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Dépistage

  • Quel sera l'impact du dépistage du cancer broncho-pulmonaire aux USA jusqu'en 2030 ?

    1.02
    Revue: Plos One

    Plusieurs études ont, à partir des données du NLST (cliquer ici) estimé sur des modèles de simulation l’effet du dépistage sur la mortalité par cancer broncho-pulmonaire dans une cohorte de fumeurs. Le but de cette étude est à nouveau d’effectuer cette estimation sur la population des États-Unis d’Amérique en tenant compte de différents scenarios de 2015 à 2030.

    Pendant cette période,

    • en tenant compte des critères d’éligibilité de Medicare et Medicaid (fumeurs et anciens fumeurs de 55 à 77 ans ayant fumé au moins 30 PA et ayant cessé leur tabagisme, s’ils sont anciens fumeurs,  depuis moins de 15 ans).
    • En estimant que 45% des personnes qui ont ces critères participent au dépistage.
    • Et en tenant compte des modifications du tabagisme qui sont préves pour cette période,  

    Les auteurs ont calculé que le nombre de fumeurs et d’anciens fumeurs participant au dépistage devait diminuer de plus de 5 200 000 en 2016 à un peu plus de 3 000 000 en 2030.

    La réduction cumulée de la mortalité par cancer broncho-pulmonaire (mortalité spécifique)  calculée pendant cette période diminuerait de 16,98%.  La réduction cumulée de la mortalité annuelle calculée pendant cette période diminuerait de 4,38% en 2021 à 3,53% en 2030.  Ainsi le nombre de décès évités chez les fumeurs et anciens fumeurs serait à son maximum entre 2021 à 2025 comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    2016-2020

    2021-2025

    2026-2030

    Nombre cumulé

    Fumeurs

    8 861

    12 892

    9 728

    31 482

    Anciens fumeurs

    7 735

    12 800

    10 409

    30 493

    Total

    16 596

    25 692

    20 137

    62 425

    Trois points supplémentaires sont à retenir :

    • La réduction de la mortalité est de moins en moins importante en fonction des années de naissance : elle passerait par exemple de 4,4% pour les personnes nées en 1950  à 3,6% pour celles nées en 1964 et à 2% pour celles nées en 1980.
    • Le nombre de décès évités qui atteint 62 425 dans cette estimation est extrêmement dépendant du pourcentage de personnes qui participent au dépistage : il ne serait qu’à 34 681avec une participation à 25% et atteindrait 138 722 avec une participation à 100%.
    • Le taux de surdiagnostics est estimé à 3,59%.

    Ces chiffres sont applicables à la population américaine mais on ne voit pas pourquoi ils ne seraient pas transposables à l’Europe et en particulier à la France où plus de 30% de la population continue à fumer alors qu’aux États-Unis d'Amérique c’est le cas de seulement 15% de la population.

     

     

     

     

     

    Étiquette:
  • Une prise de position européenne sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    Ce texte reflète la position d’experts européens qui ont tous été fortement  impliqués dans le dépistage du cancer broncho-pulmonaire parce qu’ils ont mis en place des essais randomisés sur le dépistage scanographique dans 8 pays européens dont la France ne fait malheureusement pas partie.

    Il affirme avec force que le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire doit être implanté en Europe comme il est en train de l’être aux USA et au Canada parce qu’il est capable de « sauver des vies » et il recommande que cette implantation soit rapide, dans les 2 prochaines années, sans attendre les résultats de l’étude NELSON.

    Ce texte propose un arbre décisionnel de suivi des nodules : celui qui est proposé émane de la British Thoracic Society et est très proche de celui qui avait été proposé en France qui était basé sur la stratégie basée sur le temps de doublement mesuré sur deux scanners rapprochés et utilisée dans l’étude Nelson (cliquer ici). On sait qu’ainsi le nombre de faux-positifs est extrêmement réduit.

    Des conseils détaillées sont aussi donnés sur l’information des patients, l’exigence de mener en même temps un programme de sevrage tabagique et  la nécessité de mettre en place des structures multidisciplinaires. Enfin les données disponibles de la littérature  sur les modèles de risque, sujet régulièrement abordé sur ce site  (cliquer ici),  et (cliquer ici) sont détaillées de même que la nécessité de mieux sélectionner les candidats au dépistage et de coupler le dépistage scanographique à l’étude de biomarqueurs susceptibles de contribuer une meilleure sélection.  

    Au terme de cette excellente revue de la littérature, la constatation que le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire permet de sauver des vies parait évidente  et il est répété combien il est nécessaire et urgent de mettre en place une organisation du dépistage en Europe .

    Ce texte européen qui vient après un autre texte émanant d’experts européens et publié il y a un peu plus de deux ans (cliquer ici), est sur tous les points en accord avec celui qu’ont écrit  des experts français il y a maintenant 5 ans et qui avait à l'époque d'abord publié dans Annals of Oncology (cliquer ici pour un accès gratuit) puis en français dans la Revue des Maladies Respiratoires (cliquer ici). Souhaitons que ces nouvelles recommandations trouvent dans le reste de l’Europe un meilleur accueil que celui, désespérant,  que nous avons trouvé en France.

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Le nombre de nodules décelés sur un scanner de dépistage augmente-t-il le risque de cancer ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Tout le monde sait maintenant que, pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire, le scanner est un examen extrêmement sensible mais peu spécifique et tous les pneumologues, en dehors de la pratique du dépistage, ont été confronté fréquemment à ce problème diagnostique des nodules et à la discussion des « faux positifs » .

    Certes la taille du nodule et son temps de doublement, mais aussi sa morphologie et sa localisation aident à la discussion diagnostique mais un point qui a été moins étudié est celui du nombre de nodules : le plus souvent un seul nodule est présent au moment du diagnostic, mais il arrive de façon non exceptionnelle que plusieurs nodules soient présents. Quel est l’impact de cette situation sur la probabilité de cancer ?

    Pour tenter de répondre à cette question, les auteurs se sont intéressés aux premiers scanners de l’étude européenne NELSON dont nous avons commenté les premiers résultats sur ce site à de nombreuses reprises.

    Dans cette étude belge et hollandaise randomisée, comparant un dépistage par scanner faiblement dosé à pas de dépistage, ont été inclus, de décembre 2003 à juillet 2006, 15 792 sujets.

    Les critères d’inclusion étaient différents de ceux du NLST : les fumeurs ou anciens fumeurs, ayant arrêté depuis moins de 10 ans, devaient avoir fumé au moins 15 cigarettes par jour pendant plus de 25 ans ou au moins 10 cigarettes par jour pendant plus de 30 ans, ce qui donne un tabagisme cumulé inférieur à celui qui est exigé dans l’étude NLST. Les patients pouvaient aussi être plus jeunes que ceux du NLST puisqu’ils pouvaient avoir entre 50 et 75. Dans cette étude, le premier scanner qui succédait au scanner initial avait lieu 1 an après, le troisième 2 ans après le deuxième et le quatrième 2 ans et demi après le troisième, c’est à dire 5,5 ans après le scanner initial. Pour cette étude seuls les résultats du premier scanner (baseline) ont été inclus, tous les nodules solides, partiellement solides ou non solides dont le volume était supérieur à 15mm3 et/ou les nodules subsolides dont le diamètre était au moins de 4mm.  Cinq groupes de résultats ont été créés : 1 nodule, 2 nodules, 3 nodules, 4 nodules et >4 nodules.

    Ces nodules étaient pris en charge selon les règles du Nelson introduisant non pas 2 mais 3 catégories de nodules : non seulement les positifs et les négatifs mai aussi les intermédiaires nécessitant un nouveau scanner à 3-4 mois pour calcul du temps de doublement. Le fort impact de cette méthode sur la réduction du nombre de faux positifs a été plusieurs fois commentée sur ce site (cliquer ici).

    Au total 3392 participants ont été inclus dans cette étude. Ils présentaient en tout 7258 nodules définis comme plus haut. Parmi ceux-ci : 51,5% avaient un nodule, 23,6% deux, 10,4%, trois, 5,6%, quatre et 8,9% cinq ou plus.

    Le pourcentage de participants avec des nodules positifs ou intermédiaires augmentait avec le nombre de nodules.

    Au terme des 4 premiers rounds 139 nodules décelés sur le premier scanner chez 134 participants ont été prouvés comme cancéreux et deux cancers ont été trouvés chez 5 participants.

    La probabilité de cancer ne variait pas de façon significative avec le nombre de nodules qu’il s’agisse de la probabilité par malade ou de la probabilité par nodule.

    Enfin, si on examine la probabilité en fonction des 3 catégories de nodules, positifs, négatifs et intermédiaires,

    • aucune différence n’était noté chez les négatifs (nodules <50mm3),
    • et chez les participants qui avaient un nodule intermédiaire ou positif, le risque de cancer diminuait significativement quand il y avait un nombre de nodules ≥4  (p<0,001).

    On retiendra de cette étude 1) que cette situation est fréquente puisqu'elle concerne la moitié des fumeurs ou anciens fumeurs  soumis au dépistage  2) que  le nombre de nodules n’augmente pas significativement  la probabilité de cancer et 3) que chaque nodule doit être discuté de façon indépendante.

     

  • Dépistage et heure de la première cigarette

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Nous avons commenté plusieurs articles sur ce site décrivant des méthodes destinées à améliorer les critères de sélection du dépistage par rapport à ceux du NLST afin d’augmenter le rapport entre le bénéfice (diminution de la mortalité) et les inconvénients (coût, irradiation) du dépistage. C’est par exemple de cas du Liverpool Lung Project (LLP) (cliquer ici) et du PanCan Model (cliquer ici).

    L’heure de la première cigarette est dans les études cas-contrôle fortement associé avec le risque de cancer du poumon (cliquer ici). Ce facteur est étudié à partir d’une partie des données du NLST (cliquer ici)  qui a regroupé des centres administrés par le NCI et des centres de l’ American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) ; Le temps jusqu’à la première cigarette a été  précisé chez 18 729 participants des centres ACRIN qui ont été inclus dans cette étude.

    Un modèle de Cox a été créé pour calculer le HR de cancer broncho-pulmonaire selon le temps  en minutes entre l’heure du réveil et celle de la  première cigarette  (<5, 6-14, 15-29, 30-59 et >60 minutes). Ce modèle prenait en compte la randomisation dans le groupe scanner ou radiographie pulmonaire, l’âge, le sexe, l’origine ethnique, le niveau d’éducation, les antécédents familiaux de cancer du poumon, l’emphysème, le BMI, le nombre de cigarettes quotidiennes, la durée du tabagisme, le nombre de PA, et l’année d’arrêt pour les anciens fumeurs.  

    L’incidence et la mortalité augmentaient significativement aussi bien chez les fumeurs actifs que chez les non-fumeurs. Le tableau ci-dessous montre les augmentations importantes de HR entre les deux extrêmes, c'est à dire ceux pour lesquels la première cigarette est fumée plus de 60 minutes après le lever et ceux chez lesquels elle est fumée moins de 5 minutes après le lever :

     

    HR (95% CI)

    p

    Délai

    ≥ 60 minutes

    < 5 minutes

     

    Incidence

    1

    2,19 (1,59-3,02)

    <0,001

    Mortalité

    1

    2,78 (1,55-4,99)

    <0,001

    Les HR des groupes intermédiaires augmentaient également pour la plupart de façon régulière.

    Ainsi, ajouter le temps jusqu’à la première cigarette à un modèle de risque devrait permettre de mieux cibler le dépistage et donc d’accroitre le rapport bénéfices/risques du dépistage.

     

     

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Chez les patients guéris d’un premier cancer, le risque de survenue d’un second peut-il être précisé ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Grâce à la mise en place en Amérique du Nord du dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire qui réduit de 20% la mortalité spécifique, une importante augmentation du nombre de survivants est attendue pour 2022 :  aux USA ce nombre devrait passer nous disent les auteurs de cet article de 412 000 à plus de 500 000.

    Toutefois on sait que l’incidence des seconds cancers broncho-pulmonaires primitifs est particulièrement élevée dans cette population et il va donc être important de dépister ces deuxièmes cancers.

    Dans ce cadre, il pourrait être intéressant d’identifier les facteurs de risque de ces seconds cancers broncho-pulmonaires tout comme on cherche à mieux identifier ceux des fumeurs et anciens fumeurs que l’on souhaite dépister (cliquer ici).

    C’est le but de l’étude que nous commentons ici et qui est destinée à évaluer, à partir des données de 20 032 malades de la base de données SEER qui ont survécu plus de 5 ans après un premier cancer broncho-pulmonaire, le risque de second cancer broncho-pulmonaire.

    Trois facteurs sont prédictifs de second cancers broncho-pulmonaire : l’âge au moment du diagnostic de premier cancer, l’histologie et l’extension de la maladie

    Alors que le risque médian de second cancer broncho-pulmonaire à 10 ans est de 8,3%, ce risque peut aller de 0,5% à 14,3% en fonction de ces variables :

    • il est plus élevé entre 60-64 ans  que chez les malades plus jeunes ou plus âgés,
    • il est plus élevé dans les cancers bronchiques à grandes cellules que dans les autres histologies,
    • et il est plus élevé chez les patients qui ont un cancer localisé que chez ceux dont le cancer dont l’extension régionale ou métastatique.

    Cet axe de recherche est intéressant et cette étude est la première qui tente d’élaborer un modèle de prédiction du risque de deuxième cancer. Toutefois, il nous semble que 2 commentaires peuvent être faits :

    1. L’importance du tabagisme quotidien, cumulé, interrompu ou non,  est certainement très grande et malheureusement cette étude n’a pas permis de prendre en compte le tabagisme.  Il est probable qu’introduit dans un tel modèle, le tabagisme cumulé avant le premier cancer et la poursuite ou l’arrêt de celui-ci modifieraient considérablement ce risque. De plus, ne peut-on pas imaginer que les sujets les plus jeunes ont un risque de deuxième cancer plus faible simplement parce qu’ils ont un tabagisme cumulé plus faible ?  Il est donc certain que le tabagisme devrait être pris en compte dans des travaux ultérieurs et il est probable que les résultats de ces futurs travaux soient très différents de ceux que nous commentons.
    2. Un tel modèle nous parait moins utile que la recherche de facteurs prédictifs de cancer broncho-pulmonaire dans la population générale de fumeurs ou anciens fumeurs. En effet, d’après cette étude, dans une population de patients survivant d’un premier cancer on s’attend à trouver plus de 8% de seconds cancers broncho-pulmonaires, ce qui représente un taux de cancers supérieur à celui du dépistage des fumeurs ou anciens fumeurs.

    Il parait donc pas possible pour l’instant de penser qu’il soit possible après 5 ans de ne surveiller par scanner que les patients à risque élevé et de cesser de surveiller les autres

  • Peut-on mieux sélectionner les candidats au dépistage ?

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    Il est maintenant de mieux en mieux démontré que l’amélioration des critères de sélection qui ont été utilisés dans l’étude NLST et repris dans la plupart des recommandations, permet de mieux sélectionner les sujets qui tirent bénéfice du dépistage et donc d’améliorer le rapport entre le bénéfice (diminution de la mortalité) et les inconvénients (coût, irradiation) du dépistage.

    C’est dans cet axe de recherche que se situe l’étude canadienne PanCanStudy qui a été initiée en 2007 pour évaluer l’efficacité d’un modèle, le PanCan Model lui-même issu du modèle PLCOm2012 (cliquer ici).

    Il s’agit d’une étude prospective non randomisée dans laquelle des fumeurs et anciens fumeurs âgés de 50 à 75 ans, sans antécédent personnel de cancer broncho-pulmonaire ont été recrutés par 8 centres canadiens.

    Pour être inclus, ils devaient avoir un risque de cancer broncho-pulmonaire à 3 ans établi par le PanCan Model d’au moins 2%.

    Les variables prédictive prises en compte dans ce modèle étaient l’âge, le niveau scolaire atteint, les antécédents familiaux de cancer du poumon, le BMI,  l’existence d’une radiographie pulmonaire dans les trois dernières années, les antécédents de BPCO (définie par un critère fonctionnel), la durée du tabagisme et le nombre de paquets année.

    Les personnes dépistées ont eu un scanner faiblement dosé à T0, T1 (un an) et T4 (4 ans). Ils avaient en même temps une fibroscopie de fluorescence pour la moitié d’entre eux. Tous avaient également une spirométrie, une recherche de biomarqueurs et une confirmation par dosage urinaire de cotinine de leur tabagisme.

    De septembre 2008 à décembre 2010, 2537 personnes ont été recrutées sur 7059 questionnaires. Il s’agissait de grands fumeurs ou d’anciens grands fumeurs puisque leur tabagisme moyen était de l’ordre de 35 cigarettes/jour pendant une durée médiane d’environ 45 ans avec un nombre de PA supérieur à 50.

    Avec un temps médian de suivi de 5,5 ans, 164 personnes ont eu un diagnostic de cancer ce qui correspond à une incidence cumulée de 0,065 et à un taux d’incidence de 138,1pour 10 000 personnes-années. Cette incidence cumulée était significativement supérieure à celle du NLST (6,5% vs 4%, p<0,0001).

    Les participants sans nodule (nodule non calcifié et non péri-scissural d’au moins 1 mm de diamètre en fenêtre parenchymateuse)  au scanner initial avaient un risque de cancer significativement inférieur à celui des patients qui en avaient.

    Au total, 172 cancers broncho-pulmonaires ont été trouvés chez ces 164 personnes et 137 résections chirurgicales ont été réalisées : 121 (88%) ont permis d’affirmer un diagnostic de cancer de stade précoce, et 16 de lésions bénignes. La plupart de ces 172 cancers (137, 80%) ont été identifiés à T0, 8 (5%) à T1 et 17 (10%) à T4.  Les 10 restant étaient des cancers de l’intervalle, c'est à dire des cancers découverts par leurs symptômes dans l’année qui suivait un dépistage négatif.

    La proportion de cancers bronchiques non à petites cellules de stade I ou II  était dans cette étude significativement plus élevée que dans l’étude NLST (77 vs 57%).

    Ces résultats qui montrent l'impact important de l'intensité du tabagisme et des résultats du premier scanner vont dans le même sens  que ceux d’autres études, notamment l’UKLS (cliquer ici) et les premiers résultats de l’étude NELSON (cliquer ici). Ils montrent bien qu’en s’intéressant à des personnes à risque encore plus élevé on diagnostique davantage de cancers broncho-pulmonaires et aussi davantage de cancers de stades précoces. Ceci à des implications pratiques majeures.

     

    Thematique: Dépistage
    Étiquette:
  • Dépistage et tabac : les résultats de l’étude UKLS

    2.01
    Revue: Thorax

    Nous avons commenté sur ce site les résultats de plusieurs études montrant l’impact positif du dépistage sur la consommation tabagique. C’était notamment le cas de l’étude NLST (cliquer ici) et de l’étude NELSON (cliquer ici).

    Voici maintenant une autre étude réalisée à partir de l’étude pilote UKLS dont nous avons commenté les résultats sur ce site (cliquer ici). Dans cette étude, qui était une étude de faisabilité, première étape d’une grande étude malheureusement non financée, 4055 personnes ont été randomisées entre un bras comportant un dépistage par scanner low dose et et un bras contrôle.

    Trois auto-questionnaires leurs étaient proposés : à l’inclusion (T0), 2 semaines après qu’ils aient reçu la notification écrite de leur bras de randomisation (T1) et jusqu’à 2 ans plus tard (T2).

    Parmi les 2028 randomisés dans le bras scanner et 2027 dans le bras contrôle, respectivement 759 et 787 étaient fumeurs. Au questionnaire T1, 557 et 479 personnes ont répondu et au T2 488 et 377.

    A  T1, à la question «avez-vous cessé de fumer depuis votre entrée dans l’UKLS ? » :  

    • 75 sur les 527 (14%) personnes qui ont répondu au questionnaire dans le bras scanner ont répondu oui et 452 non.
    • 36 sur les 479 (8%) personnes qui ont répondu au questionnaire dans le bras scanner ont répondu oui et 443 non.

    A  T2, à cette même question «avez-vous cessé de fumer ? » : 

    • 115 sur les 488 (24%) personnes qui ont répondu au questionnaire dans le bras scanner ont répondu oui et 373 non.
    • 79 sur les 377 (21%) personnes qui ont répondu au questionnaire dans le bras scanner ont répondu oui et 298 non.

    Ces différences étaient significatives. De même, comme dans l’essai NLST, c’est le fait d’avoir après le scanner d’autres investigations (donc une anomalie) qui influençait l’arrêt du tabac.

    Il est donc bien clair maintenant que le dépistage est un moment privilégié pour tenter d’obtenir un sevrage tabagique : prévention et dépistage ne sont pas antinomiques comme certains l’ont affirmé, au contraire ils sont complémentaires.

     

     

     

    Étiquette:
  • Comment optimiser le rapport bénéfice/risque pour le dépistage du cancer du poumon ? Des données intéressantes provenant de l’étude NELSON

    1.02
    Revue: Thorax

    Parmi les essais randomisés qui concernent le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire, seul le NLST avait la puissance nécessaire, avec plus de 53 000 malades, pour démontrer une réduction de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire de 20% et cet essai est positif (cliquer ici). Aucun autre essai n’a la puissance nécessaire pour confirmer une diminution de la mortalité spécifique, à l’exception de l’essai NELSON dont nous attendons les résultats et qui aura la puissance nécessaire à la démonstration éventuelle d’une réduction de la mortalité spécifique de 25%.

    Cet essai a 4 différences avec le NLST : l’âge des sujets va de 50 à 74 ans, au lieu de 55 à 75, l’utilisation d’intervalles plus longs entre les derniers scanners de l’étude, la mesure volumétrique des nodules et son application à la gestion des «positifs» et l’absence d’examen dans le bras contrôle.

    Dans cet essai, il y a 4 rounds dont l’intervalle augmente : à l’inclusion, puis 1 an plus tard, puis 2 ans après le 2éme, puis 2 ans ½ après le troisième,

    Le but du travail qui est l’objet de cette publication est de savoir si les résultats des scanners des premiers rounds influent sur la probabilité de déceler un cancer dans les rounds suivants. Ce travail est dans la continuité d’une autre étude que nous avions commentée il y a un peu plus d’un an (cliquer ici).

    Chaque scanner a été classé dans les 3 catégories utilisées dans cette étude :

    • négatif, pas de nodule, ou nodule dont le volume est inférieur à 50 mm3, ou nodule dont le volume a augmenté avec un temps de doublement de plus de 600 jours,
    • indéterminé : nodule récemment détecté dont le volume va de 50 à 500 mm3, ou nodule antérieurement détecté dont le temps de doublement va de 400 à 600 jours,
    • et positif : nodule récemment détecté dont le volume est supérieur à 500 mm3 ou antérieurement détecté dont le temps de doublement est inférieur à 400 jours.

    En analyse uni et multivariée les résultats des premiers scanners et le tabagisme sont les deux facteurs significativement liés aux résultats du quatrième :  en effet, les participants qui ont au moins un résultat indéterminé mais jamais un résultat positif et ceux qui ont au moins un résultat positif ont un risque significativement plus élevé de recevoir un résultat positif au quatrième round que ceux dont les scanners ont toujours été négatifs. De plus, chez les patients dont tous les résultats étaient antérieurement négatifs, le risque de découvrir un cancer au quatrième round était dépendant du tabagisme.

    Ces données sont très importantes pour définir le nombre de scanners qu’il faudrait utiliser, après les 3 premiers, dans un futur programme de dépistage. Les résultats des 3 premiers rounds et le tabagisme sont donc des facteurs à prendre en compte pour optimiser le rapport bénéfice/risque du dépistage par scanner faiblement dosé du cancer broncho-pulmonaire.   

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Cout/Efficacité du dépistage : une importante étude canadienne

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’étude NLST a démontré que le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire diminue de 20% la mortalité spécifique (cliquer ici) de sorte que de nombreuses recommandations ont été effectuées dans le monde dont celle de l’ U.S. Preventive Services Task Force qui recommandent que le dépistage ait lieu chez les fumeurs et anciens fumeurs de 55 à 80 ans qui ont fumé au moins 30 PA et qui, s’ils sont anciens fumeurs, ont interrompu leur tabagisme durant les 15 dernières années (cliquer ici pour un accès gratuit). 

    En utilisant ces facteurs de risque tels qu’ils sont définis, plus de 8 millions d’américains sont éligibles au dépistage ce qui représente un coût très important. L’une des voies de recherches les plus intéressantes après cette étude du NLST serait de mieux sélectionner les sujets à risque et des études canadiennes notamment ont montré que grâce à un modèle de risque développé à partir du PLCO (cliquer ici) il était possible d’obtenir de meilleures sensibilité et spécificité et donc un meilleur rapport bénéfice/risque (cliquer ici).

    Des études médico-économiques récentes suggèrent que ce dépistage effectué dans le cadre de l’étude NLST est cout-efficace, surtout chez les fumeurs (cliquer ici), mais ne peut-on pas améliorer ce rapport cout efficacité en sélectionnant mieux les sujets dépistés ? C’est la question que pose cette étude menée par de nombreux experts canadiens appartenant à plusieurs disciplines.  Dans cette étude, les sujets dépistés ont été sélectionnés à partir du modèle de risque PLC0m2009 qui est une première version du modèle PLCO m2012 utilisé par ces mêmes auteurs précédemment (cliquer ici). Il prend en compte un certain nombre de facteurs prédictifs du risque de cancer pulmonaire tels que l’âge, le niveau d’éducation, le tabagisme, une BPCO, des antécédents familiaux, le BMI.

    A partir des données du NLST, les participants ont été séparés selon ce modèle PLC0m2009 en sujets à haut risque (>2% à 6 ans) et bas risque (<2% à 6 ans).

    Ensuite des modèles de Markov ont été réalisés pour

    • les sujets à haut-risque ainsi définis dans le bras scanner,
    • les sujets à haut-risque dans le bras radiographie pulmonaire (qu’ils ont assimilés aux sujets non dépistés)
    • et les sujets à bas risque du bras radiographie pulmonaire.

    Le calcul des coûts a été réalisé à partir des données de la PanCan study dans laquelle ces données ont été récemment prospectivement collectées.

    Sur les 53 452 sujets que compte l’étude NLST, 49 775 (93,1%) avaient toutes les données nécessaires pour cette étude disponibles et étaient donc éligibles. Parmi ceux-ci, 19,7% avaient un risque calculé >2% à 6 ans. Le coût du dépistage chez les personnes à haut risque serait de 20 724 $ canadiens par année ajustée à la qualité de vie (QALY) ce qui conduirait à rendre ce dépistage cout-efficace selon les critères appliqués par beaucoup de pays qui considèrent la limite à 100 000 $ canadiens. L’arrêt du tabac dont on sait qu’il est plus probable chez les personnes soumises au dépistage du cancer broncho-pulmonaire, en favorisant également la réduction de la mortalité non liée au cancer broncho-pulmonaire (pathologie coronarienne par exemple), jouerait un rôle important dans ces résultats.

    Cette étude se situe au sein d’une recherche clinique très active sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire à laquelle on ne peut que regretter que la France ne prenne qu’une part limitée.

     

     

    Thematique: Dépistage
    Étiquette:
  • Prenons-nous assez en compte la probabilité diagnostique dans notre pris en charge des nodules ?

    1.02
    Revue: Chest

    Aux Etats-Unis, l’incidence des nodules détectés au scanner est extrêmement élevée de l’ordre de 1,6 millions chaque année et ceci n’est probablement pas étranger à l’importante augmentation du nombre de scanners réalisés qui représentent un coût important et qui sont responsables d’une irradiation non négligeable. La pris en charge de ces nodules est pourtant bien codifiées du fait de l’existences de plusieurs recommandations régulièrement actualisées, dont certaines ont été commentées sur ce site. La plupart sont en accès libre et le lecteur qui souhaite en prendre connaissance pourra télécharger gratuitement celles de l’ACCP en 2013 (cliquer ici pour un accès gratuit), celles de la British Thoracic Society (cliquer ici pour un accès gratuit)   et celles très récentes de la Fleischner Society  (cliquer ici pour un accès gratuit)

    Toutes ces recommandations conseillent de conduire ou non des investigations qui peuvent être ou non invasives en fonction d’un score de probalité prétest.

    Parmi ces scores, l’un des plus connus est celui qui a été développé par Gould il y a dix ans (cliquer ici pour un accès gratuit) et qui prend en compte 4 facteurs indépendant que sont le tabagisme actuel ou ancien qui multiplie approximativement le risque par 8, l’âge qui multiplie approximativement le risque par 2 tous les 10 ans, la taille du nodule qui l’augmente de 10% tous les mm, et le nombre d’années de cessation du tabac pour les anciens fumeurs qui le fait diminuer approximativement de 40% tous les 10 ans. Le lecteur qui le souhaite pourra facilement calculer cette probabilité en fonction de ces paramètres (cliquer ici).

    Les auteurs de l’article de Chest que nous commentons ici s’interroge sur l’utilisation qui est faite aux Etats-Unis de ces recommandations et se demandent si la démarche diagnostique habituelle prend bien en compte, comme elle le devrait, la probabilité diagnostique.

    Pour répondre à cette question une étude prospective a été réalisée dans 33 centres nord-américains. Les patients éligibles devaient avoir au moins 40 ans et être adressés à un pneumologue ou à un chirurgien thoracique pour l’évaluation d’un nodule d’au moins 8 mm. Pour ces malades, ils disposaient des données qui leur permettaient de calculer la probabilité prétest et ils confrontaient ces données aux investigations réalisées.

    Cette cohorte comportait 337 patients, d’âge moyen 66 ans, dont la majorité étaient fumeurs ou ancien fumeurs et 47% avaient à l’analyse finale un cancer.

    Cette étude démontre que la pris en charge basée sur le calcul du risque n’a pas été du tout réalisée, par exemple :

    • 44% des sujets à risque faible chez les quels une simple surveillance scanographique aurait du être proposée ont eu des examens invasifs.
    • Il n’y avait pas de différence concernant la chirurgie que le risque soit estimé comme faible, moyen ou élevé.
    • 35% des patients qui avaient un diagnostic de bénignité ont été opérés. 

       Cette étude qui montre que pour le diagnostic de nodules les recommandations ne sont pas suivies est particulièrement intéressante et on peut s’interroger sur les raisons de ce non-suivi. Est-ce parce que ces recommandations ne sont pas assez connues ? Est-ce parce que les malades qui ont des nodules ne vont pas dans les bonnes filières de soin ? Est-ce parce que nous ne sommes pas encore suffisamment habitués à réfléchir en terme de rapport bénéfice/risque ? Il est clair en tout cas que cette étude démontre combien il sera nécessaire de bien structurer la pris en charge des nodules le jour où le dépistage sera mis en place en France.

    Un point néanmoins vise à nuancer tout cela : la discussion chirurgicale ne se limite pas au cancer et on sait bien que toutes les chirurgies pour nodules bénins ne sont pas «futiles» (cliquer ici pour un accès gratuit). La pris en charge des nodules doit reposer, comme les autres décisions en oncologie thoracique, sur une discussion  multidisciplinaire.

     

     

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