisme est d’au moins 15 cigarettes par jour pendant au moins 25 ans ou d’au moins 10 cigarettes par jour pendant au moins 30 ans et qui, s’il est ancien fumeur, a cessé tout tabagisme depuis moins de 10 ans. 

     

     

     

  • Faut-il élargir les indications du dépistage du cancer broncho-pulmonaire ? Oui

    1.02
    Revue: Chest

    Ce numéro de juin de CHEST publie une controverse sur l’élargissement des indications du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. 

    Pour comprendre ce débat il faut se souvenir de l’impact qu’a eu aux Etats Unis l ‘étude NLST en apportant la preuve que le dépistage scanographique réduisait de 20% la mortalité par cancer broncho-pulmonaire c'est à dire pouvait sauver 12 à 15 000 vies par ans rien que dans ce pays. 

    Cet impact a conduit très vite tous les organismes officiels et sociétés savantes concernées à publier des recommandations en faveur de la mise en place de ce dépistage qui est maintenant pris en charge dans ce pays. 

    Certaines recommandations, comme celles de l’ACCP ou de l’ASCO, ont demandé que  ce dépistage soit réalisé chez les seules personnes ayant strictement les critère d’inclusion du NLST (55 à 74 ans, 30 PA et arrêt depuis moins de 15 ans pour les anciens fumeurs) (cliquer ici)

    D’autres ont été plus souples : par exemple l’USPSTF élève à 80 ans l’âge limite (cliquer ici) et les centres de Medicare et Medicaid prennent en charge ce dépistage jusqu’à 77 ans. De même le NCCN (cliquer ici) et l’AATS (cliquer ici) recommandent le dépistage à ceux qui ont un risque de cancer similaireà celui des personnes incluses dans le NLST .  

    Pour inciter à l’élargissement de ces critères, les auteurs soulignent que ce n’est pas parce que le bénéfice du scanner est parfaitement démontré dans une population qu’il ne l’est pas dans une autre et ils reprennent l’argumentation développée dans certaines recommandations : une exposition professionnelle, par exemple à l’amiante, des antécédents personnels ou familiaux de cancer, de l’emphysème, une fibrose pulmonaire sont autant de facteurs de risque supplémentaire. Ces facteurs se combinent avec le tabac à un point tel que, disent-ils, un fumeur de 70 ans qui a fumé 25 PA et qui a un emphysème aurait un risque de cancer broncho-pulmonaire deux fois plus élevé qu’un fumeur de 30 PA qui n’a pas d’emphysème (aucune référence n’est fournie pour cette affirmation).  Ils citent aussi l’importante expérience des auteurs du Lahey Hospital (cliquer ici pour un accès gratuit)  qui ont démontré que les taux de cancers dépistés chez les personnes qui avaient les critères stricts du NLST et chez ceux qui avaient des critères élargis par le NCCN étaient ne différaient pas significativement. 

    Nous reviendrons sur cet article en commentant l’autre article de cette controverse. 

     

  • Prise en charge des métastases cérébrales eu Europe : une enquête de l’EORTC

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    Quelles sont les pratiques de prise en charge des métastases cérébrales des cancers bronchiques non à petites cellules en Europe ? Cette étude, réalisée en 2017 par des investigateurs de l’EORTC, a pour but de répondre à cette question à partir d’une enquête comprenant 27 questions adressée à tous les membres du groupe poumon et du groupe radiothérapie de l’EORTC ainsi qu’à un certain nombre de membres de sociétés académiques de pneumologie, d’oncologie médicale, d’oncologie- radiothérapie et de neurologie. 

    Au total, 485 réponses ont été collectées en Europe venant de 394 institutions (principalement Italie, Hollande, Angleterre et France). Ce sont surtout les  d’oncologues-radiothérapeutes qui représentaient plus de la moitié des réponses qui ont rempli ce questionnaire. Ils étaient suivis par les pneumologues pour plus d’1/4 puis par les oncologues médicaux. 

    La plupart des participants avaient plus de 5 ans d’expérience. Ils venaient d’établissements  différents : hôpitaux universitaires (43%), hôpitaux généraux (29%), centres spécialisés dans le cancer (20%) ou privés 7%). 

    En ce qui concerne la décision initiale, la grande majorité (85%) déclarent rechercher des métastases cérébrales chez les malades asymptomatique et 52% utilisent l’IRM pour cette recherche (davantage dans les centres hospitaliers généraux et les établissements privés que dans les CHU ou centres spécialisés dans le cancer). Parmi ceux-ci :

    -       27 % explorent tous les patients,

    -       63% explorent les patients atteints de cancers stades III,

    -       51% explorent les patients qui ont un driver oncogénique, 

    -       43% explorent les patients qui ont un stade IV 

    -       Et seulement 39% explorent les patients qui ont un cancer de stade I ou II. 

    Pour guider le traitement un tiers des médecins disent utiliser une classification pronostique, et c’est plus souvent le cas des radiothérapeutes. 

    Une grande majorité (90%) des médecins ont accès à la radiothérapie stéréotaxique  (dont une centaine adressent leurs malades dans un autre centre). La chirurgie n’est en général envisagée que lorsqu’il n’y a qu’une seule métastase. Lorsqu’elle a lieu certains administrent systématiquement une radiothérapie stéréotaxique  ou une radiothérapie pan-encéphalique et d’autres réservent ces traitement aux patients qui ont subi une résection incomplète. Vingt centres ne font jamais de radiothérapie post-opératoire. 

    La plupart des médecins considèrent que le nombre limite de métastases cérébrales pour administrer une radiothérapie stéréotaxique est de 3 et les malades dont la tumeur présente une mutation activatrice ont plus de chances de recevoir une radiothérapie stéréotaxique en cas de métastases cérébrales. Pour la plupart, la décision tient compte du volume tumoral. 

    En ce qui concerne les traitements systémiques, les radiothérapeutes arrêtent le traitement par inhibiteur de la tyrosine kinase ou immunothérapie pendant la radiothérapie plus souvent que les oncologues ou pneumologues (51 vs 37%). Ceux qui interrompent le traitement le font en général 3 jours avant et 3 jours après la radiothérapie. 

    A la lecture de cette enquête on est frappé par les importants écarts de pratique qu’on peut observer en Europe tant en qui concerne le diagnostic que la pris en charge des métastases cérébrales. Ces différences sont d’autant plus importantes qu’elles sont basées sur ce que ces médecins pensent faire ce qui probablement différent de ce qu’ils font habituellement et il est probable que ceux qui n’ont pas répondu à cette enquête ont des pratiques encore plus hétérogènes. Les membres de l’EORTC qui sont les auteurs de cet article pensent qu’il est nécessaire de tenter de mieux former les médecins qui prennent en charge les patients atteints de cancer broncho-pulmonaire. On ne peut qu’adhérer à cette recommandation. 

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