Épidémiologie

En cette époque où les critères de mise en place d'un dépistage du cancer du poumon par scanner low dose sont l'objet de grandes discussions, cette étude vient à point nommé.

On sait bien sûr depuis fort longtemps que le tabagisme explique à lui tout seul une grande majorité des cancers du poumon (87% aux USA). On sait aussi que l'arrêt du tabac réduit la mortalité par cancer du poumon mais aussi l'incidence de cette maladie mais que le risque reste néanmoins plus élevé que chez le non-fumeur des années après l'arrêt du tabagisme.

Dans cette étude deux cohortes ont été analysées, la Framingham Heart Study qui a commencé en 1948 (mais ici on s'intéresse à la période 1954-58) et une deuxième cohorte (Offspring cohort) de 1971 à 1975 avec une méthodologie d'analyse tout à fait semblable. Trois mille neuf cent cinq personnes ont fait partie de la FHS, tandis que 5022 ont fait partie de la seconde cohorte avec un suivi s'étendant jusque fin 2013. Le statut tabagique (fumeur, ex-fumeur et non fumeur) a été évalué respectivement tous les deux ans et tous les 4 ans.

Lors de la "baseline", les personnes ont été catégorisées en non-fumeurs, ex-fumeurs et fumeurs actuels. Pour les deux dernières catégories on relevait l'âge d'entrée dans le tabagisme, le nombre de cigarettes fumées par jour et l'âge à l'arrêt (catégorie des ex-fumeurs). Le taux d'incidence de cancer du poumon pour 1000 personnes x années a été établi en combinant les deux cohortes avec stratification sur le statut tabagique. La consommation médiane en paquets x années a été de 21,3, les personnes ayant fumé plus de 21,3 paquets x années (PXA) étaient considérées comme gros fumeurs. 

Durant le suivi médian qui a été de 28,7 ans, il y a eu en tout 284 cas de cancers du poumon incidents. La majorité de ces cancers sont survenus chez les fumeurs et les ex-fumeurs. Le risque de cancer du poumon chez les fumeurs (actuels et ex-) était de 10x celui des non-fumeurs. Les taux d'incidence par 1000 personnes x années chez les fumeur, ex-fumeurs, non-fumeurs étaient respectivement de 1,97 (IC 95% 1,66-2,33), 1,61 (IC 95% 1,34-1,93) et 0,26 (IC 95% 0,17-0,39). Parmi les fumeurs (actuels et ex-), 92,7% des cas de cancers sont survenus chez ceux ayant totalisé plus de 21,3 PXA ou plus.

Il s'agissait dans 76,5% des cas de cancers bronchiques non à petites cellules, dans 14,2% des cancers bronchiques à petites cellules et dans 9,3% des cas d'un autre type histologique.

En comparaison des non-fumeurs, les ex-fumeurs tout en voyant leur risque diminuer de 39,1% chez ceux qui ont arrêté depuis 5 ans, gardent pendant plus de 25 ans un sur-risque.

En dehors de la confirmation de chiffres de risque déjà connus, l'intérêt principal de cette étude réside dans le rapprochement qui est fait avec les critères d'éligibilité du NLST, à savoir, un âge compris entre 55 et 74 ans, une consommation d'au moins 30 PXA, un arrêt du tabagisme depuis moins de 15 ans. On remarque ainsi que seuls 58,7% des cas de cancers du poumon (182 des 284 cas incidents) sont survenus chez des personnes répondant à ces critères d'éligibilité, 49, soit 40,8% des cancers du poumon diagnostiqués chez les ex-fumeurs sont survenus chez ceux ayant arrêté depuis plus de 15 ans, 29,7% sont apparus soit avant 55 ans soit après 75 ans et 15,4% sont survenus chez ceux ayant fumé moins de 30 PXA.

Les auteurs restent néanmoins très prudents sur la possibilité ou la nécessité d'élargir les critères de dépistage avec le risque d'émousser le bénéfice du dépistage, d'augmenter les inconvénients du dépistage en y mettant davantage de personnes à moindre risque sans parler d'une augmentation des coûts. La discussion doit néanmoins être ouverte comme cela a été le cas lors de la réunion IFCT/SIT à Lyon le 7 novembre 

Le mésothéliome pleural et le mésothéliome  péritonéal, sont deux sont fortement liés à l’exposition à l’amiante. On sait qu’une forte exposition professionnelle ou une exposition environnementale faible mais prolongée augmentent l’une et l’autre le risque. On sait aussi que tous les sujets exposés ne développeront pas de mésothéliome et qu’on voit même des mésothéliomes chez des patients pour lesquels aucune exposition à l’amiante n’est retrouvée. Tous ces faits suggèrent qu’il pourrait exister une susceptibilité héréditaire.

L’identification de mutations germinales de BAP 1 dans des familles présentant plusieurs mésothéliomes est l’un des facteurs dont le rôle est maintenant connu : des études ont en effet démontré que des mésothéliomes fréquents et d’évolution rapide se développent plus souvent chez des souris qui sont porteuses d’une anomalie ce Bap1 et ont une exposition faible à l’amiante que chez des souris qui sont soumises à la même exposition  mais qui n’ont pas cette anomalie génétique. 

Plus  récemment d’autres mutations germinales d’autres gènes de susceptibilité au cancer ont été décrites. 

Cette étude a cherché à définir la fréquence des mutations germinales et les facteurs qui y sont associés chez 198 patients atteints de mésothéliome. Ils avaient un âge médian de 67 ans, la majorité d’entre eux étaient de sexe masculin, avaient un mésothéliome pleural (n=148), une histologique épithélioïde, et une exposition à l’amiante (n=129). 

Vingt-sept d’entre eux (14%) avaient un antécédents d’autre cancer : une maladie hématologique maligne, un cancer du sein, un cancer de la prostate ou un mélanome étaient les principaux cancers. La plupart d’entre eux avaient un antécédents familial de cancer.

Vingt-trois (12%) de ces 198 patients avaient une mutation germinale et l ‘un d’entre eux en avait deux. La mutation la plus fréquemment rencontrée était BAP1 retrouvée chez 6 patients. 

Cette découverte de mutations germinales est plus fréquente :

-      Chez les patients qui ont un mésothéliome péritonéal (25 vs 11%),

-      Chez les patients pour lesquels on ne retrouve pas d’exposition à l’amiante,

-      Chez les patients qui ont un deuxième cancer, 

-      Chez les jeunes (4% à plus de 75 ans vs 20% à moins de 55 ans). 

L’âge, l’exposition à l’amiante et le deuxième cancer sont les 3 facteurs significativement liés à la présence d’une mutation germinale. 

Cet intéressant article comporte encore beaucoup d’autres informations dont les conséquences pratiques ne sont pas claires. On sait que les mutations de BAP 1 confèrent une augmentation du risque de développer un certain nombre de cancers : mésothéliome mais aussi mélanomes cutanés et oculaires, cancer du rein etc … Si on acquière à la lecture de cet article la conviction que la recherche de mutations germinales  de BAP 1 peut être positive notamment chez les patients jeunes, peu ou pas exposé à l’amiante, ou atteints de cancers multiples,  on s’interroge sur l’utilité de cette information pour le malade et sa famille : faut-il faire cette recherche systématiquement ou seulement chez les malades qui ont les critères cités plus haut ? Faut-il explorer la famille des patients positifs et quelle surveillance doit-on exercer ? Un groupe de travail réunissant des experts de cette thématique va se réunir  prochainement à Lyon en marge des journées Alain Depierre de l’IFCT. 

Aux Etats-Unis la plupart des grandes compagnies proposent  à leurs employés des programmes de cessation du tabac et près de la moitié de ces programmes comportent des incitations financières qui ont été démontrés comme étant capables de tripler le taux d’abstinence à 6 mois dans deux études précédentes. 

Cette nouvelle étude randomisée compare 5 stratégies de cessation du tabac qui étaient proposées à des employés de 54 compagnies américaines et à leurs conjoints. Ils devaient être fumeurs ou fumeuses et ils étaient recrutés par des messages électroniques dans lesquels le schéma de l’étude était expliqué. Les 5 stratégies étudiées étaient :

1. Des soins usuels basés sur des messages expliquant les motivations et les bénéfices attendus du sevrage tabagique,
2. Des soins usuels plus une aide gratuite avec des substituts nicotiniques, et l’apport  éventuel de cigarettes électroniques,
3. Des cigarettes électroniques gratuites,
4. Un apport gratuit de substituts nicotiniques, avec 600 $ de récompense en cas de sevrage soutenu,
5. Ou un apport gratuit de substituts nicotiniques, avec 600 $ déposés dans un compte dont ils étaient retirés si le sevrage tabagique n’était pas obtenu. 

L'objectif principal était le taux d’abstinence à 6 mois. Les taux d’abstinence à 1 et 3 mois étaient également recueillis et ces taux d’abstinence devaient tous être confirmés par des dosages de cotinine urinaire. Enfin l’analyse a été réalisée non seulement pour l’ensemble de la population randomisée mais aussi dans une cohorte qualifiée de « engagée » parce que ses membres s’étaient connecté au moins une fois au site web de l’étude. 

Résultats

Au total 6006 employés de 54 compagnies ont été randomisés est inclus dans l’analyse. Ils étaient stratifiés en fonction de leur employeur, ce qui explique que le nombre de personnes dans chaque groupe n’était pas équivalent, mais les caractéristiques des patients des 5 groupes étaient bien réparties. On retiendra notamment qu’environ 60% des personnes recrutées ont manifesté qu’ils avaient le désir de cesser leur tabagisme et qu’un peu moins de 30% avaient ce même désir mais reconnaissaient avoir besoin d’aide. 

Les taux de cessation à 6 mois de l’ensemble de la population et de la cohorte engagée sont indiqués sur le tableau ci-dessous :

Trois constatations importantes à partir de ce tableau :

• Les deux derniers groupes comportant une rétribution avaient des taux de succès significativement augmentés par rapport aux seuls aides gratuites. 
• Les taux de succès des cigarettes électroniques n’étaient pas significativement supérieurs à ceux des soins usuels ou des aides gratuites avec des substituts nicotiniques. 
• Et enfin parmi les personnes qui étaient qualifiées d’engagées simplement parce qu’elle s’étaient connectées au moins une fois au site de l’étude, le taux de succès dans chaque groupe est au moins quatre fois supérieur.

Ces résultats qui montrent le succès d’une politique incitative sont intéressants même s’il est peu probable que ce type d’actions soient entreprises dans notre pays. Retenons aussi que cette étude montre que, dans une population peu sélectionnée mais qui reflète bien une population qui a envie de cesser sa consommation tabagique, la cigarette électronique ne permet que très rarement l’arrêt du tabac. 

Cet excellent numéro spécial de la Revue de Pneumologie Clinique fournit une mise au point complète sur le tabagisme en abordant les points  suivants :

1. Dépendance tabagique : changer le paradigme, B. Dautzenberg
2. Le tabagisme en France : quelle est la situation ?L Josseran
3. Les effets respiratoires du tabagismeG. Peiffer, M. Underner, J. Perriot
4. Les anciens et nouveaux produits du tabacP. Arvers, G. Mathern, B. Dautzenberg
5. Prise en charge du tabagisme en périoperatoireA.-M. Ruppert, F. Amrioui, V. Fallet, J. Cadranel
6. Les outils du sevrage tabagique en 2018J. Abdul-Kader, G. Airagnes, S. D’almeida, F. Limosin, A.-L. Le Faou
7. L’aide à l’arrêt du tabac des fumeurs atteints de BPCO, d’asthme, de cancer bronchique, et opérésJ. Perriot, M. Underner, G. Peiffer, B. Dautzenberg
8. ·Comment fonctionnent les produits du vapotageC. Bamberger, V. Deiss, S. Gros
9. La diminution de la consommation de tabac est-elle associée à une réduction du risque de morbi-mortalité cardiovasculaire et pulmonaire ?  M. Underner, 
10. Comprendre la stratégie de l’industrie du tabac pour recruter les adolescents : leçons actuelles d’un document marketing de 1973B. Dautzenberg

Quelques points nous semblent particulièrement importants à souligner à la lecture de ce numéro mais cette liste n’est pas exhaustive.

Le tabac tue en France 73 000 personnes par an et la mortalité par cancer broncho-pulmonaire a maintenant dépassé chez la femme celle du cancer du sein. Ainsi le tabagisme reste extrêmement préoccupant en France avec encore 30% des adultes qui sont des fumeurs quotidiens. Pourtant quelques points sont jugés positifs tels que la diminution du tabagisme chez les jeunes ou chez les médecins généralistes. Mais d’autres restent extrêmement préoccupants tels que le fait que plus de 16% des femmes enceintes fument au moins une cigarette par jour pendant le troisième trimestre de leur grossesse. De même l’augmentation de la consommation du tabac à rouler qui est passé de 11% des ventes en 2005 à 16% en 2016 est très préoccupante (L Josseran). 

Une revue très complète de l’ensemble des produits du tabac vous permettra de tout savoir sur les différents produits utilisés en en dehors de la cigarette et leurs risques. Vous y apprendrez que le risque de cancer du poumon en fumant du tabac à rouler est augmenté de 90% par rapport au tabac industriel et qu’il en existe plusieurs sortes. Vous lirez aussi que 4 cigares équivalent à 10 cigarettes classiques mais que l’inhalation est moindre du fait d’une absorption par la muqueuse buccale dont la conséquence logique est que les cancers de la bouche, du nez et de la gorge sont plus fréquents qu’avec la cigarette classique. Pour la pipe, le risque de cancer broncho-pulmonaire est multiplié par 5. Quant au narguilé, contrairement aux idées reçues, il est beaucoup plus toxique que la cigarettes car l’eau ne filtre pas la fumée, elle la refroidit ce qui conduit à des inhalations plus profondes (P Arvers et al). 

Si vous souhaitez réviser vos connaissances sur les effets respiratoires du tabagisme, la mise au pont de G Peiffer et al vous intéressera.  

Vous trouverez également quatre articles  sur l’aide au sevrage tabagique : le premier porte sur les outils de sevrage tabagique (J Abdul-Kader et al) le deuxième sur l’aide à l’arrêt du tabac des fumeurs atteints de BPCO, d’asthme ou de cancer bronchique et chez les opérés (J Perriot et al).  Un troisième article particulièrement bien documenté porte sur le sevrage périopératoire (AM Ruppert et al). Vous y apprendrez que le tabagisme actif augmente d’environ 20% le risque de mortalité hospitalière et de 40% celui de complications majeures postopératoires et tenter d’obtenir le sevrage tabagique avant l’exérèse d’un cancer broncho-pulmonaire deviendra votre priorité quand vous saurez que l’arrêt du tabac est la mesure la plus efficace pour limiter la morbidité et la mortalité périopératoire : l’arrêt du tabac de plus de 8 semaines avant la chirurgie diminue de moitié les complications postopératoires  et l’arrêt du tabac de plus de 4 semaines avant la chirurgie diminue du quart  les complications postopératoires. En revanche, si l’arrêt est plus court il n’est pas bénéfique. Tous les professionnels de santé doivent être impliqués dans cette démarche et la consultation de tabacologie doit faire partie de la pris en charge des fumeurs avant l’intervention. Enfin un article assez technique sur le vapotage et les règles d’utilisation de celui-ci pourra être utile à tous ceux qui conseillent ce mode d’aide au sevrage (C Bamberger et al). 

Tenter d’obtenir l’arrêt total du tabac doit-il rester notre objectif unique ? Vous en serez convaincu lorsque vous aurez  lu la revue de la littérature de M Underner et al qui montre bien que la réduction de consommation de tabac n’est pas associée à une réduction importante du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaire et pulmonaire. 

Enfin Bertrand Dautzenberg qui a coordonné ce numéro spécial insiste fortement sur la nécessité d’apporter avant tout au fumeur un apport nicotinique suffisant pour saturer ses récepteurs nicotiniques, Tant que ce but ne sera pas atteint,  les autres techniques ne seront pas utiles et ce n’est que lorsque la consommation quotidienne  du fumeur ne dépasse plus que quelques cigarettes par jour que l’aide comportementale et psychologique seront utilisées. Bertrand Dautzenberg nous dit que « comme la lutte contre le paludisme commence par la lutte contre les moustiques, la lutte contre la dépendance tabagique doit comprendre la lutte contre l’industrie du tabac » et une réflexion sur la stratégie de l’industrie du tabac pour inciter les adolescents à fumer pourra finir de persuader les lecteurs de ce site que cette industrie doit rester est et restera encore notre principal adversaire dans la lutte que nous menons contre le tabac.