Vous êtes ici

Épidémiologie

  • Impact de l’arrêt du tabac sur le pronostic du cancer

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    L’impact du tabagisme sur l’évolution des cancers bronchique non à petites cellules reste un sujet débattu et sur lequel on dispose d’assez peu d’études. 

    Cette étude prospective a été conduite chez 1124 patients pris en charge dans 33 hôpitaux anglais. Ils étaient classés selon des définitions différentes des définitions internationales puisqu’ils  étaient appelés:

    -      Fumeurs s’ils continuaient à fumer ou avaient arrêté jusqu’à 1 mois du diagnostic. 

    -      Anciens fumeurs s’ils avaient fumé plus de 100 cigarettes durant leur vie et avaient interrompu avant le dernier mois qui précédait le diagnostic. 

    -      Non-fumeurs s’ils avaient fumé moins de 100 cigarettes durant leur vie. 

    -      Et les « quitters » qui étaient fumeurs au diagnostic et devenaient abstinents durant les 3 mois suivant. 

    L'objectif principal était de comparer la survie à 12 mois selon le statut tabagique. L’objectif secondaire était de comparer la survie des patients qui ont poursuivi leur tabagisme à celle des patients qui l’ont interrompu. 

    Survie à 12 mois selon le statut tabagique :

    L’analyse porte sur les 1124 patients dont l’âge moyen est de 68,9 ans. Il y a 59 % d’hommes et 22 % ont un cancer de stade I et II.

    Les fumeurs au moment du diagnostic étaient significativement plus jeunes que les non-fumeurs ou anciens fumeurs et chez les anciens fumeurs il y avait significativement moins d’hommes. Les autres caractéristiques des patients des deux groupes (% de stades I et II, PS, modalités thérapeutiques) étaient bien réparties pour les différents statuts tabagiques. 

    Le taux de survie à un an des  non-fumeurs était de 76,6 %, celui des anciens fumeurs de 60,3 % et celui des fumeurs de 56,9 %. Ces différences étaient significatives. En analyse multivariée, les risques de décès des fumeurs et anciens fumeurs étaient significativement supérieurs à celui des non-fumeurs.

    Comparaison de la survie des patients qui ont poursuivi leur tabagisme à celle des patients qui l’ont interrompu :

    Les caractéristiques des patients qui ont poursuivi leur tabagisme (n=293) étaient différentes de celles des patients qui l’ont interrompu (n=71) : s’il n’y avait pas de différence significative d’âge et le sexe, il y avait en revanche significativement davantage de patients dont le cancer était aux stades I et II  et davantage de  patients opérés parmi ceux qui avaient cessé leur tabagisme. 

    Le pourcentage de patients qui étaient vivant à un an était de 52,9 % chez ceux qui avait poursuivi le tabagisme est de 69 % chez ceux qui l’avaient interrompu. Cette différence était significative. En analyse multivariée et après ajustement avec l’âge, le sexe, le stade, le type de chirurgie et le PS le risque de décès était plus bas chez les patients qui avait interrompu leur tabagisme, mais de façon non significative (HR = 0,75 (95%CI : 0,46-1,20)).

    Cette étude démontre à nouveau que les cancers bronchiques non à petites cellules des non-fumeurs ou anciens fumeurs ont une meilleure survie que ceux des fumeurs. Mais on le savait déjà depuis plusieurs années (cliquer ici). De nombreuses questions se posent concernant le rôle des anomalies génétiques, la responsabilité des comorbidités dans les décès ou les interférences du tabac avec les traitements. 

    Cette étude aurait été plus intéressante si elle était parvenue à démontrer que les patients qui cessent de fumer après leur diagnostic ont une meilleure survie que ceux qui continuent à fumer car peu d’études le démontrent et parfois  avec une méthodologie discutable (cliquer ici). Cette étude l’aurait sans doute démontré si elle avait eu plus de puissance (seuls 71 patients ont mis fin à leur tabagisme après le diagnostic) et si les patients avaient été suivi plus longtemps. Enfin, il nous semble que ces populations qui associent des cancers d’histologies différentes, et de tous stades sont beaucoup trop hétérogènes. Il faudrait pour résoudre cette question se limiter à des groupes de patients homogènes  de mêmes stades et de mêmes histologies. 

    Il n’en reste pas moins que si cette tendance non significative ne suffit pas à nous convaincre, il existe de nombreux articles qui montrent l’influence favorable de l’arrêt du tabac sur les complications chirurgicales, sur la toxicité ou l’efficacité de plusieurs traitements etc …   Inciter les fumeurs atteints de cancer broncho-pulmonaire à mettre fin à leur tabagisme est essentiel et le sera d’autant plus que les traitements dont on dispose maintenant prolongent la survie de façon importante la survie de nombreux patients.   

  • Quelle est la persistance du risque de cancer broncho-pulmonaire après l’arrêt du tabac ? Les résultats d’une nouvelle étude

    2.01
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

    En cette époque où les critères de mise en place d'un dépistage du cancer du poumon par scanner low dose sont l'objet de grandes discussions, cette étude vient à point nommé.

    On sait bien sûr depuis fort longtemps que le tabagisme explique à lui tout seul une grande majorité des cancers du poumon (87% aux USA). On sait aussi que l'arrêt du tabac réduit la mortalité par cancer du poumon mais aussi l'incidence de cette maladie mais que le risque reste néanmoins plus élevé que chez le non-fumeur des années après l'arrêt du tabagisme.

    Dans cette étude deux cohortes ont été analysées, la Framingham Heart Study qui a commencé en 1948 (mais ici on s'intéresse à la période 1954-58) et une deuxième cohorte (Offspring cohort) de 1971 à 1975 avec une méthodologie d'analyse tout à fait semblable. Trois mille neuf cent cinq personnes ont fait partie de la FHS, tandis que 5022 ont fait partie de la seconde cohorte avec un suivi s'étendant jusque fin 2013. Le statut tabagique (fumeur, ex-fumeur et non fumeur) a été évalué respectivement tous les deux ans et tous les 4 ans.

    Lors de la "baseline", les personnes ont été catégorisées en non-fumeurs, ex-fumeurs et fumeurs actuels. Pour les deux dernières catégories on relevait l'âge d'entrée dans le tabagisme, le nombre de cigarettes fumées par jour et l'âge à l'arrêt (catégorie des ex-fumeurs). Le taux d'incidence de cancer du poumon pour 1000 personnes x années a été établi en combinant les deux cohortes avec stratification sur le statut tabagique. La consommation médiane en paquets x années a été de 21,3, les personnes ayant fumé plus de 21,3 paquets x années (PXA) étaient considérées comme gros fumeurs. 

    Durant le suivi médian qui a été de 28,7 ans, il y a eu en tout 284 cas de cancers du poumon incidents. La majorité de ces cancers sont survenus chez les fumeurs et les ex-fumeurs. Le risque de cancer du poumon chez les fumeurs (actuels et ex-) était de 10x celui des non-fumeurs. Les taux d'incidence par 1000 personnes x années chez les fumeur, ex-fumeurs, non-fumeurs étaient respectivement de 1,97 (IC 95% 1,66-2,33), 1,61 (IC 95% 1,34-1,93) et 0,26 (IC 95% 0,17-0,39). Parmi les fumeurs (actuels et ex-), 92,7% des cas de cancers sont survenus chez ceux ayant totalisé plus de 21,3 PXA ou plus.

    Il s'agissait dans 76,5% des cas de cancers bronchiques non à petites cellules, dans 14,2% des cancers bronchiques à petites cellules et dans 9,3% des cas d'un autre type histologique.

    En comparaison des non-fumeurs, les ex-fumeurs tout en voyant leur risque diminuer de 39,1% chez ceux qui ont arrêté depuis 5 ans, gardent pendant plus de 25 ans un sur-risque.

    En dehors de la confirmation de chiffres de risque déjà connus, l'intérêt principal de cette étude réside dans le rapprochement qui est fait avec les critères d'éligibilité du NLST, à savoir, un âge compris entre 55 et 74 ans, une consommation d'au moins 30 PXA, un arrêt du tabagisme depuis moins de 15 ans. On remarque ainsi que seuls 58,7% des cas de cancers du poumon (182 des 284 cas incidents) sont survenus chez des personnes répondant à ces critères d'éligibilité, 49, soit 40,8% des cancers du poumon diagnostiqués chez les ex-fumeurs sont survenus chez ceux ayant arrêté depuis plus de 15 ans, 29,7% sont apparus soit avant 55 ans soit après 75 ans et 15,4% sont survenus chez ceux ayant fumé moins de 30 PXA.

    Les auteurs restent néanmoins très prudents sur la possibilité ou la nécessité d'élargir les critères de dépistage avec le risque d'émousser le bénéfice du dépistage, d'augmenter les inconvénients du dépistage en y mettant davantage de personnes à moindre risque sans parler d'une augmentation des coûts. La discussion doit néanmoins être ouverte comme cela a été le cas lors de la réunion IFCT/SIT à Lyon le 7 novembre 

     

     

  • Statines et mortalité par cancer broncho-pulmonaire : encore une étude de registre.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Plusieurs études épidémiologiques ont suggéré que la prise de statines diminuerait le risque de cancer du poumon et améliorerait la survie des malades qui en sont atteints. De ce fait, un certain nombre d’études rétrospectives ont tenté de préciser si la prise de statines pouvait influencer la fréquence et l’évolution des cancers broncho-pulmonaires. Des études danoises et anglaises ont montré que l’exposition aux statines diminuait significativement le risque de mortalité par cancer du poumon et une étude réalisée de 2007 et 2009 dans les cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques du registre SEER montrait une diminution significative du risque de mortalité par cancer du poumon. 

    De ce fait deux études prospectives ont été réalisées : 

    • L’étude LUNGSTAR menée chez des patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules localisés ou disséminés randomisés pour recevoir une chimiothérapie par cisplatine ou carboplatine et étoposide associée soit à de la pravastatine soit à un placebo pendant deux ans que nous avons commentée sur ce site en mars 2017 (cliquer ici). Cette étude n’a montré aucune association entre la prise de pravastatine et le risque de décès.
    • Et une étude qui évaluait l’association gefitinib et simvastatine versus gefitinib (G) chez des patients traités antérieurement pour un cancer bronchique non à petites cellules.  Cette étude était globalement négative sauf dans une analyse de sous groupe réalisée a posteriori chez les non mutés (cliquer ici pour un accès gratuit)

    L’étude publiée ici est une nouvelle étude réalisée à partir de la SEER database. Elle concerne exclusivement les malades atteints de cancer du poumon de tous types histologiques et âgés d’au moins 65 ans,  pris en charge par Medicare entre 2007 et 2011.

    Dans cette cohorte, 19 974 malades ont été inclus, 38 % présentaient un cancer épidermoïde, 52 % un adénocarcinome, et 10 % un cancer à petites cellules. Ils étaient séparés en deux groupes selon qu’ils recevaient ou non une statine avant ou pendant l’évolution de leur cancer.  Les caractéristiques des patients des deux groupes n’étaient pas exactement les mêmes en ce qui concerne le sexe,  les revenus, l’index de Charlson et le taux de BPCO.

    Les résultats de l’analyse multivariée qui a été réalisée sont résumés sur le tableau ci-dessous :

    Patients exposés aux statines au diagnostic

     

    HR de mortalité

    95% CI

    Épidermoïdes

    0,89

    0,82-0,96

    Adénocarcinomes

    0,87

    0,82-0,94

    Cancers bronchiques à petites cellules

    1,05

    0,92-1,20

    Patients exposés aux statines après le diagnostic 

    Épidermoïdes

    0,68

    0,59-0,79

    Adénocarcinomes

    0,78

    0,68-0,89

    Cancers bronchiques à petites cellules

    1,16

    0,93-1,43

    On voit sur ce tableau que, dans cette étude rétrospective, l’exposition aux statines, aussi bien avant qu’après le diagnostic de cancer diminue de façon significative le risque de décès chez les patients atteints de cancers épidermoïdes et d’adénocarcinomes. Cette exposition ne modifie pas en revanche de façon significative le risque de décès des patients atteints de cancers à petites cellules.

    Ces résultats vont dans le même sens que l’étude LUNGSTAR pour les cancers bronchiques à petites cellules : il n’y a pour ces cancers aucune relation entre la prise de statine et le risque de décès. En revanche, pour les cancers bronchiques non à petites cellules,  cette étude comme d’autre études de registre montre que les statines semblent prolonger la survie mais la démonstration par une étude prospective n’est toujours pas apportée.  

    Thematique: Épidémiologie
  • Mutations germinales au cours du mésothéliome malin

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Le mésothéliome pleural et le mésothéliome  péritonéal, sont deux sont fortement liés à l’exposition à l’amiante. On sait qu’une forte exposition professionnelle ou une exposition environnementale faible mais prolongée augmentent l’une et l’autre le risque. On sait aussi que tous les sujets exposés ne développeront pas de mésothéliome et qu’on voit même des mésothéliomes chez des patients pour lesquels aucune exposition à l’amiante n’est retrouvée. Tous ces faits suggèrent qu’il pourrait exister une susceptibilité héréditaire.

    L’identification de mutations germinales de BAP 1 dans des familles présentant plusieurs mésothéliomes est l’un des facteurs dont le rôle est maintenant connu : des études ont en effet démontré que des mésothéliomes fréquents et d’évolution rapide se développent plus souvent chez des souris qui sont porteuses d’une anomalie ce Bap1 et ont une exposition faible à l’amiante que chez des souris qui sont soumises à la même exposition  mais qui n’ont pas cette anomalie génétique. 

    Plus  récemment d’autres mutations germinales d’autres gènes de susceptibilité au cancer ont été décrites. 

    Cette étude a cherché à définir la fréquence des mutations germinales et les facteurs qui y sont associés chez 198 patients atteints de mésothéliome. Ils avaient un âge médian de 67 ans, la majorité d’entre eux étaient de sexe masculin, avaient un mésothéliome pleural (n=148), une histologique épithélioïde, et une exposition à l’amiante (n=129). 

    Vingt-sept d’entre eux (14%) avaient un antécédents d’autre cancer : une maladie hématologique maligne, un cancer du sein, un cancer de la prostate ou un mélanome étaient les principaux cancers. La plupart d’entre eux avaient un antécédents familial de cancer.

    Vingt-trois (12%) de ces 198 patients avaient une mutation germinale et l ‘un d’entre eux en avait deux. La mutation la plus fréquemment rencontrée était BAP1 retrouvée chez 6 patients. 

    Cette découverte de mutations germinales est plus fréquente :

    -      Chez les patients qui ont un mésothéliome péritonéal (25 vs 11%),

    -      Chez les patients pour lesquels on ne retrouve pas d’exposition à l’amiante,

    -      Chez les patients qui ont un deuxième cancer, 

    -      Chez les jeunes (4% à plus de 75 ans vs 20% à moins de 55 ans). 

    L’âge, l’exposition à l’amiante et le deuxième cancer sont les 3 facteurs significativement liés à la présence d’une mutation germinale. 

    Cet intéressant article comporte encore beaucoup d’autres informations dont les conséquences pratiques ne sont pas claires. On sait que les mutations de BAP 1 confèrent une augmentation du risque de développer un certain nombre de cancers : mésothéliome mais aussi mélanomes cutanés et oculaires, cancer du rein etc … Si on acquière à la lecture de cet article la conviction que la recherche de mutations germinales  de BAP 1 peut être positive notamment chez les patients jeunes, peu ou pas exposé à l’amiante, ou atteints de cancers multiples,  on s’interroge sur l’utilité de cette information pour le malade et sa famille : faut-il faire cette recherche systématiquement ou seulement chez les malades qui ont les critères cités plus haut ? Faut-il explorer la famille des patients positifs et quelle surveillance doit-on exercer ? Un groupe de travail réunissant des experts de cette thématique va se réunir  prochainement à Lyon en marge des journées Alain Depierre de l’IFCT. 

     

  • Facteurs possiblement liés au décès prématurés des malades atteints de cancers de stades I. Une étude de registre.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    L’importance de l’arrêt du tabac au moment du diagnostic de cancer du poumon est bien connue mais l’impact de l’arrêt sur la survie l’est moins. De même, l’impact de l’alcoolisme et de l’état nutritionnel n’est pas bien précisé et le but de cet article est de préciser l’impact de ces facteurs sur la mortalité à un an chez les malades atteints de cancers de stade I dans la 7éme classification TNM  à partir des données d’un registre, le Danish lung Cancer Registry.

    A partir de ce registre, les auteurs ont identifié 221 patients atteints de cancers de stade clinique I qui, de 2011 à 2014,  sont décédés pendant la première année qui suivait le diagnostic de cancer. Dans ce groupe de patients décédés prématurément, 31% des décès étaient liés au cancer, 22% aux comorbidités, 18% aux complications du traitement et 5% d’autres causes. Ces 221 malades décédés prématurément ont été comparés à 410 malades survivants à plus d’un an. 

    Il existait une forte relation inverse entre le fait d’être non-fumeur et le risque de  décès à un an. De même, les personnes définies comme ayant des apports d’alcool à haut risque (c'est à dire supérieurs à 3 verres par jour de boisson alcoolisée en moyenne chez l’homme et 2 chez la femme)  avaient également un risque de décès prématuré plus élevé à 2,2, atteignant 3,1 chez les patients opérés. Enfin un mauvais statut nutritionnel était également associé avec un risque de décès prématuré plus élevé (OR=2,3). 

    Au cours du suivi, les patients décédés lors de la première année avaient un tabagisme moyen de 14 cigarettes /jour au diagnostic comparé à 10 chez ceux qui ne sont pas décédés et cette différence était significative. Enfin 28% des patients décédés prématurément et 40% des non décédés ont cessé leur tabagisme au moment du diagnostic. Cette différence était également significative. Toutefois il existait beaucoup de données manquantes concernant la reprise ou non du tabagisme sur les comptes rendus de consultation ce qui rend fragiles les données qui concernent la poursuite du tabagisme. 

    Les auteurs suggèrent qu’il est possible que ces différences d’utilisation du tabac et de l’alcool expliquent l’excès de mortalité précoce observé au Danemark. Ils soulignent néanmoins la fragilité de ces résultats qui  sont basés sur les seules déclarations des malades sous-estimant fréquemment  l’importance de leur intoxication tabagique et alcoolique. Outre ces réserves, on peut regretter le fait qu’on ne dispose pas dans cette étude de donnés sur la PS au moment du diagnostic dont on sait l’importance pronostique. De même, le problème de l’alcoolisme est abordé sur un mode binaire (consommation à haut risque ou non) alors que le risque est progressif.  Quant au tabagisme, il y a beaucoup de données manquantes. Enfin, en en dehors de la BPCO, rien n’est dit des comorbidités qui pourtant sont responsables de près du quart de ces décès prématurés observés chez ces malades. 

         

     

     

  • Les entreprises peuvent-elles inciter les fumeurs à cesser de fumer en les payant ?

    2.01
    Revue: New England Journal of Medicine

    Aux Etats-Unis la plupart des grandes compagnies proposent  à leurs employés des programmes de cessation du tabac et près de la moitié de ces programmes comportent des incitations financières qui ont été démontrés comme étant capables de tripler le taux d’abstinence à 6 mois dans deux études précédentes. 

    Cette nouvelle étude randomisée compare 5 stratégies de cessation du tabac qui étaient proposées à des employés de 54 compagnies américaines et à leurs conjoints. Ils devaient être fumeurs ou fumeuses et ils étaient recrutés par des messages électroniques dans lesquels le schéma de l’étude était expliqué. Les 5 stratégies étudiées étaient :

    1. Des soins usuels basés sur des messages expliquant les motivations et les bénéfices attendus du sevrage tabagique,
    2. Des soins usuels plus une aide gratuite avec des substituts nicotiniques, et l’apport  éventuel de cigarettes électroniques,
    3. Des cigarettes électroniques gratuites,
    4. Un apport gratuit de substituts nicotiniques, avec 600 $ de récompense en cas de sevrage soutenu,
    5. Ou un apport gratuit de substituts nicotiniques, avec 600 $ déposés dans un compte dont ils étaient retirés si le sevrage tabagique n’était pas obtenu. 

    L'objectif principal était le taux d’abstinence à 6 mois. Les taux d’abstinence à 1 et 3 mois étaient également recueillis et ces taux d’abstinence devaient tous être confirmés par des dosages de cotinine urinaire. Enfin l’analyse a été réalisée non seulement pour l’ensemble de la population randomisée mais aussi dans une cohorte qualifiée de « engagée » parce que ses membres s’étaient connecté au moins une fois au site web de l’étude. 

    Résultats

    Au total 6006 employés de 54 compagnies ont été randomisés est inclus dans l’analyse. Ils étaient stratifiés en fonction de leur employeur, ce qui explique que le nombre de personnes dans chaque groupe n’était pas équivalent, mais les caractéristiques des patients des 5 groupes étaient bien réparties. On retiendra notamment qu’environ 60% des personnes recrutées ont manifesté qu’ils avaient le désir de cesser leur tabagisme et qu’un peu moins de 30% avaient ce même désir mais reconnaissaient avoir besoin d’aide. 

    Les taux de cessation à 6 mois de l’ensemble de la population et de la cohorte engagée sont indiqués sur le tableau ci-dessous :

     

    Population totale (n=6006)

    Population engagée

    (n=1191)

     

    Abstinence à 6 mois (%)

    95% CI

    Abstinence à 6 mois (%)

    95% CI

    Soins usuels

    0,1

    0-0,3

    0,7

    0-2,1

    Aide gratuite avec des substituts nicotiniques

    0,5

    0,2-0,9

    2,9

    0,9-4,9

    Cigarettes électroniques gratuites

    1

    0,4-1,6

    4,8

    2,1-7,4

    Récompense plus Aide gratuite avec des substituts nicotiniques

    1,2-2,8

    9,5

    5,9-13,1

    Dépôt bancaire sous condition plus Aide gratuite avec des substituts nicotiniques

    2,9

    2-3,8

    12,7

    8,8-16,7

    Trois constatations importantes à partir de ce tableau :

    • Les deux derniers groupes comportant une rétribution avaient des taux de succès significativement augmentés par rapport aux seuls aides gratuites. 
    • Les taux de succès des cigarettes électroniques n’étaient pas significativement supérieurs à ceux des soins usuels ou des aides gratuites avec des substituts nicotiniques. 
    • Et enfin parmi les personnes qui étaient qualifiées d’engagées simplement parce qu’elle s’étaient connectées au moins une fois au site de l’étude, le taux de succès dans chaque groupe est au moins quatre fois supérieur.

    Ces résultats qui montrent le succès d’une politique incitative sont intéressants même s’il est peu probable que ce type d’actions soient entreprises dans notre pays. Retenons aussi que cette étude montre que, dans une population peu sélectionnée mais qui reflète bien une population qui a envie de cesser sa consommation tabagique, la cigarette électronique ne permet que très rarement l’arrêt du tabac. 

     

    Étiquette:
  • La prise de bisphosphonates protège-t-elle du risque de cancer du poumon ?

    2.01
    Revue: Annals of Oncology

    Des études expérimentales ont montré que les bisphosphonates, qui sont prescrits de façon courante pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose des sujets âgés, et particulièrement les femmes ménopausées, aurait une action anti-tumorale par plusieurs mécanismes : inhibition de l’angiogenèse et de la prolifération cellulaire, prévention de l’adhésion des cellules tumorales, induction de la poste de l ‘apoptose. Toutefois le rôle éventuel de ces médicaments dans la prévention du cancer est controversé. 

    Les auteurs de ce travail font l’hypothèse que ces traitements pourraient jouer un rôle dans la prévention des cancers du poumon chez les femmes ménopausées et plus particulièrement chez les non-fumeuses. 

    Pour étudier cela ils ont utilisé les données de Women’s Health Initiative qui a enrôlé plus de 160 000 femmes ménopausées incluses soit dans un observatoire, soit dans trois essais cliniques dans 40 centres américains de 1993 à 1998. Ces personnes répondaient à un questionnaire initial sur les facteurs démographiques, le tabagisme, les antécédents, l’absorption d’alcool, l’alimentation et l’activité physique. Des données concernant les prises médicamenteuses et notamment celles de bisphosphonates ont été recueillies lors de plusieurs consultations. 

    La prise de bisphosphonates lors du premier questionnaire était peu commune puisqu’elle ne concernait que 2,1 % des personnes interrogées. Ensuite, elle a augmenté jusqu’à 9,7 % à six ans. 

    Après un suivi moyen de 13 ans, le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire a été porté chez 2511 femmes et le risque de cancer ne différait pas significativement selon que les femmes avaient reçu ou non des bisphosphonates.

    Deux sous-groupes ont alors été effectué en fonction du tabagisme : 

    - Parmi les non-fumeuses, la prise de bisphosphonates était inversement associé avec le risque de cancer du poumon en analyse multivariée (HR = 0,57, 95% CI : 0,39–0,84, p < 0,01). Cette association était d’autant plus forte que la durée totale d’utilisation des bisphosphonates dépassait 1,5 ans.

    - Parmi les fumeuses il n’existait pas d’interaction significative. 

    Cette réduction du risque observée chez les non-fumeuses concernait les cancers bronchiques non à petites cellules. 

    La force de cette étude est qu’elle porte sur une très vaste population et qu’elle semble démontrer l’existence d’un effet « protecteur » des bisphosphonates mais celui-ci ne se manifesterait que chez les non-fumeuses et même ici chez les femmes ménopausées et non-fumeuses.  Ces résultats doivent néanmoins être vérifiés par des études prospectives prenant en compte les facteurs de risque des cancers du poumon des non-fumeurs.  On peut s’interroger sur l’implication pratique de ces résultats car, même si ces résultats étaient vérifiés, il semblerait difficile de prescrire uniquement dans ce but ces traitements au long cours, dont la toxicité n’est pas négligeable,  chez des femmes non-fumeuses en bonne santé.   

     

  • Un numéro spécial sur le tabagisme

    1.02
    Revue: Revue de Pneumologie Clinique

    Cet excellent numéro spécial de la Revue de Pneumologie Clinique fournit une mise au point complète sur le tabagisme en abordant les points  suivants :

    1. Dépendance tabagique : changer le paradigme, B. Dautzenberg
    2. Le tabagisme en France : quelle est la situation ?L Josseran
    3. Les effets respiratoires du tabagismeG. Peiffer, M. Underner, J. Perriot
    4. Les anciens et nouveaux produits du tabacP. Arvers, G. Mathern, B. Dautzenberg
    5. Prise en charge du tabagisme en périoperatoireA.-M. Ruppert, F. Amrioui, V. Fallet, J. Cadranel
    6. Les outils du sevrage tabagique en 2018J. Abdul-Kader, G. Airagnes, S. D’almeida, F. Limosin, A.-L. Le Faou
    7. L’aide à l’arrêt du tabac des fumeurs atteints de BPCO, d’asthme, de cancer bronchique, et opérésJ. Perriot, M. Underner, G. Peiffer, B. Dautzenberg
    8. ·Comment fonctionnent les produits du vapotageC. Bamberger, V. Deiss, S. Gros
    9. La diminution de la consommation de tabac est-elle associée à une réduction du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire et pulmonaire ?  M. Underner, 
    10. Comprendre la stratégie de l’industrie du tabac pour recruter les adolescents : leçons actuelles d’un document marketing de 1973B. Dautzenberg

    Quelques points nous semblent particulièrement importants à souligner à la lecture de ce numéro mais cette liste n’est pas exhaustive.

    Le tabac tue en France 73 000 personnes par an et la mortalité par cancer broncho-pulmonaire a maintenant dépassé chez la femme celle du cancer du sein. Ainsi le tabagisme reste extrêmement préoccupant en France avec encore 30% des adultes qui sont des fumeurs quotidiens. Pourtant quelques points sont jugés positifs tels que la diminution du tabagisme chez les jeunes ou chez les médecins généralistes. Mais d’autres restent extrêmement préoccupants tels que le fait que plus de 16% des femmes enceintes fument au moins une cigarette par jour pendant le troisième trimestre de leur grossesse. De même l’augmentation de la consommation du tabac à rouler qui est passé de 11% des ventes en 2005 à 16% en 2016 est très préoccupante (L Josseran). 

    Une revue très complète de l’ensemble des produits du tabac vous permettra de tout savoir sur les différents produits utilisés en en dehors de la cigarette et leurs risques. Vous y apprendrez que le risque de cancer du poumon en fumant du tabac à rouler est augmenté de 90% par rapport au tabac industriel et qu’il en existe plusieurs sortes. Vous lirez aussi que 4 cigares équivalent à 10 cigarettes classiques mais que l’inhalation est moindre du fait d’une absorption par la muqueuse buccale dont la conséquence logique est que les cancers de la bouche, du nez et de la gorge sont plus fréquents qu’avec la cigarette classique. Pour la pipe, le risque de cancer broncho-pulmonaire est multiplié par 5. Quant au narguilé, contrairement aux idées reçues, il est beaucoup plus toxique que la cigarettes car l’eau ne filtre pas la fumée, elle la refroidit ce qui conduit à des inhalations plus profondes (P Arvers et al). 

    Si vous souhaitez réviser vos connaissances sur les effets respiratoires du tabagisme, la mise au pont de G Peiffer et al vous intéressera.  

    Vous trouverez également quatre articles  sur l’aide au sevrage tabagique : le premier porte sur les outils de sevrage tabagique (J Abdul-Kader et al) le deuxième sur l’aide à l’arrêt du tabac des fumeurs atteints de BPCO, d’asthme ou de cancer bronchique et chez les opérés (J Perriot et al).  Un troisième article particulièrement bien documenté porte sur le sevrage périopératoire (AM Ruppert et al). Vous y apprendrez que le tabagisme actif augmente d’environ 20% le risque de mortalité hospitalière et de 40% celui de complications majeures postopératoires et tenter d’obtenir le sevrage tabagique avant l’exérèse d’un cancer broncho-pulmonaire deviendra votre priorité quand vous saurez que l’arrêt du tabac est la mesure la plus efficace pour limiter la morbidité et la mortalité périopératoire : l’arrêt du tabac de plus de 8 semaines avant la chirurgie diminue de moitié les complications postopératoires  et l’arrêt du tabac de plus de 4 semaines avant la chirurgie diminue du quart  les complications postopératoires. En revanche, si l’arrêt est plus court il n’est pas bénéfique. Tous les professionnels de santé doivent être impliqués dans cette démarche et la consultation de tabacologie doit faire partie de la pris en charge des fumeurs avant l’intervention. Enfin un article assez technique sur le vapotage et les règles d’utilisation de celui-ci pourra être utile à tous ceux qui conseillent ce mode d’aide au sevrage (C Bamberger et al). 

    Tenter d’obtenir l’arrêt total du tabac doit-il rester notre objectif unique ? Vous en serez convaincu lorsque vous aurez  lu la revue de la littérature de M Underner et al qui montre bien que la réduction de consommation de tabac n’est pas associée à une réduction importante du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire et pulmonaire. 

    Enfin Bertrand Dautzenberg qui a coordonné ce numéro spécial insiste fortement sur la nécessité d’apporter avant tout au fumeur un apport nicotinique suffisant pour saturer ses récepteurs nicotiniques, Tant que ce but ne sera pas atteint,  les autres techniques ne seront pas utiles et ce n’est que lorsque la consommation quotidienne  du fumeur ne dépasse plus que quelques cigarettes par jour que l’aide comportementale et psychologique seront utilisées. Bertrand Dautzenberg nous dit que « comme la lutte contre le paludisme commence par la lutte contre les moustiques, la lutte contre la dépendance tabagique doit comprendre la lutte contre l’industrie du tabac » et une réflexion sur la stratégie de l’industrie du tabac pour inciter les adolescents à fumer pourra finir de persuader les lecteurs de ce site que cette industrie doit rester est et restera encore notre principal adversaire dans la lutte que nous menons contre le tabac. 

     

  • Le bénéfice de l’immunothérapie dépend-t-il du sexe ?

    1.02
    Revue: Lancet oncology

    Les femmes auraient  en général une immunité innée et adaptative supérieure à celles des hommes.  Ceci expliquerait  la moindre fréquence et la moindre gravité de certaines infections, la meilleure réponse aux vaccinations et la plus grande fréquence des maladies auto-immunes qui surviennent dans 80% des cas chez les femmes. Ceci expliquerait aussi que les hommes aient une mortalité par cancer plus élevée. 

    Tout ceci a conduit les auteurs de cet article  à comparer l’activité de l’immunothérapie chez les femmes et les hommes en supposant que ce traitement  pourrait être plus actif chez les hommes. Dans ce but, ils ont effectué une méta-analyse des essais randomisés d’immunothérapie de phase 2 ou 3 comprenant un anti PD-1 ou CTLA-4 ou une combinaison des deux pour lesquels on disposait de l’information concernant le HR de décès selon le sexe. 

    A partir de plus de 7000 publications, 129 articles potentiellement intéressants ont été sélectionnés et 20 études randomisées ont été retenus : 8 avec le nivolumab, 5 avec le pembrolizumab, 4 avec l’ipilimumab, 2 avec le tremelimumab et 1 avec ipilimumab et nivolumab en combinaison. Sept essais étaient menés dans le mélanome, 6 dans le cancer bronchique non à petites cellules 1 dans le cancer bronchique à petites cellules, 1 dans le mésothéliome et les 5 autres dans diverses tumeurs. Huit étaient réalisés en première ligne et les 12 autres en deuxième ligne ou plus. 

    Ces essais ont inclus au total 11 351 patients dont 7646 (67%) hommes et 3705 femmes. 

    Seulement 2 des 6 essais portant sur des malades atteints de cancer bronchique non à petites cellules autorisaient l’inclusion de patients présentant une mutation activatrice de l'EGFR ou une translocation ALK-EML4 et 94% des patients ne présentaient ni mutation activatrice de l'EGFR ni translocation ALK-EML4. Quant au statut BRAF pour les mélanomes, il n’était connu que chez 50% des malades et le quart de ces derniers était positif. 

    La réduction du risque de décès sous immunothérapie était de :

    • HR = 0,72 (95%CI 0,65-0,79) chez les hommes et
    • HR = 0,86 (95%CI 0,79-0,93) chez les femmes. 

    Cette différence d’efficacité est significative (p=0,0019). 

    Les auteurs concluent que l’amplitude du bénéfice de l’immunothérapie est largement sexe dépendante. Les résultats de cette étude justifient effectivement cette conclusion. 

    Toutefois il nous paraitrait hasardeux de tenir compte dès maintenant de ces résultats pour influencer nos discussions du bénéfice-risque  dans nos RCP, et ce  pour différentes raisons :

    • Les essais analysés ici portent sur des tumeur extrêmement différentes et dont les causes sont différentes. Six seulement portent sur des malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules. De plus, les résultats de ces 6 études sont extrêmement hétérogènes : par exemple, dans l’étude KEYNOTE-024 qui compare le pembrolizumab à la chimiothérapie en première ligne (cliquer ici), il est effectivement frappant de constater que le HR est à 0,54 chez les hommes et 0,96 chez les femmes, mais dans d’autres essais les HR sont au contraire très proches. 
    • De plus, ne peut-on pas se demander si la proportion de non-fumeurs n’est pas dans ces études supérieure chez les femmes ce qui pourrait expliquer ces résultats dans la mesure où l’activité de l’immunothérapie est moindre chez les non-fumeurs ?  On peut même se demander si le tabagisme cumulé des hommes et des femmes ne diffère pas et si cela ne pourrait pas constituer un biais ? 
    • On peut aussi se demander si, dans la mesure ou l’âge, qui est  possiblement lié à l’efficacité de l’immunothérapie,  n’est pas différent chez les hommes et les femmes dans certaines études ? Ceci pourrait également constituer un biais s’il y avait plus de femmes âgés que d’hommes âgés dans ces études.   

    Quoiqu’il en soit, cette publication a le mérite d’attirer l’attention sur cette problématique de l’action différente selon le sexe de l’immunothérapie. Elle ne doit pas modifier nos pratiques mais devrait conduire à ce qu’à partir de maintenant les résultats des études d’immunothérapie soient systématiquement présentés de façon globale mais également de façon distincte pour les hommes et les femmes. 

     

     

  • Evolution de l’incidence du cancer du poumon chez les femmes aux USA : le tabac n’explique pas tout.

    2.01
    Revue: New England Journal of Medicine

    L’augmentation considérable de l’incidence du cancer broncho-pulmonaire chez les femmes aux Etats-Unis est-elle expliquée uniquement par leur tabagisme important ? C’est la question à laquelle cette étude réalisée de 1995 à 2014 a pour but de répondre. Les auteurs ont examiné d’une part l’incidence nationale du cancer du poumon selon le sexe, l’origine ethnique, l’âge et l’année de naissance et, d’autre part, la prévalence du tabagisme dans cette même population. 

    Dans les 2 dernières décennies l’incidence du cancer du poumon a diminué chez les hommes et les femmes de 30 à 54 ans mais cette diminution a été plus rapide chez l’homme. 

    L’évolution de cette incidence a varié en fonction de  l’origine des populations :

    -      Parmi les blancs non hispaniques le rapport de l’incidence du cancer du poumon chez femmes à celle du cancer du poumon chez les hommes dépasse 1 dans tous les groupes d’âge de 30 à 50 ans.  

    -      Mais pour le reste de la population l’incidence de cancer du poumon chez les femmes converge vers celle des hommes sans la dépasser à l’exception de certaines catégories d’âge chez les hispaniques.

    Or l’évolution de la consommation tabagique n’explique pas totalement ces variations. Historiquement le tabagisme masculin était beaucoup plus important que celui des femmes dans tous les groupes ethniques et cette différence tend à diminuer progressivement à la fois du fait d’un tabagisme initial identique entre les jeunes des deux sexes et aussi du fait d’un taux de cessation moindre chez les femmes. Toutefois la prévalence du tabagisme féminin et le nombre de cigarettes fumées sont moins élevés chez les femmes que chez les hommes. Par exemple chez les hispaniques la prévalence et l’intensité du tabagisme féminin sont très inférieurs à ceux des hommes et pourtant l’incidence du cancer du poumon est supérieure. 

    Pour tenter d’expliquer ces différences, les auteurs proposent plusieurs hypothèses : 

    -      Les expositions professionnelles (amiante, arsenic notamment) ont beaucoup diminué dans ces dernières années.  Or cette diminution d’un risque qui se combine avec celui du tabac concerne essentiellement les hommes.  Ceci pourrait expliquer une diminution plus rapide du nombre de cancers chez les hommes que chez les femmes. 

    -      Il a été souvent affirmé depuis les années 1990 que les femmes avaient un risque plus élevé que les hommes à tabagisme égal ? Ceci pourrait expliquer ces résultats, toutefois cette hypothèse n’a pas été confirmée par des études dont les résultats restent contradictoires. 

    -      Il y a davantage d’adénocarcinomes chez les femmes or la diminution du risque d’adénocarcinome après l’arrêt du tabac serait plus lente que celle du risque de cancers épidermoïdes. 

    -      Enfin, il y aurait plus de cancers lentement évolutifs chez les femmes qui seraient maintenant dépistés.  Toutefois cette étude a été menée de 1995 à 2014 période pendant laquelle la pratique du dépistage du cancer du poumon aux USA ne devait pas être suffisante pour expliquer ces résultats. 

     

     

Pages