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Endoscopie bronchique et pleurale

  • Est-il possible de déterminer le statut PD-L1 en EBUS ?

    1.02
    Revue: Chest

    L’évaluation du statut PDL1 basée sur des tout petits prélèvements interroge de longue date sur la représentativité du prélèvement. Ceci est d’autant plus vrai que les prélèvements concernent des ganglions dans lesquels a lieu l’initiation de la réaction immunitaire. L’analyse de PDL1 sur les cellules immunitaires est certainement à prendre avec beaucoup de réserve. L’analyse sur les cellules tumorales semble en revanche plus intéressante. 

    L’étude de Sakata et al a repris de façon rétrospective 73 patients qui avaient pu avoir une écho-endoscopie suivie d’une résection chirurgicale de leur tumeur bronchique. Parmi eux, 12 n’avaient pas d’analyse PDL1 possible sur le bloc histologique restant, et ce sont donc 61 patients qui étaient analysables (84%).

    Au total, 32 patients (52%) n’avaient pas d’expression de PDL1, ni dans la tumeur, ni dans le prélèvement par EBUS. Quinze patients (26% avaient une expression de PDL1>50% dans la tumeur (dans 10 cas il s’agissait d’adénocarcinomes, dans 5 cas, d’épidermoïdes). 

    Les auteurs montrent que lorsque l’on retient pour l’EBUS, un seuil de positivité de >1% pour le marquage PDL1, on retrouve une sensibilité de 72%, une spécificité de 100%, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 80%. Le taux de concordance était de 87% (53 des 61 patients évaluables). 

    Les résultats sont moins bons lorsque l’on fixe un seuil >50%.

    Il s’agit donc d’une étude supplémentaire que valide la représentativité du statut PDL1 établi à partir d’un très petit échantillon. Les auteurs soulignent bien toutefois que la taille de l’aiguille constitue un facteur important (22G dans le cas présent) afin de limiter les artefacts d’écrasement, et d’optimiser la quantité de cellules prélevées. Lorsque l’on se fixe un cut of de 1%, cette technique peut permettre de guider le choix thérapeutique.

  • Vers l'ablation par radiofréquence par voie endoscopique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    L'article écrit par Seyer Safi de l'équipe bien connue d'endoscopie bronchique de Félix Herth à Heidelberg rapporte une expérience ex vivode preuve de concept d'ablation par radiofréquence de lésions tumorales par introduction du cathéter par voie endoscopique.

    La radiofréquence  (RF) est utilisée depuis plusieurs années en radiologie interventionnelle pour les traitements locaux des lésions cancéreuses chez les patients non opérables (pour différentes raisons). Le procédé standard est fait sous guidage scanographique, à l’aide d’une sonde de radiofréquence, introduite en transcutanée. Les résultats de cette procédure sont bien connus et actuellement la RF est considérée comme une option, chez les patients non opérables ou ayant des métastases pulmonaires (avec des PFS allant jusqu’ à 89% à 4 ans) (cliquer ici pour un accès gratuit)

    Le procédé décrit dans l’article présente une méthode alternative de passage de la sonde de RF pour diminuer les risques de complications liée à la procédure. Le passage par l'endoscope diminue les risques de pneumothorax (en théorie, la plèvre viscérale reste intacte, pas de perforation), ainsi que l’irradiation du patient. 

    L’ablation des lésions en endoscopie, telle que décrite dans l’article, est limitée par la possibilité d’avoir une voie d’abord pour arriver à la lésion cible. Il existe plusieurs systèmes de navigation endoscopiques (superdimension, bronchus lungpoint archimedes, syngo 3D fuji, …) qui permettent d'atteindre des lésions intra et peribronchiques. La navigation bronchoscopique devrait pouvoir permettre le positionnement de la sonde de RF dans la meilleure position dans la lésion pour pouvoir délivrer l’énergie nécessaire dans toute la région cible. 

    Dans l'expérience ex-vivo, les auteurs ont analysé plusieurs paramètres : l'aspect macroscopique de la radio-ablation, les limites géographiques, ils ont pu vérifier que la température avait atteint 60°C que le voltage se situait entre 14 et 22V, évaluer la force nécessaire pour insérer et retirer le cathéter de la tumeur. Le rôle du voisinage avec un grand vaisseau n’a pas pu être évalué, devant l’absence de la circulation. Malgré le fait que les poumons utilisés ex-vivoavaient une température environ de 17°C inférieure a la température corporelle on peut estimer que l'ablation des zones concernées a été plus petite du fait que plus d'énergie de RF devait être utilisée pour réchauffer le spécimen de tissu ex-vivo. Les tensions et la puissance appliquées pour les tests ex-vivosont inférieures à celles utilisées dans la pratique actuelle courante (8W à comparer avec la puissance utilisée pour les RF transcutanées, de 30-50 W ou supérieure). Il y a donc bien des paramètres à évaluer encore avant le passage à la radiofréquence endoscopique in-vivo et notamment l’énergie nécessaire pour obtenir les résultats escomptés concernant notamment les marges de la région traitée.

    Dans les tests, la procédure a été faite sur un poumon collabé.  La situation peut être la même in vivo, et donc, sur cet aspect, les résultats dans les 2 situations doivent pouvoir être comparables. 

    Un autre problème pour la procédure est le fait qu' après ablation le tissue qui a été traité reste sur place, sauf s'il existe une possibilité de l’exfiltrer (une mini-intervention chirurgicale serait un non-sens, car toute la procédure est basée sur le principe d'une technique mini- invasive, la bronchoscopie). Le fait qu’un tissu dévitalisé reste dans le poumon risque de donner des complications infectieuses (abcès, caverne….), mais dans les traitements similaires faits par voie transcutanée, les abcédations éventuelles  des lésions ont en général une évolution favorable. 

    La procédure endoscopique de diagnostic et traitement des lésions pulmonaires pourrait représenter le futur « gold standard » pour le traitement des lésions de 2-3 cm ou plus petites, mais un système plus précis de guidage parenchymateux est nécessaire, et surtout, des études in-vivo, pour évaluer la faisabilité, l’efficacité et les conduites à tenir devant les possibles complications. 

    PS Ce commentaire a été réalisé en collaboration avec le Docteur Cézar Matau, Service de Pneumologie Nouvel Hôpital Civil, CHRU de Strasbourg

     

     

     

  • Fait-il faire une évaluation médiastinale invasive avant de faire une radiothérapie stéréotaxique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le NCCN dans sa dernière version de 06 2018 ne différencie pas l’évaluation ganglionnaire médiastinale des cancers localisés en fonction du traitement (chirurgie ou radiothérapie).  Les recommandations sont les suivantes :

    -      Dans les cancers de stade IA périphériques, la FDG doit être systématiquement réalisée et l’évaluation ganglionnaire histologique (EBUS, EUS, médiastinoscopie ou ponction sous scanner)  doit être simplement « considérée » … En pratique elle n’est pas obligatoire pour les formes périphériques dont la TEP-FDG est négative et notamment les formes solides < 1cm ou non solides < 3cm.  

    -      Dans tous les autres cas, cette évaluation histologique invasive des ganglions doit être réalisée. 

    Ces recommandations sont-elles suivies pour les cancers traités par radiothérapie stéréotaxique et quel est l’impact de cette évaluation sur la survie ? Ce sont les questions que pose cette étude réalisée à partir de la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA. 

    Les données des patients diagnostiqués entre 2004 et 2014 ayant un cancer de stade T1-2N0M0 traité par radiothérapie stéréotaxique  ont été recueillies. Le diagnostic histologique de la tumeur primitive n’était pas obligatoire.

    Au total, 24603 patients avaient ces critères dont seulement 1590 (7%) ont eu une évaluation médiastinale invasive.  Dans la majorité des cas,  1 à 9 ganglions ont été examinés, cette évaluation était plus fréquente pour les T2 que pour les T1 (9 vs 6%). 

    La fréquence de cette exploration invasive du médiastin s’est accrue dans le temps. Elle était aussi plus fréquente dans les tumeurs volumineuses, pour les cancers épidermoïdes et pour les tumeurs dont le diagnostic histologique de la tumeur primitive avait été obtenu. 

    Il n’y avait aucun lien entre la réalisation d’une évaluation médiastinale invasive et la survie (2,8 vs 2,7 ans) en analyse univariée et analyse multivariée y compris après ajustement par la méthode des scores de propension (une tendance au bénéfice n’atteignant pas la significativité était notée cependant pour les cancer T2). 

    Les conclusions des auteurs sont que 1) ces recommandations du NCCN ne sont pas suivies et que 2) ce n'est pas grave car la pratique d’une évaluation médiastinale invasive ne modifie pas la survie. 

    On ne peut qu’adhérer à la première conclusion puisqu’un faible pourcentage des malades ont eu cette évaluation médiastinale invasive. En ce qui concerne la deuxième affirmation la question posée ne nous parait pas bonne : en effet on ne voit pas comment on peut imaginer que l’évaluation médiastinale invasive aurait un impact sur  la survie. Il ne s’agit pas d’un curage ganglionnaire donc ce geste n’a pas  par lui-même aucun impact thérapeutique.  

    Un éventuel impact pourrait donc être envisagé uniquement :

    -      Soit par un phénomène de migration de stade puisque les malades ayant une évaluation médiastinale invasive seraient plus souvent de vrais N0 que les autres,

    -      Soit par le fait que les N2 ou N1 auraient plus souvent un traitement carcinologique associé. Mais ce point n’est pas abordé.

    Un autre intérêt de l’évaluation médiastinale invasive qui nous semble évident est de pouvoir choisir une radiothérapie stéréotaxique chez les vrais N0 et une radiochimiothérapie chez les malades dont les ganglions médiastinaux sont envahis. La question qu’il aurait fallu poser serait donc : quelle est la proportion de malades pour lesquels l’indication d’une radiothérapie stéréotaxique est retenue qui seront finalement traités par radiochimiothérapie après une évaluation médiastinale invasive ? On peut imaginer que ces malades classés à tort cT1-2 N0 alors qu’ils sont N2 auraient un bénéfice certain s’ils étaient traités par radiochimiothérapie plutôt que par radiothérapie stéréotaxique. 

    En conclusion même si les recommandations du NCCN peuvent paraître trop lourdes, ne les oublions pas et gardons en mémoire que ce sont les vrais N0 qui bénéficient de la radiothérapie stéréotaxique. N’oublions pas non plus que si les indications de radiothérapie stéréotaxique  étaient toujours posées de façon rigoureuse  pour des cancers prouvés et sans extension ganglionnaire prouvée les délais d’attente pour la radiothérapie stéréotaxique seraient beaucoup plus courts.  

  • A-t-on besoin d’explorer le médiastin de façon invasive avant une radiothérapie stéréotaxique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La radiothérapie stéréotaxique ablative est traitement standard des cancers bronchiques non à petites cellules de stade précoce sans extension ganglionnaire lorsqu’ils sont inopérables. La TEP-FDG est en général employée chez ces malades pour éliminer une extension ganglionnaire mais on sait que cet examen n’a pas la capacité de déceler des micrométastases, alors que l’exploration invasive du médiastin par EBUS ou médiastinoscopie peut détecter un tel envahissement. Une controverse existe de ce fait sur le bilan qu’il faut réaliser chez ces patients cT1N0M0 candidats à une radiothérapie stéréotaxique ablative : faut-il se contenter de la TEP-FDG ou doit-on la compléter par un staging invasif du médiastin ?

    Cette étude rétrospective basée sur les données enregistrées de plusieurs centres académiques américains a pour but de répondre à cette question.

    A partir de ces registres les auteurs ont constitué 2 groupes de patients :

    • 180 (199 lésions) n’ont eu qu’un TEP-FDG,
    • Et 56 (58 lésions) ont eu en plus un staging invasif réalisé par EBUS dans la grande majorité des cas.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient identiques à l’exception de l’âge plus jeune chez les patients qui ont été explorés de façon invasive (70 vs 73 ans, p=0,018).

    Avec un suivi médian de 33,5 mois, les résultats ont été les suivants

     

    TEP-FDG

    TEP-FDG+

    Explo Méd

    p

    Survie sans récidive locale (mois)

    37 (21-NA)

    47 (29-51)

    0,30

    Survie sans récidive ganglionnaire (mois)

    34 (23-41)

    42 (21-NA)

    0,37

    Survie sans récidive métastatique (mois)

    36 (28-50)

    47 (26-NA)

    0,23

    Survie globale (mois)

    37 (29-51)

    47 (29-NA)

    0,23

     En analyse multivariée, l’exploration invasive du médiastin n’était pas corrélée à la survie.

    Cette étude n’a donc pas démontré d’impact sur la survie d’une exploration médiastinale chez des malades qui ont été classés N0 après un bilan comportant un TEP-FDG. On doit néanmoins être réservé sur ces conclusions, non seulement parce qu’il s’agit d’une étude rétrospective, mais aussi  parce que les effectifs de cette étude sont relativement réduits.

    Rappelons que la TEP-FDG a une bonne valeur prédictive négative dans les tumeurs périphériques mais que la sensibilité de celle-ci est moindre  dans les tumeurs centrales. C’est donc plutôt pour ces dernières qu’il faut discuter une exploration médiastinale : seulement 22 malades de cette étude présentaient une tumeur centrale et ont eu une exploration médiastinale, c’est trop peu pour conclure. 

  • Placement d'un marqueur fiduciaire guidé par échoendoscopie bronchique en prévision d'une radiothérapie stéréotaxique

    1.02
    Revue: Chest

    Le repérage des petites lésions pour leur traitement par radiothérapie stéréotaxique  peut être difficile. Différentes techniques ont été proposées pour mettre en place un marqueur fiduciaire notamment par voie endoscopique et le but de cette étude est d’évaluer la mise en place par échoendoscopie (EBUS) radiale pour les nodules de taille infériere à 20 mm.

    Cette étude rétrospective a été réalisée au CHU de Rouen de 2010 à 2015 où tous les malades qui ont bénéficié de cette procédure pour une tumeur de diamètre inférieur à 20 mm ont été inclus. La bronchofibroscopie était réalisée sous anesthésie locale ou générale possiblement en ambulatoire. Le guide était inclus, sans utilisation d’un contrôle radiologique,  mais sous EBUS, et après contrôle histologique dans 28/34 cas,  un à 4 fiduciaires de 5X8 mm ont été mis en place.

    Au total 34 patient présentait une tumeur périphérique de moins de 20 mm ont été inclus dans cette étude. Ils avaient un âge moyen de 66 ans et tous étaient inopérables, la plupart du fait d’une BPCO sévère (n=29) ou d’une contre-indication cardiovasculaire (n=3) ou d’un refus (n=1). 

    Chez les 28 patients pour lesquelles l’histologie a été obtenue, il s’agissait d’un cancer bronchique non à petites cellules dans 22 cas et d’une métastase dans les six autres. Chez 6 patients il n’y a pas eu de diagnostic histologique : l’un d’entre eux a finalement été opéré, un autre a refusé tout traitement et les quatre autres ont reçu une radiothérapie stéréotaxique    après discussion multidisciplinaire.

    Aucune complication immédiate (pneumothorax ou hémorragie) n’a été rapportée.

    Le délai moyen entre la mise en place des repères et le début de la radiothérapie a été de 59 jours et une migration de ceux-ci a été observée dans 6 cas. Ni la taille du nodule, ni sa distance de la plèvre du médiastin, ni son contact avec une bronche n’étaient prédictifs d’une migration.

    Par comparaison avec la mise en place d’un guide fiduciaire lors d’une ponction transthoracique guidée par scanner, les auteurs soulignent que cette procédure et sans risque et peut donc être utilisée chez les insuffisants respiratoires dont le VEMS est inférieur à 1 litre (ou mieux 35% des valeurs théoriques), valeur considérée par les recommandations récentes comme une contre-indication à la ponction sous scanner.

     

  • Une revue sur les biomarqueurs des adénocarcinomes

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Le but de cette revue de la littérature effectuée par l’équipe de Julien Mazières à Toulouse est de discuter les techniques disponibles pour rechercher les biomarqueurs moléculaires et de proposer une stratégie diagnostique. Des données concernant l’épidémiologie, les techniques d’identification et les grandes lignes du traitement sont également apportées.

    Les principales méthodes pour accéder à un échantillon tumoral sont donc d’abord passées en revue.

    Le message principal est que les prélèvements cytologiques, lorsque l’abord histologique qui est toujours préférable est impossible ou difficile, suffisent. Tous ces prélèvements toutefois ne sont pas équivalents et les auteurs rappellent que si les prélèvements cytologiques, apportés par l’échoendoscopie par exemple, permettent une recherche de mutations dans plus de 95% des cas, d’autres techniques comme par exemple l’analyse du LBA ou celle du liquide pleural sont beaucoup moins rentables.

    Enfin, les données récentes sur les prélèvements réalisés sur les cellules tumorales circulantes ou l’ADN circulant sont abordées.

    Un algorithme est proposé qui propose de faire appel en premier :

    • Dans les formes proximales à l’endoscopie,
    • Dans les formes médiastinales à l’EBUS,
    • Et dans les lésions distales aux prélèvements endoscopiques guidés ou, s’ils ne sont pas possibles, à la ponction sous scanner.

    Ensuite, si ces techniques ne sont pas réalisables, ou pour l’exploration des malades mutés EGFR qui progressent,  

    • la biopsie liquide représente la meilleure technique en première intention et la découverte d’une mutation T790M permet d’entreprendre un traitement par osimertinib.
    • La négativité de celle-ci doit conduire à rediscuter la pratique de nouveaux prélèvements tissulaires à la recherche d’autres mécanismes de résistance.

    Outre ces données utiles, le lecteur pourra actualiser ses connaissances sur les techniques de recherche d’anomalies moléculaires qui sont utilisées et sur les thérapeutiques possibles.  

     

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  • Mieux classer les ganglions du médiastin

    1.02
    Revue: Chest

    En 2009, l’IASLC a introduit une carte des ganglions intrathoraciques qui devaient être la référence unique destinée à se substituer à toutes les cartes existantes. Ce document est-il maintenant utilisé de façon homogène par tous les spécialistes amenés à prendre en charge le cancer broncho-pulmonaire par exemple les pneumologues réalisant des EBUS, les chirurgiens thoraciques ou les radiologues ? Et lorsque cette carte est utilisée, l’est-elle correctement ?

    Pour répondre à ces questions, les auteurs de ce travail ont réalisé une enquête auprès de radiologues, de chirurgiens et de pneumologues auxquels ils ont soumis un questionnaire en ligne comportant 20 questions qui pour 7 d’entre elles portaient sur leur modalité d’exercice, leur spécialité ou la région où ils existaient et les 13 autre étaient basés sur des cas concrets illustrés par des images.

    • Certains de ces cas correspondaient à des questions auxquelles pouvait répondre sans ambiguïté cette carte de l’IASLC comme par exemple la limite entre le médiastin gauche et droit (c’est la paroi gauche de la trachée), ou la limite entre les ganglions paratrachéaux inférieurs gauches et les ganglions aorticopulmonaires (définie par le ligament artériel).  
    • D’autres présentaient des cas plus discutables comme par exemple la distinction entre un ganglion sous-carénaire bas N2 ou un ganglion hilaire N1ou la distinction entre un ganglion cervical bas et un ganglion thoracique haut.

    Environ le quart des personnes interrogées (n=337) ont répondu : il s’agissait de 158 radiologues, 102 chirurgiens thoraciques et 77 pneumologues habitués à l’échoendocopie.

    Seulement la moitié des répondants utilisent la carte de l’IASLC, allant de 44% pour les radiologues à 56% pour les chirurgiens.

    Une disparité importante a été observée concernant les réponses aux questions à propos du siège des ganglions, surtout dans certains territoires.

    La conclusion des auteurs est que l’utilisation de cette carte des ganglions qui est pourtant la carte « officielle » émanant de l’IFCT est loin de faire l’unanimité. Un effort vers l’unification des terminologies utilisées doit être fait.   

     

     

  • Broncho-fibroscopie avec autofluorescence pour le dépistage ?

    1.02
    Revue: Chest

    Le dépistage pas scanner faiblement dosé, qui réduit de 20 % la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire, vise surtout à détecter les lésions parenchymateuses périphériques qui sont le plus souvent des adénocarcinomes mais peut méconnaitre les lésions centrales qui sont le plus souvent des cancers épidermoïdes. 

    Pour détecter ces cancers, l’examen cytologique des expectorations et la broncho-fibroscopie avec autofluorescence représentent les deux techniques disponibles.

    La Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study est une étude prospective canadienne dans laquelle ont été recrutés des fumeurs et anciens fumeurs de 50 à 75 ans ayant un risque de cancer broncho-pulmonaire ≥2% selon un modèle de prédiction de risque développé à partir du PLCO.

    Dans cet essai, des volontaires ont été recrutés de septembre 2008 à décembre 2010 et tous ont été explorés dans 8 centre canadiens par scanner. Par ailleurs, plus de la moitié d’entre eux ont été également explorés pendant la première moitié de l’étude par broncho-fibroscopie classique et broncho-fibroscopie avec autofluorescence. 

    Au total, parmi les 2537 participants enrôlés dans cette étude, 1300 ont été explorés par broncho-fibroscopie avec autofluorescence en plus du scanner faiblement dosé.

    Ces 1300 volontaires avaient un âge moyen de 62,5 ans et étaient en majorité de grands fumeurs et des fumeurs actifs  avec un tabagisme médian de 24 cigarettes/jour et une durée moyenne de tabagisme de 44 ans.

    Au cours de cet examen, 776 biopsies ont été réalisées chez 333 personnes et il n’y a pas eu de complication majeure.

    Des lésions dysplasiques ou de haut grade ont été détectées chez 69 (5,3%) participants. Ces lésions étaient ainsi réparties :

    • dysplasie légère dans 36 cas,
    • dysplasie modérée dans 25 cas,
    • dysplasie sévère dans 3 cas,
    • carcinome in situ dans 1 cas,
    • et cancer invasif dans 4 cas.

    Seulement un carcinoïde typique et le carcinome in situ ont été détectés par la seule broncho-fibroscopie avec autofluorescence ce qui correspond à un taux de cancers non vus au scanner de 0,15% … Alors que 56 cancers ont été détectés au scanner (4,3%).

    La conclusion de cette étude est que, compte tenu de la faible prévalence de cancers décelés par la seule broncho-fibroscopie avec autofluorescence, cet examen n’a pas sa place dans un programme de dépistage.

    On ne peut qu’adhérer à cette conclusion d’autant que la faisabilité d’un tel programme paraitrait très discutable : on imagine mal comment un tel examen pourrait être accepté par une fraction importante de la population cible en France. De même la disponibilité d’opérateurs entrainés pour un tel programme poserait certainement des problèmes, ainsi que que les coûts engendrés.    

  • Aspiration transbronchique radioguidée : une méta-analyse

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Il est essentiel d’obtenir le diagnostic de nodules périphériques avant la chirurgie. En effet d’autres diagnostics que le cancer peuvent être obtenus et tous n’imposent pas la chirurgie.  De plus,  la thoracotomie est mieux acceptée lorsque la malignité est prouvée.  Pour ce faire, la ponction sous scanner est la technique la plus utilisée mais son innocuité et sa rentabilité dépendent de l’entrainement de l’opérateur.

    Un autre alternative est l’abord endobronchique et des techniques innovantes comme l’EBUS ou la navigation électromagnétique ont été proposées récemment mais leur diffusion est encore limitée.

    Enfin, les prélèvements endobronchiques guidés sous amplificateurs de brillance gardent probablement une indication dans beaucoup d’équipes mais les données de la littérature sont très hétérogènes.  Cette étude s’est donnée pour but d’en faire la synthèse et la méta-analyse.

    Avec des critères de sélection bien définis, les auteurs ont sélectionné 18 études sur plus de 2000 articles qui pour la majorité étaient prospectives. Ces études ont été menées chez 1687 patients. La sensibilité selon la taille du nodule et l’existence d’un signe de la bronche   au scanner (cliquer ici) n’était rapportée dans ces études que 2 fois. 

    La valeur diagnostique de  cette technique pour les 18 études était de 0,53, augmentant quand le signe de la bronche était présent à 0,70 vs  0,51 quand il était absent. La réalisation d’un examen cytologique rapide sur place (ROSE) rapportée dans 12/18 études augmentait aussi la valeur diagnostique de 0,51 à 0,62. Dans les cas où, en plus des nodules, des lésions de plus de 3 cm étaient étudiées, de façon attendue la valeur diagnostique augmentait également.

    Cinq études seulement ont rapporté leur taux de complications ce qui représente un peu plus de 20% des études : il y a eu 7 cas de pneumothorax et respectivement 8 et 4 cas de saignements modérés ou abondants.

    Ce travail présente un certain nombre de biais que précisent les auteurs dominés par la grande hétérogénéité des études dont il faut noter qu’elles sont étalées sur près de 30 ans et que beaucoup ont été  faites il y a 20 ans. Certaines de ces études portent sur plus de 1500 examens, d’autres sur 20. Surtout peu d’entre elles précisent tous les facteurs prédictifs de positivité et peu également mentionnent les complications. Par exemple, le taux d’hémoptysies importantes n’est précisé que dans une seule étude.

    La place de cette technique dans l’arbre diagnostique des nodules périphériques reste donc très discutée comparativement à la ponction sous scanner qui, réalisée par un radiologue entrainé, a une sensibilité bien supérieure. Pour les patients chez lesquels cette technique et contre indiquée ou refusée, il nous semble que l’avenir soit plutôt au développement des techniques innovantes telles que l’EBUS ou la navigation électromagnétique.

     

     

     

  • Bilan du cancer broncho-pulmonaire

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Ce numéro 10 de la série Challenges and controversies in thoracic oncology publié par l’European Respiratory Journal passe en revue l’essentiel des données de la littérature récente sur le bilan du cancer du poumon et la discute à partir des grandes recommandations de l’European Society of Thoracic Surgeons (ESTS), de l’American College of Chest

    Physicians (ACCP), de l’ International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) et de la German Cancer Society.

    Le lecteur qui n’est pas familier avec ces données y trouvera de nombreuses informations précises qu’il est essentiel de connaître pour une exercer prise en charge de qualité.

    Deux notions nous paraissent  importantes qui, semble-t-il, ne sont pas encore entées partout dans les pratiques françaises :

    -       il est nécessaire de faire une exploration médiastinale par EBUS, EUS ou médiastinoscopie :  1) chez les patients qui ont une tumeur centrale de plus de 3cm, quels que soient les résultats de la TEP-FDG  2) chez ceux qui ont une fixation à la TEP-FDG des ganglions hilaires (N1).

    -       Ni le scanner, ni la TEP-FDG sont suffisants pour un « restaging » après traitement d’induction. Les modalités de ce « restaging » sont discutées : échendoscopie ? (mais il y a peu de données) ou médistinoscopie ? 

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