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Dépistage

  • Peut-on se servir des modèles d’aide au diagnostic issus du dépistage pour une population générale ?

    1.02
    Revue: Thorax

     

    De nombreux modèles d’aide au diagnostic de nodules ont été décrits durant ces dernières années, et la semaine dernière nous commentions sur ce site un travail récent combinant la recherche de deux protéines à des facteurs cliniques classiques (cliquer ici). Le premier est le plus connu d’entre eux est le Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study (PanCan) model connu aussi comme "Brock model" et l’étude à l’origine du développement de ce modèle a été publiée en 2013 dans le New England Journal of Medicine (cliquer ici pour un accès gratuit). Ce modèle a une valeur prédictive élevée validée par plusieurs études. Mais les nodules dépistés sont-ils totalement comparables aux nodules découverts en dehors du dépistage ? C’est la question que pose cette étude menée dans deux centres académiques hollandais chez des sujets de plus de 40 ans chez lesquels un scanner thoracique a été réalisé entre 2004 et 2012. 

    Pendant cette période, 16850 sujets du centre A et 23454 du centre B étaient éligibles. Cette liste a été croisée avec le registre national des cancers et 1095 et 2124 malades des centres A et B ont été ainsi diagnostiqués  comme ayant un cancer broncho-pulmonaire. Seuls les patients qui ont eu un scanner dans les deux mois précédant le diagnostic de cancer et dont les images avaient une qualité suffisante ont été inclus. Il restait ainsi respectivement 441 cancers de poumon dont le diagnostic était  vérifié et ces cas ont été comparés à 1405  nodules dans le cadre d’une étude cas-témoins. 

    En moyenne les cas étaient plus âgés que les contrôles, plus de 80% des nodules inclus dans l’étude étaient solides. Les nodules malins avaient une taille supérieure à celle des nodules bénins, siégeaient plus souvent dans les lobes supérieurs et étaient plus souvent spiculés. 

    Les aires sous la courbe ROC (AUC) des centres A et B étaient à 0,901 et 0,911 et la valeur prédictive négative dans les 2 centres était très élevée comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    AUC

    Sensibilité (%)

    Spécificité (%)

    VPP (%)

    VPN (%)

    Centre A

    0,901

    75

    86

    10

    99

    Centre B

    0,911

    81

    84

    14

    99

    Cette étude est la première qui valide ce modèle en en dehors du dépistage dans une large population hétérogène de patients qui effectuent un scanner thoracique. Les conclusions de cette étude sont que ce modèle est discriminant et peut permettre pour cette population de personnaliser  le risque de malignité  et donc d’adapter le suivi à ses résultats. 

     

     

     

     

    :  

     

     

     

  • PANOPTIC : une nouvelle étude destinée à mieux distinguer les nodules bénins des nodules malins

    1.02
    Revue: Chest

    On estime qu’aux USA l’incidence des nodules est de l’ordre de 1,6 million de nouveaux cas par an. L’approche diagnostique de ceux-ci dépend de l’estimation de leur probabilité de malignité qui est principalement  basée sur les caractéristiques du malade telles que l’âge, le tabagisme et les antécédents  et sur celles du nodule telles que la taille et la morphologie de celui-ci.  

    De l’estimation de la probabilité de malignité découle deux attitudes : soit l’exploration (TEP-FDG, bronchofibroscopie, ponction sous scanner notamment) soit la surveillance scanographique définie par plusieurs  recommandations dont les plus connues sont celles de la Fleischner Society (cliquer ici)

    Les auteurs de cette étude ont fait beaucoup de travaux pour rechercher et valider des biomarqueurs susceptibles d’aider dans cette démarche diagnostique. L’étude qu’ils présentent ici donne les résultats d’une étude prospective de cohorte,  the Pulmonary Nodule Plasma Proteomic Classifier (PANOPTIC)  study destinée à valider les performances d’un test prenant en compte :

    • Deux protéines plasmatiques dont les performances diagnostiques ont été démontrées dans des études antérieures, LG3BP and C163A. 
    • Et 5 facteurs de risque cliniques antérieurement validés, l’âge, le tabagisme, le diamètre du nodule, les caractéristiques de ses limites et sa localisation. 

    Parmi les 685 patients dont les données ont été prospectivement incluses dans l’étude PANOPTIC, 392 étaient éligibles pour cette analyse.   Ces patients âgés d’au moins 40 ans  avaient un nodule de 8 à 30 mm. Les pneumologues ou chirurgiens auxquels les patients étaient adressés estimaient la probabilité diagnostique avant que ne soient connus les résultats de l’analyse des deux protéines LG3BP and C163A. 

    La probabilité diagnostique était estimée par les cliniciens comme  inférieure ou égale à 50% chez 178 patients dont 16% avaient un cancer. Ce sont chez ces 178 patients qu’a porté dette étude. 

    Les nodules étaient considérés comme bénins sur 1) un diagnostic anatomo-patholoqique de bénignité, ou 2) une régression radiologique ou 3) une non croissance au scanner pendant 1 an [1]

    Chez ces 178 patients dont la probabilité diagnostique clinique était estimée ≤ 50%, le modèle utilisé avait pour le diagnostic de malignité une sensibilité de 97%, une spécificité de 44% et une probabilité post-test de 98%. L’aire sous la courbe (AUC) était à 0,76, supérieure à celles des cliniciens et celle de la TEP-FDG. 

    Ainsi 65 sur 149 (44%) des nodules finalement bénins ont été correctement identifiés par ce modèle comme probablement bénins  et 1 des 29 nodules finalement malins a été à tort étiqueté comme probablement bénin. 

    Cette étude est intéressante parce qu’elle se focalise sur les nodules pour lesquels les cliniciens estiment que la probabilité diagnostique est ≤50%. On pourrait en déduire comme le suggèrent les auteurs que pour ces nodules pour lesquels la probabilité diagnostique telle qu’elle est appréciée ici est probablement bénigne, les investigations pourraient être limitées. Toutefois un nodule considéré comme bénin était finalement malin, ce qui limite l’intérêt de cette étude et doit conduire à attendre d’autres résultats avant de considérer ce modèle comme possiblement utile.  

     

     

     

    [1]Deux ans sont exigés habituellement. 

    Étiquette:
  • Dans une population dépistée, il faut prendre en compte le degré de dépendance au tabac

    1.02
    Revue: Chest

    Près de la moitié des participants au NLST étaient fumeurs et on sait maintenant que le dépistage est un moment favorable à l’arrêt du tabac et même que la détection d’anomalies au scanner accroit le taux  de cessation (cliquer ici)

    On sait aussi que la dépendance au tabac est prédictive de l’arrêt du tabac et est liée au risque de cancer du poumon.

    Le but de cette étude réalisée à partir des données d’une  partie des personnes incluses dans le NLST (les 14125 participants des centres ACRIN qui étaient les seuls pour lesquels on  dispose de données détaillées sur le tabagisme) est de rechercher quel est le lien, dans cette population dépistée, entre la dépendance et différentes données : la cessation tabagique, la fréquence des cancers, la mortalité de toutes causes et la mortalité par cancer broncho-pulmonaire. Pour ces patients, on disposait de questionnaires sur leur tabagisme comportant 3 évaluations du niveau individuel de dépendance :

    • Le Fagerstrӧm Test for Nicotine Dependence (FTND) qui est une échelle de dépendance à 6 items très utilisée.
    • Le Heaviness of Smoking Index (HIS) comportant deux items de la précédente echelle. 
    • Et le time to first cigarette (TTFC).

    Pour ces 2 premières évaluations, les valeurs les plus basses sont celles qui indiquent la plus forte dépendance et selon la valeur observée la dépendance est classée en faible, moyenne, élevée au très élevée. Pour l’heure de la première cigarette la dépendance la plus élevée est celle qui correspond à un temps de moins de 5 minutes entre le réveil et la première cigarette. Trois autres catégories existent également  pour les personnes qui fument leur première cigarette entre 6 et 30 minutes et 31 et 60 minutes et plus de 60 minutes après le réveil. 

    On ne sera pas étonné de constater qu’il existe un lien entre le degré de dépendance et l’arrêt du tabac. 

    On constate aussi qu’il existe un lien important et significatif entre la dépendance évaluée par chacun des tests sus-décrits et la mortalité de toutes causes et la mortalité spécifique par cancer du poumon. Par exemple la mortalité de toutes causes et la mortalité spécifique sont respectivement multipliées par environ 2 et 5 lorsqu’on compare les participants qui disent fumer leur première cigarette moins de 5 minutes après le réveil et ceux qui disent la fumer plus d’une heure après ce dernier. 

    Ces résultats sont importants car ils apportent une nouvelle donnée qui pourrait s’ajouter au nombre de cigarettes fumées chaque jour et à la durée du tabagisme pour mieux définir les populations qu’on souhaite dépister. De plus, ces données peuvent probablement expliquer les différences entre les résultats  des études européennes à petits effectifs qui sont probablement en grande partie liées à l’hétérogénéité des populations.  

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Caractéristiques des nodules solides incidents découverts dans l’étude NELSON

    1.02
    Revue: Thorax

    La plupart des recommandations concernant la prise en charge des nodules découverts sur les scanners de dépistage ont été établies à partir des premiers scanners qui découvrent souvent des nodules présents depuis plusieurs années.  Or la problématique des nodules solides découverts sur les scanners ultérieurs est très différente car ces nodules ont une plus forte probabilité d’être cancéreux et il a même été suggéré que ces cancers ainsi détectés seraient plus graves que ceux qui le sont au premier scanner.

    Le but de l’étude présentée dans ce numéro de Thorax est d’évaluer sur les scanners réalisés après le premier scanner les facteurs prédictifs de cancer prenant en compte :

    • Non seulement les 3 catégories de volume définies à partir des données de l’étude NELSON proposées dans un avis d’expert européen et adoptées par les guidelines de la British Society :
      • < 30 mm3, soit moins de 4mm de diamètre, catégorie définie comme associée un risque faible,
      • 30-<200 mm3soit 4-8 mm de diamètre, définie comme associée un risque intermédiaire,
      • Et ≥200 m3soit plus soit ≥8mm définie comme associée à un risque élevé. 
    • Mais aussi les critères morphologiques et la localisation :
      • Dans les lobes supérieurs et notamment le LSD.  
      • Et selon une disposition centrale ou périphérique basée sur la distance du nodule à la plèvre : si cette distance est moins d’un tiers de la distance du hile à la plèvre le nodule est défini comme périphérique, si elle est supérieure à un tiers, elle est définie comme centrale. 

    Au total 1280 nouveaux nodules ont été détectés chez 809 participants durant les 3 scanners incidents et 6% de ceux-ci (73/1280) ont été diagnostiqués comme cancéreux. 

    Comme le montre le tableau ci-dessous, le volume tumoral était significativement lié au diagnostic de cancer :

    Volume du nodule (mm3)

    Nombre (%)

    Nombre de cancers (%)

    Pourcentage de nodules qui sont des cancers

    Nombre total

    1280

    73 (6)

     

    <30

    429 (34)

    2 (3)

    0,4

    30 à <200

    547 (43)

    18 (25)

    3,2

    ≥200

    304 (24)

    53 (73)

    17

     L’analyse rétrospective des scanners précédents est souvent rentable car elle permet de visualiser rétrospectivement des nodules de petite taille (< 15 mm3) qui n’avaient pas été vus antérieurement : les nodules de taille ≥ 30 mm3pour lesquels l’analyse rétrospective retrouve un nodule antérieur de taille < 15 mmont une beaucoup plus forte probabilité d’être malins (22 vs 8%).

    En analyse univariée, le volume, la localisation dans le LSD, la caractéristique centrale, une forme irrégulière, et le caractère lobulé ou spiculé des bords sont liés au diagnostic de cancer. En analyse multivariée, le volume, le siège dans le LSD, le caractère central et l’existence d’un petit nodule antérieur sont liés au diagnostic de cancer. La forme et les limites du nodules ne le sont pas. 

    Voici encore des données nouvelles obtenues de l’étude NELSON qui démontrent une fois de plus combien les informations qu’on peut tirer d’une lecture attentive du scanner permettent d’évaluer avec précision la probabilité qu’un nodule solide découvert sur un scanner faiblement dosé soit cancéreux. Attention, ces résultats s’appliquent aux scanners réalisés après un premier scanner dans les conditions de l’étude  NELSON. C'est à dire chez un fumeur ou ancien fumeur, âgé de 50 à 75 ans, dont le tabagisme est d’au moins 15 cigarettes par jour pendant au moins 25 ans ou d’au moins 10 cigarettes par jour pendant au moins 30 ans et qui, s’il est ancien fumeur, a cessé tout tabagisme depuis moins de 10 ans. 

     

     

     

  • Faut-il élargir les indications du dépistage du cancer broncho-pulmonaire ? Non

    1.02
    Revue: Chest

    Cet article est le deuxième  d’une controverse sur l’élargissement des critères d’éligibilité pour le dépistage du cancer broncho-pulmonaire (cliquer ici).

    L’auteur de cet article développe son argumentation en deux parties.

    Dans une première partie, il développe de façon détaillée les inconvénients du dépistage notamment :

    • Le nombre de positifs dont il dit que, si certains sont surveillés,  d’autres sont  explorés de façon invasive et notamment opérés avec tous les risques que cela comporte.
    • Le nombre élevé de cancers sur-diagnostiqués.

    Ensuite il explique que la volonté d’élargir les critères est liée à celle de faire bénéficier de ce dépistage plus de personnes mais que changer ces critères revient à recalculer le rapport bénéfice-risque. Or, si on dispose de plusieurs modèles de risque, on ne dispose pas de beaucoup de données en vie réelle. Par exemple si on connait le risque des investigations invasives sur la population du NLST on ne connait pas celui de ces mêmes investigations chez des patients qui ont une BPCO. 

    Alors que devons nous penser de ce débat qui parait un peu surréaliste en France où la controverse n’est pas de savoir si on peut-on élargir les critères vers d’autres populations que celle du NLST mais de se demander encore si on doit dépister le cancer broncho-pulmonaire chez les personnes qui ont les critères du NLST… 

    Effectivement il parait logique de chercher à faire profiter le maximum de fumeurs et d’anciens fumeurs d’un dépistage susceptible de sauver un nombre élevé de vies chaque année. En revanche il est tout à fait exact qu’on ne dispose actuellement d’aucune donnée pour élargir, avec un bon niveau de preuve, le dépistage du cancer broncho-pulmonaire à d’autres populations parce que nous ne connaissons pas le rapport bénéfice-risque du dépistage pour ces populations. Il parait aussi un peu hasardeux de se contenter d’estimer approximativement un risque  car les erreurs de ces estimations peuvent conduire à de grandes variations dans les résultats du dépistage concernant à la fois les bénéfices et inconvénients  comme le montre le tableau ci-dessous (réalisé d’après de Ten Haaf et de Koning J Thorac Oncol 2015; 10 : 1285-91) (cliquer ici).

     

    N cancers évités

    /100000

    Années de vie 

    pour /100000

    Dépistages pour 1 année de vie gagnée

    Dépistages pour 1 décès par K évité

    Cancers surdiagnostiqués

    (% des cancers)

    Critères de l’USPSTF

    4305

    51035

    30

    353

    8,4

    NF

    354

    3699

    594

    6192

    9,5

    NF à risque X2

    706

    7332

    296

    3075

    9,6

    NF à risque X5

    1764

    18359

    117

    1216

    9,6

    NF à risque X10

    3541

    36809

    57

    593

    9,6

    NF à risque X15

    5322

    55247

    37

    387

    9,6

    Il est en tout cas certain que la réponse à ces questions passe par la poursuite d’une  recherche clinique active destinée à valider les modèles de risque qui nous sont proposés. 

     

     

     

     

     

     

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Faut-il élargir les indications du dépistage du cancer broncho-pulmonaire ? Oui

    1.02
    Revue: Chest

    Ce numéro de juin de CHEST publie une controverse sur l’élargissement des indications du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. 

    Pour comprendre ce débat il faut se souvenir de l’impact qu’a eu aux Etats Unis l ‘étude NLST en apportant la preuve que le dépistage scanographique réduisait de 20% la mortalité par cancer broncho-pulmonaire c'est à dire pouvait sauver 12 à 15 000 vies par ans rien que dans ce pays. 

    Cet impact a conduit très vite tous les organismes officiels et sociétés savantes concernées à publier des recommandations en faveur de la mise en place de ce dépistage qui est maintenant pris en charge dans ce pays. 

    Certaines recommandations, comme celles de l’ACCP ou de l’ASCO, ont demandé que  ce dépistage soit réalisé chez les seules personnes ayant strictement les critère d’inclusion du NLST (55 à 74 ans, 30 PA et arrêt depuis moins de 15 ans pour les anciens fumeurs) (cliquer ici)

    D’autres ont été plus souples : par exemple l’USPSTF élève à 80 ans l’âge limite (cliquer ici) et les centres de Medicare et Medicaid prennent en charge ce dépistage jusqu’à 77 ans. De même le NCCN (cliquer ici) et l’AATS (cliquer ici) recommandent le dépistage à ceux qui ont un risque de cancer similaireà celui des personnes incluses dans le NLST .  

    Pour inciter à l’élargissement de ces critères, les auteurs soulignent que ce n’est pas parce que le bénéfice du scanner est parfaitement démontré dans une population qu’il ne l’est pas dans une autre et ils reprennent l’argumentation développée dans certaines recommandations : une exposition professionnelle, par exemple à l’amiante, des antécédents personnels ou familiaux de cancer, de l’emphysème, une fibrose pulmonaire sont autant de facteurs de risque supplémentaire. Ces facteurs se combinent avec le tabac à un point tel que, disent-ils, un fumeur de 70 ans qui a fumé 25 PA et qui a un emphysème aurait un risque de cancer broncho-pulmonaire deux fois plus élevé qu’un fumeur de 30 PA qui n’a pas d’emphysème (aucune référence n’est fournie pour cette affirmation).  Ils citent aussi l’importante expérience des auteurs du Lahey Hospital (cliquer ici pour un accès gratuit)  qui ont démontré que les taux de cancers dépistés chez les personnes qui avaient les critères stricts du NLST et chez ceux qui avaient des critères élargis par le NCCN étaient ne différaient pas significativement. 

    Nous reviendrons sur cet article en commentant l’autre article de cette controverse. 

     

  • Quel est le taux de cancers de stade I prouvés qui sont « non agressifs » ?

    1.02
    Revue: Thorax

    Tous ceux qui s’intéressent au dépistage ont entendu parler des 3 biais qui sont régulièrement mis en avant, le biais d’avance au diagnostic, le biais de lenteur d’évolution et le biais de surdiagnostic. Ce dernier est le plus connu ; il désigne un dépistage inutile puisque les cancers faisant l’objet d’un surdiagnostic n’évoluent pas et ne causent pas la mort du sujet dépisté puisqu’ils restent méconnus.  Ce biais est régulièrement mis en avant pour le dépistage des cancers de la prostate et également pour  le dépistage du cancer du sein pour lequel le surdiagnostic serait moins fréquent que dans le dépistage du cancer de la prostate mais ne serait pas négligeable. 

    Le travail publié ici ne porte pas à proprement parler sur les cancers du poumon dépistés mais, ce qui revient pratiquement au même, sur les cancers broncho-pulmonaires découverts par hasard lors d’une imagerie effectuée pour une autre raison que la recherche d’un cancer broncho-pulmonaire. 

    Pour tenter de définir quelle est la réelle fréquence des cancers du poumon « non agressifs », les auteurs ont interrogé la base de données américaine  SEER  dans le but de définir la survie spécifique des patients d’au moins 65 ans présentant un cancer de stade I histologiquement confirmé et non traité entre 1992 et 2010. Pour minimiser le risque de méconnaitre une extension ganglionnaire seuls les patients qui ont eu au moins un scanner, un TEP-FDG ou une médiastinoscopie dans les 30 jours qui précédent ou dans les 90 jours qui suivent le diagnostic, ont été inclus. 

    Sur 2725 malades, 528 ne répondaient pas à cette condition de sorte que ce travail a porté sur 2197 patients dont 1/3 avaient de 65 à 74 ans et la moitié de 75 à 84 ans et le reste un âge ≥ 85 ans. Il y avait 41% d’adénocarcinomes, 40% d’épidermoïdes, 6% de cancers à grandes cellules et 13% d’autres cancers. 

    Avec un suivi très prolongé et en vérifiant que les décès n’étaient pas liés à une autre cause, la probabilité d’être vivant ou décédés d’une autre cause approchait 0% à 100 mois et le taux estimé de cancers « non agressifs » était de 2,4% (95%CI : 1-3,8%) et ce taux ne différait pas significativement entre les tumeurs de plus ou moins 15mm. 

    Cette étude confirme que ces malades, chez lesquels un cancer de petite taille a été découvert par hasard, doivent être traités comme les autres quelle que soit la taille de leur tumeur, à partir du moment où le diagnostic de cancer est vérifié. De plus, cette étude apporte des arguments pour penser que le surdiagnostic de cancers du poumon est rare. Certaines études, comme l’étude NLST, l’ont estimé à beaucoup plus du fait d’un excès de cancers dans le bras dépisté, il est probable que cet excès soit plutôt lié à un biais de lenteur d’évolution, ce qui est tout de même très différent. 

     

    Thematique: Dépistage
    Étiquette:
  • La recherche de composés volatiles organiques par le nez électronique pourrait-elle un jour être utilisée pour le dépistage du cancer du poumon ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Bien qu’il ait été démontré depuis maintenant 7 ans que le dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire par scanner faiblement dosé diminue de 6,7% la mortalité  des fumeurs d’au moins 30 PA et diminue la mortalité par cancer du poumon de 20% (cliquer ici) et bien que de nombreuses sociétés et de nombreux experts tant en Amérique qu’en Europe se soient prononcés pour l’implantation de ce dépistage, celui-ci tarde à se mettre en place. 

    Parallèlement, la poursuite d’une recherche clinique très active est menée dans beaucoup de pays tandis que d’autres refusent de la financer comme s’ils continuaient à ignorer que cette maladie cause 9% des décès par cancer dans le monde et que ses formes précoces sont curables dans plus de 90% des cas. Rien que sur ce site, nous avons commenté depuis sa création 170 articles qui portent sur ce dépistage. 

    Voici une étude qui porte sur une tentative de diagnostic précoce par le nez électronique. Cette technique a été déjà beaucoup utilisée pour rechercher des composés volatiles organiques dans les selles, l’urine et l’air expiré pour le diagnostic de nombreuses maladies dont le cancer fait partie. 

    Les auteurs de ce travail hollandais ont inclus dans cette étude une première cohorte d’entrainement : 

    -       52 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire dont un peu moins de la moitié étaient fumeurs actifs et dont le tabagisme cumulé moyen était très élevé  à 45 PA, et dont très peu avaient un cancer de stade précoce (2 stades I, 2 stades II, 18 stades III et 28 stades IV). Il y avait 44 malades atteints de cancer bronchique non à petites cellules et 7 atteints de cancer bronchique à petites cellules. 

    -       Et 93 contrôles dont 32% étaient fumeurs et dont le tabagisme cumulé moyen était élevé à 22 PA.

    Les personnes testées devaient simplement respirer dans ce dispositif pendant 5 minutes. 

    Les résultats pour cette cohorte et pour une deuxième cohorte de validation sont indiqués dans le tableau ci-dessous :

     

    Contrôles (n)

    Cancers (n)

    Sensibilité

    (%)

    Spécificité

    (%)

    VPP

    (%)

    VPN

    (%)

    Cohorte d’entrainement

    93

    52

    83

    84

    74

    90

    Cohorte de validation

    14

    8

    88

    86

    78

    92

    Cette étude est intéressante car si cette technique était validée elle pourrait être très facilement être proposée à des fumeurs.

    Néanmoins cette étude préliminaire a deux limites majeures : 1) Elle ne porte que peu sur le diagnostic des cancers de stade I et II, cible essentielle du dépistage, puisque seulement 10% des malades atteints de cancers avaient un cancer de stade I et II tandis que les autres avaient un cancer de stade III ou IV. Pire encore 7 malades avaient un cancer bronchique à petites cellules. 2) Elle n’est pas réalisée en situation de dépistage puisque les malades ne sont pas asymptomatiques. 

    Attendons donc de voir quelle sera l’évolution de la recherche clinique dans ce domaine et gardons pour l’instant en mémoire que cette technique seule ou associée au scanner nous semble suffisamment intéressante pour qu’on étende la recherche spécifiquement vers le dépistage. 

     

     

     

    Thematique: Dépistage
  • Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire en Chine : premiers résultats d'une étude randomisée.

    2.01
    Revue: Lung Cancer

    En Chine, le cancer du poumon représente maintenant la première cause de mortalité par cancer et on estime que 15% des cancers broncho-pulmonaires des  hommes et 53% de ceux des femmes ne sont pas attribuables à la consommation de tabac. Alors que l’épidémiologie du cancer du poumon en Europe est proche de celle des États-Unis d'Amérique et que donc les conclusions de l’essai NLST paraissent à de nombreux experts applicables en Europe (cliquer ici) et en particulier en France (cliquer ici) , il est plus difficile de transposer à la Chine les données américaines compte tenu de l’importance des non-fumeur chez les malades chinois. 

    L’étude que publie Lung Cancer ce mois-ci est une étude chinoise prospective et randomisée qui s’est adressé de novembre 2013 à novembre 2014 à des personnes de 45 à 70 ans recrutées par des médecins généralistes et qui devaient avoir au moins un facteur de risque suivant :

    • Un tabagisme cumulé moins important que dans la plupart des recommandations. Il devaient être fumeurs ou anciens fumeurs d’au moins 20 PA et, s’ils étaient anciens fumeurs,  devaient avoir cessé de fumer depuis au maximum 15 ans.
    • Un antécédent de cancer dans la famille proche.
    • Un antécédent personnel de cancer.
    • Une exposition professionnelle à des agents carcinogènes.
    • Une exposition prolongée au tabagisme passif (plus de 2 heures/jour pendant au moins 10 ans) ou une exposition prolongée aux vapeurs huiles de cuisson.

    Les participants étaient randomisés entre scanner faiblement dosé tous les 2 ans ou non.

    L'objectif principal était d’évaluer l’efficacité du scanner pour la détection de cancers et Les objectifs secondaires était d’évaluer l’impact sur la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire.

    La justification statistique des effectifs n’est pas apportée.

    Tout scanner objectivant un nodule non calcifié de taille ≥ 4mm était considéré comme positif.

    Résultats

    Cet article décrit les résultats du premier scanner (baseline).

    Sur 6517 personnes recrutées 6657 ont été randomisées. Un scanner faiblement dosé a été réalisé chez 3512 participants : il y avait 53% de femmes, l’âge moyen était de 59,8 ans et il y avait 21,5% de fumeurs.

    Des nodules non calcifiés de taille ≥ 4mm ont été découverts chez 804 (22,9%) participants. Tous ces patients ont été surveillés et 60 (7,5%) ont été opérés dont 51 avaient des lésions malignes Les 9 autres avaient un adénocarcinome in situ (n=4) ou une lésion bénigne (n=5).

    Aucune mortalité opératoire ou post-opératoire à 90 jours n’a été notée.

    Au total, 51 cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués chez les 3512 participants du bras scanner, ce qui représente 1,5%. Par comparaison, il y en avait 10 dans le groupe contrôle. De plus, 48 de ces 51 cancers dépistés étaient au stade I alors qu’il n’y en avait que 2 parmi les 10 cancers du bras contrôle.

    Il est enfin intéressant de constater parmi les 3256 sujets qui n’avaient pas les critères du NLST, 1,3% des hommes et 1,4% des femmes avaient un cancer du poumon.

    Cette étude, dont la méthodologie parait excellente, montre qu’en Chine le taux de cancers du poumon dépistés lors d’un premier scanner est voisin de celui qui est décrit dans les autres études de dépistage menées aux États-Unis d'Amérique, au Canada ou en Europe. Parmi ces cancers, la proportion de cancers de stade I est particulièrement élevée.  Ce qui est particulièrement intéressant, c’est que cette démonstration est faite dans une population dont les caractéristiques sont très différentes de celles habituellement étudiées : les participants sont plus jeunes, il s’agit plus souvent des femmes, ils ne sont qu’une fois sur 5 fumeurs et leur tabagisme cumulé est plus bas. Malgré toutes ces différences, ils ont le même pourcentage de cancers broncho-pulmonaires de stades précoces : ceci montre bien une fois encore combien l’épidémiologie du cancer du poumon est différente et démontre que les critères choisis sont bien adaptés à cette population.   

    Thematique: Dépistage
  • Incidence des lésions nodulaire du médiastin antérieur sur un scanner effectué de façon systématique dans une population générale : une étude rétrospective coréenne

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le but de cette étude rétrospective coréenne est d’évaluer la  fréquence et les caractéristiques des lésions nodulaires situées dans le médiastin antérieur et qui ont été fortuitement découvertes chez 56 358  personnes asymptomatiques participant à un bilan de santé comportant un scanner thoracique faiblement dosé entre 2006 et 2013.

    Cette étude s’intéresse uniquement à la prévalence de ces lésions c'est à dire à celles qui sont découvertes sur un premier scanner (baseline) effectué pour ce bilan de santé.

    La population explorée sur 2 sites de Séoul était relativement jeune (52,4 ans un moyenne), il y avait davantage d’hommes et autour de 50% de fumeurs (mais le tabagisme n’était pas précisé chez plus de 6000 participants à ce bilan).

    Chez ces 56 358 participants, 413 avaient une lésion nodulaire dans le médiastin antérieur ce qui correspond à 0,73% des scanners réalisés. La prévalence augmente significativement avec l’âge; elle augmente aussi, mais de façon non significative chez la femme, elle augmente aussi de façon significative avec les antécédents néoplasiques mais pas avec le tabagisme.

    Plus de la moitié des lésions (54,2 %) ont un plus grand diamètre mesurant de 1 à 1,9 cm, 29 % mesuraient moins de 1 cm, 10% de 2 à 2,9 cm et 4,5% 3 cm ou plus. Presque toutes les lésions avaient des limites précises et étaient arrondies.

    Seulement 51/413 (12,3%) lésions ont été opérées avec les résultats histologiques suivants :

    • Moins du quart (12, soit 23,1%) correspondaient à des lésions classées malignes :
      • 11 tumeurs épithéliales thymiques,
      • Et 1 cancer bronchique non à petites cellules,
    • Et plus des ¾ (76,9%) à des lésions bénignes :
      • Kystes thymiques (n=32),
      • Kystes bronchogéniques (n=4)
      • Et un tératome mature, un thymolipome et une fistule coronaro-pulmonaire.

    La proportion de lésions « malignes » augmentait significativement pour les lésions de taille ≥ 2cm (50 vs 13,5%).

    Parmi les malades opérés, certains avaient eu un suivi scanographique avant d’être opéré : 

    • la moitié des lésions avaient augmenté pendant ce suivi mais la moitié d’entre elles étaient bénignes.
    • Une seule parmi les lésions classées comme stables était définitivement classées ensuite comme « maligne » (il s’agissait d’un thymome).  

    La classification de Masaoka  des 11 tumeurs épithéliales du thymus était : stade I dans 2 cas, stade II dans 8 cas et stade III dans 1 cas. Avec un suivi médian de 67 mois, aucun n’a récidivé.

    Parmi les 237 cas sans confirmation histologique, la plupart (82%) sont restées stables. Celles qui ont augmenté (n=21) ou diminué (n=21) ont modifié leur taille après un long délai (44 et 34 mois).

    Cette étude a les limites d’une étude rétrospective mais elle permet, avec les réserves habituelles à ce type d’études,  de retenir que dans une population générale non sélectionnée la prévalence des images du médiastin antérieur sur un scanner effectué de façon systématique est inférieure à 1%.  Lorsqu’on décide de les opérer, dans majorité des cas il s’agit de lésions bénignes et lorsqu’on les surveille, elles restent stables dans la plupart des cas. Ces résultats plaident donc davantage pour la surveillance scanographique de ces lésions, surtout si elles sont de petite taille, la chirurgie devant être d’autant plus envisagée que les lésions sont volumineuses ou augmentent de taille lors de la surveillance. 

     

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