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Dépistage

  • Thoracic Operations for Pulmonary Nodules Are Frequently Not Futile in Patients with Benign Disease.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Bien que le bénéfice induit par le dépistage du cancer broncho-pulmonaire soit maintenant démontré à la suite de la publication  du NLST (/prev-em-onco/2164), beaucoup de problèmes demeurent. L’un d’entre eux tient au fait que la découverte d’un nombre important de nodules qui ne sont pas des cancers conduit à pratiquer des interventions chirurgicales dont on peut penser qu’elles sont inutiles. Mais est ce toujours le cas ?

    A partir des dossiers de 2288 patients opérés dans un centre chirurgical, les auteurs ont isolés 267 concernant des patients de plus de 18 ans opérés d’un nodule : 202 présentaient un cancer et 65 (23%) une lésion bénigne. Plus de 60% de ces patients étaient fumeurs ou anciens fumeurs et les 2/3 d’entre eux ont été opérés par chirurgie vidéo-assistée. Le séjour chirurgical moyen était de 3,7 jours et il n’y a eu aucun décès post-opératoire.

    Les granulomatoses représentaient la cause principale puisque c’était le diagnostic retenu dans 57% des cas et il s’agissait le plus souvent d’affections actives (histoplasmose, mycobactéries atypiques ou tuberculose, blastomycose, cryptococcose etc).Dans 15% des cas il s’agissait de tumeurs bénignes, dans  9% de maladies auto-immunes ou de vascularites et dans 12% de lésions de fibrose.

    Dans 85% (55/65) ces diagnostics ont débouché sur un changement de prise en charge diagnostique ou thérapeutique. 

  • Participation bias in a randomised trial of screening for lung cancer.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) est un essai randomisé danois sur le dépistage du cancer broncho-pulmonaire qui, de 2004 à 2010 a inclus 4104 fumeurs de 50 à 70 ans.

    Les auteurs de ce travail pensant que le mode de recrutement peut constituer un biais ont envoyé un questionnaire, en même temps qu’aux personnes incluses dans cette étude, à 3999 fumeurs de 50 à 70 ans choisis au hasard et ne faisant pas partie de ce programme de dépistage afin de déterminer si la population de l’étude à les mêmes critères que la population générale en matière de paramètres socio-démographiques et psychosociaux.

    Le taux de réponse au questionnaire a été très élevé de l’ordre de 75% dans les 2 bras mais la majorité des sujets témoins ont été exclus car ils n’avaient pas les critères de l’étude DLCST notamment en ce qui concerne le tabagisme. Au total les questionnaires de 4101 personnes incluses dans l’étude DLCST ont été comparés à 521 témoins.

    Beaucoup de différences significatives ont été observées : les participants du DLCST étaient plus souvent des femmes, avaient un âge un peu différent, un plus haut niveau socio-économique et moins de facteurs psychosociaux négatifs. Ils étaient aussi,  pour ceux qui fumaient encore, plus fréquemment décidés à arrêter de fumer.

    On retrouve les mêmes constatations dans plusieurs études, notamment dans le NSLT où les candidats au dépistage étaient plus jeunes et d’un niveau socio-économique plus élevé que l’ensemble de la population américaine.

    Ces biais sont importants à connaître simplement pour mieux savoir à quelle population s’appliquent les résultats de ces études de dépistage. Ils ne remettent nullement en cause les résultats de celles-ci. 

  • CT screening for lung cancer in the UK: position statement by UKLS investigators following the NLST report.

    1.02
    Revue: Thorax

    Comme l’avaient fait les français avec l’étude DEPISCAN, les anglais ménent une étude de faisabilité sur le dépistage scanographique du cancer du poumon et c’est à ce titre que les investigateurs de cette étude s’interrogent au moment de la publication de l’essai NLST (/prev-em-onco/2164 ) sur l’applicabilité en Angleterre d’un programme de dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire.  

    Ils soulignent que beaucoup de questions se posent encore à ce jour qui justifient à leurs yeux la poursuite d’essais cliniques. Tant que ces questions ne seront pas résolues, un tel programme de dépistage ne doit pas, à leur sens, être proposé.

    Ils proposent des recommandations pratiques aux cliniciens qui feraient réaliser, en dehors d’essais cliniques, un scanner de dépistage à leurs patients :

    1. Identifier le risque individuel en ciblant les patients qui ont les mêmes caractéristiques que les sujets inclus dans le NLST,
    2. S’assurer que les doses d’irradiation délivrées soient bien les mêmes que celles délivrées lors du NLST,
    3. Vérifier que les patients soient bien informés qu’un tel scanner est susceptible de découvrir des lésions bénignes nécessitant examens itératifs et diverses investigations,
    4. Expliquer que plus de lésions bénignes que malignes sont susceptibles d’être découvertes,
    5. Etre certain que l’institution dans la quelle ils travaillent ont bien l’expertise du diagnostic de nodules,
    6. Etre certain que le nombre de scanners de surveillance nécessaires soit bien établi et publié,
    7. Etre certain que les patients à risque soient par ailleurs bien informés des symptômes d’alerte du cancer broncho-pulmonaire.

    Ces recommandations nous paraissent tout à fait applicables en France où, pas plus qu’en Angleterre, il ne serait souhaitable qu’une pratique non organisée du dépistage scanographique se développe. 

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  • Inconsistencies in findings from the early lung cancer action project studies of lung cancer screening.

    2.01
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

    Les résultats récents du National Lung Screening Trial (NLST) rapportés ici il y a un quinzaine de jours (/prev-em-onco/2164) ne cessent de faire couler beaucoup d’encre.

    On se souvient que ces résultats viennent après ceux de plusieurs études ouvertes dont la plus célèbre est l’IELCAP de Claudia Henschke qui a été l’objet de très nombreuses publications dont l’une des plus récentes a été récemment analysées ici  (/prev-em-onco/2164).

    C’est justement de l’IELCAP qu’il est question ici. Peter Bach, épidémiologiste et statisticien au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center signale dans cet article du JNCI un certain nombre d’incohérences importantes dans cette étude. Deux d’entre elles sont particulièrement à mentionner :

    • Dans l’article publié dans le New Eng J Med en 2006, 75 décès par cancer broncho-pulmonaire chez 31 567 sujets sont rapportés. Or le nombre de cas de cancers rapportés dans une partie de cette cohorte était de 77 sur les cas de New York et du Moffit Cancer Center qui à eux deux ne réunissaient que 9145 participants.
    • La proportion de cancers de stade I rapportés dans IELCAP est de 85% environ. Ce chiffre est sans commune mesure avec le pourcentage de cancers de stade I dans les autres études qui est de 56%... et seulement de 49% dans le NLST. 

     

    L’auteur pense que tant que ces problèmes ne seront pas résolus on ne pourra pas se servir des données de l’étude ELCAP pour élaborer de nouveaux guidelines sur le dépistage du cancer du poumon. 

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  • Long-term effects of lung cancer computed tomography screening on health-related quality of life: the NELSON trial.

    2.01
    Revue: European Respiratory Journal

    Nous parlions le mois dernier dans ce site, à partir du NELSON trial, de l’impact du dépistage scanographique sur l’arrêt du tabac (/prev-em-onco/2146). A partir de ce même essai, c’est maintenant la qualité de vie qui est étudiée.

    Un échantillon de 1466 sujets randomisés dans le NELSON trial ont reçu un questionnaire avant la randomisation (733 dans chaque groupe), puis 2 mois après le premier scanner que celui ci soit négatif (n=541) ou « intermédiaire » (n=143), c’est à dire mesurant 50 à 500 mm3 (4.6–9.8 mm de diamètre) et enfin à 2 ans adressé aux sujets des 2 groupes.

    La qualité de vie a été mesurée par un questionnaire générique à 12 items, par une échelle d’anxiété et par une échelle de détresse spécifique au cancer du poumon.

    Aucune différence significative de qualité de vie n’a été objectivée entre le groupe scanner et le groupe contrôle. Aucune différence n’a non plus été observée entre le scanner initial et le scanner à 2 mois du groupe dépisté, quelques soient les résultats du deuxième scanner. Enfin aucune différence n’a été notée entre les groupes négatif ou intermédiaire  suivis de façon prolongée. La connaissance d’un résultat objectivant un nodule « intermédiaire » n’a pas affecté durablement la qualité de vie. 

  • Treatment Delays in Non-small Cell Lung Cancer and Their Prognostic Implications.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La question de savoir si le retard diagnostique agit sur le pronostic des cancers bronchiques non a petites cellules reste très débattue.

    L’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal a mené une étude pendant 2 ans de 2005 à 2007 sur 665 patients chez les quels le diagnostic de cancer bronchique primitif avait été porté.

    Les patients sont classés en « stades localisés » (stades I et II chirurgicaux), « stades régionaux » (stades III traités par traitement combiné) et « stades avancés » (stades III non irradiables ou IV).

    Le délai diagnostique médian (compté à partir de la première radiographie anormale) a été de 85 jours pour les localisés, 94 pour les régionaux et 50 pour les avancés.

    Les auteurs ont ensuite analysés un groupe de patients qu’ils ont limité à ceux qui avaient reçu un « traitement standard ». Pour ceux ci la durée médiane de  survie était de 35 mois pour les localisés, 30 mois pour les régionaux, et 8 mois pour le groupe avancé (p < 0,001).

    Ensuite, toujours pour ce groupe de patients ils ont cherché les facteurs associés à la survie : dans les formes localisées et régionales (n = 195), le seul facteur pronostique associé avec la survie était l’âge. Les délais diagnostiques n’intervenaient pas. Pour les formes avancées (n=124) le seul facteur associé à la survie était le délai diagnostique : chaque mois de retard était associé avec une augmentation de survie avec un HR de 0.74 (0.59–0.93), p = 0.009. Les patients traités rapidement (temps inférieur à la médiane) avaient une survie médiane de 6.8 mois et ceux qui étaient traités après un délai plus long, supérieur à la médiane avaient une survie de 11.6 mois ( p = 0.027).

  • Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening

    3
    Revue: New England Journal of Medicine

    L’histoire du dépistage radiologique du cancer du poumon est une longue histoire commençant par la radiographie puis ensuite par le scanner « low dose » dans la quelle un nouveau chapitre, peut-être le plus important, vient d’être écrit.

    Le fait que son incidence soit élevée,  le fait que le tabagisme en soit la cause principale rendant facile de cibler les sujets à risque et enfin le fait que plus de 80% des cancers de stade précoce soient curables alors que les formes métastatiques sont mortelles sont les arguments essentiels qui expliquent l’intérêt potentiel de ce dépistage.

    Pourtant, aucune étude n’avait jusqu’à ce jour démontré que les techniques de dépistage avaient un impact positif sur la mortalité spécifique par cancer. Plus encore des inconvénients potentiels d’un programme de dépistage ont été souvent soulignés : ce sont les fameux biais : allongement artificiel de la durée d’une maladie de toute façon incurable (lead-time bias), découverte de cancers peu évolutifs (lenght-time bias), voire de cancers qui n'auraient pas été à l’origine de décès si on ne les avait pas diagnostiqués (overdiagnosis bias). Le dépistage a aussi été accusé de favoriser le tabagisme : « je n’ai pas de cancer, donc je peux fumer ». Il est enfin souvent à l’origine de la découverte lésions bénignes conduisant potentiellement à la pratique d’examens coûteux et possiblement invasifs. . 

    La plupart des études ouvertes non randomisées concernant la radiographie avaient montré que, les cancers dépistés étaient découverts à un stade plus précoce, étaient plus fréquemment opérables  et avaient une meilleure survie que les cancers diagnostiqués à partir d’un symptôme. Néanmoins, les deux études randomisées comparant radiographie à absence de radiographie avaient confirmé que les cancers dépistés avaient une opérabilité et une survie supérieures mais leur incidence étant supérieure dans le groupe dépisté, la mortalité spécifique par cancer n’était pas statistiquement différente. La principale explication avancée est que les cancers peu évolutifs (indolents), ont plus de chance d’être observés lors d’un programme de dépistage que les cancers évolutifs (lenght-time bias et overdiagnosis bias). Néanmoins ce concept de cancers indolents longtemps latents qui s’applique bien au cancer de la prostate ne s’applique pas au cancer broncho-pulmonaire dont l'évolution longtemps asymptomatique est très inhabituelle : plusieurs études ont montré que les patients atteints d’un cancer de stade IA asymptomatique, non opéré,  décèdent dans la majorité des cas de leur cancer.

     

    Le scanner thoracique spiralé faiblement irradiant (scanner low-dose)  a été utilisée depuis la fin des années 90, d’abord au Japon, puis aux Etats-Unis et en Europe. Il est plus rapide, moins irradiant que le scanner classique et n’utilise pas d’injection.

    Depuis les premières publications d’études ouvertes portant sur plusieurs centaines ou milliers de fumeurs il a été démontré que, comme la radiographie mais mieux que celle-ci, le scanner décèle des cancers de stades précoces dont l’opérabilité et la survie sont supérieures à celles de sujets dont le cancer a été découvert par symptômes. Néanmoins toutes les études ont montré  un taux très élevé de faux positifs  sous forme de nodules bénins conduisant à des examens de contrôle voire à des bilans invasifs.

    On attendait donc avec impatience les résultats de deux grandes études randomisées évaluant l’impact du scanner sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire, une étude européenne toujours en cours la Nelson study  (http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp?TC=636) et une étude américaine le NLST dont des résultats préliminaires avaient déjà été mentionnés sur ce site à l’occasion d’un autre article (http://www.em-onco.com/?q=node/1951)

     

    Ce sont les résultats du NLST qui ont été présentés hier et discutés par un éditorial dans ce même numéro du New England Journal of Medicine (Sox, HS 1-3).

    Cet essai comparaît scanner low dose et radiographie standard. Les participants devaient avoir de 55 à 74 ans et ils devaient avoir fumé au moins 30 paquets année. Ils pouvaient être fumeurs actifs ou anciens fumeurs depuis moins de 16 ans. Les scanners étaient réalisés à l’inclusion et à 1 et 2 ans. Tous les scanners objectivant un nodule mesurant au moins 4 mm dans n’importe quelle dimension ou une autre anomalie (adénopathie, épanchement pleural) étaient qualifiés de « positifs pour la suspicion de cancer ».

    L’objectif principal était la comparaison de la mortalité spécifique dans les deux groupes (réduction de 21% de mortalité spécifique).

    Lors d’une analyse intermédiaire le 20 octobre dernier un board indépendant a considéré que l’objectif était atteint et conseillé la publication des résultats qui ont été immédiatement annoncés.

     

    Que nous apprend de plus la publication définitive du New England ?

    D’août 2002 à avril 2004 cet essai a enrôlé 53 454 personnes dont la répartition dans les deux groupes était harmonieuse en ce qui concerne l’âge et le tabagisme. Comparés à une étude antérieure sur les fumeurs américains, ces personnes étaient en revanche plus jeunes, avaient un niveau d’éducation plus élevé et étaient plus souvent des ex fumeurs.

    L’adhésion au programme de dépistage (compliance) était élevée : 95% dans le bras scanner et 93% dans le bras radiographie. La contamination (taux annuel de scanners effectués dans le bras radiographie était de 4,3%).

    Les taux de scanners positifs étaient comme on pouvait s’y attendre plus élevés que ceux de radiographies positives (27,3% vs 9,2% lors du premier examen et ainsi de suite pour les examens ultérieurs).

    Sur les 3 examens, 96,4% des scanners positifs et 94,5% des radios positives étaient des faux positifs.

    Avec un taux d’effets adverses très faible, l’incidence des cancers a été de 645 cas /100 000 personnes/année dans le groupe scanner et de 572 cas/100 000 personnes/année dans le groupe radiographie. On retrouve comme dans les essais historiques un excès de cancer que souligne HC Sox pouvant témoigner d’un certain degré de surdiagnostic.

    De façon intéressante il y avait beaucoup plus de stases précoces dans le groupe scanner notamment de cancers de stade IA.

    La réduction de mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire était de

    20.0% (95% CI, 6.8 - 26.7; P = 0.004).

    Le nombre de scanners à effectuer pour prévenir un décès par cancer était de 320.

    La mortalité globale était également réduite de 6,7%. Cette réduction n’est pas expliquée mais témoigne en tout cas du fait que, contrairement à ce que certains avaient prédit, les investigations menées chez les faux positifs n’ont pas induit un excès de mortalité.

     

    Ainsi la réduction de la mortalité spécifique par cancer du poumon grâce à un programme de dépistage par scanner low dose est maintenant prouvé par un grand essai dont les conclusions sont incontestables.

    Il est possible que cette réduction soit pour une part due à la détection de cancers peu évolutifs mais les cancers du poumon « indolents » sont rares et ont peu à voir avec des cancers d’autres organes. Il sera en tout cas  intéressant de voir si cet excès de cancers dans le bras scanner se poursuit par la suite.  

    Les conclusions de cet essai sont incontestables mais elle ne s’appliquent qu’à des sujets comparables : fumeurs de 55 à 75 ans, ayant fumé 30 paquets /année et dont le tabagisme était toujours actif ou a cessé dans les 15 dernières années. Il est hors de question de les étendre à des sujets ayant fumé moins ou ayant arrêté il y a plus longtemps.

    Avant de pouvoir faire bénéficier les 14 millions de fumeurs français du dépistage scanographique nous devrons nous organiser et mettre en place  les structures de dépistage puis de diagnostic (gestion des faux positif) adaptées. C’est un travail énorme mais incontournable avant de généraliser en France une telle pratique. 

    Bernard Milleron. IFCT, 10 rue de la Grange Batelière 75009 Paris et Hôpital Tenon, APHP, Paris.

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  • Characteristics and outcomes of small cell lung cancer patients diagnosed during two lung cancer computed tomographic screening programs in heavy smokers.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Ce travail porte sur les cancers à petites cellules qui ont été dépistés dans deux études prospectives récentes : la Toronto study qui a enrôlé 4782 sujets inclus de 2003 à 2010 et la Mayo Clinic study qui a porté sur 1520 participants inclus en 1999. Les scanners « low dose » étaient réalisés annuellement tous les ans pendant quatre ans.

    Quinze des cancers découverts étaient des cancers à petites cellules et parmi ceux-ci dont la plupart étaient traités à l’extérieur ; de ce fait seulement  10 avaient des dossiers exploitables.

    Quatre cancers ont été  détectés au premier scanner. Six autres pendant l’étude : 4 sur des scanners protocolaires et 2 en dehors. Quatre sur les 10 avaient déjà des cancers à petites cellules disséminés. Un d’entre eux a été opéré, tous les autres ont été traités par chimiothérapie et éventuellement radiothérapie. Huit patients sont décédés avec une survie médiane à 11,3 mois. Deux patients atteints de formes localisées sont toujours en vie à 2 et 9 ans.

    Cette étude confirme bien le non intérêt du dépistage pour le cancer à petites cellules.  

  • Non-small-cell lung cancer.

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    Revue: Lancet

    Nous ne pouvons que recommander au lecteur non spécialiste qui souhaite avoir en quelques pages une vision complète et actualisée de l’ensemble des acquisitions récentes dans tous les domaines du cancer bronchique non a petites cellules la lecture de cette remarquable mise au point à paraître dans le Lancet et qui rédigée par les meilleurs experts internationaux de cette maladie. 

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  • Assessment of lung-cancer mortality reduction from CT Screening.

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    Revue: Lung Cancer
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