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Dépistage

  • Diagnostic et traitement des CBNPC de stades localisés et localement avancés : de nouvelles recommandations de l’ESMO.

    2.01
    Revue: Annals of Oncology

    L’ESMO publie de nouvelles recommandations concernant le diagnostic et le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stades localisés (1 et II) et localement avancés (IIIA et IIIB). Ce texte en accès libre n’apporte pas de données bien nouvelles et, en ce qui concerne les stades III est très proche  des recommandations de l’ESMO publiées en 2015 (cliquer ici). Chacun pourra le télécharger gratuitement et confronter sa  pratique à ce texte. Nous nous bornerons à commenter douze points, pour la plupart bien connus, mais qu’il nous a semblé important de rappeler :

    1. En ce qui concerne le dépistage, les auteurs considèrent que, même s’il est établi avec un niveau de preuve élevé que le dépistage réduit la mortalité spécifique par cancer du poumon, nous ne sommes pas encore prêts pour l’implantation sur une large échelle de ce dépistage.  Ils considèrent qu’il reste un certain nombre de questions non résolues. Outre la recherche clinique, le dépistage peut aussi être réalisé par des centres expérimentés dans le cadre de programmes spécifiques comportant un contrôle de qualité et une prise en charge multidisciplinaire des anomalies décelées. Ils suggèrent que les patients qui souhaitent être dépistés soient adressés à ces centres qui effectuent le dépistage dans le cadre de tels programmes.
    2. Les auteurs considèrent que tous les cancers de stade I à III doivent être histologiquement diagnostiqués avant tout traitement à visée curative. Cette règle devrait mettre fin enfin aux débats totalement dépassés sur l’intérêt de l’obtention de l’histologie avant la chirurgie.  L’obtention de l’histologie doit être également systématique avant la radiothérapie stéréotaxique.  On ne peut s’en passer que si cette démarche diagnostique fait courir aux patients un risque élevé. Dans ce cadre il faudra alors s’assurer que la probabilité de malignité est élevée (>85%).
    3.  C’est la part solide des tumeurs associant un contingent de verre dépoli et un contingent solide qui doit être mesurée pour établir le T.
    4.  Tous les patients qui ont une suspicion d’extension ganglionnaire hilaire ou médiastinale au scanner ou à la TEP-FDG doivent bénéficier d’une échoendoscopie. La médiastinoscopie ne doit être réalisée que si cette dernière est négative.
    5. L’IRM cérébrale doit être réalisée chez les patients qui vont avoir un traitement à visée curative.
    6.  La lobectomie est un standard de traitement pour tous les patients qui ont une tumeur dans la taille est ≥ 2cm.
    7.  La chirurgie classique ou la vidéochirurgie peuvent être indifféremment utilisées selon l’expérience du chirurgien.
    8.  Le statut moléculaire ne doit pas guider le traitement postopératoire.
    9. Les thérapeutiques ciblées n’ont aucune indication pour l’instant en traitement adjuvant.
    10. La radiothérapie stéréotaxique est le traitement de référence des cancers de stade I non opérable.  La radiofréquence ne doit être envisagée que s’il existe des contre-indications à la chirurgie est à la radiothérapie stéréotaxique.
    11.  La chirurgie des cancers N2 ne doit être envisagée que chez les patients qui n’ont qu’une chaine ganglionnaire atteinte et ceci doit être démontré par des investigations médiastinales préalables.  Dans ce cas la chimiothérapie ou la radiochimiothérapie néoadjuvantes sont des options.
    12. La radiochimiothérapie est le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III ayant plusieurs chaines atteintes. Elle doit associer à la radiothérapie du cisplatine et soit de l’étoposide, soit de la vinorelbine, soit du pemetrexed. L’association de Carboplatine et de paclitaxel n’est pas validée par des études de phase III. L’intérêt d’une chimiothérapie de consolidation n’est pas démontré. 
  • ITALUNG : une étude randomisée italienne sur le dépistage

    2.01
    Revue: Thorax

    Voilà plus de 4 ans que nous avions commenté sur ce site les premiers résultats de l’étude italienne randomisée ITALUNG. Ces résultats concernaient la compliance (nombre d’examens effectués), le nombre de scanners positifs, du résultat de la TEP-FDG et des ponctions sous scanner, et enfin du nombre et du stade des cancers découverts (cliquer ici). A l’époque les résultats de cette étude ne semblaient pas aller dans le même sens que ceux de l’étude NLST mais nous faisions remarquer que ses effectifs étaient 16 fois inférieurs à ceux de l’étude NLST et que les caractéristiques des sujets inclus étaient différentes.

    Méthodes

    ITALUNG a commencé en Toscane en 2004. Les volontaires étaient recrutés  par 269 médecins généralistes. Ils n’avaient pas exactement les mêmes caractéristiques que ceux du NLST :  leur âge devait être de 55 à 69 ans, leur tabagisme cumulé devait être supérieur à 20 paquets année et ils devaient avoir cessé de fumer depuis moins de 10 ans.

    Ils étaient randomisés entre :

    • Un scanner faible dose tous les ans pendant 4 ans,
    • Ou des soins usuels.

    Les personnes des deux groupes recevaient une invitation pour un programme de sevrage tabagique gratuit.

    L'objectif principal était la comparaison de mortalité spécifique entre les deux groupes. Les objectifs secondaires comportaient la détermination du taux de décès de toutes causes, des taux de décès en dehors du cancer du poumon et l’incidence des cancers du poumon.

    Le calcul des sujets était basé sur ceux d’autres essais européens, notamment l’essai NELSON avec lesquels cet essai doit ultétieurement être métaanalysé :  pour observer une réduction de la mortalité spécifique de 25 % après 10 ans, il faudra entre 15 200 et 18 700 sujets.

    Résultats

    Entre 2004 et 2006, 71 232 lettres d’invitation ont été envoyées. Au total 17 055 personnes ont répondu favorablement et 3206 d’entre étaient éligibles et ont été randomisées. Les caractéristiques des participants des deux groupes étaient bien réparties.

     Avec un suivi médian de 9,3 ans, une réduction de 17% non significative de la mortalité  globale et une réduction également non significative de 30% de la mortalité spécifique ont été observées comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    Scanner

    Contrôle

    p

    N

    1613

    1593

     

    Nombre de décès

    154

    181

     

    Taux de décès /10000/an

    105,1

    127

     

    Nombre de décès par cancer du poumon

    43

    60

     

    Taux de décès par cancer du poumon/10000/an

    29,3

    42,1

     

    Réduction du risque de décès (95%CI) 

    0,83 (0,67-1,03)

    0,08

    Réduction du risque de décès par cancer du poumon (95%CI) 

    0,70 (0,47-1,03)

    0,07

    Il existait par ailleurs un excès non significatif de mortalité spécifique pendant la durée du dépistage  qui laisse ensuite place à une forte réduction de celle-ci.

    Les taux de décès pendant les 60 jours qui suivaient l’intervention chirurgicale ne différaient pas significativement (2 malades dans chaque groupe). De même les taux de décès après la procédure la plus invasive (6 dans chaque groupe).

    Les résultats de cet essai peuvent être commentés en 4 points :

    1) ils vont dans le même sens que ceux du NLST en montrant des réduction de la mortalité spécifique (30%) et de la mortalité globale (17%) non significatives mais plus importantes encore que celles du NLST (20 et 6%).

    2) ils montrent que le surdiagnostic n’est certainement pas considérable et ils confirment qu’il faut attendre longtemps pour l’évaluer : en effet, l’évaluer trop tôt exposerait à attribuer au surdiagnostic la totalité de l’excès de cancers observé dans le bras expérimental alors qu’il peut être dû aussi aux biais d’avance au diagnostic ou de lenteur d’évolution. On voit bien dans cette étude le croisement à plus de 4 ans du nombre cumulatifs de décès par cancer broncho-pulmonaire (figure 3B), ce qui signifie que ces deux derniers biais sont probablement davantage en cause que le biais de surdiagnostic. Une évaluation trop précoce a probablement contribué à surévaluer le surdiagnostic dans l’étude NLST (cliquer ici) 

    3) Le fait que 12 patients soient décédés dans les 60 jours qui suivent la procédure la plus invasive représente en revanche un point préoccupant. L’annexe 4 montre que dans chaque bras, il y a deux décès après 67 et 71 chirurgies ce qui représente une mortalité chirurgicale inférieure à 3% qu’on peut considérer comme acceptable s’il y a eu des pneumonectomies.  En revanche les 4 autres décès représentent des événements préoccupants même si ces décès sont exactement au même nombre (6 dans les deux bras).

    4)  La réduction de la mortalité générale est en partie liée à une réduction de la mortalité cardio-vasculaire dans l’explication est peut-être liée à une réduction du tabagisme plus importante dans le bras expérimental. Le taux de cessation du tabagisme effectivement est un peu meilleur dans le bras expérimental mais cette différence (21 vs 18%)  ne nous semble pas suffisante pour expliquer cette réduction de mortalité cardio-vasculaire. Peut-être existe-t-il aussi chez les sujets du bras expérimental une diminution quantitative du tabagisme ?

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Profil mutationnel des cancers détectés par le dépistage

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le but du dépistage est de détecter les cancers évolutifs et l’hypothèse qui a conduit à la réalisation de cette étude italienne est que le profil mutationnel des cancers détectés peut aider à distinguer les cancers évolutifs des cancers non évolutifs (qui seraient alors l’objet d’un surdiagnostic).  

    Dans cette étude ont été définis par NGS les caractéristiques moléculaires de 94 cancers dépistés et opérés dans 3 études sur le dépistage menées à Milan. Cette recherche a porté sur les 50 gènes le plus fréquemment altérés dans le cancer.

    L’âge médian de ces malades était de 64 ans. Il s’agissait d’homme dans 70 % des cas et les 3/4 avaient un adénocarcinome. 63 % d’entre présentaient un cancer de stade I.

    Au total, 74 de ces tumeurs (79%) avaient au moins une mutation et le gène p53 était altéré dans 44 cas (47%) suivi de KRAS dans 27 cas (29%). On trouvait aussi des mutations de 21 autres gènes dont quelques-unes sont familières au lecteur comme par exemple PIK3CA (n=6), EGFR (n=4), BRAF (n=2), NRAS (n=2) etc.

    A l’exception de 2 gènes, les caractéristiques des 74 patients présentant au moins une mutation ne différaient pas en général de celles des 21 non mutés. Il y avait toutefois davantage de stades I parmi les patients non mutés (75 vs 59%).

    En revanche, pour les 2 gènes les plus fréquemment altérés, TP53 et KRAS les caractéristiques cliniques étaient différentes :

    • TP53 était plus fréquemment muté chez les 18 patients qui présentaient un cancer épidermoïde et chez les 6 ayant des tumeurs neuroendocrines. Le tabagisme des patients qui avaient cette mutation était plus élevé que celui des malades qui ne l’avaient pas (51 vs 43 PA).
    • Des mutations de KRAS n’ont été observées que parmi les malades atteints d’adénocarcinome. 

    Le taux de survie à 5 ans des 74 malades présentant au moins une mutation était de 66% alors qu’il était de 100% chez ceux qui n’avaient pas de mutation. Cette différence était significative même après exclusion des 4 cancers bronchiques à petites cellules. 

    Les auteurs qui avaient travaillé sur la valeur pronostique des microRNAs plasmatiques dans cette population de sujets dépistés dans le cadre de l’étude MILD (cliquer ici) ont cherché à combiner le statut mutationnel avec la signature de microRNA pour définir le profil de risques  de ces patients : ils ont été stratifiés en 3 groupes qui tous 3 avaient des taux de survie à 5 ans extrêmement différents.

    Quelles sont les conséquences de ce travail ? Les auteurs nous disent que, comme les micro-RNA, ces résultats pourraient aider à distinguer les nodules peu évolutifs, voire indolents, des autres. C’est possible, mais ce n’est pas prouvé par cette étude. En effet ce n’est pas parce que la survie à 5 ans d’un groupe de malades opérés d’un cancer pulmonaire ayant certaines caractéristiques moléculaires est de 100% à 5 ans, que cette survie serait la même si ces cancers n’avaient pas été opérés. Le prouver nécessiterait d’autres études prospectives randomisées définissant la place de la chirurgie chez ces malades dont le cancer serait de « bon pronostic ».

     

    Étiquette:
  • Quelles sont les barrières au dépistage aux USA

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Nous avons commenté sur ce site il y a 4 mois une étude qui montrait que bien qu’aux USA le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire soit recommandé, les pratiques des médecins généralistes restaient pour l’instant très éloignées de ces recommandations, souvent du fait qu’un grand nombre de médecin généralistes  n’avaient pas les connaissances nécessaires, tant des raisons scientifiques de ces recommandations que des modalités pratiques et des coûts du dépistage (cliquer ici) .

    L’article que publie Lung Cancer cherche à définir les barrières à la mise en place de ce dépistage aux Etats-Unis en interrogeant non seulement des médecins, mais aussi des infirmières ou des assistants médicaux et également des personnes à risque.

    Les médecins, infirmières ou assistants médicaux contactés devaient travailler dans le domaine des « soins primaires » c'est à dire des soins de premier recours. Ils étaient interrogés sur les recommandations et participaient à un séminaire en ligne où les résultats du NLST, la gestion des positifs et les modalités de remboursement étaient expliqués.

    Les personnes à risque devaient avoir les critères de l’USPSTF issus du NLST (55-80 ans, au moins 30 PA et s’ils étaient anciens fumeurs, arrêt depuis moins de 15 ans).  Ils étaient informés par deux vidéos puis interrogés sur les bénéfices et barrières qu’ils percevaient.

    Vingt-trois  travailleurs de santé ont été interrogés. Tous disaient proposer en routine le dépistage par mammographie, PSA, etc. La plupart pensaient que le dépistage du cancer du poumon n’était pas recommandé. Ils reconnaissaient n’avoir à ce sujet que des connaissances limitées mais étaient prêts à le recommander s’ils étaient mieux informés. Pour eux les barrières principales étaient les coûts et les faux positifs.

    Trente-huit personnes à risque ont été interrogées et si certains avaient entendu parler du dépistage par radiographie pulmonaire, la plupart ne connaissaient rien du dépistage scanographique. Ici aussi les barrières concernaient les coûts mais aussi le fait de risquer d’apprendre une mauvaise nouvelle.

    Cette étude montre bien que même aux USA où le dépistage scanographique est recommandé, encore beaucoup d’obstacles à sa mise en œuvre persistent. Lorsque ce dépistage sera recommandé et remboursé en France, la mise en place d’une information des médecins généralistes et des candidats au dépistage sera nécessaire. 

    Thematique: Dépistage
  • Mise en place d’un programme hospitalier de dépistage aux USA

    1.02
    Revue: Journal of the American Medical Association

    Nous avons déjà commenté sur ce site il y a quelques mois les premiers résultats de l’expérience menée par l’équipe d’un hôpital dépendant du département des Anciens combattants des États-Unis (Veterans Health Administration) sur le dépistage  du cancer broncho-pulmonaire (cliquer ici). Voici une autre étude qui est beaucoup plus importante puisqu’elle émane de 8 centres académiques dépendant de cette même administration. Son but est de décrire les procédures de mise en place du dépistage selon les recommandations de 2013 de l’USPSTF et les premiers résultats et leurs conséquences pour les patients et le personnel.  

    Chaque centre a désigné des médecins « leaders » pour ce programme (6 pneumologues, 1 oncologue médical et un radiologue) et a recruté un coordinateur à plein temps. Ces coordinateurs jouaient un rôle essentiel puisqu’ils étaient chargés de vérifier les critères d’inclusion, d’éduquer les patients à propos du dépistage, d’organiser les rendez-vous de scanner, de donner les résultats aux patients et d’organiser le suivi en liaison avec les « leaders ». Le rôle que jouait ce coordinateur a été essentiel puisque les médecins ont considéré a posteriori que la plupart des personnes sélectionnées avaient bien les critères d’éligibilité au dépistage.

    La première chose qui frappe à la lecture de cet article est le très grand nombre de personnes dont il faut examiner les dossiers pour trouver ceux qui ont les critères du dépistage. En effet partir de plus de 93 000 patients susceptibles d’être dépistés, 18 083 avaient le tabagisme exigé pour l’étude et 4246 avaient les critères complets dont 2453 ont accepté le dépistage qui n’a été réalisé que chez 2106 personnes. 

    On retrouve ensuite les données bien connu concernant le grand nombre de « positifs »  qui est ici particulièrement élevé puisque 1257 (59,7%) de ses 2106 personnes avaient un ou des nodules qui nécessitaient pour 1184 de ces patients un suivi. On notera toutefois que plus de 80 % de ces nodules étaient solides (il n’y avait que 6,7% de nodules en verre dépoli) et que plus de 50% mesuraient moins de 5 mm.

    Un total de 73 patients (3,5%) avaient une suspicion de cancer et finalement 31 (1,5%) avaient un cancer, dont 20 étaient un cancer de stade I.

    Par ailleurs, des lésions incidentes non cancéreuses ont été trouvées chez plus de 40 % des personnes (emphysème, autres anomalies pulmonaires ou calcification coronaire).

    Cette étude fournit un certain nombre de données intéressantes.  Elle montre bien que le nombre de personnes qui sont réellement candidats au dépistage est, si l’on respecte les recommandations, très largement inférieur au nombre de fumeurs et d’anciens fumeurs de cette tranche d’âge. On voit aussi combien la valeur seuil des nodules est importante et combien son élévation, même minime serait susceptible de réduire le nombre de « positifs » (cliquer ici) . 

     

  • Quel est l’effet d’un intervalle supérieur à 2 ans entre deux scanners de dépistage ?

    2.01
    Revue: Thorax

    La pratique d’un scanner bisannuel n’est pas recommandée actuellement sauf par les guidelines du Cancer Care Ontario qui suggèrent qu’après les 3 premiers scanners, ces derniers ne soient réalisé que tous les deux ans.  Cette absence de recommandations en faveur d’un dépistage bisannuel est liée au fait que les données de la littérature restent fragiles (cliquer ici) .

    Nous avons il y a plus de 2 ans commenté  un article qui s’intéressait aux cancers de l’intervalle dans l’étude NELSON (cliquer ici).  Dans cette étude randomisée les sujets inclus dans le bras scanner ont un deuxième scanner un an après le premier, un troisième deux ans après le deuxième et un quatrième 2 ans 1/2 après le troisième. Dans cette étude, le nombre de cancers de l’intervalle était élevé durant la deuxième année qui suivait le deuxième scanner mais ne l’était pas durant la deuxième année qui suivait le troisième scanner. Voici une nouvelle publication qui ajoute les résultats des 6 derniers mois de l’intervalle séparant le troisième et le quatrième round.

    On voit sur le tableau ci-dessous que le nombre de cancers détectés et le nombre de cancers de stades précoces diminuait nettement lors du  quatrième round. La différence entre le nombre de cancers de cancers de stade I dépistés au quatrième round et celui de cancers de cancers de stade I dépistés au deuxième est significative.

    Par ailleurs, pendant la période de 2 ans 1/2, alors qu’il y avait 7 et 5 cancers de l’intervalle durant la première et deuxième année, il y en avait 16 durant les 6 derniers mois.

     

    Rounds

    1

    1 an

    2

    2 ans

    3

    2,5 ans

    4

    Nombre de cancers détectés

    74

     

    58

     

    77

     

    46

    Stade Ia (%)

    59,5

     

    74,1

     

    64,9

     

    47,8

    Stade I (%)

    64,9

     

    75,9

     

    76,6

     

    60,9

    Stades I+II (%)

    74,3

     

    82,8

     

    76,6

     

    67,4

    ADK (%)

    47,3

     

    60,3

     

    48,1

     

    50

    Cancers de l’intervalle (n)

     

     

    5

     

    An 1: 7

     

    An 1: 7

     

    An 2 : 12

    An 2 : 5

    Total : 19

    An 2,5 : 16

    Total : 28

    Comparés aux cancers dépistés lors du quatrième round, les cancers de l’intervalle entre le troisième et le quatrième round étaient plus souvent des cancers de stade IIIB ou IV et plus souvent des cancers bronchiques à petites cellules, des cancers à grandes cellules ou neuroendocrines et par conséquent moins significativement souvent des adénocarcinomes (32,1 vs 50 %) ou des cancers  bronchioloalvéolaire  (0% vs 8,7%).

    Cette étude montre donc que si un intervalle de 2 ans entre 2 scanners semble ne pas réduire le nombre de cancers de stade précoce et ne pas augmenter significativement le nombre de cancers de l’intervalle, un intervalle supérieur à 2 ans augmente le nombre de cancers de l’intervalle et diminue le nombre de cancers de stade précoce dépistés : deux ans semble donc pour l’instant la limite à ne pas franchir.  

     

  • Scanner de dépistage annuel ou bisannuel ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Les recommandations suggèrent pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire la pratique d’un scanner faiblement dosé chaque année pour les fumeurs de 55 à 74 ans qui ont fumé au moins 30 PA ou chez les anciens fumeurs de même âge et de même tabagisme cumulé s’ils se sont arrêtés de fumer il y a moins de 15 ans. Les recommandations du Cancer Care Ontario guideline suggèrent qu’après les 3 premier scanners, les scanners ne soient réalisés que tous les deux ans (scanner bisannuel). Toutefois, si on perçoit bien les avantages  qui en découlent, il n’est pas démontrée actuellement que le bénéfice soit le même que celui du scanner annuel. 

    A partir d’un modèle élaboré au Canada, OncoSim, incorporant des données de santé publique et de coûts issues notamment d’un  registre, les auteurs ont cherché à comparer sur une période de 20 ans un dépistage par scanners annuels à un dépistage pas scanners bisannuels. 

    Plusieurs scenarios ont été testés faisant varier la sensibilité et la spécificité ainsi que les stades des cancers découverts.

    Comparer à l’absence de dépistage :

    • l’augmentation des coûts lés au dépistage, lorsque celui-ci est réalisé tous les deux ans,  est moins importante que lorsqu’il est annuel (1,5–1,7 vs 2,7 milliards de $ canadiens).
    • L’augmentation du nombre d’années de vies gagnées est en revanche moindre que lorsque le scanner est réalisé chaque année.
    • Mais les résultats en terme d’années de vies gagnées pondérées par la qualité de vie  (QALY) sont extrêmement proches que le scanner soit réalisé tous les ans ou tous les deux ans.
    • Enfin, quelque que le programme étudié soit annuel ou bisannuel, y ajouter un programme de sevrage tabagique diminue énormément le rapport coût/efficacité.

    Ces données ne sont pas suffisantes pour conclure définitivement mais ils apportent des informations qui vont dans le même sens que les arguments apportés par Patz en mai denier (cliquer ici). Il sera intéressant de lire avec attention les résultats de l’étude NELSON lorsqu’ils seront publiés puisque, dans cette étude, le premier scanner après le scanner initial a lieu 1 an après, le troisième 2 ans après le deuxième et le quatrième 2 ans et demi après le troisième, c’est à dire 5,5 ans après le scanner initial. La nécessité de coupler au dépistage un programme de sevrage tabagique, comme l’avait suggéré l’équipe de U Pastorino (cliquer ici) trouve ici une nouvelle confirmation. 

    Thematique: Dépistage
  • Effets psychologiques du dépistage : les résultats de l’étude UKLS.

    1.02
    Revue: Thorax

    Nous avons commenté sur ce site durant ces dernières années des études portant sur le retentissement sur la qualité de vie et l’anxiété potentiellement induites  par le dépistage dans l'étude NELSON (cliquer ici) dans l’étude NLST (cliquer ici) ainsi qu’une revue générale sur ce sujet (cliquer ici). Ces études montraient que l’anxiété, la tristesse, les troubles du sommeil et l’auto-critique étaient fréquemment retrouvés chez les fumeurs et les anciens fumeurs qu’ils soient ou non soumis au dépistage et que ces symptômes pouvaient augmenter au moment de la découverte d’anomalies suspectes, mais en général  de façon passagère.

    Voici une autre étude réalisée à partir de l’étude anglaise UKLS, une étude randomisée comparant la réalisation d’un scanner faible dosée à des soins standard pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Cette étude devait inclure 32 000 personnes mais elle n’a pas été financée et seulement une étude pilote comportant un seul scanner dans le bras expérimental a pu être réalisé. Nous avons également commenté les résultats de cette étude sur ce site (cliquer ici).

    Cet article porte sur les effets psychologiques à court et long terme du dépistage.

    Plusieurs  questionnaires devaient être remplis, mesurant la détresse liée au cancer du poumon par  la « Cancer Worry Scale », l’anxiété et la dépression à partir de « l’Hospital Anxiety and Depression Scale » et un autre questionnaire « Decision satisfaction ». Ces questionnaires ont été remplis :

    • avant la randomisation (T0) : 99,5% des sujets du bras intervention et 99,5% de ceux du bras contrôle ont rempli ces questionnaires.
    • Puis après réception de la lettre indiquant soit les résultats du scanner pour les patients randomisés dans ce bras, soit la randomisation dans le bras contrôle (T1) : 84,1% des sujets du bras intervention et 78,3% de ceux du bras contrôle ont rempli ces questionnaires.
    • puis à distance de l’étude (T2), en moyenne 16 mois après le recrutement : 82,3% des sujets du bras intervention et 65,3% de ceux du bras contrôle ont rempli ces questionnaires.

    Effets à court terme 

    Les variations du score de détresse  dépendaient du score de détresse initial :

    - chez les participants qui avaient un score initial bas, le score à T1 était significativement plus élevé chez les participants randomisés dans  le bras scanner.

    - chez ceux dont le score initial était élevé, aucune différence significative n’a été observée.

    L’anxiété n’était pas influencée par le résultat de la randomisation.

    Quant au score de dépression, il était légèrement mais significativement plus élevé chez les personnes incluses dans le bras contrôle.

    La détresse était significativement plus élevée chez les patients adressés en RCP que chez les participants dont le scanner montrait une anomalie incidente, ou chez lesquels un suivi scanographique était proposé et que lorsque le dépistage était négatif. De même elle était supérieure chez les participants auxquels un suivi était proposé à ceux  chez qui le dépistage était négatif. Il en était de même pour le score d’anxiété mais pas pour la dépression.

    Effet à long terme

    Aucune différence significative de détresse n’a été observée à T2 mais les personnes incluses dans le bras contrôle avaient des indices d’anxiété et de dépression légèrement mais significativement augmentés.

    En analyse multivariée l’impact de la randomisation dur la détresse n’apparaissait pas. Cette dernière était significativement associée avec le sexe féminin,  le jeune  âge,  la poursuite du tabagisme, l’expérience du cancer et le fait d’appartenir à l’un des centres.

    Ces résultats vont donc dans le même sens que ceux déjà publiés concernant les études NELSON et NLST. Lorsqu’il est réalisé de façon organisée, le dépistage n’a pas d’effet psychologique important même à long terme.

     

     

     

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  • Broncho-fibroscopie avec autofluorescence pour le dépistage ?

    1.02
    Revue: Chest

    Le dépistage pas scanner faiblement dosé, qui réduit de 20 % la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire, vise surtout à détecter les lésions parenchymateuses périphériques qui sont le plus souvent des adénocarcinomes mais peut méconnaitre les lésions centrales qui sont le plus souvent des cancers épidermoïdes. 

    Pour détecter ces cancers, l’examen cytologique des expectorations et la broncho-fibroscopie avec autofluorescence représentent les deux techniques disponibles.

    La Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study est une étude prospective canadienne dans laquelle ont été recrutés des fumeurs et anciens fumeurs de 50 à 75 ans ayant un risque de cancer broncho-pulmonaire ≥2% selon un modèle de prédiction de risque développé à partir du PLCO.

    Dans cet essai, des volontaires ont été recrutés de septembre 2008 à décembre 2010 et tous ont été explorés dans 8 centre canadiens par scanner. Par ailleurs, plus de la moitié d’entre eux ont été également explorés pendant la première moitié de l’étude par broncho-fibroscopie classique et broncho-fibroscopie avec autofluorescence. 

    Au total, parmi les 2537 participants enrôlés dans cette étude, 1300 ont été explorés par broncho-fibroscopie avec autofluorescence en plus du scanner faiblement dosé.

    Ces 1300 volontaires avaient un âge moyen de 62,5 ans et étaient en majorité de grands fumeurs et des fumeurs actifs  avec un tabagisme médian de 24 cigarettes/jour et une durée moyenne de tabagisme de 44 ans.

    Au cours de cet examen, 776 biopsies ont été réalisées chez 333 personnes et il n’y a pas eu de complication majeure.

    Des lésions dysplasiques ou de haut grade ont été détectées chez 69 (5,3%) participants. Ces lésions étaient ainsi réparties :

    • dysplasie légère dans 36 cas,
    • dysplasie modérée dans 25 cas,
    • dysplasie sévère dans 3 cas,
    • carcinome in situ dans 1 cas,
    • et cancer invasif dans 4 cas.

    Seulement un carcinoïde typique et le carcinome in situ ont été détectés par la seule broncho-fibroscopie avec autofluorescence ce qui correspond à un taux de cancers non vus au scanner de 0,15% … Alors que 56 cancers ont été détectés au scanner (4,3%).

    La conclusion de cette étude est que, compte tenu de la faible prévalence de cancers décelés par la seule broncho-fibroscopie avec autofluorescence, cet examen n’a pas sa place dans un programme de dépistage.

    On ne peut qu’adhérer à cette conclusion d’autant que la faisabilité d’un tel programme paraitrait très discutable : on imagine mal comment un tel examen pourrait être accepté par une fraction importante de la population cible en France. De même la disponibilité d’opérateurs entrainés pour un tel programme poserait certainement des problèmes, ainsi que que les coûts engendrés.    

  • Un dépistage organisé chez les anciens combattants américains : les premiers résultats.

    1.02
    Revue: Chest

    Le Veterans Affairs Medical Center a implanté en 2013 un programme de dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire pour les personnes ayant  les mêmes critères que les volontaires qui ont participé au NLST (55-75 ans, fumeurs ou anciens fumeurs, ayant arrêté de fumer depuis moins de 15 ans,  ayant un tabagisme cumulé d’au moins 30 PA).

    L’article ci-dessous présente les résultats de l’analyse rétrospective de la première année de ce programme organisé dans un centre américain  (décembre 2013-décembre 2014) en comparant les résultats à ceux de janvier 2011 à novembre 2013, c’est à dire de la période qui précédait immédiatement la mise en place de ce programme.

    Résultats

    Au total, 1832 personnes qui avaient en moyenne 65 ans ont été dépistées. Il s’agissait essentiellement d’hommes (96%), de fumeurs actifs (62%) et le tabagisme cumulé des sujets dépistés était en moyenne très élevé (53,5 PA).

    Les nodules dépistés étaient suivis selon les recommandations  de la Fleischner Society.

    Un nodule a été détecté dans  439 cas (24%). Une biopsie a été effectuée chez 120 patients c'est-à-dire 27 % de ceux qui avaient un nodule, les techniques utilisées et les résultats sont indiqués ci dessous :

     

    N

    Résultats

    Malin (%)

    Bénin

    Broncho-fibroscopie 

    52

    32 (62)

    20

    Biopsie per-cutanée

    59

    18 (31)

    41

    Chirurgie

    9

    5 (56)

    4

    Les autres patients ont été surveillés radiologiquement.

    Finalement un cancer broncho-pulmonaire a été détecté chez 55 des 1882 personnes dépistées, c'est-à-dire dans 3 % des cas. Il s'agissait dans le cas le plus fréquent d'un adénocarcinome (44 %). Un cancer épidermoïde était objectivé dans 31% des cas et 7 patients  avaient un cancer bronchique à petites cellules dont 5 un cancer limité.

    Il s’agissait :

    • le plus souvent d’un cancer de stade I (27/55, 49%),
    • d’un stade II chez 10 malades (18%),
    • d’un stade III chez 13 (24%)
    • et d’un stade IV dans 5 cas (9%).

    Trente et un patients ont été opérés (56%) le plus souvent par lobectomie. Aucun décès post-opératoire n’a été observé. Il en était de même pour les 4 nodules bénins qui ont été opérés pendant cette période.

    Parmi les 37 patients de stades I et II,  27 (73%) ont été opérés, 6 ont reçu une radiothérapie stéréotaxique, 4 ont refusé la chirurgie, dont 2 ont accepté une chimiothérapie.

    De façon attendue, à partir du moment où le dépistage a été mis en place, le pourcentage de cancers de stades I et II a significativement augmenté de 37 à 60% (p<0,001) tandis que le nombre de cancers de stade IV passait de 33 à 14%. De même, comme on pouvait s’y attendre, le nombre de cancers diagnostiqués chaque mois a significativement augmenté de 2,4 à 6,7 par mois (p<0,001).

    Cette étude ne démontre pas bien sûr l’intérêt du dépistage puisqu’on ne peut pas écarter que les biais bien connus d’avance au diagnostic, de lenteur d’évolution ou de surdiagnostic puissent expliquer les résultats observés. Toutefois elle apporte des résultats intéressants qui viennent conforter des résultats connus et fournir de nouvelles données, nous en soulignerons deux :

    • contrairement à ce qu’on a longtemps cru les explorations invasives sont peu utilisées pour explorer les positifs : la broncho-fibroscopie et la ponction per cutanée n’ont été réalisées ici que chez 12 et 13% des personnes dont le dépistage était positif. De plus seulement 2% ont été opérés sans qu’aucun décès ne survienne.
    • Le taux de cancers détectés de 3% est particulièrement élevé. Il s’explique certainement par la proportion élevée de fumeurs et le tabagisme cumulé très élevé  de cette population.

     

     

     

     

     

    Thematique: Dépistage

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