Vous êtes ici

Dépistage

  • Les personnes incluses dans l’étude NLST ne sont pas les mêmes que l’ensemble des fumeurs et anciens fumeurs américains

    1.02
    Revue: Cancer

    En 2013, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF), a recommandé que les adultes de 55 à 80 ans, qui ont fumé au moins 30 PA, et qui, s’ils sont anciens fumeurs, ont cessé de fumer depuis moins de 15 ans, aient un scanner faiblement dosé annuel, selon les modalités du NLST. Plus récemment Medicare a décidé de rembourser ce dépistage pour les sujets de 55 à 77 ans qui ont les critères du NLST. Une question reste néanmoins posée : est-ce que les caractéristiques de la population américaine éligible au dépistage selon les critères de l’USPSTF sont les mêmes que celles des personnes qui ont été incluses dans l’étude NLST ?

    A partir d’une enquête menée en 2012 à la quelle ont répondu 1775 personnes, la Health and Retirement Study (HRS), les auteurs ont comparé les caractéristiques des personnes qui ont répondu à cette enquête et avaient les critères de tabagisme de l’ USPSTF, à celles des volontaires inclus dans l’étude NLST. Ils ont distingué deux groupes parmi les répondants à cette enquête :

    • ceux qui avaient les caractéristiques du NLST,
    • ceux qui avaient celles de Medicare.

    Ils estiment que la première population pourrait correspondre à 8,4 millions de personnes et la deuxième à 2,5 millions.

    Les caractéristiques de ces 2 populations comparées à celles de la population incluse dans le NLST diffèrent sur beaucoup de point :

    • l’âge, qui est significativement plus élevé,
    • le sexe, il y a significativement moins d’hommes,
    • le nombre de noirs et d’hispaniques qui est plus élevé,
    • il y a plus de fumeurs,
    • le niveau scolaire qui est moins élevé,
    • et surtout les comorbidités. Il y a par exemple environ 21 et 24% de personnes qui ont un diabète dans ces deux populations contre 10% dans la population du NLST ou 26 et 33% qui ont une maladie cardiaque contre 13%.

    L’espérance de vie est, vraisemblablement pour ces raisons, moins bonne : elle est de 21,2 ans dans l’étude NLST et de 19,6 ans parmi les personnes qui ont répondu à l’enquête et ont le même âge que les personnes incluses dans l’étude NLST.  Parmi les personnes qui ont les critères de l’ USPSTF, et qui ont donc jusqu’à 80 ans, elle est à 18,7 ans et elle est encore plus basse, à 14 ans, chez les sujets qui bénéficient de Medicare.

    Ces résultats sont intéressants parce qu’ils montrent bien, comme plusieurs études commentées sur ce site l’ont montré récemment, qu’on ne peut pas s’attendre à ce que les résultats de l’étude NLST soient retrouvés à l’identique dans toutes les populations. C’est dire combien il est nécessaire de se tenir de façon stricte aux critères du NLST.

    Néanmoins, cette étude doit être interprétée avec prudence. Les effectifs des personnes interrogées ne sont pas très importants et rien ne nous permet de dire que les personnes qui se portent volontaires pour répondre à un questionnaire seraient les mêmes qui répondraient favorablement à une campagne de dépistage. De plus, il n’a pas été proposé aux personnes interrogées de s’arrêter de fumer. Or on sait combien l’arrêt du tabac joue un rôle dans l’augmentation de l’espérance de vie  et on sait aussi que le dépistage organisé de façon rigoureuse est un moment privilégié pour s’arrêter de fumer .

      

    Thematique: Dépistage
  • Les nodules non solides dans l’étude I-ELCAP.

    1.02
    Revue: Radiology

    Les nodules non solides en verre dépoli sont bien identifiés au scanner. Ils peuvent être en relation avec une inflammation, une infection, une zone de fibrose, être précurseur d’un adénocarcinome ou correspondre à un adénocarcinome. Leur gestion a été longtemps discutée et a donné lieu à des recommandations comme celles de la Fleischner Society que nous commentions sur ce site il y a 3 ans (/prev-em-onco/3161). En général, ces recommandations ont un niveau de preuve assez faible, s’apparentant plutôt à des « avis d’expert ».

    L’étude présentée ici s’appuie au contraire sur des observations réelles issues de la cohorte I-ELCAP qui a donné lieu à de nombreuses publications dont plusieurs ont été commentées sur ce site depuis sa création (/prev-em-onco/1951, /prev-em-onco/3883, /prev-em-onco/3799, /prev-em-onco/3638, /prev-em-onco/3018, /prev-em-onco/2987).

    Dans cette étude, il était recommandé de suivre les patients qui avaient un nodule non solide simplement par un scanner annuel et de biopsier ceux qui avaient une composante solide.

    Scanner initial

    Parmi les 57 496 participants de l’étude I-ELCAP qui ont eu un scanner initial, au moins un nodule non solide a été identifié chez 2392 d’entre eux (4,2%).

    Parmi ceux-ci :

    -       628 (26%) ont diminué ou disparu ; aucun n’a eu de cancer.

    -       et 1764 (74%) sont restés stables ou ont augmenté ; 73 d’entre eux ont eu un diagnostic de cancer, de façon d’autant plus fréquente que la  taille du nodule était importante (tableau-ci dessous).

     

    Diamètre du plus grand nodule (mm)

     

    <6

    6-9

    10-14

    15-30

    ≥31

    Total

    Diminution ou disparition

    341

    177

    70

    39

    1

    628

    Cancer

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    Stabilité ou croissance

    1063

    439

    164

    92

    6

    1764

    Cancer

    9

    20

    27

    15

    2

    73

    Total

    1404

    616

    234

    131

    7

    2392

      Le temps médian entre le scanner initial et le traitement était de 20 mois.

    Ces 73 cancers étaient des adénocarcinomes de stade I et 65 (89%) étaient invasifs, dont tous les 19 qui avaient une composante solide.

    Scanners annuels

    Parmi les 64 677 scanner annuel, au moins un nouveau nodule non solide a été identifié sur 485 examens (0,7 %). Il y a eu 11 cancers broncho-pulmonaires. La fréquence du diagnostic de cancer rapportée à la taille du nodule est indiquée sur le tableau ci-dessous.

     

    Diamètre du plus grand nodule (mm)

     

    <6

    6-9

    10-14

    15-30

    ≥31

    Total

    Diminution ou disparition

    125

    113

    53

    28

    3

    322

    Cancer

    0

    0

    0

    0

    0

    0

    Stabilité ou croissance

    89

    42

    29

    3

    0

    163

    Cancer

    2

    4

    5

    0

    0

    11

    Total

    1404

    616

    234

    131

    7

    2392

    Ces 11 cas correspondaient à des adénocarcinomes de stade I et 9/11 étaient invasifs.

    Ces 84 cas (73+11) ont été guéris (100%) par la chirurgie lobaire (n=55) ou bilobaire (n=2) ou sub lobaire (n=26) ou la radiothérapie (n=1).

    Tous les nodules non solides, de quelque taille qu'ils soient, peuvent être suivis par des scanners itératifs annuels. La chirurgie les guérit dans 100 % des cas.

    A noter toutefois que le suivi doit être prolongé. Il est arrivé dans cette étude qu’un diagnostic de cancer soit porté plus de 67 mois après la première date où le nodule avait été constaté.

  • Dépister à moins de 30 paquets/année (PA) ?

    1.02
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

    Les recommandations de l’United States Preventive Services Task Force (USPSTF), comme celles de la plupart des Sociétés nord américaines sont de proposer  un dépistage annuel chez les adultes de 55 à 80 ans,  qui ont fumé au moins 30 PA, qui sont encore fumeurs ou qui, s’ils ont arrêté, l’on fait depuis moins de 15 ans (/prev-em-onco/3510). Ces critères découlent du fait que c’est pour cette population que l’intérêt du dépistage scanographique a été démontré.  En revanche le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) élargit cette recommandation aux personnes qui ont fumé 20 PA, s’ils ont un autre facteur de risque tel qu’un facteur professionnel. Ce chiffre de 20 PA  est arbitraire.

    Les auteurs de ce travail s’appuient sur la notion qu’il y a une importante chute du risque chez les anciens fumeurs entre 10 et 15 ans après l’arrêt pour faire l’hypothèse que des fumeurs de 20 à 30 PA ont un risque supérieur à celui d’un ancien fumeur qui s’est arrêté depuis longtemps.

    Pour vérifier cette hypothèse les auteurs ont travaillé à partir des données du PLCO (/prev-em-onco/2343), essai randomisé comparant la radiographie pulmonaire à aucun dépistage, qui n’avait pas le tabac comme critère d’inclusion. Ils ont utilisé un modèle de Cox pour chiffrer la relation entre le tabagisme et le risque  de cancer. Plusieurs catégories ont été définies :

    -       Non fumeurs

    -       fumeurs de plus de 30 PA,

    -       fumeurs de 20 à 30 PA,

    -       anciens fumeurs de plus de 30 PA et ayant arrêté depuis moins de 15 ans. Sur les 154 899 sujet randomisés, 148 051 (95,6 %) ont répondu complètement au questionnaire concernant le tabac.

    Les résultats de ce modèle de Cox sont indiqués dans le tableau ci dessous :

    Personnes à risque/an

    Cancers/10000/an

    HR[1]

    Non fumeurs

    779 504

    3,2

    1

    Fumeurs ≥30 PA

    36 312

    74,6

    29,9

    Fumeurs de 20 à 30 PA

    6 633

    54,3

    17,8

    Anciens fumeurs ≥30 PA, arrêt < 15 ans

    71 833

    46,4

    16,6

    On voit sur ce tableau que les anciens fumeurs de 30 PA ont un risque inférieur à celui des fumeurs de 20 PA.

    A partir de l’enquête National Health Interview Survey (NHIS) conduite pour définir le nombre de personnes qui seraient éligibles au dépistage selon les critères de l’USPSTF aux USA, les auteurs de cette étude estiment que ce nombre passerait de 10 à 11,6 millions de personnes si cette population était ajoutée. Ce groupe comporterait une surreprésentation des femmes et des minorités raciales. L’évaluation des bénéfices et inconvénients du dépistage dans cette population doit donc être effectuée.

    On réalise une fois encore, à la lecture de cette étude combien les données dont nous disposons actuellement sont complexes. A partir d’un modèle, les auteurs parviennent à parfaitement démontrer que le dépistage serait au moins aussi utile dans une population de fumeurs de 20 à 30 PA que dans une population d’anciens fumeurs de plus de 30 PA qui auraient cessé leur tabagisme  depuis moins de 15 ans. C’est une indication qui nous fournit un nouvel axe de recherche mais ce n’est que cela, car rien ne nous permet de penser que les fumeurs de 20 à 30 PA auront une adhésion au dépistage identique à celle des anciens fumeurs et que ceux-ci s’arrêteront de fumer dans la même proportion que les fumeurs de plus de 30PA. Et puis le problèmes est encore plus complexe car ce n’est pas les mêmes profils de malades : ce sont plus souvent des femmes et ils n’ont pas la même origine.  Ainsi, avant de décider d‘étendre au 20-30 PA l’indication du dépistage scanographique, une étude randomisée menée dans cette population serait nécessaire.  



    [1] Tenant compte de l’âge et du sexe.

  • Pour la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires, la distance des centres de référence est importante.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La distance d’un centre spécialisé influence-t-elle la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires ? Pour répondre à cette étude, les auteurs australiens de cette étude ont revu les données d’un registre de 22 260 patients chez lesquels  le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire a été porté entre 2000 et 2008. Ils ont pris deux critères de jugement déjà repérés et utilisés dans des études anglaises : le nombre de stades avancés et le nombre de cas où le stade était inconnu. Ils ont croisé ces données avec la distance qui séparait le patient du centre spécialisé le plus proche, un hôpital public disposant d’un service de chirurgie thoracique. Trois groupes étaient définis : ceux qui étaient à une distance de moins de 40 km, considérés comme la référence (odd ratio à 1), ceux qui étaient entre 40 et 99 km et ceux qui étaient à 100 km ou plus. On voit sur le tableau ci-dessous que la distance du centre de référence était significativement associée avec le taux de cancers de stades avancés et celui de cancers de stades indéterminés.

    Distance (km)

    Stades avancés

    Stades inconnus

    OR

    95% CI

    p

    OR

    95% CI

    p

    0-39

    1

     

    0,0001

    1

     

    <0,0001

    40-99

    1,18

    (1,07-1,31)

    1,18

    1,04-1,33

    >100

    1,17

    1,08-1,27

    1,38

    1,25-1,52

    Les taux de cancers de stades avancés ou inconnus étaient plus élevés  chez les patients admis en urgence que chez les patients dont l’hospitalisation était programmée et les taux de cancers de stade inconnu étaient plus élevés quand l’hospitalisation était tardive que quand elle avait lieu dans les 6 premiers mois. A noter enfin que les taux de cancers de stades étendus ou inconnus étaient plus élevés dans les centres hospitaliers non spécialisés que dans les centres de référence.

    Cette étude donne des informations intéressantes sur l’importance des filières de soins dans la prise en charge du cancer broncho-pulmonaire et vient compléter des données antérieurement diffusées sur la prise en charge de ces cancers en Angleterre qui montraient une surmortalité tout à fait inhabituelle dans les 3 premiers mois. Elles ne s’appliquent probablement pas telles qu’elles à la France, néanmoins elle soulignent combien l’accès à un centre spécialisé dans la prise en charge de plus en plus complexe du cancer broncho-pulmonaire est important. Chacun doit s’organiser pour que des filières de soin, allant d’un diagnostic et d’un bilan rapide jusqu’à des centres de chirurgie thoracique et d’oncologie pulmonaire permettant un accès aux traitements innovants à tous les malades qui peuvent en bénéficier, soient organisées partout. Tout le monde ne peut pas tout faire, mais c’est le devoir de chacun de s’organiser pour que partout tous les malades aient rapidement accès au meilleur traitement disponible.   

  • Faut-il dépister le cancer broncho-pulmonaire chez les non fumeurs exposés à des risques carcinogènes autres que le tabac ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Faut-il dépister les non fumeurs qui sont exposés à un risque élevé de cancer broncho-pulmonaire, notamment ceux qui sont exposés à un risque professionnel ? 

    L’étude réalisée ici a été publiée à partir d’un modèle, le MISCAN-Lung modèle (MIcrosimulation SCreening ANalysis). Ce modèle a été conçu à partir des données du NLST, de l’étude PLCO qui, à l’inverse de l’étude NLST comportait des non fumeurs, et de données de la SEER database.

    Ainsi plusieurs cohortes de non fumeurs dont le risque était calculé en fonction de divers facteurs liés à l’existence d’antécédents familiaux, à l’environnement ou à la profession ont été comparés à une cohorte ayant les critères définis par l’ US Preventive Services Task Force (USPSTF) c’est à dire : fumeurs ou anciens fumeurs  de 55 à 80 ans, d’au moins 30 PA et ayant interrompu leur tabagisme depuis moins de 15 ans. 

    A partir de ces cohortes fictives, ont pu être estimées un grand nombre d’informations sur :

    -       les bénéfices du dépistage (par exemple le nombre de cancers de stades précoces, la réduction de mortalité spécifique, le nombre d’années de vie gagnées, le nombre de dépistages nécessaires pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire),

    -       et sur les inconvénients, comme par exemple le nombre de scanners ou le nombre de surdiagnostic.

    Globalement, la réduction de la mortalité spécifique est encore plus importante que chez les fumeurs qui ont les critères  de l’USPSTF (37 vs 32%). Toutefois le nombre de scanners pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire et le nombre de surdiagnostics auxquels il faut s’attendre est plus élevé.

    En fait, ce n’est que chez les personnes qui ont un excès de risque comparable à celui d’un fumeur de 20 cigarettes par jour pendant 30 ans, c’est à dire un risque ≥15 qu’on peut s’attendre à un bénéfice identique à celui du dépistage réalisé chez un fumeur.

    Par exemple, chez une personne exposée à un risque professionnel, qui n’a pas fumé et pour laquelle on estime que le risque est 5 fois supérieur à celui d’un non fumeur non exposé (ce qui est déjà très important), il faut 1216 scanners pour éviter un décès par cancer broncho-pulmonaire alors qu’il n’en faut que 353 pour un fumeur ou anciens fumeur qui a les critères de l’USPSTF. Pour quelqu’un dont le risque est doublé, il en faut 3075.

    La plupart des non fumeurs qui ont une exposition professionnelle ou environnementale ont une augmentation de risque qui est très inférieure à celle qu’induit le tabac. Pour la plupart de ces personnes, le dépistage n’est donc  pas indiqué. 

  • Le modèle de Pittsburgh, un modèle simple d’estimation du risque de cancer broncho-pulmonaire pour le dépistage

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La plupart des recommandations ont repris les critères utilisés dans le NLST pour définir les populations auxquelles on doit proposer un scanner.

    Les auteurs de ce travail ont conçu le modèle de Pittsburgh, un modèle de prédiction de risque très simple puisqu’il ne prend en compte que 4 facteurs de risque : l’âge, la durée et l’intensité du tabagisme et le temps depuis l’arrêt de celui-ci. Il suffit de répondre aux 5 questions suivantes :

    1)   quel âge avez-vous ?

    2)   À partir de quel âge avez-vous commencé à fumer régulièrement ?

    3)   Êtes-vous toujours un fumeur régulier ou avez-vous cessé ?

    4)   Si vous avez cessé, à quel âge ?

    5)   Pendant tout le temps que vous avez fumé quel était votre nombre quotidien de cigarettes fumées en moyenne ?

    La réponse à ces questions permet de calculer un score qui lui même aboutit à un risque établi à partir des patients du NLST et de l’étude Pittsburgh Lung Screening Study (PLuSS).

    Ce modèle est comparé à celui de Bach (http://jnci.oxfordjournals.org/content/95/6/470) qui prend en compte 6 facteurs et à celui appelé PLCOM612 (/prev-em-onco/3234) qui prend en compte 11 facteurs.

    L’estimation de ce risque est presque aussi précise que celui de ces modèles plus complexes.

  • LUSI : premiers résultats de l’étude allemande sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    LUSI est l’un des essais européens à effectifs réduits. Il a été mené de 2007 à 2011 en Allemagne et a inclus 4052 participants. C’est une étude randomisée qui compare 5 scanners à un bras contrôle sans intervention chez des fumeurs ou anciens fumeurs de 50 à 69 ans, qui devaient avoir fumé au moins 15 cigarettes par jour pendant 25 ans ou 10 pendant 30 ans.

    Tous les participants chez lesquels un nodule d’au moins 5 mm qui n’avait pas été observé au préalable ont été rappelés dans un délai de 3 à 6 mois fixé selon la taille du nodule.

    Lors du premier round un taux élevé à 20% de rappels a été observé. Les auteurs ont été surpris par ce chiffre et présentent ici des résultats préliminaires centrés en particulier sur les taux de rappel lors des rounds suivants et sur les premiers résultats. 

    La compliance a été élevée : 90% des personnes randomisées dans le bras scanner ont eu au moins 4 des 5 scanners ; elle a été également élevée dans le bras contrôle dans lequel les participants devaient répondre à un questionnaire annuel.

    A partir du deuxième round le nombre de rappels a chuté significativement de 20% à 2 à 4%.

    En 2014, 62 cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués, dont 58 ont été dépistés dans le bras expérimental et 56 étaient des cancers bronchiques non à petites cellules. Les 3/4 étaient des adénocarcinomes. Dans le bras contrôle il y avait 32 cancers broncho-pulmonaires dont 23 cancers bronchiques non à petites cellules. Les taux de cancers avancés (stades ≥2) était proche dans les deux bras lors des 2 premiers rounds puis divergeaient ensuite en devenant moins élevés dans le bras expérimental.

    Les taux de mortalité de toutes causes étaient identiques lors des 2 premiers rounds pour devenir ensuite moins élevé dans le bras expérimental (mais de façon non significative).

    A noter enfin, comme dans l’étude NLST, un taux très bas de biopsies (de 1,6% des participants au premier round à 0,5% au cinquième) et un taux encore plus bas de biopsies négatives. 

    Ces résultats permettent d’insister une fois encore sur l’organisation indispensable à la mise en œuvre d’un programme de dépistage. Avec une organisation excellente comme dans cette étude le taux de rappels après un examen devient, à partir du deuxième scanner, identique à celui de la mammographie et le nombre d’examens invasifs reste très faible. 

  • Quels modèles prédictifs utiliser pour le diagnostic des nodules ?

    0
    Revue: Lung Cancer

    Plusieurs modèles prédictifs sont utilisés pour le diagnostic de nodules. Les auteurs en citent 3 : celui de la Mayo Clinic, de la Veterans Association et de la Brock University qui utilise les données cliniques et radiologiques et un quatrième qui utilise aussi la TEP-FDG (Herder et al).

    Le but de ce travail est de comparer les performances de ces modèles prédictifs à partir d’une série rétrospective anglaise incluant près de 250 patients.  

    Il n’y avait pas de différence entre le modèle de la  Mayo Clinic, et celui de la Brock University mais ceux-ci étaient supérieurs à celui de la Veterans Association. Chez les patients pour les quels une TEP-FDG était disponible, le modèle de HERDER était significativement supérieur aux 3 autres. 

  • Pourra-t-on extrapoler les résultats de l’étude NELSON à toute la population ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Alors que les résultats du NLST sont connus depuis près de 4 ans (/prev-em-onco/2164) et qu’ils sont positifs, ceux de l’étude NELSON sont toujours attendus et devraient être publiés à la fin de cette année 2015.

    Cette étude européenne a avec le NLST plusieurs différences :

    • il n’y a pas de radiographie dans le bras contrôle,
    • les scanners ne sont pas annuels mais espacés après le deuxième examen,
    • les nodules sont suivis par volumétrie, ce qui permet de réduire le taux des positifs (/prev-em-onco/3758),
    • L’objectif principal  n’est pas les mêmes et par conséquent le nombre de malades : dans le NLST il fallait 50 000 participant pour détecter une réduction de la mortalité spécifique de 21%. Dans l’étude NELSON il n’en faut que 15 000 pour détecter une réduction de la mortalité spécifique de 25%.

    Tous ceux qui s’intéressent au dépistage attendent avec impatience les résultats de cette étude. Mais les résultats de l’étude NELSON seront-ils applicables à l’ensemble de la population de fumeurs ou d’anciens fumeurs ?

    Pour répondre à cette question les auteurs ont comparé les 7453 sujets du groupe contrôle de l’étude à 13 661 sujets,  éligibles pour l’étude, mais qui ont décidé de ne pas participer. Les caractéristiques de ces deux groupes n’était pas exactement les mêmes : les participants étaient plus jeunes, plus souvent des hommes, ils s’estimaient en meilleur état de santé, avaient un  niveau d'exercice physique plus élevé et avaient comme dans l’étude NLST  un niveau d ‘éducation plus élevé.  Il consommaient également plus d’alcool et étaient plus souvent anciens fumeurs. Cependant la plupart de ses différences étaient faibles et n’étaient significatives que parce qu’il y avait un grand nombre  de sujets. Par exemple, l’âge médian était de 57 ans pour les participants et de 58 ans pour les autres et respectivement 15,2 et 14,2% des personnes s’estimaient en excellent état général.

    De même les données concernant la mortalité différaient entre les deux groupes. Les non participants avaient une mortalité plus élevée aussi bien par cancer que par d’autres causes mais la proportion de décès liés au cancer était supérieure parmi les participants.

    Ces différences, souvent expliquées par la politique de recrutement qui a été appliquée, sont faibles et il semble donc peu probable quelles empêchent la généralisation  de ces résultats à l’ensemble de la population.

  • Le dépistage : une nouvelle revue de la littérature

    0
    Revue: Cancer

    Cet article sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire est une revue de la littérature qui fait un point complet sur les résultats des études cliniques et les recommandations qui sont actuellement publiées. Les bénéfices du dépistage scanographique mais aussi ses inconvénients potentiels sont passés en revue.  

    Étiquette:

Pages