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Dépistage

  • L’European Society of Radiology et l’European Respiratory Society expriment leur opinion sur le dépistage

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Les auteurs de cet article rappellent les données dont on dispose concernant les résultats de l’étude  NLST publiés il y a près de 4 ans (/prev-em-onco/2164 ) et l’étude NELSON dont les résultats nous parviendrons probablement à la fin de 2015. Ils rappellent aussi les recommandations nord américaines qui toutes, - dans la suite logique de l’étude NLST qui montrait que le dépistage par scanner faiblement dosé diminuait significativement la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire- , recommandaient le dépistage chez les personnes qui avaient des caractéristiques identiques à celles des sujets inclus dans l’étude NLST.

    Après avoir rappelé qu’en Europe, il n’existait pour l’instant ni recommandations, ni remboursements du dépistage du cancer broncho-pulmonaire, les auteurs passent en revue toutes les questions qui se posent lors de la mise en place d’un tel programme  :  le choix de la population cible, le surdiagnostic, la gestion des faux positifs, l’irradiation, le rapport coût/efficacité, l’information des personnes dépistées, la détection de maladies autres que le cancer broncho-pulmonaire et l’étude de divers biomarqueurs sont autant de questions auxquelles se doivent de répondre les programmes européens.

    De façon logique, les deux sociétés européennes recommandent donc que le dépistage soit réalisé dans des programmes de recherche ou de soins courants de façon organisée avec :

    -       des centres accrédités comportant au minimum des radiologues, des pneumologues, des oncologues, des pathologistes et des chirurgiens thoraciques.

    -       Un programme de cessation du tabac.

    -       Un programme complet où tous les points concernant le déroulement du dépistage seront précisés. A ce propos, il est précisé que les études ne comportant qu’un seul scanner ne sont pas souhaitables.

    -       Des critères d’inclusion proches de ceux du NLST : 55-80 ans, tabagisme d’au moins 30 PA, arrêt de moins de 15 ans pour les non fumeurs.

    -       Une exclusion des personnes dont les comorbidités empèchent la possibilité d’un traitement curatif.

    -       Une approche standardisée du diagnostic des nodules.

    -       L’utilisation de scanners ayant au moins 16 détecteurs.

    -       Collaboration à un registre européen.

    Les experts recommandent aussi la mise en place d’actions prospectives pour :

    -       améliorer la probabilité pré-test en ajoutant des facteurs de risque,

    -       réduire l’irradiation en limitant les doses,

    -       réduire les taux de faux positifs en favorisant les mesures volumétriques,

    -       développer la détection automatique,

    -       définir les meilleurs intervalles entre les scanners,

    -       inclure des objectifs supplémentaires au cancer,

    -       étudier prospectivement des biomarqueurs.

    Les auteurs soulignent en conclusion que ces recommandations doivent être adaptées à chaque pays. Leur proximité avec celles des experts français réunis il y a 3 ans est telle que, pour la France au moins, cela ne devrait pas poser de problème (/prev-em-onco/3142).

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  • Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner est faisable en Australie

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    La démonstration de l'efficacité du dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner faiblement dosé a été apportée par l’étude NLST (/prev-em-onco/2164, /prev-em-onco/3326, /prev-em-onco/3409) qui est et restera encore pendant plusieurs années la seule étude prospective randomisée portant sur un nombre suffisant de sujets pour répondre à cette question. Ces résultats ont conduit à plusieurs recommandations en faveur du dépistage notamment aux Etats-Unis et au Canada.

    On peut néanmoins s’interroger sur la faisabilité du dépistage, compte tenu notamment des incertitudes concernant le nombre élevé de faux positifs (et les investigations qui en découlent)  et les rapports coût/efficacité. L’étude australienne Queensland Lung Cancer Screening Study (QLCSS) est la première étude de faisabilité menée dans ce pays entre 2007 et 2010.

    Le protocole était très proche de celui de l’essai NLST : l’âge était un peu différent : 60-74 ans au lieu de 55-74 ; Le VEMS devait être ≥50% des valeurs théoriques, les données concernant le tabagisme étaient les mêmes. La taille à partir de laquelle un nodule était considéré comme positif était ≥4mm, comme dans le NLST pour le premier scanner mais ensuite pour les scanners suivants les nodules étaient pris en compte quelque soit leur taille.

    Trois scanners étaient effectués comme dans l’étude NLST.  

    Sur 960 personnes invitées, 256 (26,7%) ont accepté d’avoir un premier scanner. Les autres, pour le tiers d’entre eux, soit n’ont pas répondu ou ont refusé, soit étaient inéligibles (dont seulement 4 pour la spirométrie).

    La compliance a été très élevée puisque 93 et 96% des participants ont eu les deuxième et troisième scanners.

    Les taux de positivité pour les 3 rounds étaient de 50, 37 et 42% et en excluant les nodules <4 mm pour les deuxième et troisième scanner de 9 et 11% seulement.

    Les taux d’examens invasifs réalisés étaient pour 10 000 scanners de 151 ponctions sous scanner (2 pneumothorax dont un drainé), 124 fibroscopies. Aucune thoracotomie pour lésion bénigne n’a été effectuée.

    Respectivement 5 (2%), 3 et 4 cancers ont été diagnostiqués à chacun des 3 rounds, soit un cancer par 60 scanners de dépistage.

    Dix de ces 12 cancers étaient de adénocarcinomes et 10/12 étaient de stade I ou II.

    Les valeurs diagnostiques du dépistage, lorsque seuls les nodules de plus de 4 mm étaient pris en compte, sont indiquées sur le tableau ci-dessous :

     

    T0

    T1

    T2

    Sensibilité (%)

    100

    100

    100

    Spécificité (%)

    51

    92,4

    90,4

    Valeur prédictive positive (%)

    3,9

    14,3

    15,4

    Valeur prédictive négative (%)

    100

    100

    100

     Il est probable que le taux de cancers découverts bien plus élevé dans cette étude que dans NLST (121 vs 65/10 000 personnes/an) s’explique par l’âge et le tabagisme et aussi par le taux plus élevé de personnes qui se disaient exposées à l’amiante (12,1 vs 4,6%).

    On retiendra en tout cas que, même s’il s’agit d’une étude qui porte sur un petit nombre de sujets volontaires, cette étude montre que les données du NLST sont parfaitement reproductibles avec une très bonne compliance, un nombre d’investigations invasives faible et encore plus de cancers découverts. 

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  • Résultats à 7 ans de l’étude de dépistage DANTE

    2.01
    Revue: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

    L’étude DANTE est l’un des études européennes a effectifs réduits qui a été mise en place en Italie il y a près de 15 ans. Dès le début, les auteurs étaient conscients du fait qu’ils n’auraient pas les moyens de réaliser une études dont les effectifs, comme ceux de l’étude américaine NLST, permettrait de répondre de façon définitive à la question que posait l’avènement  du scanner faiblement dosé comme technique de dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Faute de parvenir à mener un grand essai européen, il a été proposé de monter plusieurs essais à faibles effectifs ayant des schémas proches,  en supposant que dans l’avenir les données de tous ces petits essais pourront être regroupées. On ne peut que regretter cette décision.

    Ce sont les résultats finals de cette étude qui sont présentés ici.

    Les sujets volontaires inclus dans cette étude milanaise étaient recrutés par différents moyens (médias, internet, médecins de famille, hôpital). Cet essai ne recrutait que des hommes de 60 à 74 ans fumeurs ou anciens fumeurs d’au moins 20 paquets-années. S’ils étaient anciens fumeurs ils devaient avoir interrompu leur tabagisme depuis moins de 10 ans.

    Les sujets étaient alors randomisés entre un scanner annuel pendant 5 ans et un bras contrôle limité à une simple évaluation clinique annuelle. Lors de leur inclusion tous les sujets avaient une radiographie pulmonaire et 3 jours de suite un examen cytologique.   

    Au total 2400 sujets étaient nécessaires pour mettre en évidence une réduction de mortalité spécifique de 50%

    Le recrutement a eu lieu entre 2001 et 2006 et le suivi a cessé en 2013.

    La compliance a été très bonne, 96,7% et 93,6% des sujets du bras expérimental ont eu respectivement 3 et 5 scanners.

    Le suivi médian était supérieur à 8 ans.

    Les principaux résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous :

     

    Scanner

    Contrôle

    n

    1264

    1186

    Fumeurs (%)

    714 (56)

    681 (57)

    Nombre moyen de PA

    47,3

    47,2

    Age moyen

    64,6

    64,6

    Nombre de procédures invasives (%)

    144 (11,3)

    64 (5,4)

    Nombre de chirurgies pour cancer  (%)

    90 (7,1)

    31 (2,6)

    Nombre de cancers confirmés (%)

    73 (5,8

    26 (2,2)

    Nombre de chirurgies pour lésions bénignes (%)

    17 (1,3)

    5 (0,4)

    Nombre de cancers broncho-pulmonaires (%)

    104 (8,2)

    72 (6)

    Nombre de cancers broncho-pulmonaires de stade I (%)

    47 (3,7)

    15 (1,3)

    Mortalité (X100 000 personnes/an)

    Cancer broncho-pulmonaire

    543

    544

    De toutes causes

    1655

    1742

    Ces résultats sont sur beaucoup de points différents de ceux du NLST ce qui peut conduire à un certain nombre de commentaires.

    Le point le plus important est que les effectifs sont très différents puisqu’ils sont dans cette étude près de 22 fois inférieurs à ceux de l’étude NLST. L’objectif de l’essai NLST était de montrer une réduction de la mortalité spécifique de 20%, ici c’est une réduction de 50% qui est visée.

    Les sujets recrutés n’étaient pas les mêmes : ils avaient même de grandes différences portant sur les facteurs pronostiques : ils étaient tous dans cette étude de sexe masculin alors que plus de 40% des personnes incluses dans l’essai NLST étaient des femmes. Par ailleurs, ils étaient plus âgés que les patients de l’étude NLST (64 vs 61 ans) et plus fréquemment fumeurs qu’anciens fumeurs (56 vs 48%).          

    Il est possible que ces différences expliquent en partie le fait que les chiffres de mortalité post-opératoire soient trois fois plus élevés dans l’étude italienne que dans l’étude américaine.

    Les auteurs mettent beaucoup d’espoir dans l’analyse future de leurs données avec celles des autres études en cours ou à venir (NELSON) en Europe. Même si l’on peut espérer pouvoir analyser les données de plus de 30 000 patients, on reste tout de même assez réservé sur ce projets qui va analyser des essais dont le recrutement (sexe, âge, tabagisme), la méthodologie (technique de scanner, rythme, durée) et le mode d’exploration seront très différents.

  • Les cancers bronchiques à petites cellules dépistés ont-ils une meilleure survie que ceux qui sont symptomatiques

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Cette étude rétrospective monocentrique japonaise porte sur une série de 147 patients consécutifs atteints de cancer bronchique à petites cellules et pris en charge sur une période de plus de 10 ans. Parmi ceux-ci, 86 étaient diagnostiqués à la suite de symptômes, les 61 autres à partir d’un examen radiologique, soit un scanner soit une simple radiographie. Ces examens avaient été réalisés soit dans le cadre d’un dépistage organisé, soit à la suite d’un examen effectué par hasard.

    De façon attendue, il y avait plus de stades localisés parmi les patients dépistés par scanner ou radiographie (67 et 57%) que parmi ceux qui étaient diagnostiqués sur des symptômes (35%).

    La survie des patients dont le cancer avait été dépisté était significativement supérieure à celle des malades chez lesquels il avait été découvert à la suite de symptômes :

    -       17 vs 19 mois respectivement pour le scanner et la radio sans différence significative,

    -       versus 13 mois pour les patients symptomatiques Cette différence était significative.

    Cette étude mérite d’être signalée parce qu’il n’y a que peu de données disponibles sur ce sujet. Néanmoins, il faut rappeler que ce type d’études ne permet en aucun cas d’affirmer l’intérêt du dépistage dans les cancers bronchiques à petites cellules, cela seule une étude randomisée démontrant la diminution de la mortalité spécifique pourrait le faire. Elle démontre simplement que ce que nous savons depuis très longtemps pour les cancers bronchiques non à petites cellules s’applique aussi probablement aux cancers bronchiques à petites cellules : quand un malade a un cancer broncho-pulmonaire, son pronostic est meilleur si celui-ci a été découvert par un examen radiologique systématique que lorsqu’il est symptomatique. 

  • Dépistage et emphysème.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Dans l’étude ouverte internationale ELCAP, dont nous avons souvent parlé sur ce site, ont été inclus des fumeurs ou des anciens fumeurs bien sur, mais aussi des patients exposés à un risque professionnel ou au tabagisme passif, dont certains étaient non fumeurs. Ce nombre de non fumeurs n’était pas négligeable puisque sur les 62 124 participants inclus, 12 368, c’est à dire 20%, étaient non fumeurs selon la définition internationale.

    Le tiers d’entre eux avaient une exposition professionnelle (amiante, beryllium, uranium, ou radon) et les autres étaient exposés au tabagisme passif.

    Les fumeurs ou anciens fumeurs étaient divisés en 3 groupes légers à 30 PA, modérés de 30 à 59 et importants à 60 ou plus.

    Ce travail porte sur l’influence de l’emphysème sur le risque de cancer broncho-pulmonaire lors du premier scanner, le diagnostic d’emphysème étant défini par des critères radiologiques précis.

    La prévalence du cancer et de celle de l’emphysème en fonction du tabagisme sont indiquées sur le tableau ci-dessous :

    Prévalence du cancer broncho-pulmonaire (%)

     

    Totale

    <30 PA

    30-59

    60 et plus

    Fumeurs

    1,4

    0,6

    1,6

    2,8

    Anciens fumeurs

    1,1

    0,4

    1,3

    2,4

    Non fumeurs

    0,4

    -

    -

    -

    Prévalence de l’emphysème (%) 

     

    Totale

    <30 PA

    30-59

    60 et plus

    Fumeurs

    28,5

    17,5

    32,7

    41,9

    Anciens fumeurs

    20,6

    10,9

    25,3

    37,5

    Non fumeurs

    1,6

    -

    -

    -

     On voit sans surprise le lien qui existe entre le tabagisme et l’incidence du cancer broncho-pulmonaire et on voit que ce lien est encore beaucoup plus fort concernant l’emphysème qui est extrêmement fréquent chez les fumeurs ou anciens fumeurs mais qui est 18 et 13 fois plus rare chez les non fumeurs que chez les fumeurs ou anciens fumeurs.

    La présence d’un emphysème augmente de façon importante le risque de cancer broncho-pulmonaire pour toutes les populations qu’elles soient fumeuses ou non, comme le montre le tableau ci-dessous, puisque, chez les fumeurs ou anciens fumeurs, ce risque est multiplié par 2, alors que chez les  non fumeurs il est multiplié par 6.

     

    Prévalence du cancer broncho-pulmonaire

    Sans emphysème

    Avec emphysème

    Fumeurs

    1,1

    2,3

    Anciens fumeurs

    0,9

    1,8

    Non fumeurs

    0,4

    2,5

    La  conclusion des auteurs est que cette augmentation du risque de cancer broncho-pulmonaire chez les non fumeurs qui ont un emphysème est telle que le risque des personnes qui ont un emphysème serait le même qu’ils soient ou non fumeurs. De ce fait il leur paraît logique de proposer le même suivi scanographique aux non fumeurs qu’aux fumeurs.

    Ce très intéressant article peut suggérer cinq commentaires :

    1)Les non fumeurs de cette étude ne sont pas des non fumeurs habituels. Ce sont des personnes qui ont été exposés à un tabagisme passif ou à un risque professionnel et qui ont été sélectionnées parce qu’on pensait qu’elles étaient « à risque » de développer un cancer.

    2)Cette population de non fumeurs est très différente de celle de fumeurs notamment par le fait qu’il y a un fort contingent d’asiatiques (47% parmi les non fumeurs contre 11 et 5% parmi les fumeurs ou anciens fumeurs). Il est possible que des facteurs génétiques exagèrent le risque de cancer broncho-pulmonaire chez les non fumeurs. Il est possible que certains risques, tels que le mode de cuisson des aliments, se manifestent davantage chez les sujets emphysémateux.

    3)Il est possible que les cancers de ces non fumeurs soient principalement de petits cancers bronchiolo-alvéolaires à l’origine d’une grande part des cancers surdiagnostiqués.

    4)Toutes ces données sur le tabagisme sont déclaratives basées sur un auto-questionnaire.

    5)Le point qui est peut-être le plus important, est que pour savoir qu’une personne asymptomatique a un emphysème, il faut lui faire un scanner, et donc entrer dans une démarche de dépistage. Or il faudrait faire 1000 scanners pour trouver 16 personnes qui aient un emphysème dont seulement 2,5% auraient un cancer. De plus ces chiffres sont estimés à partir de non fumeurs qui sont, pour d’autres causes que le tabac, à risque de cancer. Le rapport coût/bénéfice d’une telle démarche serait donc vraisemblablement très mauvais.  

    D'après cette étude, l’emphysème chez un fumeur ou un ancien fumeur augmente le risque de cancer et justifie encore davantage l'utilité du dépistage. Il en serait de même pour les non fumeurs exposés à un risque professionnel ou au tabagisme passif, mais ceci doit être confirmé avant qu’une démarche de dépistage puisse être proposée à cette population. 

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  • Les effets psychologiques du dépistage dans l’étude danoise DLCST

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le dépistage peut avoir tout aussi bien un effet positif, par le fait que les fumeurs ou anciens fumeurs, anxieux de leur risque élevé de cancer, peuvent être rassurés par un dépistage négatif, que négatif, lors de la découverte d’images suspectes (/prev-em-onco/3694).

    Récemment, nous avons analysé sur ce site un article qui concluait que, dans l’étude NLST, la qualité de vie et l’anxiété n’étaient pas majorées par les résultats du dépistage lorsque celui-ci montrait des images suspectes  (/prev-em-onco/3793). Qu’en est-il dans l’étude danoise (/prev-em-onco/2951) qui a inclus plus de 4000 sujets fumeurs ou anciens fumeurs ?

    Dans cette étude, les participants étaient invités à répondre à un questionnaire spécifiquement conçu qui mesurait 9 items psychosociaux : l’anxiété, les modifications du comportement, le découragement, les troubles du sommeil, l’auto-critique, la concentration sur les symptômes respiratoires, la stigmatisation, l’introversion et les effets adverses du tabac.

    Sur les 4104 participants randomisés,  95% de ceux qui étaient randomisés dans le groupe scanner et 73% de ceux qui l’étaient dans le groupe contrôle ont répondu à cette enquête. Dans les deux cas, la participation à l’essai induisait des effets psychosociaux négatifs qui s’accentuaient significativement au cours de l’essai. Ils étaient néanmoins moindres dans le groupe scanner, probablement du fait que les patients de ce groupe,  lorsque leur scanner était normal, se sentaient rassurés.

    Dans l’étude NLST, les résultats correspondant à un faux positifs ou une autre anomalie radiologique non suspecte ne semblent pas altérer la qualité de vie ou le degré d’angoisse des personnes dépistées. Dans cette étude danoise à petits effectifs, le fait d’être inclus dans une étude sur le dépistage a des conséquences psychosociales négatives, mais ce n’est pas le dépistage lui même qui génère ces effets ; au contraire ces effets sont moindres chez les patients du groupe scanner que chez ceux du groupe contrôle. 

  • Surveillance par radiographie pulmonaire ou par scanner après chirurgie ?

    1.02
    Revue: The Journal of thoracic and cardiovascular surgery

    Cette étude prospective américaine porte sur 554 patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I qui ont été suivis, selon le choix de leur médecin, soit par radiographie pulmonaire (n=322) soit pas scanner (n=232).

    Des récidives ou des seconds cancers ont été découverts chez 24% des patients, 27% parmi ceux qui ont eu un scanner et 22% chez ceux qui ont eu une radiographie pulmonaire. Cette différence n’était pas significative. En revanche, le taux de malades asymptomatiques différait significativement : 49% dans le groupe scanner vs seulement 19% dans le groupe radiographie pulmonaire. De même le temps moyen pour le diagnostic de récidive était significativement plus court avec le scanner qu’avec la radiographie pulmonaire (1,93 vs 2,56 ans).

    Globalement, la survie des deux groupes de patients ne différait pas significativement, qu’il s’agisse de la survie globale ou de la survie spécifique. En analyse multivariée, le fait d’avoir ou non un suivi scanographique n’était pas non plus pronostique. Enfin, en utilisant un score de propension avec création de 174 paires de patients appariés sur l’âge, l’indice de comorbidités, le fait d’avoir une tumeur T2a, une résection sub-lobaire ou une chimiothérapie adjuvante, il n’y avait non plus aucune différence de survie globale ou de survie spécifique.

    Parce qu’elle est rétrospective, et que le choix des examens est basé sur le choix du médecin, cette étude est forcément biaisée, même si les analyses qui ont été effectuées ont cherché à réduire les différences. Prenons l’exemple de la chimiothérapie adjuvante dont on peut penser qu’elle a été administrée aux malades qui avaient un plus mauvais pronostic : 59 patients en ont eu, parmi ceux ci 48 (81%) ont été surveillés par scanner et 11 (19%) par radiographie pulmonaire. Prenons aussi l’exemple des résections par wedge dont on peut penser qu’elles étaient un facteur de récidive locale : 73 en ont eu, parmi ceux ci 46 (63%) ont été surveillés par scanner et 27 (37%) par radiographie pulmonaire. On voit bien dans ces deux exemples que les patients dont on pensait qu’ils avaient un risque de récidive et donc de mortalité  plus élevé étaient davantage suivis par scanner que par radiographie pulmonaire.

    Il est certain que le scanner, comme l’ont bien montré toutes les études sur le dépistage est plus sensible que la radiographie pulmonaire. Une étude prospective canadienne menée dans cette population l’a aussi démontré  (/prev-em-onco/3502).

    Mais la surveillance par scanner, parce qu’elle  permet de diagnostiquer et donc de traiter plus tôt une récidive asymptomatique prolonge-t-elle la survie ? Cela, seule une étude randomisée permettra de le dire, comme le soulignait ici il y a un an Virginie Westeel qui commentait une autre analyse rétrospective conduite par l’équipe du CHU de Lille (/prev-em-onco/3492).

    Attendons donc les résultats de l’étude IFCT0302 dont les inclusions sont achevées depuis 2 ans. En attendant, les résultats de l’étude NLST, même si celle-ci ne s’adresse pas à la même population, permettent d’espérer que l’utilisation du scanner prolonge la survie.

  • Comment suivre les nodules subsolides ?

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Même si la plupart des équipes proposent un suivi scanographique,  la prise en charge des nodules subsolides asymptomatiques reste un sujet de débat.

    L’étude rapportée ici a été réalisée à partir des sujets de l’étude NELSON dans laquelle 264 nodules subsolides (3,3%) ont été détectés chez 234 participants.

    Ils ont été suivis pendant un temps médian de 95 mois.

    Parmi ceux ci 147 ont disparu lors du suivi et 117 ont persisté chez 108 participants. Parmi ces nodules qui ont persisté, 69 étaient en verre dépoli pur et 48 avaient une part solide.

    Sur les 117 nodules qui ont persisté 84 n’ont pas été opérés et 33 l’ont été.

    Parmi  les 84 non opérés (dont la répartition radiologique est indiquée ci dessous) :

    -       aucun n’a eu une symptomatologie clinique,

    -       9 (12%) sont décédés :

    o   6 fois d’un adénocarcinome d’autre siège,

    o   2 fois d’un autre cancer,

    o   et 1 fois d’un lymphome.

    La répartition histologique des 33 opérés est indiquée ci dessous :

     

    Non opérés

    Opérés (n=33)

    N

    84

    5

    9

    19

    Bénins

    Adénocarcinomes in situ

    Cancers invasifs

    Verre dépoli

    38

    1

    6

    4

    Verre dépoli et composante solide initiale

    33

    4

    1

    10

    Verre dépoli et composante solide secondairement apparue

    13

    0

    2

    5

    Total

    84

    5

    9

    19

    Près de 60% des opérés avaient un cancer invasif qui 16 fois était de stade IA, 2 fois de stade IB et 1 fois de stade IV.

    Seize de ces 19 tumeurs avaient un temps de doublement ≥400 jours.

    On a du mal à comprendre à la lecture de cette étude pourquoi certains patients ont été opérés rapidement et d’autres non. Il est en tout cas vrai que ces malades peuvent être suivis par des scanners régulièrement réalisés sans grande prise de risque. Compte tenu des chiffres élevés de temps de doublement des cancers invasifs, on peut suggérer que ces personnes doivent être suivis longtemps, beaucoup plus longtemps même que ceux qui ont un nodule solide, mais aussi que les scanners peuvent probablement être plus espacés.

  • Réduire les taux de détection des « positifs » du dépistage scanographique

    1.02
    Revue: Radiology

    Nous parlions encore il y a quelques semaines sur ce site du suivi volumétrique des nodules qui, dans l’étude NELSON, permet de réduire considérablement le nombre de « positifs », ce qui réduit le nombre de scanners de surveillance supplémentaires (/prev-em-onco/3758).  Une autre possibilité, explorée dans cette étude à partir de l’étude NLST, serait d’augmenter le seuil de positivité. Déjà dans l’étude I-ELCAP, un positif est défini par un nodule solide, ou la partie solide d’un nodule, de taille ≥5 mm au lieu de 4mm.

    Alors qu’avec un seuil de positif à 4mm dans l’étude NLST, le taux de positifs était, pour le premier scanner de 27,3% dont seulement 3,8% étaient des cancers on voit sur le tableau ci-dessous que le fait de changer la valeur seuil diminue considérablement le nombre de positifs en même temps que le pourcentage de cancers parmi les positifs augmente (premier scanner, n= 25 813)

     

    Seuil (mm)

    Positifs (%)

    Cancers (% des positifs)

    Diminution de nombre de scanners supplémentaires (%)

    Patients dont le diagnostic de cancer est retardé de plus de 9 mois (%)

    5

    4080 (15,8)

    232 (5,7)

     

     

    6

    2700 (10,5)

    230 (8,5)

    33,8

    2/232 (0,9)

    7

    1847 (7,2)

    226 (12,2)

    54,7

    6/232 (2,6)

    8

    1362 5,3)

    218 (16)

    66,6

    14/232 (6)

    9

    1067 (4,1)

    209 (19,6)

    73,8

    23/232 (9,9)

    Ces données intéressantes demandent à être prospectivement validées. Ainsi il est probable qu’on va s’acheminer vers une augmentation de la valeur seuil qui devrait réduire les scanners intermédiaires et donc les coûts du dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire.

     
  • La qualité de vie et l’anxiété ne sont pas majorées par le dépistage dans l’étude NLST

    2.01
    Revue: Cancer

    On imagine facilement que les résultats d’un scanner de dépistage peuvent altérer la qualité de vie, notamment lorsque le scanner objective des anomalies qui correspondent finalement à un faux positif, ou lorsqu’il découvre par hasard une anomalie radiologique qui n’a rien à voir avec l’objectif du scanner comme par exemple un anévrysme de l’aorte abdominale ou un kyste rénal.

    L’objectif du travail présenté ici est de voir s’il existe une modification de la qualité de vie et de l’anxiété dans l’étude NLST (http://www.em onco.com/?q=node/2164/prev-em-onco/3326/prev-em-onco/3409) à 1 et 6 mois en fonctions de ces résultats.

    Seuls une partie des sujets recrutés par les  centres du groupe ACRIN ont participés à cette étude en remplissant un questionnaire de qualité de vie et un score d’anxiété : 1450 ont participé à T0, 923 à T1 et 439 à T2. Les caractéristiques de ces 2812  personnes étaient identiques à celles des 50 640 qui ne sont pas entrées dans cette enquête avec néanmoins quelques différences : le nombre de femmes était un peu supérieur, de même qu’il y avait plus de sujets à niveau d’éducation élevé ou célibataires. Il y avait aussi quelques différences concernant l’origine ethnique. A noter enfin que le nombre des positifs était très surreprésenté puisqu’ii y avait 1024 faux positifs (36,4%), 63 (2,2%) vrais positifs, 344 (12,2%) autres anomalies radiologiques et 1381 (49,1%) négatifs.

    Les participants à cette étude était invités à remplir un questionnaire comportant 36 questions (SF-36v2) explorant l’état fonctionnel et le bien être. Deux scores étaient calculés, un score physique (PCS) et un score mental (MCS) allant de 0 à 100.  L’anxiété était mesurée par un score calculé sur la réponse à 20 questions (STAI Y-1) allant de 20 à 80 (80 témoignant de l’anxiété la plus élevée). Les valeurs normales d’une personne de 55 à 64 ans ou de 65 à 74 ans sont respectivement de 50 et 46 pour le PCS et de 55 et 56 pour le MCS. Le score d’anxiété chez un adulte de 50 à 69 ans est de 34 chez l’homme et 32 chez la femme.

    Les scores moyens des patients randomisés dans le bras scanner selon les résultats des scanner sont résumés dans le tableau ci dessous.

     

    Résultats scanner

    Score de base

    Score à 1 mois

    Score à 6 mois

    PCS

    Normal

    48

    47

    47

    Anomalies sans rapport

    48

    47

    47

    Faux positifs

    47

    47

    47

    Vrais positifs

    46

    44

    38

    MCS

    Normal

    51

    51

    51

    Anomalies sans rapport

    51

    50

    51

    Faux positifs

    51

    50

    50

    Vrais positifs

    52

    44

    46

    STAI Y1

    Normal

    -

    32

    32

    Anomalies sans rapport

    -

    33

    33

    Faux positifs

    -

    34

    33

    Vrais positifs

    -

    41

    37

    On voit sur ce tableau que les variations significatives de ces scores ne sont donc observées que chez les vrais positifs. Il en est de même pour les variations des scores des patients randomisés dans le bras radiographie.

    Cette étude montre bien que les résultats qui correspondent à un faux positifs ou une autre anomalie radiologique non suspecte n’altèrent pas la qualité de vie ou le degré d’angoisse des personnes dépistées. Attention néanmoins au fait que cette étude a été conduite dans le cadre du NLST, c’est à dire d’une étude où l’information a été très probablement très bien délivrée. Il n’est pas certain que dans la « vrai vie » ou souvent l’information donnée se réduit à la découverte d’un nodule suspect, sans que la faible valeur prédictive positive de cet examen ne soit toujours bien expliquée,  les mêmes résultats soient observés. 

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