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Dépistage

  • Evolution des nodules détectés dans les voies aériennes

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    La généralisation des scanners low dose dans le cadre de programmes de dépistage a multiplié les découvertes de nodules au sein des voies aériennes et amené à proposer des stratégies de prise en charge. La grande majorité d’entre eux est en effet bénigne (sécrétions banales) et ne devrait pas générer d’examen invasif risquant d’augmenter la morbidité. Le NCCN par exemple recommande de contrôler le nodule par un nouveau scanner low dose à un mois puis de faire une endoscopie si le nodule persiste. Néanmoins, peu de données sont disponibles sur la signification réelle de ces nodules.

    L’étude publiée par Kim et al rapporte les caractéristiques des nodules détectés chez les patients ayant eu un scanner low dose dans les centres de l’hôpital National universitaire de Séoul (Corée du Sud).

    Il s’agit d’une étude rétrospective s’étendant en fonction des centres de 1999 et 2015, concernant plus de 53000 personnes. Au total, 313 nodules des voies aériennes ont été identifiés (0.6%) et 186 (59.4%) ont pu être suivi pour obtenir un diagnostic. Les patients non suivis l’étaient dans 82% des cas en raison d’une certitude de sécrétions banales, dans 10% des cas par choix du patient, dans 4% des cas la découverte était trop récente, et enfin dans 3% les patients étaient référés dans un autre centre.

    Dans 86% des cas de nodules, aucun symptôme n’était rapporté. Dans les autres cas, ce sont les expectorations, la toux, et la dyspnée qui étaient le plus souvent rapportés.

    Pour les patients non perdus de vue (n=186), le suivi moyen a été de 9 mois et était basé sur le scanner et/ou la fibroscopie. Moins de 32% des patients étaient adressés à un pneumologue.

    Les auteurs proposent des critères pour aider à différencier de vraies lésions des sécrétions banales. A l’inverse de la densité plus importante qui doit faire évoquer une lésion tissulaire (p=0.004), des antécédents de tabagisme ou un angle obtus avec une image ovoïdes font plutôt évoquer des sécrétions (non significatif par manque de puissance). Finalement, seules 3.2% des images étaient des lésions tissulaires parmi lesquelles 2 cas de leiomyomes, 2 cas de tuberculoses, 1 inflammation chronique, 1 hamartome et 1 granulome bénin.

     

    Il s’agit donc d’une très grande étude mais rétrospective, sur une très longue durée et dont les résultats sont difficilement transposables en France. Seuls 32% des patients par exemple étaient adressés aux pneumologues et les scanners étaient réalisés chez des populations non « à risque ».

     

  • L’utilisation de la TEP-FDG dans l’étude NLST

    1.02
    Revue: Chest

    Cette étude a pour but de déterminer avec précision quelle a été l’utilisation de la TEP-FDG dans l’exploration des positifs, c’est à dire des nodules de taille  ≥ 4mm, des masses ou autres anomalies évocatrices de cancer, dans l’étude NLST.

    Dans cette étude, les patients étaient stratifiés en 3 groupes selon la taille des lésions :

    • nodules inférieurs à 0,8 cm, pour lesquels la réalisation d’une TEP-FDG était jugée inappropriée, conformément aux recommandations liées aux limites de résolution de la TEP-FDG, 
    • nodules de 0,8 cm jusqu’à 2 cm (exclu),
    • et lésions de plus de 2cm.

    La TEP-FDG a été considérée comme appropriée pour les nodules de taille ≥0,8 cm.

    Résultats

    Pour les 3 rounds, 14195 patients ont eu un examen positif, 10160 un scanner et 4035 une radiographie.  Parmi ceux-ci, 1556 (11%) ont eu une TEP-FDG à visée diagnostique et le tiers (n=493) d’entre eux ont eu un diagnostic ultérieurement porté de cancer. Les ¾ de ces derniers (n=359) présentaient un cancer de stase I ou II. Ces patients qui ont eu un TEP-FDG à visée diagnostique ne différaient de ceux qui n’en avaient pas eu ni par le sexe, l’origine ethnique ou le tabagisme, mais différaient par l’âge (davantage chez les sujets âgés), le bras de randomisation (davantage dans le bras scanner), la région d’inclusion, la taille, le siège et la spiculation des nodules.

    Seulement 36% de ces TEP-FDG ont été recommandés par l’un des radiologues de l’étude. Ces prescriptions étaient alors fortement influencées par la taille des lésions (tableau ci dessous) :

     

    TEP-FDG réalisés

    TEP-FDG conseillés par un radiologue (%)

    TEP-FDG diagnostique (n)

    1556

    561

    Nodules ≥ 0,8 cm

    1142

    505 (44%)

    Nodules <0,8 cm

    331

    47 (14%)

    Il y avait de considérables variations régionales dans l’utilisation de ces TEP-FDG inappropriées, et ces variations régionales n’avaient pas de lien avec l’épidémiologie des lésions fungiques. Dans la majorité des cas ces examens inappropriés n’étaient pas recommandés par les radiologues.

    Compte tenu des projections sur le nombre de sujets candidats au dépistage aux Etats-Unis, les auteurs estiment que ces TEP-FDG inappropriées représenteraient un surcout de plus de 150 millions de dollars.

    L’adhésion aux recommandations reste donc, ici comme ailleurs, nécessaire. 

  • Quelles sont les conséquences psychologiques de la découverte d’un nodule ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Plus d’un million et demi de nodules sont mis en évidence dans la population américaine chaque année. Ceci devrait encore devenir plus important avec le déploiement des campagnes de dépistages du cancer bronchique. L’impact de cette découverte sur les émotions des patients est mal connu. L’étude multicentrique américaine publiée par Freiman et al vise à décrire la perception de ces découvertes sur le plan émotionnel chez les patients.

    Il s’agit d’une enquête réalisée chez près de 500 patients, dans un centre rural, un centre d’anciens vétérans et un centre urbain. Le taux de réponse à l’enquête était d’environ 50% (à noter une petite incitation financière puisque les patients répondeurs recevaient une carte cadeau de 10 ou 15 $...). L’âge médian des patients était de 66,7 ans, la majorité était constituée par des hommes (61%) et par des caucasiens (86%). La taille moyenne des nodules détectés était de 7 mm.

    Au total un patient sur 4 rapporte que cette découverte génère un stress important (évaluée sur une échelle de 15 items, donnant des scores de 0 à 100 permettant de distinguer des formes légères, modérées et sévères de stress). De la même manière, les patients étaient invités à évaluer leur perception de leur propre risque de cancer. Le stress est corrélé de façon significative à l’estimation que le patient se fait de son risque de cancer, mais très peu au risque réel de cancer du patient. Deux facteurs ressortent également comme étant associé au stress, le premier étant le tabagisme et le second, la peur de ne pas avoir assez d’argent pour payer la facture de la prise en charge (ce dont sont protégés les patients dans notre système de santé).

    De nombreux patients pensent qu’un suivi de 2 ou 3 ans n’est pas suffisant pour écarter correctement le risque de cancer. Pour la majorité des patients, le fait d’attendre les résultats du scanner de contrôle était associé à des émotions négatives.

    Enfin, parmi les sujets les plus générateurs de stress, les patients citent le fait de ne pas connaître la nature du nodule, de ne pas savoir ce qu’il va se passer, et le risque que ce nodule soit un cancer. Certains patients vont jusqu’à rapporter un changement dans leur qualité de vie ou dans leurs projets, suite à la découverte du nodule.

    Cette étude est très intéressante, au delà des biais que l’on peut y noter, dans le contexte actuel de toutes les questions qui se posent quant au dépistage individuel (ou non), du cancer bronchique. Chaque clinicien avait bien sur noté dans sa pratique que la découverte d’un nodule est gérée de façon très variable d’un patient à l’autre, mais cette étude souligne bien le fait que l’information donnée au patient sur son risque réel de cancer bronchique, est un élément très important pour le vécu émotionnel au fil des scanners successifs.

  • L’arrêt du tabac diminue la mortalité dans les études de dépistage scanographique du cancer du poumon.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il y a toujours un débat à propos de l’arrêt du tabagisme lors du dépistage du cancer du poumon :

    • certains pensant que la normalité d’un scanner pourrait conduire à la poursuite du tabac, les personnes dépistées pensant alors à tort que, puisque leur scanner est normal, elles peuvent continuer à fumer, 
    • mais d’autres, de plus en plus nombreux pensant que le dépistage est au contraire un moment favorable à l’arrêt du tabac.

    L‘étude commentée ici est consacrée à l’arrêt du tabac dans les 2 programmes de dépistage menés à Milan depuis les années 2000 : une étude pilote de cohorte, conduite chez 1035 fumeurs ou anciens fumeurs, et l’étude MILD qui a inclus plus de 4000 participants randomisés en un dépistage annuel, un dépistage bisannuel et un groupe contrôle.

    Pour l’étude publiée ici, 3381 participants ont été inclus, c’est à dire presque tous les participants de la cohorte ouverte et les sujets inclus dans les deux bras expérimentaux de l’étude randomisée.

    Parmi ceux ci, 1797 (53%) d’entre eux étaient fumeurs actifs et 1574 anciens fumeurs.

    Parmi les anciens fumeurs, 872 ont cessé leur tabagisme dès le premier scanner (55%), ce sont les «early quitters» et les 45% autres  ont cessé durant le suivi «late quitters» (pour comprendre ces chiffres, il faut savoir que le tabagisme était quantifié lors de chaque consultation liée au dépistage).

    Les auteurs ont comparé la mortalité globale des participants anciens fumeurs à celle des participants qui ont poursuivi leur tabagisme et ils montrent que, par comparaison aux fumeurs, les anciens fumeurs ont une mortalité réduite de 39%. On voit sur le tableau ci dessous de façon intéressante que ce sont surtout les «early quitters»  dont la mortalité par cancer broncho-pulmonaire diminue alors que les «late quitters» bénéficient plus d’une réduction de la mortalité liée à d’autres causes, ce qui est logique puisque, de façon générale,  la baisse de la mortalité par maladies cardio-vasculaires est observée beaucoup plus rapidement que celles des cancers à l’arrêt du tabac.

     

    Causes des décès (%)

     

    Cancer broncho-pulmonaire

    Autres cancers

    Autres causes

    Ensemble des décès

    28

    34

    38

    « Early quitters »

    22

    36

    42

    « Late quitters »

    29

    39

    32

    Fumeurs actifs

    30

    32

    38

     

     On retrouve donc dans cette étude la démonstration du bénéfice induit par l’arrêt du tabac dans les études de dépistage. Ce bénéfice avait déjà été démontré dans l’étude NLST (cliquer ici).

     

    Thematique: Dépistage
    Étiquette:
  • Peut-on confier à un technicien, aidé d’un logiciel de détection des nodules, un premier tri des scanners de dépistage ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le scanner thoracique « low dose » est maintenant implanté et remboursé aux Etats Unis et on estime que plus de 8 millions d’américains sont potentiellement éligibles à ce dépistage.

    La lecture qui prend du temps et qui coute cher doit-elle obligatoirement être réservée à un médecin radiologue ou peut-on imaginer que seulement certains examens  soient lus par un radiologues, après un tri effectué  d’abord  par un ordinateur puis par un technicien entrainé, un peu comme sont triés depuis longtemps certains examens cytologiques ? 

    Méthodes

    C’est la question à laquelle se proposent de répondre les auteurs cette étude réalisée à partir de 828 scanners initiaux de l’étude canadienne, la PanCan Study ; parmi les 828 scanners qui ont été retenus pour l’étude, 136 avaient objectivé un cancer qui a été prouvé, 556 des nodules bénins (tout nodule à partir de 1 mm était signalé) et 136 aucun nodule. Des radiologues expérimentés avaient antérieurement interprétés les scanners.

    Ces scanners étaient d’abord examinés par un logiciel (CIRRUS CV Lung Screening Software) bien adapté à la lecture des nodules solides et sub-solides. Ensuite un technicien non antérieurement habitué à la lecture des scanners thoraciques, mais ayant été spécifiquement formé à la détection des nodules, revoyait tous les scanners, prenait connaissance des résultats de l’analyse fournie par l’ordinateur et classait les scanners en normaux ou anormaux. 

    L’objectif principal de cette étude était de déterminer la sensibilité et la spécificité de la lecture des scanners telle qu’elle a été décrite,  en prenant comme référence la lecture des radiologues.

    Résultats

    Ils sont résumés sur le tableau ci dessous :

    Diagnostic initial

    N

    Technicien aidés de la lecture par le logiciel

    N

    Normal

    136

    Normal

    85

    Nodule (s)

    556

    Anormal

    541

    Cancer

    136

    Anormal

    136

    Ainsi la sensibilité et la spécificité de la lecture du technicien aidés de la lecture par le logiciel dans l’identification d’un scanner anormal était de 97,8% et 98%. Par ailleurs, le technicien et la machine ont identifiés 104/112 des nodules malins (92,9%) alors que les radiologues n’en ont identifiés que 95/112 (84,8%). La plupart des lésions non identifiées sont de petite taille mais 5 dépassent 10 mm (deux nodules solides de 18 et 25 mm pour le technicien et un nodule solide de  20 mm,  un nodule semi solide  de 10 mm eut une lésion en verre dépoli de 10 mm pour les radiologues).

    A noter enfin que le temps moyen de rédaction d’un compte rendu structuré n’était que de 208 secondes.

    Cette étude est particulièrement intéressante en démontrant 1) qu’il est possible de former rapidement à la détection des nodules un technicien initialement non formé en radiologie pulmonaire, 2) que les performances d’un tel technicien aidé par un logiciel de détection des nodules sont excellentes pour trier les scanners anormaux, 3) Et qu’un tel fonctionnement  qui limiterait l’intervention des radiologues aux seuls scanners jugés anormaux est probablement coût-efficace. Une seule réserve, nous semble-t-il, doit être faite : tout dans ce travail repose sur un seul technicien, ce qui ne veut pas forcément dire que les conclusions sont applicables à tous les techniciens.

     

     

     

  • Quelle est la pratique américaine de l’exploration cérébrale systématique des cancers de stade IA ?

    1.02
    Revue: Chest

    Faut-il explorer l’encéphale de tous les patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules de stade I lorsqu’ils n’ont pas de symptômes ? Beaucoup de recommandations le conseillent comme les recommandations françaises proposent de réaliser une IRM, ou à défaut un scanner injecté, chaque fois que la tumeur est accessible à un traitement locorégional.

    La Society of Thoracic Surgeons a répondu non à cette question il y a 3 ans en s’appuyant sur le fait que la prévalence des métastases cérébrales asymptomatiques chez ces patients ne serait que de 1,3% (cliquer ici).

    Pour apporter de nouvelles données sur ce sujet en connaissant mieux les pratiques actuelles, les auteurs californiens de ce travail ont repris les données du NLST (cliquer ici).

    Dans cet essai, parmi plus de 53 000 personnes enrôlées, 2150 cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués  chez 2050 personnes dont 643 avaient un cancer classé initialement cT1N0M0 dont la taille pathologique ne dépassait 30 mm.

    Parmi ces patients, 77 seulement ont eu une imagerie cérébrale pendant les 60 jours qui suivaient le diagnostic et avant la chirurgie et 566 n’en ont pas eu.

    Les caractéristiques des patients qui avaient eu une imagerie cérébrale différaient significativement de ceux qui n’en avaient pas eu sur plusieurs points : ils étaient un peu plus âgés, avait une tumeur un peu plus volumineuse, avait plus fréquemment une tumeur de stade IB, et un taux plus élevé de résections chirurgicales. En analyse multivariée la taille de la tumeur > 20mm et l’âge étaient indépendamment associés avec la réalisation d’une imagerie cérébrale.

    On retiendra essentiellement de cet article que, même dans des centres aussi prestigieux que ceux  qui ont participés au NLST, les recommandations de pratiquer une imagerie cérébrale systématique chez les malades asymptomatiques qui ont un cancer de petit volume ne sont pas suivies. Dans les tumeurs de petit volume,  il est possible que ceci soit légitime légitime, mais cet article ne le démontre pas. 

  • La distinction des nodules subsolides et solides n’est pas toujours concordante.

    1.02
    Revue: Radiology

    Les recommandations concernant la prise en charge des nodules prennent en compte de façon importante la distinction entre nodules solides, subsolides on en verre dépoli. Mais cette distinction est-elle reproductible d’un radiologue à l’autre ? Pour répondre à cette question cette étude multicentrique conduite en Israël a fait appel à 6 radiologues qualifiés depuis longtemps (moyenne 21 ans) en radiologie pulmonaire qui ont fourni les images de 20 nodules, 10 solides et 10 subsolides,  au coordinateur de l’étude. Une database de 120 nodules était alors constituée dont l’ordre était déterminé par hasard. Chaque radiologue interprétait ensuite ces 120 nodules lors de 2 sessions espacées d’au moins 3 semaines. Ils devaient dire si le nodule était ou non subsolide.   

    La concordance inter-observateur (kappa) était à 0,619 pour la première session d’interprétation est 0,670 pour la deuxième.

    En ce qui concerne la concordance intra-observateur elle était à 0,79 pour tous les nodules.

    En moyenne une interprétation exacte a été faite par l’ensemble des radiologues dans 58 % des cas. La taille des nodules n’était que faiblement corrélée avec une classification correcte.

    Cette étude souligne les difficultés d’appliquer avec un risque d’erreur ces recommandations. Ici comme ailleurs la discussion collégiale en RCP reste certainement la meilleure attitude.

     

  • Dépister les cancers bronchiques à petites cellules ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire améliore-t-il la survie des patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules ? Pour répondre à cette question les auteurs de cet article ont revu les données de 2 études cliniques italiennes, une étude de cohorte portant sur 1035 personnes (cliquer ici) et l’essai randomisé MILD qui a inclus 4099 volontaires randomisés en 3 groupes : un groupe contrôle, un groupe avec scanner annuel et un groupe avec scanner bisannuel (tous les deux ans) (cliquer ici).

    Dix cas de cancers bronchiques à petites cellules ont été retrouvés parmi les 164 cas de cancers broncho-pulmonaires (6%). Ceci correspondait à 7 hommes et 3 femmes d’âge moyen 65 ans et dont le tabagisme cumulé était de 82 PA (53-73 PA), bien plus élevé que le tabagisme de  l’ensemble de la population (39 PA) ou de celui des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules (46 PA).

    Sur ces 10 cas, 8 ont été rapportés dans les groupes dépistés par scanner (dont seulement 6 d’entre eux ont été réellement dépistés, les 2 autres ayant un cancer bronchique à petites cellules incident révélé par des symptômes) et 2 dans le bras contrôle.

    Tous ces cas de cancer bronchique à petites cellules avaient un stade avancé :

    • 7 étaient au stade IV,
    • 1 au stade IIIIB et 1 autre au stade IIIA,
    • et 1 seul au stade IA.

    Deux patients ont pu être opérés :

    • celui qui avait un cancer de stade IA : il mesurait 10mm et aucun des 14 ganglions prélevés n’était envahi. Pourtant une récidive médiastinale est survenue seulement 8 mois plus tard. Une chimioradiothérapie a été administrée qui n’a pas empêché une récidive métastatique 19 mois plus tard.
    • Et celui qui avait un cancer de stade IIIA qui mourut de métastases 18 mois plus tard.

    Les autres patients ont reçu une chimiothérapie et l’ensemble des patients avaient une survie médiane de 20 mois.

    Dépister des cancer bronchique à petites cellules n’est donc certainement pas un objectif pour le dépistage des cancers broncho-pulmonaires.  

  • La faisabilité du dépistage par scanner du cancer broncho-pulmonaire en Angleterre est démontrée.

    2.01
    Revue: Thorax

    UK Lung Cancer Screening (UKLS) est une étude randomisée comparant la réalisation d’un scanner faible dosée à des soins standard pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Cette étude devait inclure 32 000 personnes mais elle n’a pas été financée et seulement une étude pilote comportant un seul scanner dans le bras expérimental a pu être réalisée. Ses résultats sont rapportés ici.

    Cette étude de faisabilité avait trois buts :

    • démontrer l’efficacité d’un modèle de calcul de risque,
    • évaluer un modèle de surveillance volumétrique des nodules proche de celui du NELSON,
    • et déterminer le rapport coût/efficacité du dépistage en Angleterre.

    La grande particularité de cette étude par rapport aux autres études régulièrement commentées sur ce site est que les critères de  recrutement n’étaient pas basés uniquement sur l’âge et le tabagisme comme dans les autres études. Un risque de cancer broncho-pulmonaire était calculé à partir du Liverpool Lung Project (LLP) risk model qui prend en compte aussi les antécédents pneumologiques (BPCO, emphysème, tuberculose etc…), les risques professionnels, les antécédents personnels ou familiaux de cancer (et notamment de cancer broncho-pulmonaire). Ainsi les candidats au dépistage devaient répondre à un questionnaire permettant d’évaluer un risque individuel de cancer broncho-pulmonaire à 5 ans. Les personnes de 70 à 75 ans ayant  un risque ≥5 étaient candidats à l’inclusion.

    Un questionnaire à près de 250 000 personnes (cliquer ici) a été envoyé puis un second aux personnes à haut risque pour leur proposer de participer.

    Les scanners étaient lus par deux radiologues qui devaient identifier tous les nodules de plus de 15 mm3 de volume ou 3 mm de diamètre. Ceux-ci étaient classés en 4 catégories :

    • catégorie 1, nodules jugés bénins : aucune mesure,
    • catégorie 2, nodules jugés probablement bénins : scanner à 1 an,
    • catégorie 3, nodule potentiellement malin : scanner à 3 et 12 mois,
    • catégorie 4, forte chance de malignité : prise en charge multidisciplinaire.

    Au total 8728 personnes ont été classées comme à haut risque et finalement 4061 ont accepté de participer et ont été éligibles.  Finalement 2028 et 2027  ont été randomisés.

    La moitié des sujets avaient des nodules des catégories 2 à 4 :

    • 24% étaient de catégorie 2, 7 ont été l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire et  1 seul (0,2%) avait un cancer,
    • 23,7% étaient de catégorie 3, 43 ont été l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire et 9 (1,9%) avaient un cancer,
    • Enfin 64 participants avaient des nodules de catégorie 4 , tous ont été l’objet d’une prise en charge multidisciplinaire et  32 (50%) avaient un cancer,

    En tout, près de 50% des sujets ont eu au moins un scanner de suivi, 5,7% ont été adressés pour une prise en charge multidisciplinaire et 2,1%  avaient finalement un cancer. Parmi ces cancers 85% étaient de stade I ou II.

    Quatre patients ont eu une résection pour une lésion bénigne.

    Le coût estimé en QALY était de 8466 livres comparable au coût estimé du NLST (cliquer ici)

    Cette étude n’avait pas la puissance suffisante pour montrer un impact sur la survie et elle ne comportait qu’un seul scanner. Elle apporte toutefois des données intéressantes sur la faisabilité du dépistage organisé en Europe dont on voit qu’elle est bonne. La sélection des candidats au dépistage par un calcul de risque est une approche particulièrement séduisante et on voit ici qu’elle est efficace. De toutes les études, UKLS est celle qui a le plus haut taux de dépistage de cancers de stades précoce.

     

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  • Arrêt du tabac et dépistage

    1.02
    Revue: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

    Le dépistage est pour le fumeur un moment privilégié pour s’arrêter de fumer et l’étude NLST (cliquer ici) comme l’étude danoise ont l’une et l’autre montré que le simple fait de participer à un essai pouvait contribuer à faire cesser l’intoxication tabagique. Mais cette abstinence a-t-elle un effet sur la survie ? C’est la question que pose cette étude menée à partir des données du NLST.

    Dans cette étude, 24 190 participants étaient fumeurs actifs et 26 073 anciens fumeurs.

    Chez les anciens fumeurs du groupe contrôle, une réduction de 20% de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire était obtenue après 7 ans d’abstinence, bénéfice équivalent à celui globalement obtenu par le scanner.

    A cette date, les anciens fumeurs du groupe scanner avaient une réduction de 30% de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire, donc une réduction supplémentaire de la mortalité de 10%.

    Après une abstinence de 15 ans, les participants du bras scanner avaient une réduction de mortalité spécifique de 38%.

    Cette étude souligne encore combien il est nécessaire d’associer la prise en charge de l’intoxication tabagique au dépistage. 

    Thematique: Dépistage

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