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Diagnostic précoce

  • Changement de stades des cancers broncho-pulmonaires en Angleterre après une campagne d’information sur les symptômes.

    2.01
    Revue: Thorax

    Nous avions commenté il y a 5 ans un travail qui montrait que les inégalités de survie des patients atteints de cancer broncho-pulmonaire restaient importantes, même dans les pays les plus économiquement favorisés : en Angleterre par exemple, le taux de survie à un an de 2004 à 2007 était de 28% vs 46% en Suéde ou 41% en Australie (cliquer ici)

    L’hypothèse retenue pour expliquer ces différences est qu’elles seraient dues à un retard au diagnostic et en faveur de cette hypothèse une importante différence de la répartition par stades dans ces pays au moment du diagnostic a été notée. 

    Pour tenter de diminuer ce retard au diagnostic, un certain nombre d’initiatives régionales ont été financées en Angleterre et en 2012 et 2013 une campagne d’information nationale a été lancée. Cette campagne était destinée à accroitre les connaissances du public sur les cancers les plus courants pour tenter de diagnostiquer plus tôt ces cancers à un stade précoce. Pour le cancer du poumon, cette campagne a été financée à Leeds. Elle avait deux objectifs principaux : déterminer l’influence de cette campagne sur le nombre de radiographies thoraciques effectuées et sur la répartition par stades des cancers. Les objectifs secondaires étaient de préciser les modalités de la filière diagnostique (notamment des consultations en urgence, dont on sait qu’elles sont associées à un mauvais pronostic), les PS, les taux de traitements et de survie. 

    Cette campagne était destinée à informer à la fois :

    • Les professionnels de santé de Leeds  (généralistes, pharmaciens, infirmières) sur l’importance de détecter un cancer broncho-pulmonaire de stade précoce. Au total, 21 présentations ont été organisées en 3 ans).
    • Le grand public sur l’importance d’explorer les symptômes par des messages du genre "si vous toussez ou si vous avez une douleur thoracique depuis trois semaines, vous devez avoir une radiographie thoracique" ou bien "vous toussez, faites un bilan". Un accès direct à la radiographie thoracique était même organisé pour les patients qui, âgés de plus de 50 ans, présentaient des symptômes respiratoires depuis plus de 3 semaines (à condition qu’ils n’aient pas déjà et de radiographie thoracique dans les 3 derniers mois). 

    Le nombre de radiographies thoraciques réalisées dans les CHUs de Leads :

    • Etait avant la campagne d’information autour de 18 000.
    • Pendant la campagne, passait de 29 000 à 35 000.
    • Et restait autour de ce chiffre après la campagne, 1000 à 2000 de celles-ci étant demandées directement par le malade. 

    Au total, 5800 cas de cancer broncho-pulmonaire ont été enregistrés de 2008 à 2015. Parmi ceux-ci, dans 343 cas l’examen anatomo-pathologique ou la discussion multi-disciplinaire ne retenait pas ce diagnostic et 698 cas ont été pris en charge dans d’autres hôpitaux. Finalement 4759 cas ont été retenus. Ceci représente :

    • 577 diagnostics par an avant la campagne
    • Et 590 pendant et après la campagne.

    Le nombre de cancers de stade I et II augmentait significativement passant de 

    • 16,6 et 8,7% avant la campagne 
    • A 24,6 et 9,4% à la fin de la campagne et se maintenant à ces chiffres ensuite. 

    En même temps, le nombre de cancers de stade III et IV diminuait significativement en passant de 22 et 51 à 19 et 45%. 

    Dans le même temps les modalités d’accès aux soins étaient modifiées avec notamment une réduction significative de 7% de la proportion de patients dont le diagnostic était fait à la suite d’une consultation aux urgences. De même, le nombre de patients recevant un traitement à visée curative augmentait significativement. 

    Les taux de survie à un an augmentaient significativement dans la région de Leeds en passant :

    • De 31,8% en 2008-2010,
    • A 40,3% en 2013-2015. 

    Dans une discussion très détaillée les auteurs pensent que, sans pouvoir l’affirmer avec certitude, le lien existant entre l'augmentation du nombre de radiographies thoraciques et l'amélioration de ces résultats est plausible. Ils discutent la possibilité qu’un surdiagnostic soit en cause, celui-ci étant à l’origine d’une augmentation du nombre de cancers de stade précoce lié à des cancers qui ne seraient pas susceptibles de s’aggraver et à terme de causer le décès. Ils réfutent cette hypothèse par le fait que le nombre de cancers de stade IV a diminué de près de 10%, alors que si cette hypothèse était vraie ils n’auraient eu aucune raison de diminuer.

    Cette étude est particulièrement intéressante car elles démontre une fois de plus combien l’organisation de l’accès au soin est importante. 

    En France la situation n’est pas ce qu’elle était en Angleterre il y a 5 ans, mais on voit encore trop de patients accéder à une prise en charge efficace très tardivement. 

    Il est même possible qu’en France aussi la pratique de la radiographie thoracique diminue, alors que sa réalisation dans l’exploration initiale des symptômes respiratoires qui durent plus de 3 semaines nous semble rester prioritaire, même à l’heure du scanner. 

    Peut-être cette diminution est-elle liée à la démonstration par l’étude PLCO de de l’inutilité de la radiographie thoracique pour  le dépistage (cliquer ici), une confusion existant souvent entre dépistage et diagnostic précoce. Il est probable aussi que les discours trop longtemps tenus sur le pronostic constamment fatal du cancer broncho-pulmonaire ont contribué à donner une image trop négative du cancer du poumon auprès des médecins généralistes et du grand public. Si on pense qu’une maladie n’est jamais curable quelle est l’utilité d’un diagnostic rapide ? Or en France une enquête effectuée chez 1500 personnes a montré que l’image du cancer du poumon est très négative y compris pour les cancers broncho-pulmonaires de stades précoces (cliquer ici). Le fait que les cancers de stades précoces soient guéris dans un pourcentage de cas élevé doit donc être communiqué le plus largement possible et cette communication large auprès du public et des médecins généralistes est prioritaire tant pour le dépistage que pour le diagnostic précoce. 

     

     

    Étiquette:
  • Peut-on se servir des modèles d’aide au diagnostic issus du dépistage pour une population générale ?

    1.02
    Revue: Thorax

     

    De nombreux modèles d’aide au diagnostic de nodules ont été décrits durant ces dernières années, et la semaine dernière nous commentions sur ce site un travail récent combinant la recherche de deux protéines à des facteurs cliniques classiques (cliquer ici). Le premier est le plus connu d’entre eux est le Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) model connu aussi comme "Brock model" et l’étude à l’origine du développement de ce modèle a été publiée en 2013 dans le New England Journal of Medicine (cliquer ici pour un accès gratuit). Ce modèle a une valeur prédictive élevée validée par plusieurs études. Mais les nodules dépistés sont-ils totalement comparables aux nodules découverts en dehors du dépistage ? C’est la question que pose cette étude menée dans deux centres académiques hollandais chez des sujets de plus de 40 ans chez lesquels un scanner thoracique a été réalisé entre 2004 et 2012. 

    Pendant cette période, 16850 sujets du centre A et 23454 du centre B étaient éligibles. Cette liste a été croisée avec le registre national des cancers et 1095 et 2124 malades des centres A et B ont été ainsi diagnostiqués  comme ayant un cancer broncho-pulmonaire. Seuls les patients qui ont eu un scanner dans les deux mois précédant le diagnostic de cancer et dont les images avaient une qualité suffisante ont été inclus. Il restait ainsi respectivement 441 cancers de poumon dont le diagnostic était  vérifié et ces cas ont été comparés à 1405  nodules dans le cadre d’une étude cas-témoins. 

    En moyenne les cas étaient plus âgés que les contrôles, plus de 80% des nodules inclus dans l’étude étaient solides. Les nodules malins avaient une taille supérieure à celle des nodules bénins, siégeaient plus souvent dans les lobes supérieurs et étaient plus souvent spiculés. 

    Les aires sous la courbe ROC (AUC) des centres A et B étaient à 0,901 et 0,911 et la valeur prédictive négative dans les 2 centres était très élevée comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    AUC

    Sensibilité (%)

    Spécificité (%)

    VPP (%)

    VPN (%)

    Centre A

    0,901

    75

    86

    10

    99

    Centre B

    0,911

    81

    84

    14

    99

    Cette étude est la première qui valide ce modèle en en dehors du dépistage dans une large population hétérogène de patients qui effectuent un scanner thoracique. Les conclusions de cette étude sont que ce modèle est discriminant et peut permettre pour cette population de personnaliser  le risque de malignité  et donc d’adapter le suivi à ses résultats. 

     

     

     

     

    :  

     

     

     

  • Apport de la détection aidée par ordinateur au dépistage.

    1.02
    Revue: Radiology

    La détection aidée par ordinateur a été démontrée comme étant capable de déceler de très petits nodules mais a été peu explorée dans un contexte particulièrement utile au dépistage : celui des cancers qui n’ont pas été vus lors de la lecture d’un scanner de dépistage.

    Cette étude qui porte sur cette question a été effectuée à partir de la base de données de I-ELCAP (cliquer ici) et s’intéresse essentiellement aux nodules solides qui correspondent aux cancers les plus agressifs.  Elle s’appuie sur 126 cancers dépistés dans un programme de scanners annuels et qui étaient rétrospectivement visibles sur un scanner précédent. Parmi ceux-ci, 90 étaient décelés sur des coupes d’épaisseur ≤1,25 mm. Il y avait 5 images en verre dépoli pur et 8 avec une partie solide. Il restait donc 77 cancers solides dont 27 avaient été détectés mais considérés comme des lésions bénignes.

    Ce sont les 50 derniers qui ont été utilisés pour cette étude qui portait sur les scanners qui ont été interprétés comme identifiant un cancer (T1) et sur ceux sur lesquels le cancer n’avait pas été vu initialement (T0), mais avait été identifié a posteriori. Il s’agissait de nodules de petite taille puisque le diamètre moyen était de 4,8 mm : 6 avaient moins de 3 mm, 32 de 3 à 6 mm et 12 avaient 6mm ou plus.

    Ces scanners ont été lus par 2 radiologues expérimentés et soumis à la lecture de quatre systèmes de détection par ordinateur.

    A T0 56%, 70%, 68% et 60% des cancers non détectés, mais visibles a posteriori, ont été détectés par les systèmes de détection par ordinateur.

    Ceux ci avait un agrément modéré (kappa =45). 

    En revanche 21% des cancers qui avaient été correctement identifiés par les radiologues à T1 n’ont pas été reconnus lors de la détection par ordinateur, avec ici aussi une mauvaise concordance entre les systèmes.

    La détection aidée par ordinateur représente donc une aide au diagnostic et peut être considérée comme une seconde lecture mais ne peut pas se substituer à la lecture d’un radiologue. 

     

  • Quelle est la pratique américaine de l’exploration cérébrale systématique des cancers de stade IA ?

    1.02
    Revue: Chest

    Faut-il explorer l’encéphale de tous les patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules de stade I lorsqu’ils n’ont pas de symptômes ? Beaucoup de recommandations le conseillent comme les recommandations françaises proposent de réaliser une IRM, ou à défaut un scanner injecté, chaque fois que la tumeur est accessible à un traitement locorégional.

    La Society of Thoracic Surgeons a répondu non à cette question il y a 3 ans en s’appuyant sur le fait que la prévalence des métastases cérébrales asymptomatiques chez ces patients ne serait que de 1,3% (cliquer ici).

    Pour apporter de nouvelles données sur ce sujet en connaissant mieux les pratiques actuelles, les auteurs californiens de ce travail ont repris les données du NLST (cliquer ici).

    Dans cet essai, parmi plus de 53 000 personnes enrôlées, 2150 cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués  chez 2050 personnes dont 643 avaient un cancer classé initialement cT1N0M0 dont la taille pathologique ne dépassait 30 mm.

    Parmi ces patients, 77 seulement ont eu une imagerie cérébrale pendant les 60 jours qui suivaient le diagnostic et avant la chirurgie et 566 n’en ont pas eu.

    Les caractéristiques des patients qui avaient eu une imagerie cérébrale différaient significativement de ceux qui n’en avaient pas eu sur plusieurs points : ils étaient un peu plus âgés, avait une tumeur un peu plus volumineuse, avait plus fréquemment une tumeur de stade IB, et un taux plus élevé de résections chirurgicales. En analyse multivariée la taille de la tumeur > 20mm et l’âge étaient indépendamment associés avec la réalisation d’une imagerie cérébrale.

    On retiendra essentiellement de cet article que, même dans des centres aussi prestigieux que ceux  qui ont participés au NLST, les recommandations de pratiquer une imagerie cérébrale systématique chez les malades asymptomatiques qui ont un cancer de petit volume ne sont pas suivies. Dans les tumeurs de petit volume,  il est possible que ceci soit légitime légitime, mais cet article ne le démontre pas. 

  • Appliquer les recommandations pour le diagnostic de nodules

    1.02
    Revue: Chest

    L’American College of Chest Physicians (CHEST) (Accéder au texte complet)  et la Fleischner Society (Accéder au texte complet)  ont établi des recommandations pour l’exploration et la surveillance des nodules pulmonaires basées sur la probabilité pré-test de malignité. Ces recommandations ont été largement diffusées, mais sont-elles suivies ?

    C’est pour répondre à cette question qu’a été menée cette étude rétrospective observationnelle dans 18 établissements américains sélectionnés parmi 440 sur leur capacité à fournir les données nécessaires à l’enquête. Les patients inclus devaient avoir au moins 40 ans et moins de 90 ans et des nodules de 8 à 20 mm. Ils devaient avoir un diagnostic définitif apporté soit par du tissu soit par un suivi d’au moins deux ans.

    Dans ces 18 sites ont proposé les données de 2579 patients dont seulement 377 ont été inclus dans l’analyse finale. Cette sélection paraît très élevée. Elle est due à l’élimination des nodules qui n’avaient pas les critères de taille, aux données manquantes etc…

    Le quart de ces patients avaient un nodule malin, ce qui représente 12% des nodules de 8 à 11 mm, 32% des nodules de 12 à 15 mm et 40% de ceux qui mesurent 16 à 20 mm.

    En calculant le prétest de probabilité  il y avait

    • 36 patients à faible risque de malignité et finalement tous étaient bénins, 
    • 300 à risque intermédiaire dont 224 (75%) étaient bénins, les 76 autres  étaient malins,
    • et 41 à risque jugé élevé dont 23 (58%) étaient bénins et 18 étaient malins.  

    Si les recommandations avaient été suivies, les nombres de biopsies et de chirurgies auraient du être très faibles au moins dans le premier groupe. Or on ne trouve aucune différence significative ce qui permet aux auteurs que les recommandations n’ont pas été suivies (tableau ci-dessous :)

     

    Probabilité prétest

    p

    Basse

    Moyenne

    Elevée

     

    N

    36

    300

    41

     

    Diagnostic final

    Bénin :

    36

    224

    23

     

    Malin :

    0

    76

    18

     

    Investigation la plus invasive effectuée

    Chirurgie (%) :

    6 (17)

    64 (21)

    7 (17)

    0,68

    Biopsie (%) :

    10 (28)

    95 (32)

    20 (49)

    0,07

    Surveillance (%) :

    20 (56)

    141 (47)

    14 (34)

    0,15

    Cette étude rétrospective est à interpréter avec prudence, ne serait-ce parce qu’elle  est rétrospective, mais aussi et surtout parce que la méthodologie concernant le choix des centre est discutable. Elle ne peut donc pas prétendre à être le reflet des pratiques américaines.

    Il n’en reste pas moins que son intérêt est grand car elle montre bien, pour les centres étudiés et rien que pour ceux-ci, que l’application des recommandations diminue clairement les chances de se tromper : chez les 36 malades classés comme à basse probabilité, aucun n’avait une lésion maligne et pourtant 6 de ces malades ont été opérés et 10 ont eu une biopsie.

     

  • Les nodules non solides dans l’étude I-ELCAP.

    1.02
    Revue: Radiology

    Les nodules non solides en verre dépoli sont bien identifiés au scanner. Ils peuvent être en relation avec une inflammation, une infection, une zone de fibrose, être précurseur d’un adénocarcinome ou correspondre à un adénocarcinome. Leur gestion a été longtemps discutée et a donné lieu à des recommandations comme celles de la Fleischner Society que nous commentions sur ce site il y a 3 ans (/prev-em-onco/3161). En général, ces recommandations ont un niveau de preuve assez faible, s’apparentant plutôt à des « avis d’expert ».

    L’étude présentée ici s’appuie au contraire sur des observations réelles issues de la cohorte I-ELCAP qui a donné lieu à de nombreuses publications dont plusieurs ont été commentées sur ce site depuis sa création (/prev-em-onco/1951, /prev-em-onco/3883, /prev-em-onco/3799, /prev-em-onco/3638, /prev-em-onco/3018, /prev-em-onco/2987).

    Dans cette étude, il était recommandé de suivre les patients qui avaient un nodule non solide simplement par un scanner annuel et de biopsier ceux qui avaient une composante solide.

    Scanner initial

    Parmi les 57 496 participants de l’étude I-ELCAP qui ont eu un scanner initial, au moins un nodule non solide a été identifié chez 2392 d’entre eux (4,2%).

    Parmi ceux-ci :

    -       628 (26%) ont diminué ou disparu ; aucun n’a eu de cancer.

    -       et 1764 (74%) sont restés stables ou ont augmenté ; 73 d’entre eux ont eu un diagnostic de cancer, de façon d’autant plus fréquente que la  taille du nodule était importante (tableau-ci dessous).

     

    Diamètre du plus grand nodule (mm)

     

    <6

    6-9

    10-14

    15-30

    ≥31

    Total

    Diminution ou disparition

    341

    177

    70

    39

    1

    628

    Cancer

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    Stabilité ou croissance

    1063

    439

    164

    92

    6

    1764

    Cancer

    9

    20

    27

    15

    2

    73

    Total

    1404

    616

    234

    131

    7

    2392

      Le temps médian entre le scanner initial et le traitement était de 20 mois.

    Ces 73 cancers étaient des adénocarcinomes de stade I et 65 (89%) étaient invasifs, dont tous les 19 qui avaient une composante solide.

    Scanners annuels

    Parmi les 64 677 scanner annuel, au moins un nouveau nodule non solide a été identifié sur 485 examens (0,7 %). Il y a eu 11 cancers broncho-pulmonaires. La fréquence du diagnostic de cancer rapportée à la taille du nodule est indiquée sur le tableau ci-dessous.

     

    Diamètre du plus grand nodule (mm)

     

    <6

    6-9

    10-14

    15-30

    ≥31

    Total

    Diminution ou disparition

    125

    113

    53

    28

    3

    322

    Cancer

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    Stabilité ou croissance

    89

    42

    29

    3

    0

    163

    Cancer

    2

    4

    5

    0

    0

    11

    Total

    1404

    616

    234

    131

    7

    2392

    Ces 11 cas correspondaient à des adénocarcinomes de stade I et 9/11 étaient invasifs.

    Ces 84 cas (73+11) ont été guéris (100%) par la chirurgie lobaire (n=55) ou bilobaire (n=2) ou sub lobaire (n=26) ou la radiothérapie (n=1).

    Tous les nodules non solides, de quelque taille qu'ils soient, peuvent être suivis par des scanners itératifs annuels. La chirurgie les guérit dans 100 % des cas.

    A noter toutefois que le suivi doit être prolongé. Il est arrivé dans cette étude qu’un diagnostic de cancer soit porté plus de 67 mois après la première date où le nodule avait été constaté.

  • Dépister à moins de 30 paquets/année (PA) ?

    1.02
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

    Les recommandations de l’United States Preventive Services Task Force (USPSTF), comme celles de la plupart des Sociétés nord américaines sont de proposer  un dépistage annuel chez les adultes de 55 à 80 ans,  qui ont fumé au moins 30 PA, qui sont encore fumeurs ou qui, s’ils ont arrêté, l’on fait depuis moins de 15 ans (/prev-em-onco/3510). Ces critères découlent du fait que c’est pour cette population que l’intérêt du dépistage scanographique a été démontré.  En revanche le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) élargit cette recommandation aux personnes qui ont fumé 20 PA, s’ils ont un autre facteur de risque tel qu’un facteur professionnel. Ce chiffre de 20 PA  est arbitraire.

    Les auteurs de ce travail s’appuient sur la notion qu’il y a une importante chute du risque chez les anciens fumeurs entre 10 et 15 ans après l’arrêt pour faire l’hypothèse que des fumeurs de 20 à 30 PA ont un risque supérieur à celui d’un ancien fumeur qui s’est arrêté depuis longtemps.

    Pour vérifier cette hypothèse les auteurs ont travaillé à partir des données du PLCO (/prev-em-onco/2343), essai randomisé comparant la radiographie pulmonaire à aucun dépistage, qui n’avait pas le tabac comme critère d’inclusion. Ils ont utilisé un modèle de Cox pour chiffrer la relation entre le tabagisme et le risque  de cancer. Plusieurs catégories ont été définies :

    -       Non fumeurs

    -       fumeurs de plus de 30 PA,

    -       fumeurs de 20 à 30 PA,

    -       anciens fumeurs de plus de 30 PA et ayant arrêté depuis moins de 15 ans. Sur les 154 899 sujet randomisés, 148 051 (95,6 %) ont répondu complètement au questionnaire concernant le tabac.

    Les résultats de ce modèle de Cox sont indiqués dans le tableau ci dessous :

    Personnes à risque/an

    Cancers/10000/an

    HR[1]

    Non fumeurs

    779 504

    3,2

    1

    Fumeurs ≥30 PA

    36 312

    74,6

    29,9

    Fumeurs de 20 à 30 PA

    6 633

    54,3

    17,8

    Anciens fumeurs ≥30 PA, arrêt < 15 ans

    71 833

    46,4

    16,6

    On voit sur ce tableau que les anciens fumeurs de 30 PA ont un risque inférieur à celui des fumeurs de 20 PA.

    A partir de l’enquête National Health Interview Survey (NHIS) conduite pour définir le nombre de personnes qui seraient éligibles au dépistage selon les critères de l’USPSTF aux USA, les auteurs de cette étude estiment que ce nombre passerait de 10 à 11,6 millions de personnes si cette population était ajoutée. Ce groupe comporterait une surreprésentation des femmes et des minorités raciales. L’évaluation des bénéfices et inconvénients du dépistage dans cette population doit donc être effectuée.

    On réalise une fois encore, à la lecture de cette étude combien les données dont nous disposons actuellement sont complexes. A partir d’un modèle, les auteurs parviennent à parfaitement démontrer que le dépistage serait au moins aussi utile dans une population de fumeurs de 20 à 30 PA que dans une population d’anciens fumeurs de plus de 30 PA qui auraient cessé leur tabagisme  depuis moins de 15 ans. C’est une indication qui nous fournit un nouvel axe de recherche mais ce n’est que cela, car rien ne nous permet de penser que les fumeurs de 20 à 30 PA auront une adhésion au dépistage identique à celle des anciens fumeurs et que ceux-ci s’arrêteront de fumer dans la même proportion que les fumeurs de plus de 30PA. Et puis le problèmes est encore plus complexe car ce n’est pas les mêmes profils de malades : ce sont plus souvent des femmes et ils n’ont pas la même origine.  Ainsi, avant de décider d‘étendre au 20-30 PA l’indication du dépistage scanographique, une étude randomisée menée dans cette population serait nécessaire.  



    [1] Tenant compte de l’âge et du sexe.

  • Pour la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires, la distance des centres de référence est importante.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La distance d’un centre spécialisé influence-t-elle la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires ? Pour répondre à cette étude, les auteurs australiens de cette étude ont revu les données d’un registre de 22 260 patients chez lesquels  le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire a été porté entre 2000 et 2008. Ils ont pris deux critères de jugement déjà repérés et utilisés dans des études anglaises : le nombre de stades avancés et le nombre de cas où le stade était inconnu. Ils ont croisé ces données avec la distance qui séparait le patient du centre spécialisé le plus proche, un hôpital public disposant d’un service de chirurgie thoracique. Trois groupes étaient définis : ceux qui étaient à une distance de moins de 40 km, considérés comme la référence (odd ratio à 1), ceux qui étaient entre 40 et 99 km et ceux qui étaient à 100 km ou plus. On voit sur le tableau ci-dessous que la distance du centre de référence était significativement associée avec le taux de cancers de stades avancés et celui de cancers de stades indéterminés.

    Distance (km)

    Stades avancés

    Stades inconnus

    OR

    95% CI

    p

    OR

    95% CI

    p

    0-39

    1

     

    0,0001

    1

     

    <0,0001

    40-99

    1,18

    (1,07-1,31)

    1,18

    1,04-1,33

    >100

    1,17

    1,08-1,27

    1,38

    1,25-1,52

    Les taux de cancers de stades avancés ou inconnus étaient plus élevés  chez les patients admis en urgence que chez les patients dont l’hospitalisation était programmée et les taux de cancers de stade inconnu étaient plus élevés quand l’hospitalisation était tardive que quand elle avait lieu dans les 6 premiers mois. A noter enfin que les taux de cancers de stades étendus ou inconnus étaient plus élevés dans les centres hospitaliers non spécialisés que dans les centres de référence.

    Cette étude donne des informations intéressantes sur l’importance des filières de soins dans la prise en charge du cancer broncho-pulmonaire et vient compléter des données antérieurement diffusées sur la prise en charge de ces cancers en Angleterre qui montraient une surmortalité tout à fait inhabituelle dans les 3 premiers mois. Elles ne s’appliquent probablement pas telles qu’elles à la France, néanmoins elle soulignent combien l’accès à un centre spécialisé dans la prise en charge de plus en plus complexe du cancer broncho-pulmonaire est important. Chacun doit s’organiser pour que des filières de soin, allant d’un diagnostic et d’un bilan rapide jusqu’à des centres de chirurgie thoracique et d’oncologie pulmonaire permettant un accès aux traitements innovants à tous les malades qui peuvent en bénéficier, soient organisées partout. Tout le monde ne peut pas tout faire, mais c’est le devoir de chacun de s’organiser pour que partout tous les malades aient rapidement accès au meilleur traitement disponible.   

  • Faut-il dépister le cancer broncho-pulmonaire chez les non fumeurs exposés à des risques carcinogènes autres que le tabac ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Faut-il dépister les non fumeurs qui sont exposés à un risque élevé de cancer broncho-pulmonaire, notamment ceux qui sont exposés à un risque professionnel ? 

    L’étude réalisée ici a été publiée à partir d’un modèle, le MISCAN-Lung modèle (MIcrosimulation SCreening ANalysis). Ce modèle a été conçu à partir des données du NLST, de l’étude PLCO qui, à l’inverse de l’étude NLST comportait des non fumeurs, et de données de la SEER database.

    Ainsi plusieurs cohortes de non fumeurs dont le risque était calculé en fonction de divers facteurs liés à l’existence d’antécédents familiaux, à l’environnement ou à la profession ont été comparés à une cohorte ayant les critères définis par l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF) c’est à dire : fumeurs ou anciens fumeurs  de 55 à 80 ans, d’au moins 30 PA et ayant interrompu leur tabagisme depuis moins de 15 ans. 

    A partir de ces cohortes fictives, ont pu être estimées un grand nombre d’informations sur :

    -       les bénéfices du dépistage (par exemple le nombre de cancers de stades précoces, la réduction de mortalité spécifique, le nombre d’années de vie gagnées, le nombre de dépistages nécessaires pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire),

    -       et sur les inconvénients, comme par exemple le nombre de scanners ou le nombre de surdiagnostic.

    Globalement, la réduction de la mortalité spécifique est encore plus importante que chez les fumeurs qui ont les critères  de l’USPSTF (37 vs 32%). Toutefois le nombre de scanners pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire et le nombre de surdiagnostics auxquels il faut s’attendre est plus élevé.

    En fait, ce n’est que chez les personnes qui ont un excès de risque comparable à celui d’un fumeur de 20 cigarettes par jour pendant 30 ans, c’est à dire un risque ≥15 qu’on peut s’attendre à un bénéfice identique à celui du dépistage réalisé chez un fumeur.

    Par exemple, chez une personne exposée à un risque professionnel, qui n’a pas fumé et pour laquelle on estime que le risque est 5 fois supérieur à celui d’un non fumeur non exposé (ce qui est déjà très important), il faut 1216 scanners pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire alors qu’il n’en faut que 353 pour un fumeur ou anciens fumeur qui a les critères de l’USPSTF. Pour quelqu’un dont le risque est doublé, il en faut 3075.

    La plupart des non fumeurs qui ont une exposition professionnelle ou environnementale ont une augmentation de risque qui est très inférieure à celle qu’induit le tabac. Pour la plupart de ces personnes, le dépistage n’est donc  pas indiqué. 

  • Le modèle de Pittsburgh, un modèle simple d’estimation du risque de cancer broncho-pulmonaire pour le dépistage

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La plupart des recommandations ont repris les critères utilisés dans le NLST pour définir les populations auxquelles on doit proposer un scanner.

    Les auteurs de ce travail ont conçu le modèle de Pittsburgh, un modèle de prédiction de risque très simple puisqu’il ne prend en compte que 4 facteurs de risque : l’âge, la durée et l’intensité du tabagisme et le temps depuis l’arrêt de celui-ci. Il suffit de répondre aux 5 questions suivantes :

    1)   quel âge avez-vous ?

    2)   À partir de quel âge avez-vous commencé à fumer régulièrement ?

    3)   Êtes-vous toujours un fumeur régulier ou avez-vous cessé ?

    4)   Si vous avez cessé, à quel âge ?

    5)   Pendant tout le temps que vous avez fumé quel était votre nombre quotidien de cigarettes fumées en moyenne ?

    La réponse à ces questions permet de calculer un score qui lui même aboutit à un risque établi à partir des patients du NLST et de l’étude Pittsburgh Lung Screening Study (PLuSS).

    Ce modèle est comparé à celui de Bach (http://jnci.oxfordjournals.org/content/95/6/470) qui prend en compte 6 facteurs et à celui appelé PLCOM612 (/prev-em-onco/3234) qui prend en compte 11 facteurs.

    L’estimation de ce risque est presque aussi précise que celui de ces modèles plus complexes.

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