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Dépistage

  • Peut-on informer sur les facteurs de risque du cancer au moment où on dépiste ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Des experts européens ont pris position en faveur du dépistage du cancer broncho-pulmonaire pour les fumeur et anciens fumeurs à risque élevé et ils ont recommandé que ce dépistage soit associé à des conseils de sevrage tabagique (cliquer ici). Ces recommandations rejoignent celles faites en 2012 et récemment renouvelées par des experts français (cliquer ici)

    L’objet de l’enquête anglaise dont les résultats sont présentés ici est de savoir si les personnes qui se soumettent à un dépistage trouvent un intérêt à recevoir, au moment de ce dépistage, des conseils sur le tabagisme et plus généralement sur leur style de vie. 

    Dans ce but, les auteurs ont interrogé 685 fumeurs ou anciens fumeurs ayant récemment cessé leur tabagisme et âgés de 50 à 75 ans. Les participants étaient exclus s’ils avaient un antécédent de cancer ou si, alors qu’on leur expliquait l’intérêt et les modalités du dépistage scanographique, ils indiquaient qu’ils ne souhaitaient pas participer à une campagne de dépistage. L’étude a porté donc finalement sur un échantillon de 459 personnes. Leur âge moyen était de 59,4 ans, la moitié étaient des hommes, la plupart avaient un niveau d’éducation élevé. Les ¾ étaient fumeurs actifs, plus de la moitié avaient un excès pondéral, ne suivaient pas les conseils sur l’absorption quotidienne de fruits et légumes ou l’activité physique quotidienne. Un tiers buvaient de l’alcool de façon excessive.  Ainsi au total en moyenne ces personnes avaient au moins 3 facteurs de risque de cancer. 

    Les 2/3 de ces personnes interrogées souhaitaient recevoir des conseils sur leur style de vie au moment du dépistage.  A noter cependant que 64 personnes (13,9%) ont indiqué qu’ils seraient moins disposés à participer au dépistage si des conseils sur leur mode de vie étaient donnés.  Toutefois, en analyse multivariée, le fait de recevoir ou non des conseils n’influait pas sur la participation au dépistage.

    A quel moment faut-il donner ces conseils ? A la réponse à cette question les personnes interrogées étaient partagées : la majorité préféreraient qu’ils leurs soient donnés au moment du dépistage (38%), les autres au moment du résultats de celui-ci (30%) et 17% avant le rendez-vous de scanner. Enfin quelques personnes proposaient une date éloignée du dépistage. 

    Les personnes interrogées privilégiaient les conseils sur le tabac et l’alimentation sur le poids et l’activité physique. Seulement 10 participants étaient intéressés par des informations la consommation d’alcool. 

    Cette étude confirme qu’il est possible de fournir une information sur le tabagisme au moment du dépistage. On le savait déjà et il est même démontré que le dépistage est un moment propice pour proposer un sevrage tabagique et que cette proposition débouche assez souvent sur un sevrage tabagique. Sans doute faut-il d’ailleurs privilégier la date du rendu du résultat puisqu’il est démontré que le taux de cessation du tabac est plus élevé lorsque le scanner montre une anomalie même bénigne  (cliquer ici).

    Cette étude montre aussi que la majorité des candidats au dépistage acceptent de recevoir au moment du dépistage des informations sur les autres facteurs de risque et donc des conseils sur leur mode de vie. Il restera à savoir si ces conseils sont suffisants pour les modifier …

     

    Thematiques: Dépistage, Prévention
  • Complications et coûts des investigations liées aux procédures diagnostiques des anomalies radiologiques découvertes lors du dépistage

    1.02
    Revue: Journal of the American Medical Association

    Ce travail se penche à nouveau sur un sujet fréquemment abordé à propos du dépistage du cancer broncho-pulmonaire : le taux élevé de faux positifs et les conséquences de ceux-ci sur les complications liées aux investigations qu’ils engendrent. Dans l’étude NLST, il y a un taux élevé de faux positifs puisqu’il dépasse 23%. Ces faux positifs exposent à la réalisation d’examens invasifs qui eux-mêmes peuvent induire des complications générant des coûts supplémentaires. 

    Les auteurs prennent comme base de travail que ces complications sont probablement sous-estimées dans les études parce qui ont été menées sur le dépistage parce que les patients inclus dans les études ont un meilleur état de santé que celui de la population générale éligible au dépistage. Leur hypothèse est donc que ce taux de complications est beaucoup plus élevé que celui qui est rapporté dans l’étude NLST. 

    Pour le démontrer ils ont utilisé les données recueillies entre 2004 et 2013 dans une base de données américaine constituée de millions de personnes qui, eux mêmes et leurs conjoints sont assurés par une assurance privée payée par leur employeur. Ils y ont ajouté pour les personnes retraitées d’au moins 65 ans les données de Medicare. Ils ont ensuite recherchés dans cette base les patients de 55 à 77 ans qui avaient subi l’une des 23 procédures diagnostiques réalisées dans NLST qu’ils ont classé en 4 groupes : cytologie et biopsies à l’aiguille, bronchoscopie, chirurgie thoracique et « autres ». Pour être inclus dans cette étude, les patients devaient avoir eu l’une de ces procédures diagnostiques mais ne devaient pas avoir le code qui correspond à cancer du poumon durant 1 an avant ou après la procédure. 

    Pour retrouver les complications attribuables à la procédure et leurs coûts, les auteurs ont analysés les plaintes reçues. Pour relier ces plaintes aux investigations effectuées,  ils ont construit une deuxième cohorte appariée de personnes qui n’avaient pas eu les procédures : la différence entre le taux de complications chez les personnes qui ont eu la procédure et celui chez les personnes qui ne l’ont pas eu définissait pour les auteurs les complications attribuables à la procédure. 

    Ainsi deux groupes ont-ils été constitués : l’un de 174 702 individus qui ont eu la procédure et l’autre de 169 808 qui ne l’ont pas eu.

    Par cette méthodologie, les auteurs trouvent que le taux de complications est globalement deux fois plus élevé que dans l’étude NLST : Ce taux de complications estimées est considérable atteignant plus de 50% pour la chirurgie, autour de 35% pour l’endoscopie et près de 20% pour les ponctions et biopsies. 

    Les coûts attribuables à ces complications ainsi définies et classées en mineures, intermédiaires ou majeures sont considérables : par exemple le coût des complications attribuées à la bronchoscopie sont 5573 $ si elles sont mineures, 19 470 $ si elles sont intermédiaires ou 57 894 $ lorsqu’elles sont majeures … 

    Ces coûts importants doivent donc, selon les auteurs, être pris en compte pour l’implantation du dépistage. 

    Cet article dont les conclusions ont largement été diffusées amènent un certain nombre de commentaires qui nous paraissent importants et que nous centrerons sur 5 points :

    1. Les auteurs indiquent que dans l’étude NLST le pourcentage de faux positifs dépasse 23%. C’est exact, mais dans l’étude NELSON qui prend en compte le temps de doublement estimé sur un deuxième scanner chez les « intermédiaires » ce taux de faux positifs est beaucoup plus bas à 1,3%. 
    2. L’exploration des positifs ne doit conduire à des explorations invasives que dans des conditions précises. Dans la majorité des cas le suivi scanographique suffit et, dans l’étude NLST elle-même, très peu de patients classés comme faux positifs ont eu des explorations invasives (0,8% de ponctions, 2,2% d’endoscopies, 0,6% de thoracotomies).  
    3. Il nous parait très discutable d’extrapoler à une situation de dépistage, c'est à dire à des personnes qui sont asymptomatiques, le taux de complications observés chez des malades qui ont une fibroscopie pour le diagnostic de symptômes. Comment peut-on penser par exemple que le taux d’hémoptysies après une endoscopie serait le même chez un sujet asymptomatique que chez un malade qui présente une tuberculose, une aspergillose ou des dilatations des bronches ? 
    4. L’estimation des complications basées dans cette étude est très contestable.
    5. Enfin l’estimation du coût basé sur des plaintes est plus le reflet du système de santé américain que du nôtre. 

    Pour toutes ces raisons, nous pensons que ces résultats ne doivent pas influencer notre réflexion sur l’implantation du dépistage en France. 

     

  • Dépister le cancer du poumon chez les non-fumeurs ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La pratique du dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire au Japon et en Corée est ancienne et concerne non seulement les fumeurs et anciens fumeurs, comme dans le reste du monde, mais aussi les non-fumeurs car les cancers du non-fumeur représentent dans ces pays une cause importante de mortalité par cancer. C’est par exemple la septième cause de mortalité par cancer en Corée.  

    L’étude rétrospective monocentrique présentée ici a été conduite pour évaluer cette pratique dans un centre de Séoul qui a largement utilisé le dépistage par scanner faiblement dosé entre 2003 et 2016. 

    Les seuls critères d’exclusion de cette étude étaient les antécédents de cancer broncho-pulmonaire et l’absence de données précises sur le tabac. Les participants étaient divisés en deux groupes :

    -      Non-fumeurs s’ils avaient fumé moins de 100 cigarettes dans toute leur vie,

    -      Et fumeurs ou anciens fumeurs pour tous les autres (ever smokers).  

    Les scanners étaient considérés comme positifs lorsqu’ils objectivaient un nodule de plus de 3 mm. 

    L'objectif principal de cette étude étaient de définir le taux de cancers dans les 2 groupes. Les objectifs secondaires étaient de préciser l’anatomopathologie et le stade des cancers découverts ainsi que la mortalité dans les deux groupes. 

    Sur 30 225 personnes qui ont eu un dépistage par scanner faiblement dosé, 28 807 ont finalement été inclus dans l’analyse dont 12 176 (42,2% étaient non-fumeurs). La majorité des non-fumeurs étaient des femmes alors que ces dernières ne représentaient d’une faible proportion des fumeurs et non-fumeur (63,6 vs 4,5%). Ces personnes étaient nettement plus jeunes que dans les grandes études de dépistage disponibles : 45 % avaient entre 40 et 49 ans, 33,8 % entre 50 et 59 ans, 16,8 % entre 60 et 69 ans, et 4,4 % au-dessus de 70 ans. 

    Des nodules pulmonaires ont été trouvés chez 10 % des participants non-fumeurs et 13,9 % des fumeurs.

    Comme le montre le tableau ci-dessous, 55 cancers broncho-pulmonaires ont été diagnostiqués chez les non-fumeurs et 143 chez les fumeurs ou anciens fumeurs. Cette différence était globalement significative et ne le restait que chez les hommes. Il s’agissait, surtout chez les non-fumeurs, en grande majorité de cancers de stades précoces. 

     

     

    Non-fumeur

    Fumeurs et anciens fumeurs

    p

    N de participants

     

    12176

    16631

     

    N (%) de cancer broncho-pulmonaires

    Nb total

    55 (0,45)

    143 (0,86)

    <0,001

    Chez les hommes (%)

    O,38

    0;88

    <0,001

    Chez les femmes (%)

    0,49

    0,53

    0,78

    Stades (%)

    O

    7 (12,7)

    17 (11,8)

     

    1

    44 (80)

    74 (51,7)

     

    2

    2 (3,6)

    12 (8,4)

     

    3

    0

    15 (10,5)

     

    4

    2 (3,6)

    25 (17,5)

     

    Chirurgie en premier traitement (%)

    53 (96,4)

    109 (75,2)

     

    Chez les non fumeurs, presque tous les cancers (94,6%) ont été diagnostiqués lors du premier scanner alors que c’était le cas de seulement 56,6% des cancers découverts chez les fumeurs et anciens fumeurs. Cette différence était significative et suggère que le dépistage des non-fumeurs doit découvrir davantage de cancers indolents. 

    Pour l’instant la durée de suivi médiane des patients qui ont un cancer est courte puisqu’elle est seulement de 2,2 ans chez les non-fumeurs et de 3,2 ans chez les fumeurs. Néanmoins un taux de survie estimé a été calculé qui est de 96 % à 5 et 10 ans pour les cancers des non-fumeurs et de 67,4 % et 62,7 % à 5 et 10 ans chez les fumeurs et anciens fumeurs.

    Cette étude démontre que,  même chez les non-fumeurs,  dans une population asiatique on décèle un nombre non négligeable de cancers du poumon asymptomatiques chez les non-fumeurs, et surtout chez les femme dont on sait qu’elles sont exposées à d’autres carcinogènes environnementaux que le tabac, telles que par exemple les vapeurs de cuisson. 

    Les durées de survie des cancers ainsi dépistés sont extrêmement longues puisque 96 % des patients qui en sont atteints sont vivants à 10 ans. Les adversaires du dépistage objecteront qu’il existe probablement une proportion importante  de surdiagnostics dans cette étude. Ses partisans pourront dire que les données de la littérature inciteraient plutôt à penser que certains de ces cancers sont des cancers lentement évolutifs pour lesquels l’inutilité de la chirurgie n’est absolument pas prouvée. 

    Ce débat est néanmoins actuellement totalement hors de notre champ de préoccupation puisqu’en France c’est encore la mise en place du dépistage du fumeur qui reste notre principale préoccupation si nous voulons rattraper  l’important retard que nous avons dans ce domaine. 

    Pour savoir si le dépistage du cancer du poumon  doit être réalisé chez les non-fumeurs  ou des fumeurs qui n’ont pas les critères du NLST et du NELSON il nous faudra attendre encore longtemps : les résultats de l’étude JECS qui compare scanner et radiographie chez 35000 fumeurs ou anciens fumeurs de moins de 30 PA et chez des non-fumeurs (cliquer ici) nous parviendront au plus tôt en 2022  …  Et  de plus ces résultats, lorsqu’ils seront connus, s’appliqueront à une population japonaise dont l’épidémiologie est très différente de celle de l’Europe …

     

    Thematique: Dépistage
  • Quelle est la persistance du risque de cancer broncho-pulmonaire après l’arrêt du tabac ? Les résultats d’une nouvelle étude

    2.01
    Revue: Journal of the National Cancer Institute

    En cette époque où les critères de mise en place d'un dépistage du cancer du poumon par scanner low dose sont l'objet de grandes discussions, cette étude vient à point nommé.

    On sait bien sûr depuis fort longtemps que le tabagisme explique à lui tout seul une grande majorité des cancers du poumon (87% aux USA). On sait aussi que l'arrêt du tabac réduit la mortalité par cancer du poumon mais aussi l'incidence de cette maladie mais que le risque reste néanmoins plus élevé que chez le non-fumeur des années après l'arrêt du tabagisme.

    Dans cette étude deux cohortes ont été analysées, la Framingham Heart Study qui a commencé en 1948 (mais ici on s'intéresse à la période 1954-58) et une deuxième cohorte (Offspring cohort) de 1971 à 1975 avec une méthodologie d'analyse tout à fait semblable. Trois mille neuf cent cinq personnes ont fait partie de la FHS, tandis que 5022 ont fait partie de la seconde cohorte avec un suivi s'étendant jusque fin 2013. Le statut tabagique (fumeur, ex-fumeur et non fumeur) a été évalué respectivement tous les deux ans et tous les 4 ans.

    Lors de la "baseline", les personnes ont été catégorisées en non-fumeurs, ex-fumeurs et fumeurs actuels. Pour les deux dernières catégories on relevait l'âge d'entrée dans le tabagisme, le nombre de cigarettes fumées par jour et l'âge à l'arrêt (catégorie des ex-fumeurs). Le taux d'incidence de cancer du poumon pour 1000 personnes x années a été établi en combinant les deux cohortes avec stratification sur le statut tabagique. La consommation médiane en paquets x années a été de 21,3, les personnes ayant fumé plus de 21,3 paquets x années (PXA) étaient considérées comme gros fumeurs. 

    Durant le suivi médian qui a été de 28,7 ans, il y a eu en tout 284 cas de cancers du poumon incidents. La majorité de ces cancers sont survenus chez les fumeurs et les ex-fumeurs. Le risque de cancer du poumon chez les fumeurs (actuels et ex-) était de 10x celui des non-fumeurs. Les taux d'incidence par 1000 personnes x années chez les fumeur, ex-fumeurs, non-fumeurs étaient respectivement de 1,97 (IC 95% 1,66-2,33), 1,61 (IC 95% 1,34-1,93) et 0,26 (IC 95% 0,17-0,39). Parmi les fumeurs (actuels et ex-), 92,7% des cas de cancers sont survenus chez ceux ayant totalisé plus de 21,3 PXA ou plus.

    Il s'agissait dans 76,5% des cas de cancers bronchiques non à petites cellules, dans 14,2% des cancers bronchiques à petites cellules et dans 9,3% des cas d'un autre type histologique.

    En comparaison des non-fumeurs, les ex-fumeurs tout en voyant leur risque diminuer de 39,1% chez ceux qui ont arrêté depuis 5 ans, gardent pendant plus de 25 ans un sur-risque.

    En dehors de la confirmation de chiffres de risque déjà connus, l'intérêt principal de cette étude réside dans le rapprochement qui est fait avec les critères d'éligibilité du NLST, à savoir, un âge compris entre 55 et 74 ans, une consommation d'au moins 30 PXA, un arrêt du tabagisme depuis moins de 15 ans. On remarque ainsi que seuls 58,7% des cas de cancers du poumon (182 des 284 cas incidents) sont survenus chez des personnes répondant à ces critères d'éligibilité, 49, soit 40,8% des cancers du poumon diagnostiqués chez les ex-fumeurs sont survenus chez ceux ayant arrêté depuis plus de 15 ans, 29,7% sont apparus soit avant 55 ans soit après 75 ans et 15,4% sont survenus chez ceux ayant fumé moins de 30 PXA.

    Les auteurs restent néanmoins très prudents sur la possibilité ou la nécessité d'élargir les critères de dépistage avec le risque d'émousser le bénéfice du dépistage, d'augmenter les inconvénients du dépistage en y mettant davantage de personnes à moindre risque sans parler d'une augmentation des coûts. La discussion doit néanmoins être ouverte comme cela a été le cas lors de la réunion IFCT/SIT à Lyon le 7 novembre 

     

     

  • Dépistage du cancer du poumon : une étude pilote à Manchester

    1.02
    Revue: Thorax

    Ce programme de dépistage, réalisé dans les zones défavorisées de Manchester,  et dont les auteurs publient ici les premiers résultats a été conçu de façon originale : il est intégré dans le cadre d’un examen de santé centré sur le poumon destiné aux fumeurs de 55 à 75 ans et proposé par les médecins généralistes. Cet examen est organisé à côté d’un centre commercial pour faciliter l’accès à la population cible.  

    Au cours de cet examen un point sur les symptômes et une spirométrie sont effectués. En même temps le risque de cancer du poumon selon le modèle PLCOM2012 [1]est calculé et il est proposé aux personnes qui ont un risque ≥1,51% de participer à un programme de dépistage par scanner faiblement dosé. Enfin un programme d’arrêt du tabac leur est proposé. Les nodules dépistés étaient classés selon les recommandations de la British Thoracic Society (cliquer ici pour un accès gratuit). Les résultats des scanners étaient classés en positifs, intermédiaires et négatifs, les intermédiaires nécessitant un deuxième scanner à 3 mois. 

    Ce sont les résultats du premier dépistage qui sont publiés ici. 

    Le recrutement a été très rapide et 2541 personnes ont constitué la base de données de cette étude. Un peu plus de la moitié (1429, 56,2%) avaient les caractéristiques compatibles avec  le dépistage. Leur âge moyen était de 64,7 ans, il y avait 49,4% de femmes, près des 2/3 avaient un niveau scolaire très bas, 35% étaient fumeurs et 65% anciens fumeurs avec un tabagisme moyen de 26,8 PA.  

    Parmi ces personnes  1384 ont eu un premier scanner.  Ceux qui n’en ont pas eu l’ont finalement refusé, ou étaient claustrophobe ou avaient eu un scanner dans l’année précédente. 

    Les résultats de ces scanners étaient :

    • Négatifs dans 82,6% des cas (n=1143),
    • Intermédiaires dans 12,7% des cas (n=176), dont 16 sont devenus positifs à 3 mois,
    • Et positifs dans 4,7% des cas (n=65). 

    Les 81 (5,9%) positifs ont été envoyés à l’hôpital et la moitié (n=42) d’entre eux avaient un ou plusieurs cancers broncho-pulmonaires (n=46). Le taux de faux positifs était de 2,8% parmi les sujets dépistés. La répartition par stades ce ces cancers, qui étaient dans plus de la moitié des cas un adénocarcinome,  était : 63% de stades I, 17,4% de stades II, 8,7% de stades III et 10,9% de stades IV. Quarante et un de ces 46 patients ont eu un traitement à visée curative dont 30 qui ont été opérés. Aucune intervention n’a été effectuée pour une affection bénigne. 

    Ces résultats montrent une fois de plus que le dépistage scanographique permet la découverte d’un grand nombre de cancers de stades précoces : 63% de stades I dans cette étude, un chiffre encore meilleur que celui de l’étude NLST (59%) et proche de celui de l’étude NELSON (64%). A signaler qu’en France l’étude DEP KP 80 que coordonne Olivier Leleu retrouve aussi des chiffres comparables. Tout concorde et d’années en années l’intérêt du dépistage du cancer du poumon, qui pourrait en France sauver 7500 vies par an, se confirme (cliquer ici)

     

     

     

     

     

    [1]Le modèle PLCOM2012 a été développé à partir du groupe contrôle des fumeurs de l’étude PLCO puis validé sur le groupe intervention des fumeurs de cette étude. Il est davantage  prédictif du risque de cancer que ne le sont les critères du NLST (cliquer ici).

     

    Thematique: Dépistage
  • Un consensus en faveur du dépistage du cancer du poumon en Angleterre.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    En 2012, une réunion d'experts français de l'IFCT et de la société d'Imagerie Thoracique s'étaient réunis pour émettre des propositions concernant la mise en place d'un dépistage organisé du cancer bronchique suite à la parution des résultats du NLST (cliquer ici). Les résultats de l'étude Nelson n'étaient alors pas sortis mais en revanche la proposition faite concernant la prise en charge des nodules pulmonaires selon leur taille et leur temps de doublement nous avait paru très intéressante de par la réduction des faux positifs que cela induisait par rapport à l'étude NLST (cliquer ici).

    Nos collègues britanniques se sont réunis en Mai 2018 sur le même modèle que nous. En sus de différents experts cliniciens, ils avaient invité le Dr Christine Berg de l'étude NLST et le Pr de Koning de l'étude Nelson de même le Pr Field pour l'étude UK lung screening qui utilisait le même modèle de prise en charge des nodules que l'étude Nelson avec de ce fait un taux de faux-positifs très réduit à 3,6%. Le Pr Stephen Lam était invité pour parler du Pan-Canadian Lung Screening Network. Un professeur de Santé Publique (Cris Hyde était également présent pour discuter des aspects concernant le sur diagnostic et l'approche coût/efficacité. Plusieurs points ont été abordés lors de cette réunion d'un jour : 

    1) le mode de sélection des personnes devant faire l'objet d'un dépistage de par leurs facteurs de risques et surtout comment les identifier au sein d'une population (médecin généraliste?)

    2) la façon d'amener les personnes à participer au dépistage. Faut-il par exemple faire le scanner le même jour que la consultation de façon à éviter un déplacement supplémentaire? Cela pourrait cependant réduire le temps de décision d'adhésion ou non au programme. D'une façon générale la question de la participation a été jugée comme un sujet important de recherche.

    3) Peut-on envisager de placer le dépistage du cancer du poumon au sein d'un bilan de santé respiratoire plus large que celui lié aux critères d'éligibilité mais cela apporte-t-il un bénéfice de santé. Quels en sont les bénéfices potentiels, les coûts, quelles interventions ajouter ou prioriser, quel impact sur la motivation à participer? A noter que même sur le scanner de dépistage du cancer du poumon on pourra mettre en évidence d'autres anomalies telles des calcifications coronariennes.

    4) L'exposition aux radiations ionisantes. Le scanner low dose a déjà réduit les doses et l'avènement du scanner ultra low-dose est susceptible de ramener la dose à celle d'une radiographie thoracique. Cependant si la détection des nodules solides ne pose pas de gros problèmes, il n'en est pas de même concernant les nodules en verre dépoli et d'autre part la sensibilité semble insuffisante chez les personnes obèses. Les avancées dans la volumétrie des nodules par le CAD (computer aided detection) devraient être une aide pour le radiologue.

    Dans l'étude NLST, la réalisation des scanners était annuelle. Cependant, cet intervalle pourrait être revu à la hausse (comme dans l'étude Nelson) sous réserve que le scanner de référence soit normal ce qui amène à discuter les faux-négatifs qui concernent a prioriles plus petits des nodules. Dans ce cas, le scanner suivant rattrapera le loupé. 

    5) Le traitement : les mérites respectifs de la chirurgie, de l'irradiation stérotaxique ou de l'ablation par radiofréquence ou microondes ne seront malheureusement jamais appréciés par un essai randomisé puisqu'ils ont tous échoué. On peut penser que ces différents traitements ont d'autant plus de chances d'être équivalents qu'ils concernent de très petits nodules.

    6) L'aide au sevrage tabagique intégrée au dépistage est une donnée considérée comme acquise par l'ensemble du groupe

    7) L'information et la formation des différents professionnels de santé susceptibles d'intervenir doivent faire l'objet d'une attention toute particulière

    Les auteurs concluaient en disant que si les résultats de l'étude Nelson étaient à la hauteur de ceux de l'étude NLST, cela serait suffisant pour justifier l'efficacité du dépistage par scanner "low dose" sur la mortalité liée au cancer du poumon. Entretemps, les résultats de l'étude Nelson ont été présentés au WCLC de cette année et ils sont positifs! De ce fait le même groupe de travail français qu'en 2012 s'est réuni à Lyon les 7 et 8 novembre, toujours sous l'égide l'IFCT et de la SIT et sous la houlette de Sébastien Couraud, Bernard Milleron et Arnaud Scherpereel,  afin de discuter de différents aspects du dépistage dont certaines problématiques sont les mêmes que celles abordées par nos collègues britanniques et surtout de la nécessaire implémentation de ce dépistage en France. Le communiqué de presse diffusé à l’issue de cette réunion peut être téléchargé ici.  

    Thematique: Dépistage
  • Les nodules subsolides apparaissant après le premier scanner dans l’étude NELSON

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les  nodules sub-solides se différencient des nodules solides par le fait que, s’ils sont cancéreux, ils sont en général liés à des cancers lentement évolutifs. Lorsque ces nodules sont présents sur le premier scanner on ne peux que proposer une surveillance scanographique prolongée selon les recommandations internationales (cliquer ici). Lorsque ces nodules apparaissent sur un scanner ultérieur (nodules incidents), la problématique est peut-être différente puisqu’on est certain de l’apparition récente de ces nodules. 

    Le but de l’étude dont les résultats sont publiés ici est de préciser la fréquence, les caractéristiques et l’évolution de ces nodules découverts dans le cadre de l’étude NELSON dont les résultats positifs ont été présentés au dernier WCLC (cliquer ici)

    Rappelons que les sujets éligibles à cette étude pouvaient être plus jeunes que dans l’étude NLST (limite inférieure à 50 ans au lieu de 55) et pouvaient aussi avoir moins fumé (>15 cigarettes/jour pendant >25 ans ou 10 cigarettes/jour pendant plus de 30 ans au lieu de 30 PA) mais devaient avoir cessé de fumer depuis moins longtemps (moins de 10 ans). Rappelons aussi que le rythme des scanners était différent : d’abord à T0 (prévalence), puis 1, 3 et 5,5 ans (incidence) et que la gestion des positifs était différente (cliquer ici). Rappelons enfin que 7557 participants été randomisés dans le bras scanner. 

    Sur les 3 scanners d’incidences, 79 nouveaux nodules sub-solides ont été détectés chez 67 participants. Parmi ces nodules, 19 ont été écartés dont 16 d’entre eux parce qu’ils étaient visibles rétrospectivement : il restait donc 60 nodules subsolides incidents chez 51 malades qui ont été inclus dans l’analyse finale. Ces 51 malades représentaient 0,7% des participants. 

    L’âge médian de ceux-ci était de 59 ans, 82% étaient des hommes et leur tabagisme médian était de 39 PA. Parmi ces nodules, 1/4 ont été détectés au 2e round, 1/2 au 3e et 1/4 au quatrième.  Chez 44 des 51 participants (86%), un nouveau scanner a été réalisé après un temps médian de 51 jours : le tiers seulement des nodules persistaient.   

    Finalement seulement 3 adénocarcinomes ont été diagnostiqués :

    • Deux adénocarcinomes in situ de 8,2 et 10,2 mm diagnostiqués au bout de 366 et 364 jours.
    • Et un adénocarcinome invasif non mucineux de stade IA de 11,7 mm diagnostiqué au bout de 950 jours.

    Les deux premiers étaient purement non solides et le troisième en partie solide. 

    Les auteurs retenaient 4 points essentiels de ce travail :

    • Des nodules sub-solides incidents ont été trouvés chez moins de 1% des participants.
    • Seulement le tiers de ces nodules persistent sur le premier scanner de contrôle. 
    • Seulement 6% de ces nouveaux nodules étaient en relation avec un adénocarcinome (in situ 2 fois sur 3). 
    • Ces adénocarcinomes  diagnostiqués après un délai de 1 à 3 ans correspondaient tous les trois à un adénocarcinome de petit stade. 

    Ces données sont très proches de celles fournies par l’étude I-ELCAP (cliquer ici) qui concluait que les nodules subsolides étaient observés dans moins de 1% des cas et qu’ils pouvaient être surveillés pendant un temps prolongé avant d’être opérés puisque tous ceux qui étaient opérés étaient des cancers de petits stades que la chirurgie guérissait. 

    Ces résultats montrent bien que la découverte sur les scanners de nodules incidents a des conséquences très différentes selon que ces nodules sont ou non solides, ces derniers correspondant plus souvent à des cancers et à des cancers plus graves  (cliquer ici)

     

     

  • La découverte d’un nodule pulmonaire sur un scanner de dépistage n’a pas d’impact psychologique majeur

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Depuis que les résultats positifs obtenus dans l’étude NELSON, pendant européen de l’étude américaine NLST (cliquer ici), ont été présentés au WCLC 2018, le dépistage du cancer du poumon connaît un regain d’intérêt en Europe et tout particulièrement dans notre pays, où on peut espérer que devant les preuves irréfutables de la diminution de mortalité par cancer du poumon grâce au dépistage scanographique, les autorités sanitaires envisagent enfin d’établir un dépistage à l’instar de celui du cancer du sein, du cancer du col et du cancer colo-rectal. 

    Pour autant, les conséquences psychologiques d’un dépistage positif méritent d’être étudiées, d’autant que dans la plupart des cas les nodules dépistés sont bénins.  C’est ce qui a été fait dans cette étude menée au Royaume Uni. Il s’agit d’une étude nichée à l’intérieur d’une étude écossaise randomisée : le Early Cancer Detection Test Lung cancer (ELCS). Dans cette étude, des sujets à risque de développer un cancer du poumon (fumeurs ou ex-fumeurs âgés de 50 à 75 ans et ayant fumé au moins 20 paquets/années) sont randomisés entre un dépistage par prise de sang et l’absence de dépistage. Ceux qui sont tirés au sort dans le groupe dépistage se soumettent à une prise de sang dans laquelle seront recherchés des autoanticorps contre 7 antigènes (il n’y a pas plus de détails donnés). En cas de positivité, il est proposé un scanner tous les 6 mois pendant deux ans.

    Dans cette publication sont pris en compte, les sujets chez lesquels a été détecté un ou des nodules sur le scanner effectué dans les suites d’une prise de sang aux résultats « suspects » et à qui on a proposé de répondre  à plusieurs tests psychologiques explorant beaucoup de dimensions. Une stratification a été faite selon que les personnes prenaient ou pas un traitement antidépresseur.

    L’évaluation psychologique a été faite à 1 mois, 3  mois et 6 mois du dépistage positif, en sachant que lors de la première évaluation, tous ne connaissaient pas encore le résultat de leur scanner.

    Cette évaluation s’est faite par courrier et a comporté plusieurs échelles: PANAS (positive and negative affects), Lung Cancer Worry Scale, Illness perception questionnaire et Lung cancer Risk Perception, le Health Anxiety Subscale (HAS) et l’Impact of Events Scale. Trois cent trente huit participants ont ainsi été sollicités. Finalement 269 étaient éligibles et d’accord. La compliance aux trois tests successifs a été excellente (elle était encore de 94% à 6 mois). On n’ose imaginer que c’est le billet de 5 £ donné pour chaque questionnaire rempli qui a été l’élément de motivation !!!

    Il en ressort que la seule différence significative entre les sujets chez qui on avait découvert un nodule et ceux chez qui le scanner de dépistage fait après la prise de sang « positive » était négatif porte sur les symptômes d’évitement qui étaient curieusement moins fréquents en cas de scanner positif, la différence étant cependant très petite quelque soit le moment et probablement non significative.

    Que faut-il retenir de cette étude ? Elle serait plutôt rassurante mais elle diffère de ce qui a déjà été publié dans une étude française (cliquer ici) et dans l’étude Nelson au moins à court terme (cliquer ici pour un accès gratuit )Il peut s’agir de différences culturelles mais ces différences peuvent être liées aussi aux tests d’exploration des différentes dimensions psychologiques et au moment de leur réalisation. De plus dans cette étude, les scanners n’étaient réalisés qu’en cas de test sanguin anormal ce qui en quelque sorte faisait que les personnes étaient préparées psychologiquement à un scanner éventuellement anormal. 

    Si une étude de dépistage se met (enfin) en place en France, ce sera certainement une approche à mettre en œuvre.

  • Mutations germinales au cours du mésothéliome malin

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Le mésothéliome pleural et le mésothéliome  péritonéal, sont deux sont fortement liés à l’exposition à l’amiante. On sait qu’une forte exposition professionnelle ou une exposition environnementale faible mais prolongée augmentent l’une et l’autre le risque. On sait aussi que tous les sujets exposés ne développeront pas de mésothéliome et qu’on voit même des mésothéliomes chez des patients pour lesquels aucune exposition à l’amiante n’est retrouvée. Tous ces faits suggèrent qu’il pourrait exister une susceptibilité héréditaire.

    L’identification de mutations germinales de BAP 1 dans des familles présentant plusieurs mésothéliomes est l’un des facteurs dont le rôle est maintenant connu : des études ont en effet démontré que des mésothéliomes fréquents et d’évolution rapide se développent plus souvent chez des souris qui sont porteuses d’une anomalie ce Bap1 et ont une exposition faible à l’amiante que chez des souris qui sont soumises à la même exposition  mais qui n’ont pas cette anomalie génétique. 

    Plus  récemment d’autres mutations germinales d’autres gènes de susceptibilité au cancer ont été décrites. 

    Cette étude a cherché à définir la fréquence des mutations germinales et les facteurs qui y sont associés chez 198 patients atteints de mésothéliome. Ils avaient un âge médian de 67 ans, la majorité d’entre eux étaient de sexe masculin, avaient un mésothéliome pleural (n=148), une histologique épithélioïde, et une exposition à l’amiante (n=129). 

    Vingt-sept d’entre eux (14%) avaient un antécédents d’autre cancer : une maladie hématologique maligne, un cancer du sein, un cancer de la prostate ou un mélanome étaient les principaux cancers. La plupart d’entre eux avaient un antécédents familial de cancer.

    Vingt-trois (12%) de ces 198 patients avaient une mutation germinale et l ‘un d’entre eux en avait deux. La mutation la plus fréquemment rencontrée était BAP1 retrouvée chez 6 patients. 

    Cette découverte de mutations germinales est plus fréquente :

    -      Chez les patients qui ont un mésothéliome péritonéal (25 vs 11%),

    -      Chez les patients pour lesquels on ne retrouve pas d’exposition à l’amiante,

    -      Chez les patients qui ont un deuxième cancer, 

    -      Chez les jeunes (4% à plus de 75 ans vs 20% à moins de 55 ans). 

    L’âge, l’exposition à l’amiante et le deuxième cancer sont les 3 facteurs significativement liés à la présence d’une mutation germinale. 

    Cet intéressant article comporte encore beaucoup d’autres informations dont les conséquences pratiques ne sont pas claires. On sait que les mutations de BAP 1 confèrent une augmentation du risque de développer un certain nombre de cancers : mésothéliome mais aussi mélanomes cutanés et oculaires, cancer du rein etc … Si on acquière à la lecture de cet article la conviction que la recherche de mutations germinales  de BAP 1 peut être positive notamment chez les patients jeunes, peu ou pas exposé à l’amiante, ou atteints de cancers multiples,  on s’interroge sur l’utilité de cette information pour le malade et sa famille : faut-il faire cette recherche systématiquement ou seulement chez les malades qui ont les critères cités plus haut ? Faut-il explorer la famille des patients positifs et quelle surveillance doit-on exercer ? Un groupe de travail réunissant des experts de cette thématique va se réunir  prochainement à Lyon en marge des journées Alain Depierre de l’IFCT. 

     

  • Surveillance à long terme des nodules subsolides

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les responsables de l’un des trois programmes de dépistage du cancer broncho-pulmonaire en Italie, l’étudeMILD (Multicenter Italian Lung Detection) se sont particulièrement intéressé aux nodules subsolides, qu’il s’agisse de nodules totalement ou partiellement subsolides. 

    Le but de l’étude qui est publiée ici est de déterminer le risque de cancer du poumon et le risque de décès par cancer du poumon chez des sujets chez lesquels des nodules subsolides ont été découverts et suivis pendant cette étude.   

    Au total 6541 nodules ont été détectés chez 1277 des 2303 (55,5%) sujets dépistés. Parmi ceux-ci 389 des 2303 (16,9%) avaient un nodule subsolide dont le volume médian était de 211 mm3. Les femmes et les fumeurs actifs avaient plus fréquemment des nodules subsolides que des nodules solides. Ces nodules étaient plus fréquents lors du scanner initial (12,3%) que sur les scanners ultérieurs (2,3%).  

    Pendant près de 10 ans de suivi, le HR de cancer broncho-pulmonaire chez les sujets qui avaient un nodule subsolide était de 6,77% plus élevé que chez ceux qui avaient un nodule solide chez lesquels le risque était de 4,93%. 

    Fait intéressant, ces cancers diagnostiqués chez des patients qui avaient des nodules subsolides étaient le plus souvent (73%) développés dans des territoires différents de ceux des nodules qui étaient suivis :

    • Les 8 cancers développés à partir d’un nodule subsolide ont tous été opérés : il s’agissait dans les 8 cas d’un adénocarcinome. Ces cancers apparaissaient tardivement puisque la durée médiane de surveillance active était de 77 mois. 
    • Les 22 cancers non développés à partir d’un nodule subsolide surveillé apparaissaient plus tôt (médiane de 52 mois après la détection d’un nodule subsolide). Tous n’étaient pas des adénocarcinomes et tous n’étaient pas des cancers de stades précoces. 

    Vingt cinq des 389 sujets qui avaient un nodule subsolide sont décédés durant cette longue période ; 8 de cancers broncho-pulmonaires qui n’étaient pas développés dans le territoire des nodules subsolides, 7 de cancers non pulmonaires et 19 de causes non cancéreuses.  Aucun n’est décédé de cancer lié à un nodule subsolide de sorte que la survie spécifique des malades atteints de cancer développé sur un nodule subsolide était de 100%, alors qu’elle n’était que de 63,6% chez les malades atteints de cancers du poumon  développés dans un autre site. 

    Cette intéressante étude fournit, grâce à la description d’un suivi très prolongé, deux informations qui nous paraissent importantes, même s’il ne faut pas oublier que ces résultats sont basés sur de petits effectifs 

    1. La découverte de nodules subsolides doit conduire à un suivi très prolongé. Cela on le savait déjà (cliquer ici) mais ce qui est nouveau c’est que l’objectif de ce suivi est double : surveiller les nodules subsolides bien sûr mais aussi rechercher attentivement un cancer dans un autre territoire.
    2. Ces nodules subsolides surveillés puis opérés parce qu’ils se modifient correspondent toujours à des adénocarcinomes qui ont un excellent pronostic. 

     

         

     

     

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