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Dépistage

  • Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire est il aux USA prescrit par les généralistes ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Aux Etats Unis le NCCN et l’USPSTF ont recommandé le dépistage du cancer broncho-pulmonaire par scanner faiblement dosé chez les fumeurs et anciens fumeurs de 55 à 80 ans qui ont fumé au moins 30 PA et qui, s’ils sont anciens fumeurs ont arrêté de fumer depuis moins de 15 ans. De plus les grandes Sociétés savantes telles que l’American Cancer Society, l’American Thoracic Society, et l’ American College of Chest Physicians ont établi des recommandations qui vont dans le même sens et ce dépistage est maintenant prise en charge dans les mêmes conditions.

    Le but de cette étude est de savoir si ces recommandations sont parvenues jusqu’aux médecins généralistes et si le comportement de ceux-ci a été modifié.

    Pour répondre à cette question, près de 1400 généralistes ont été contactés et 250 ont accepté de répondre à une enquête qui comprenait 54 questions portant sur les connaissances qu’ils avaient du dépistage et sur leurs pratiques. Les caractéristiques des médecins ayant ou non répondu à cette enquête  étaient réparties de façon identique.

    Quelles sont les connaissance des médecins généralistes sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire ?

    • La majorité (65%) des médecins interrogés ont la notion que le dépistage par scanner faiblement dosé est recommandé,
    • La plupart (88%) des médecins interrogés pensent que le scanner thoracique diminue la mortalité par cancer du poumon chez les fumeurs mais 40 % pensent que c’est aussi le cas des non-fumeurs.
    • Un bon nombre de médecins pensent que c'est aussi le cas de la radiographie pulmonaire qui est jugé efficace pour réduire la mortalité par cancer du poumon des fumeurs par 37% des répondants  et des non-fumeurs par 22%.  L’examen cytologique des expectorations est jugé efficace pour réduire la mortalité par cancer du poumon des fumeurs par 21% des répondants  et des non-fumeurs par 10%.

    Et quelles sont les pratiques ?

    • Presque tous les généralistes savent qu’il y’a dans leur région la possibilité d’effectuer des scanners faiblement dosés. Pourtant seulement 52 % disent en avoir prescrit pendant les 12 derniers mois et seulement 12% disent avoir adressé au moins un patient à un programme de dépistage organisé.
    • Pourtant le dépistage est envisagé,  puisque 72 % des médecins disent avoir abordé cette question avec les fumeurs et que plus de la moitié  des fumeurs leur ont posé la question du dépistage.
    • Lorsqu’on interroge les généralistes sur les raisons qui les ont poussé à finalement ne pas conseiller un dépistages, les raisons indiquées sont multiples : Ils pensent que les examens sont trop couteux  et ne sont pas prise en charge par les assurances. Certains invoquent aussi des risques liés au dépistage et pensent qu’un dépistage normal peut encourager un fumeur à continuer de fumer.
    • Lorsqu’on les interroge sur le rapport cout/efficacité d’un programme de dépistage du cancer du poumon comparativement à celui d’un programme de dépistage du cancer du sein, les médecins généralistes interrogés pensent en général que le dépistage du cancer du poumon est moins cout/efficace que celui du cancer du sein.

    C’est étude démontre bien qu’aux États-Unis, alors que le bénéfice du dépistage scanographique du cancer du poumon est bien démontré et que celui-ci est recommandé, les pratiques ne sont pour l’instant pas beaucoup modifiées. Cette étude, comme beaucoup d’autres, montre bien qu’entre l’établissement de recommandations et la modification des pratiques d’un pourcentage élevé de médecins, il s’écoule souvent un délai de plusieurs années.

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire chez les personnes vivant avec le VIH : une revue de la littérature.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le taux de cancer du poumon au sein de la population vivant avec le VIH (stade SIDA ou non) est plus élevé que dans la population générale avec des ratios variant de 2 à 4. On conçoit donc l’intérêt que pourrait revêtir un programme de dépistage au sein de cette population spécifique.

    Seules deux études à ce jour se sont intéressées au dépistage par scanner dans  cette population. Néanmoins, parmi ces études, l’une  (française) avait permis de confirmer la faisabilité d’un tel programme dans notre système de santé, l’adhésion au dépistage étant plus lié au type de population concernée et au système de santé dans lequel le dépistage a lieu, plutôt qu’au fait d’être porteur ou non du VIH. Par ailleurs, la prise en charge actuelle de ces patients en structures de soin ambulatoire pourrait constituer un renfort pour l’adhérence au traitement.

    Il reste néanmoins quelques zones d’incertitudes qui pour certaines sont les mêmes que chez les patients qui ne sont pas porteurs du VIH. On ne sait pas par exemple si un dépistage dans cette population spécifique est véritablement associé à un gain en terme de mortalité spécifique ou de toute cause. Il faudrait faire de grandes études randomisées qui semblent difficilement réalisables. L’idéal pour optimiser un programme de dépistage est de cibler les individus à fort risque qui sont capable de supporter des procédures invasives en cas de découverte d’une anomalie, grâce à un test qui produit peu de faux négatifs. Par rapport à la population générale, il semblerait intéressant de dépister des sujets plus jeunes au sein des individus vivant avec le VIH chez qui les taux de cancers à partir de 40 ans sont plus élevés. L’idéal serait cependant de disposer de modèles mathématiques définissant le risque de cancer en fonction des critères généraux auxquels seraient associés des données spécifiques qui ont été décrites comme liées à un sur risque (Taux de CD4 par exemple).

    Par ailleurs, un tel programme appliqué à cette population spécifique garderait les mêmes écueils de biais de sur-diagnostic, d’avance au diagnostic etc….dont l’impact réel est discuté même au sein d’une population de fumeurs non porteurs du VIH.

    Enfin outre les cancers bronchiques, une campagne de dépistage permet également de diagnostiquer des autres pathologies liées au tabagisme (coronaropathies, emphysème, bronchiolites, fractures vertébrales…). Bien entendu, le sevrage tabagique associé a dépistage permet d’en accroitre l’efficacité.

    En conclusion, une telle campagne semble faisable, en débutant probablement dès 40 ans chez des sujets ayant fumé plus de 20 PA, surtout s’il existe de surcroit des signes marqués d’immunodépression.

    Étiquette:
  • Apport de la détection aidée par ordinateur au dépistage.

    1.02
    Revue: Radiology

    La détection aidée par ordinateur a été démontrée comme étant capable de déceler de très petits nodules mais a été peu explorée dans un contexte particulièrement utile au dépistage : celui des cancers qui n’ont pas été vus lors de la lecture d’un scanner de dépistage.

    Cette étude qui porte sur cette question a été effectuée à partir de la base de données de I-ELCAP (cliquer ici) et s’intéresse essentiellement aux nodules solides qui correspondent aux cancers les plus agressifs.  Elle s’appuie sur 126 cancers dépistés dans un programme de scanners annuels et qui étaient rétrospectivement visibles sur un scanner précédent. Parmi ceux-ci, 90 étaient décelés sur des coupes d’épaisseur ≤1,25 mm. Il y avait 5 images en verre dépoli pur et 8 avec une partie solide. Il restait donc 77 cancers solides dont 27 avaient été détectés mais considérés comme des lésions bénignes.

    Ce sont les 50 derniers qui ont été utilisés pour cette étude qui portait sur les scanners qui ont été interprétés comme identifiant un cancer (T1) et sur ceux sur lesquels le cancer n’avait pas été vu initialement (T0), mais avait été identifié a posteriori. Il s’agissait de nodules de petite taille puisque le diamètre moyen était de 4,8 mm : 6 avaient moins de 3 mm, 32 de 3 à 6 mm et 12 avaient 6mm ou plus.

    Ces scanners ont été lus par 2 radiologues expérimentés et soumis à la lecture de quatre systèmes de détection par ordinateur.

    A T0 56%, 70%, 68% et 60% des cancers non détectés, mais visibles a posteriori, ont été détectés par les systèmes de détection par ordinateur.

    Ceux ci avait un agrément modéré (kappa =45). 

    En revanche 21% des cancers qui avaient été correctement identifiés par les radiologues à T1 n’ont pas été reconnus lors de la détection par ordinateur, avec ici aussi une mauvaise concordance entre les systèmes.

    La détection aidée par ordinateur représente donc une aide au diagnostic et peut être considérée comme une seconde lecture mais ne peut pas se substituer à la lecture d’un radiologue. 

     

  • Exposition au radon et calcul du risque de cancer broncho-pulmonaire

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Plusieurs modèles prédictifs du risque de cancer broncho-pulmonaire ont été établis avec le but de définir la population qui pourrait bénéficier au mieux du dépistage du cancer broncho-pulmonaire et ces modèles ne prennent pas en compte l’exposition environnementale au radon.

    Les auteurs de ce bref article du Journal Thoracic of Oncology s’étonnent de cela en soulignant que l’exposition au radon au domicile représente le deuxième facteur de risque chez les fumeurs et le premier chez les non-fumeurs.

    Ils s’appuient sur un rapport de l’Environnemental Protection Agency publié il y a quelques mois qui indique que les expositions à plus de 148 Bq/m3 entrainent un risque de décès par cancer broncho-pulmonaire de 62/1000 chez les fumeurs et de 7 sur 1000 chez les non-fumeurs. Ils citent également une étude cas-contrôle européenne qui montre qu’un fumeur de 15 à 24 cigarettes par jour aurait un OR de 25,8 lié au tabac, qui passerait à 29,9 pour une exposition de 100 Bq/m3 et à 42,3 pour une exposition de 400 Bq/m3.

    Il existe une importante variation d’exposition de l’habitat au radon selon les régions de sorte que l’augmentation du risque va de 1,16 à 1,64. Les auteurs soulignent que cet excès de risque n’est pas loin de celui de la BPCO (OR = 1,43, des antécédents familiaux de cancer broncho-pulmonaire (0R=1,80) ou de l’emphysème (0R=1,56).  Ils proposent donc en, s’appuyant sur ces arguments, d’associer l’exposition au radon dans les calculs de risque ce qui supposerait de connaître partout l’exposition au radon, de la mesurer, de calculer un excès de risque pour chaque région et de l’intégrer au risque tabagique qui est considérablement supérieur.

    On conviendra que ceci n’est pas très simple d’autant qu’il faudrait tenir compte des variations d’exposition liées aux déménagements successifs. 

  • Combien de temps doit on suivre les nodules en verre dépoli.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Combien de temps faut-il suivre les lésions en verre dépoli ? Nous avons commenté il y a quelques jours une importante série japonaise qui apportait des éléments de réponse à cette question (cliquer ici). Voici une autre série rétrospective, coréenne cette fois, qui porte sur des lésions en verre dépoli de petite taille stables à 3 ans et qui :

    • soit ont eu une surveillance prolongée après ces 3 ans jusqu’à au moins 5 ans après un premier scanner,
    • soit ont été opérés.

    Au total 218 patients présentant 453 nodules répondaient à ces critères.

    L’âge médian de ces patients était de 56 ans et il y avait à peu près autant d’hommes que de femmes. Parmi ceux-ci, 41 avait un antécédent de cancer du poumon, et 13 avaient un cancer se présentant comme une lésion solide dans une autre partie du poumon.

    La taille médiane de ces nodules sur le scanner initial était de 5 mm et 15 nodules (3,3 %) étaient en partie solides. Le suivi médian a été de 77,5 mois.

    La croissance après ces trois années de stabilité a été observée :

    • chez 14 des 218 patients (6,7%),
    • et dans 15 des 453 nodules (3,3%).

    Il est important de constater que le temps de doublement (moyen ou médian ?)  de 14 nodules ayant  augmenté de taille était de 1199 jours (575-10486).

    Sept de ces 15 nodules ont été réséqués : chez tous le diagnostic d’adénocarcinome  de stade IA a été porté.  Cinq étaient des adénocarcinomes invasifs et 2 des adénocarcinomes mini-invasifs.

    En analyse multivariée les facteurs suivants étaient prédictifs de façon indépendante de malignité :

    • âge ≥ 65 ans,
    • antécédents de cancer broncho-pulmonaire,
    • taille initiale ≥ 8 mm,
    • présence d’une composante solide,
    • et présence d’un bronchogramme aérien.

    Cette nouvelle étude plaide encore pour un suivi très prolongé de ces malades. 

  • Histoire naturelle des nodules en verre dépoli. Les chiffres d’une étude japonaise.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les nodules pulmonaires subsolides, dont on sait qu’ils peuvent être liés à un cancer, sont cassés en :

    • verre dépoli pur,
    • et association de verre dépoli et d’une partie solide.

    Si plusieurs arbres décisionnels sont proposés, on ne dispose pas de beaucoup de données sur l’histoire naturelle de ces lésions et l’objectif de cette étude est de mieux connaître cette histoire naturelle à partir d’une cohorte prospective multicentrique. Huit centres japonais ont collaboré à cette étude dans la quelle ont été inclus les nodules subsolides qui avaient les 3 critères suivants :

    1. ils devaient persister depuis au moins 3 mois sur un deuxième scanner,
    2. Les lésions de verre dépoli devaient mesurer dans leur plus long diamètre au maximum 3 cm.
    3. Les lésions solides éventuelles  ne devaient pas dépasse 5 mm en fenêtre médiastinale.

    Au total, 845 patients qui présentaient 1325 nodules subsolides ont accepté de participer à cette étude de 2009 à 2011. Parmi ceux-ci un certain nombre de nodules  ont été exclus pour diverses raisons qui sont parfaitement détaillées dans l’article et finalement l’étude a porté sur 1238 nodules subsolides découverts pour la plupart à la suite d’un scanner de dépistage.

    Ils ont été suivis pendant 4,3 ± 2,5 ans.

    Ils étaient classés en 3 catégories selon leur aspect scanographique : verre dépoli pur, verre dépoli « hétérogène » et association de verre dépoli et d’une partie solide. L’explication de cette classification et le nombre de nodules dans chaque catégorie sont indiqués sur le tableau ci-dessous :

     

    Verre dépoli pur

    Verre dépoli hétérogène

    Verre dépoli et partie solide

    Composante solide en fenêtre parenchymateuse

    Non

    Oui

    Oui

    Composante solide en fenêtre médiastinale

    Non

    Non

    Oui

    Nombre de patients

    1053

    81

    104

    Des courbes de croissance des nodules sont indiquées et on voit sur le tableau ci dessous les probabilités de croissance et d’apparition de lésions solides à deux et 5 ans :

     

    Verre dépoli pur

    Verre dépoli hétérogène

    Verre dépoli et partie solide

    Probabilité de croissance de 2mm ou plus

    A 2 ans (%)

    2

    12

    17

    A 5 ans (%)

    14

    24

    48

    Probabilité d’apparition d’une composante solide

    A 2 ans (%)

    1

    16

    -

    A 5 ans (%)

    6

    22

    -

    Temps moyen d’apparition d’une composante solide (ans)

    3,8 ± 2

    2,1 ± 2,3

    -

    Probabilité qu’une composante solide augmente de 2mm ou plus

    A 2 ans (%)

    0

    0

    9

    A 5 ans (%)

    2

    5

    22

    On retiendra que dans les nodules en verre dépoli pur, le temps moyen d’apparition d’une composante solide est proche de 4 ans. C’est dire combien le suivi doit être prolongé.

    Un peu moins de 100 nodules ont été réséqués :

    - 35 parmi les nodules en verre dépoli purs,

    • 9 adénocarcinomes mini-invasifs,
    • 21 adénocarcinomes in situ,
    • et 5 hyperplasies adénomateuses atypiques.

    - 7 parmi les nodules en verre dépoli hétérogènes,

    • 5 hyperplasies adénomateuses atypiques
    • 2 adénocarcinomes in situ

    - et 49 parmi les nodules en verre dépoli avec une partie solide,

    • 12 adénocarcinomes invasifs
    • 26 adénocarcinomes mini-invasifs,
    • 10 adénocarcinomes in situ,
    • et 1 hyperplasie adénomateuse atypique.

    Pour toutes ces lésions en analyse multivariée la probabilité de croissance était liée à la taille de la lésion.

     

    Les résultats présentés dans cette série prospective sont ceux d’une population japonaise et il n’est pas du tout certain qu’ils seraient les mêmes dans une population européenne. Ils fournissent toutefois des données importantes susceptibles de nous aider dans nos décisions thérapeutiques. Ils confirment bien que le suivi de ces lésions peut être moins fréquent mais doit être beaucoup plus prolongé que le suivi des nodules solides. 

     

  • Faut-il continuer à suivre les nodules en verre dépoli lorsqu’ils sont restés stables durant 3 ans ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Nous sommes de plus en plus fréquemment confrontés à la découverte des nodules en verre dépoli. Certains disparaissent spontanément et d’autres persistent. Lorsque ceux-ci n’augmentent pas, combien de temps faut-il les surveiller ? Nous avions discuté il y a plus de 3 ans sur ce site des résultats d’une étude japonaise qui s’appuyait sur le fait que tous les nodules qui progressaient,  progressaient  dans les 3 ans, pour suggérer un suivi de 3 ans et nous avions pensé que ce délai était peut-être trop court en apportant quelques arguments (cliquer ici).  L’ACCP et la Fleischner Society proposent un suivi minimum de 3 ans sans préciser ce qui doit être fait après cette période.

    Le but de cette étude coréenne est justement de répondre à cette question en évaluant la proportion de nodules en verre dépoli qui progressent après 3 ans et en cherchant à définir les facteurs prédictifs de cette progression.

    Elle porte 1) sur des patients qui ont eu un suivi scanographique supérieur à 3 ans et d’au moins 5 ans de nodules en verre dépoli stables pendant les 3 premières années ou 2) sur des patients présentant des nodules en verre dépoli stables pendant 3 ans dont les nodules ont été opérés après ces 3 années.  

    Au total 218 patients qui présentaient 453 nodules en verre dépoli stables pendant 3 ans ont été inclus dans l’étude : leur âge médian était de 56 ans, et il y avait autant d’hommes que de femmes. La taille médiane de ces nodules était de 5 mm et 15 étaient en partie solide. La durée médiane de suivi était de 77,5 mois et allait au maximum jusqu’à presque 10 ans.

    Parmi ces patients 14 ont eu 15 nodules qui, alors qu’ils étaient stables pendant 3 ans, ont ensuite augmenté. Ceci représentait 6,7% des malades et 3,3% des nodules.

    Les autres ont continué à rester stable et l’un d’entre eux a diminué.

    Sept de ces 15 nodules ont eu une exérèse chirurgicale : tous  étaient des adénocarcinomes de stade IA dont 5 des adénocarcinomes invasifs et deux des adénocarcinomes mini-invasifs.

    En analyse multivariée les facteurs de risque étaient :

    • l’âge supérieur à 65 ans,
    • les antécédents de cancer broncho-pulmonaire,
    • une taille initiale de 8 mm,  
    • l’existence d’une composante solide,
    • et la présence d’un bronchogramme aérien.

    De façon intéressante, aucun nodule de taille <5mm stable pendant  3 ans n’a grossi ensuite.   

    Les auteurs concluent que les patients qui ont un des facteurs de risque énoncés ci-dessus doivent être suivi de façon plus prolongée que 3 ans. Cette proposition paraît tout à fait raisonnable à condition que ces patients soient surveillés par scanner faiblement dosé. 

  • Dépister le cancer broncho-pulmonaire chez les fumeurs ou anciens fumeurs qui ont des antécédents néoplasiques.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Aux Etats unis les indications du dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire sont directement issues des résultats du NLST et, même si certaines sociétés ont étendu ces indications en dehors des critères du NLST, cette extension ne s’appuie pour l’instant pas sur un niveau de preuve élevé. Dans ce cadre, le NCCN  a étendu les indications aux personnes qui ont entre 50 et 55 ans ou un tabagisme de 20 à 30 paquets année s’ils ont un facteur de risque additionnel.  Les antécédents de radiothérapie ou de certains cancers font partie de ces facteurs de risque supplémentaires.

    L’étude publiée ici est une étude rétrospective monocentrique qui porte sur des personnes dépistées entre 2011 et 2014 au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, et qui ont des antécédents néoplasiques. Tous avaient, selon les cliniciens qui les avaient adressés, une espérance de vie d’au moins 5 ans et tous sauf un (atteint d’un cancer broncho-pulmonaire) étaient fumeurs avec un nombre médian de PA de 50.

    Résultats

    Au total 139 personnes ont été adressées dans ce cadre, dont 56% étaient des femmes. Ces personnes présentaient des antécédents de cancer du sein (43%), de la tête et du cou (19%), du poumon (11%), de la prostate (10%), du rein (6%) etc … Près de la moitié avaient reçu une radiothérapie du thorax ou de la tête et du cou et 63% une chimiothérapie. Le délai moyen entre la date du cancer et celle du dépistage était de 83 mois.  

    Au total 30% des patients avaient un scanner positif[1], dont 18 % après le premier scanner puis 18, 15, 13 et 13% après les suivants.

    Un cancer broncho-pulmonaire a été diagnostiqué chez 7 patients (5%) qui présentaient un adénocarcinome pour 6 d’entre eux et 1 épidermoïde pour le dernier. Un sarcome post-radique de la paroi a été identifié chez 1 patient.

    Les 7 cancers diagnostiqués étaient tous révélés par des nodules de petite taille (5, 8, 10, 10, 15, 22 et 30 mm). Six étaient solides ou sub-solides. Un était en verre dépoli. Six étaient des adénocarcinomes et un un cancer épidermoïde. Tous les patients ont été opérés : 5 avaient un cancer de stade IA et 2 un cancer de stade IB. Un patient est mort de son cancer broncho-pulmonaire 11 mois après le diagnostic.

    Cette étude, parce qu’elle est rétrospective et monocentrique doit être interprétée avec prudence. Néanmoins elle donne tout de même des arguments solides pour penser que chez les fumeurs qui ont des antécédents néoplasiques le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire est particulièrement rentable, probablement parce que, du fait de leur terrain ou des traitements qu’ils ont reçu,  leurs risques de cancer sont plus élevés.

     


    [1] Défini par un nodule solide de plus de 4mm ou une zone de verre dépoli d’au moins 5 mm. 

  • Quelles sont les connaissances et quel est le comportement des médecins généralistes américains concernant le dépistage du cancer broncho-pulmonaire ?

    1.02
    Revue: Cancer

    On peut penser que le dépistage scanographique va rentrer maintenant dans la pratique aux USA, depuis que la décision de Medicare a été de le rembourser. Cette décision vient seulement 5 ans après la publication de l’essai NLST (cliquer ici), et plus de 2 ans après les recommandations de la  célèbre US Preventive Services Task Force (USPSTF) et celles de nombreuses sociétés savantes américaines. Mais ces recommandations sont-elles parvenues jusqu’aux médecins de familles américains ?    

    C’est la question que pose cette enquête menée en Caroline du Sud.

    Au total  220 médecins ont été interrogés, soit par un questionnaire électronique, soit par un questionnaire papier et 101 ont répondu.

    La plupart de ces médecins étaient des hommes, ils avaient un âge supérieur à 40 ans dans 86 % des cas et avaient terminé leurs études il y a plus de 10 ans dans 85 % des cas. La moitié d’entre eux travaillaient en cabinet de groupe et le quart en milieu hospitalier/universitaire.

    Connaissance des médecins

    • Environ 40 % des médecins n’étaient pas certains d’avoir accès au dépistage scanographique.
    • Un tiers seulement des médecins pensaient que le dépistage devait être réalisé tous les ans (conformément aux recommandations), un autre tiers tous les deux ans, le dernier tiers tous les trois ans.
    • Plus de 60 % des médecins n’étaient pas certains du remboursement par Medicare.
    • La plupart des médecins méconnaissaient les recommandations.
    • Devant quatre situations cliniques qui leur était soumises, les médecins ne savaient pas bien s’il fallait ou non proposer un dépistage et proposaient dans un nombre de cas non négligeable une radiographie.
    • Enfin beaucoup de médecins n’étaient pas familiers avec les risques et les bénéfices du dépistage scanographique.
    • Si presque tous les médecins pensent que le dépistage par scanner augmente les taux de détection de stades précoces, seulement 41% croient qu’il réduit la mortalité par cancer broncho-pulmonaire (mortalité spécifique).

    Comportement des médecins

    • Seulement la moitié des médecins disent qu’ils discutent le rapport bénéfice risque avec leur patient et qu’ils s’en remettent ensuite à la décision de celui-ci. Si le patient refuse, les deux tiers des médecins s’en tiennent à cette décision et ne proposent pas ultérieurement de nouveau dépistage.
    • Approximativement la moitié  des médecins déclarent avoir proposé un scanner de dépistage au moins une fois  lors de la dernière année. Parmi ceux ci, 60% l’ont proposé à au moins 5 personnes.

    Aux Etats Unis,  un délai de 5 ans a été nécessaire pour qu’il soit possible de proposer et de rembourser  le dépistage du cancer broncho-pulmonaire aux fumeurs à haut risque. On voit dans ce travail que malgré les remarquables efforts qui ont été faits, il y a encore beaucoup de chemin à parcourir avant que ce dépistage soit connu et prescrit par un grand nombre de généralistes américains.

    En France malheureusement, alors que la Haute Autorité de Santé a décidé de  ne pas recommander ce dépistage,  il faudra probablement attendre encore très  longtemps avant que ne soit offert aux fumeurs et anciens fumeurs de 30 PA l’accès à un examen simple,  dont il est démontré qu’il réduit de 20% la mortalité d’un cancer qui compte  plus de 45 000 nouveau cas en 2015 (cliquer ici) .   

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Quelle est la signification des nodules qui, dans l’étude NELSON, apparaissent lors de deuxième et troisième scanners et n’existaient pas au premier ?

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    Le but de cette étude est d’analyser la fréquence, la nature et l’évaluation des nodules solides qui apparaissent lors des scanners de dépistage qui suivent le premier scanner dans l‘étude européenne NELSON dont nous avons commenté les premiers résultats sur ce site à de nombreuses reprises. Dans cette étude belge et hollandaise ont été inclus, de décembre 2003 à juillet 2006, 15822 dont la moitié (n=7915) ont été dépistés pas scanner faiblement dosé.

    Les critères d’inclusion étaient différents de ceux du NLST : les fumeurs ou anciens fumeurs, ayant arrêté depuis moins de 10 ans,  devaient avoir fumé au moins 15 cigarettes par jour pendant plus de 25 ans  ou au moins 10 cigarettes par jour pendant plus de 30 ans, ce qui fait 15 à 18 PA au lieu des 30 PA de l’étude NLST. Les patients pouvaient aussi être plus jeunes que ceux du NLST puisqu’ils pouvaient avoir entre 50 et 75 ans au lieu de 55-75 ans dans l’étude NLST.

    Dans cette étude, le premier scanner après le scanner initial avait lieu 1 an après, le troisième 2 ans après le deuxième et le quatrième 2 ans et demi après le troisième, c’est à dire 5,5 ans après le scanner initial (ce dernier n’a pas été inclus dans l’analyse). 

    Les participants retenus dans cette analyse étaient donc  tous ceux qui avaient un nodule solide de plus de 15 mm3 apparaissant lors du deuxième ou troisième scanner (c’est à dire environ 3 mm de diamètre).  Pour être retenu, il  fallait que ce nodule n’existe pas sur le scanner initial, ne soit pas calcifié et soit purement solide : ceci a représenté pour les deuxième et troisième dépistages 1222 nouveaux nodules non calcifiés chez 787 participants (11% des 7285 participants qui ont eu un deuxième et troisième dépistage).

    Quarante neuf (6%) de ces participants qui avaient un nouveau nodule solide avaient un cancer broncho-pulmonaire.

    Ces nodules étaient d’autant plus souvent malins que le tabagisme cumulé était plus élevé et qu’il n’y avait pas de nodule sur le scanner initial. En revanche l’âge n’intervenait pas sur la probabilité de malignité.

    Le volume de ces nouveaux nodules solides était fortement lié à la probabilité de cancer comme le montre le tableau ci dessous où est inscrite la probabilité de cancer cumulée pour les deuxième et troisième rounds : 

    Valeur seuil (mm3)[1]

    Probabilité de cancer broncho-pulmonaire (%)

    <27

    0,5

    27 à 206

    3,1

    ≥206

    16,9

     Le temps de doublement des nodules malins était significativement plus court que celui des nodules bénins (139 vs 278 jours, p<0,0001).

    Moins de la moitié (40%) de ces nouveaux nodules ainsi détectés avaient 500 mm3 ou plus lors de leur première mesure (souvent des épidermoïdes ou des cancers bronchiques à petites cellules).

    La plupart de ces cancers étaient des cancers de stade I : 79% au second round et 64% au troisième.

    Cet article apporte un certain nombre de données concernant ces nouveaux nodules incidents : 1) on en détecte chez 5 à 7% des participants à chaque dépistage, 2) ils ont une plus forte probabilité d’être malins que les nodules détectés au premier scanner, 3) ils sont plus évolutifs que ces derniers, 4) Ils sont d’autant plus fréquemment malins que le tabagisme est élevé et qu’ils sont volumineux, 5) 60% ont un volume ≤500m3 c’est à dire un diamètre inférieur à 10 mm. 

     

    [1] Etablies à partir de courbes ROC 

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