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Classification TNM

  • Fait-il faire une évaluation médiastinale invasive avant de faire une radiothérapie stéréotaxique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le NCCN dans sa dernière version de 06 2018 ne différencie pas l’évaluation ganglionnaire médiastinale des cancers localisés en fonction du traitement (chirurgie ou radiothérapie).  Les recommandations sont les suivantes :

    -      Dans les cancers de stade IA périphériques, la FDG doit être systématiquement réalisée et l’évaluation ganglionnaire histologique (EBUS, EUS, médiastinoscopie ou ponction sous scanner)  doit être simplement « considérée » … En pratique elle n’est pas obligatoire pour les formes périphériques dont la TEP-FDG est négative et notamment les formes solides < 1cm ou non solides < 3cm.  

    -      Dans tous les autres cas, cette évaluation histologique invasive des ganglions doit être réalisée. 

    Ces recommandations sont-elles suivies pour les cancers traités par radiothérapie stéréotaxique et quel est l’impact de cette évaluation sur la survie ? Ce sont les questions que pose cette étude réalisée à partir de la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA. 

    Les données des patients diagnostiqués entre 2004 et 2014 ayant un cancer de stade T1-2N0M0 traité par radiothérapie stéréotaxique  ont été recueillies. Le diagnostic histologique de la tumeur primitive n’était pas obligatoire.

    Au total, 24603 patients avaient ces critères dont seulement 1590 (7%) ont eu une évaluation médiastinale invasive.  Dans la majorité des cas,  1 à 9 ganglions ont été examinés, cette évaluation était plus fréquente pour les T2 que pour les T1 (9 vs 6%). 

    La fréquence de cette exploration invasive du médiastin s’est accrue dans le temps. Elle était aussi plus fréquente dans les tumeurs volumineuses, pour les cancers épidermoïdes et pour les tumeurs dont le diagnostic histologique de la tumeur primitive avait été obtenu. 

    Il n’y avait aucun lien entre la réalisation d’une évaluation médiastinale invasive et la survie (2,8 vs 2,7 ans) en analyse univariée et analyse multivariée y compris après ajustement par la méthode des scores de propension (une tendance au bénéfice n’atteignant pas la significativité était notée cependant pour les cancer T2). 

    Les conclusions des auteurs sont que 1) ces recommandations du NCCN ne sont pas suivies et que 2) ce n'est pas grave car la pratique d’une évaluation médiastinale invasive ne modifie pas la survie. 

    On ne peut qu’adhérer à la première conclusion puisqu’un faible pourcentage des malades ont eu cette évaluation médiastinale invasive. En ce qui concerne la deuxième affirmation la question posée ne nous parait pas bonne : en effet on ne voit pas comment on peut imaginer que l’évaluation médiastinale invasive aurait un impact sur  la survie. Il ne s’agit pas d’un curage ganglionnaire donc ce geste n’a pas  par lui-même aucun impact thérapeutique.  

    Un éventuel impact pourrait donc être envisagé uniquement :

    -      Soit par un phénomène de migration de stade puisque les malades ayant une évaluation médiastinale invasive seraient plus souvent de vrais N0 que les autres,

    -      Soit par le fait que les N2 ou N1 auraient plus souvent un traitement carcinologique associé. Mais ce point n’est pas abordé.

    Un autre intérêt de l’évaluation médiastinale invasive qui nous semble évident est de pouvoir choisir une radiothérapie stéréotaxique chez les vrais N0 et une radiochimiothérapie chez les malades dont les ganglions médiastinaux sont envahis. La question qu’il aurait fallu poser serait donc : quelle est la proportion de malades pour lesquels l’indication d’une radiothérapie stéréotaxique est retenue qui seront finalement traités par radiochimiothérapie après une évaluation médiastinale invasive ? On peut imaginer que ces malades classés à tort cT1-2 N0 alors qu’ils sont N2 auraient un bénéfice certain s’ils étaient traités par radiochimiothérapie plutôt que par radiothérapie stéréotaxique. 

    En conclusion même si les recommandations du NCCN peuvent paraître trop lourdes, ne les oublions pas et gardons en mémoire que ce sont les vrais N0 qui bénéficient de la radiothérapie stéréotaxique. N’oublions pas non plus que si les indications de radiothérapie stéréotaxique  étaient toujours posées de façon rigoureuse  pour des cancers prouvés et sans extension ganglionnaire prouvée les délais d’attente pour la radiothérapie stéréotaxique seraient beaucoup plus courts.  

  • L’atteinte de la bronche principale a-t-elle une valeur pronostique ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le rôle pronostique de l’atteinte de la bronche principale reste débattu même si on pouvait considérer que cette question était définitivement tranchée par la huitième classification TNM qui ne prend plus en compte la distance de la carène < 2cm (c'est à dire l’atteinte de la bronche principale droite et l’atteinte proximale de la  bronche principale gauche). 

    Pour étudier cette question qu’ils ont centré sur les seuls adénocarcinomes, les auteurs ont réalisé une grande étude rétrospective à partir de près de 400 000 cas de la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA  recueillis entre 2004 et 2013. 

    Dans cette base de données, l’atteinte de la bronche principale est observée dans 2,5% des cas. 

    En comparaison avec les 97,5% de patients qui n’ont pas d’atteinte de la bronche principale, ceux dont la tumeur siège dans la bronche principale  sont plus souvent de sexe masculins, ont plus souvent un âge ≥65 ans, sont moins fréquemment opérés et ont plus fréquemment un stade avancé.

    Ils ont une survie médiane inférieure (5,8 vs 13,6 mois, HR = 1,82 [1,78–1,86] ) et cette différence de médianes de survie n’est pas liée à l’absence de chirurgie puisqu’elle persiste chez les opérés (MST 21,9 vs 70,9 mois, HR=2,49 [2,23–2,78]).

    En analyse multivariée l’atteinte de la bronche principale constitue un facteur pronostique indépendant après ajustement à l’âge, au sexe, à l’origine ethnique, à la chirurgie et au stade. 

    Stratifié par stades (I et II vs III et IV), le taux de résection restait inférieur lorsqu’il y avait une atteinte de la bronche principale. 

    Enfin, les auteurs ont regardé si la taille de la tumeur pouvait influencer ces résultats : même à taille égale, les patients qui avaient une atteinte de la bronche principale avaient d’avantage d’atteintes ganglionnaires ou de métastases. 

    Les auteurs concluent ce travail en disant que l’atteinte de la bronche principale est pronostique et s’accompagne d’atteintes ganglionnaires et de métastases plus fréquentes. 

    Ce travail est intéressant par le nombre des dossiers de malades inclus qui permet de parvenir à ces conclusions. Toutefois, comme souvent dans ce type d’études le nombre de données manquantes qui n’entrent pas dans l’analyse n’est pas négligeable. Il est même considérable pour le stade puisque lorsqu’on lit le tableau I  on voit que 6811/10111 c'est à dire plus de 67% des malades qui ont une atteinte de la bronche principale et 280406/387078 c'est à dire plus de 72% des malades qui n’en ont pas n’ont pas de stade clinique défini et n’ont donc pas été inclus dans l’analyse. De plus,  comment peut-on être certain que les mesures de taille tumorale, l’appréciation du stade ganglionnaire et les stades cliniques ont été correctement définis ? Pour toutes ces raisons il nous semble que ces résultats, même s’ils concernent un nombre élevé de patients doivent être interprétés avec une grande prudence.

     

     

  • Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés N0 à la suite d’une TEP-FDG ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés T1 ou T2 N0 à la suite d’une TEP-FDG ? Pour répondre à cette question importante, les auteurs de ce travail ont entrepris une étude rétrospective menée à la Yale University School of Medicine qui porte sur 284 patients qui ont été explorés pour un cancer bronchique non à petites cellules classé cT1-T2N0 successivement par TEP-FDG puis par un staging médiastinal invasif qui pouvait être une EBUS, une médiastinoscopie ou par thoracotomie. Certains patients (n=84) ont eu successivement une EBUS ou une médiastinoscopie et un curage ganglionnaire chirurgical.

    Parmi ces 284 patients, 20 avaient un N2 occulte ce qui représente 7% des patients. Ainsi la VPN de la TEP-FDG pour le diagnostic de N2 est à 92,9%.  Par ailleurs 22 autres patients avaient une atteinte N1. Nous limiterons nos commentaires à l’atteinte N2.

    Chez les 84 patients qui ont eu un curage ganglionnaire après médiastinoscopie ou EBUS, 3 patients seulement avaient un curage positif après médiastinoscopie ou EBUS négatifs de sorte que la VPN de l’EBUS est de 95,5% et celle de la médiastinoscopie est de 96,7%.

    Trois facteurs influent sur la VPN de la TEP-FDG :

    1. La taille de la tumeur comme le montre bien le tableau ci-dessous :

     

    Pourcentage de N2 (%)

    VPN de la TEP

    1.  
    1.  
    1.  
    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  
    1.  

     

    1. L’aspect des lésions : 12,6% des lésions purement solides, 4,3% des lésions mixtes solides et en verre dépoli et 1,5% des lésions en pur verre dépoli s’accompagnaient d’une atteinte N2.

    Lorsqu’on combine ces deux facteurs, on voit que

    • Pour les tumeurs T1, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli est basse à 2,2% mais elle augmente à 5,6% chez les patients dont la tumeur est purement solide.
    • Pour les tumeurs T2, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli reste assez basse à 4,4% mais elle augmente fortement à 22,9% chez les patients dont la tumeur est purement solide.
    1. Le caractère central ou périphérique.

    Une tumeur est définie comme centrale si le centre de la tumeur est situé dans le tiers interne du poumon.

    En combinant ces facteurs on obtient des probabilités de N2 qui sont résumées dans le tableau ci-dessous :

     

    Taux de N2

    Solide Pur

    Verre dépoli

    T1

    Central

    21,4

    11,1

    Périphérique

    1,8

    1,2

    T2

    Central

    33,5

    10,5

    Périphérique

    18,2

    2

    L’histologie étant corrélée avec le caractère central ou périphérique de la tumeur et la présence ou non de verre dépoli n’apporte pas d’informations supplémentaires, pas plus que la SUV de la tumeur.

    Plusieurs recommandations conseillent un bilan médiastinal pour les cancers cT1-T2N0 lorsque ces tumeurs sont centrales. Les auteurs apportent ici des données supplémentaires prenant en compte la taille et la densité de la tumeur. Leur conclusion est qu’un staging médiastinal est nécessaire chez ces malades considérés après la TEP-FDG comme N0 pour les tumeurs centrales qu’elles soient ou non solides et pour les tumeurs périphériques T2 lorsqu’elles sont purement solides. Ces conclusions doivent être nuancées par le fait que tous les malades de cette étude n’ont pas eu d’EBUS ou de médiastinoscopie avant leur thoracotomie. Il est probable que si tous en avaient eu, les conclusions n’auraient pas été exactement les mêmes car certains cancers peuvent être classés  N0 après EBUS et médiastinoscopie mais deviennent N2 lors de la thoracotomie. 

     

  • Le nombre de ganglions prélevés lors d’une intervention chirurgicale d’un cancer bronchique non à petites cellules est lié à la survie.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Il est recommandé qu’un nombre minimum de ganglions soient prélevés  et examinés (au moins un par chaine ganglionnaire accessible  pour le NCCN), sans que ce nombre de ganglions  soit clairement établi. Cette imprécision  est liée au fait que les études disponibles sont parvenues à des conclusions opposées : tantôt, comme aux USA, il existe une corrélation entre le nombre de ganglions prélevés et la survie, tantôt, comme en Asie,  il n’y en a pas.

    Pour tenter de répondre définitivement à cette question les auteurs ont réalisé une grande étude rétrospective à partir des malades :

    • opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I, II ou IIIA,
    • chez lesquels au moins un ganglion avait été prélevé,
    • et enregistrés de 2001 à 2008, soit dans un registre réalisé par 7 grandes institutions chinoises incluant plus de 5700 malades, soit dans celui de la SEER database réunissant près de 39 000 malades.

    Résultats

    Il y avait un plus grand nombre médian  de ganglions prélevés et analysés dans la cohorte chinoise (15, 10-22) que dans celle de la SEER database (7, 4-12).  Après ajustement avec l’histologie, le stade T la localisation tumorale et le type d’intervention, il y avait un lien significatif entre la classification N (N0, N1, N2) et le nombre de ganglions prélevés dans les 2 cohortes.

    Après ajustement avec l’âge, le sexe, le type anatomo-pathologique, le T et le type d’opération, le nombre de ganglions examinés était positivement corrélé avec une meilleure survie aussi bien chez les N0 que chez les N1 et N2.

    La valeur seuil calculée était le nombre de 16 ganglions prélevés et examinés. Ce nombre a été ensuite validé dans deux cohortes indépendantes. 

    En résumé, dans cette importante étude internationale rétrospective réalisée avec les données de 2 registres, il semble bien qu’un nombre élevé de ganglions soit corrélé avec un meilleur staging et une survie à long terme plus longue. Le prélèvement d’au moins 16 ganglions est donc recommandé par les auteurs de cet article. 

  • Est-ce que la proposition de classement du N dans la 8éme classification TNM est pertinente après un traitement néoadjuvant ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il sera recommandé dans la nouvelle classification TNM de définir plus précisément l’atteinte ganglionnaire  N en introduisant les sous-groupes suivants :

    pN1a

    Une seule station pN1

    pN1b

    Plusieurs stations pN1

    pN2 a

    Une seule station pN2

     

    pN2a1

    Une seule station pN2 sans N1 (skip metastasis)

     

    pN2a2

    Une seule station pN2 avec pN1 (pas de skip metastasis)

    pN2 b

    Multiples stations p N2

    Cette classification ne prend pas en compte les données établies après un traitement pré-opératoire (ypN) et le but des auteurs est de voir si cette classification est aussi valide lorsqu’on prend en compte les données post-opératoires après un traitement néoadjuvant incluant dans ce centre de Séoul de la radiothérapie et une bithérapie à base de platine. Au total, 481 patients ont été inclus : leur âge médian était de 60 ans, les trois quarts étaient de sexe masculin et la plupart avait un adénocarcinome.

    Dans la 7éme classification, 25,6% étaient cT1,  60,9% cT2 et 13,5% cT3.

    La Grande majorité des patients étaient R0 (95,8%), et 4,2% étaient R1.

    La survie de ces patients en fonction de l’ancienne et de la nouvelle classification N était la suivante :  

    Ancienne classification

    Taux de survie à 5 ans (%)

    Nouvelle classification

    Taux de survie à 5 ans (%)

    ypN0

    62,6

     

     

     

    ypN1

    45,5

    ypN1a

     

    48,2

    ypN1b

     

    39

    ypN2

    37,6

    ypN2 a

    ypN2a1

    52,8

     

    ypN2a2

    37,9

    ypN2 b

     

    32,1

    ypN3

    0

     

     

     

    Alors que les survies en terme de pTNM différaient significativement dans la base de données des malades inclus dans le projet de l’IASLC qui comportait plus de 31 000 malades, aucune différence significative n’était observée parmi les sous-groupes de patients de la nouvelle classification. Seul le « downstaging » d’un N2 à un pN0-N1 est pronostique dans cette étude.

    Il faut néanmoins bien se souvenir que les effectifs de cette étude qui porte sur 481 patients ne sont certainement pas suffisants pour confirmer ou infirmer des données établie avec une base de données regroupant plus de 30 000 patients.  

  • L’extension ganglionnaire des cancers classés M1a a-t-elle une valeur pronostique ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les cancers classés M1a, tels qu’ils ont été définis dans la septième classification TNM, sont ceux qui s’accompagnent de nodules contro-latéraux ou d’atteintes pleurale ou péricardique diffuse. Ils vont rester inchangés dans la huitième classification TNM et ont une survie proche des nouveaux M1b (une seule métastase extra-thoracique) et meilleure que les M1c (plusieurs métastases extra-thoraciques) (cliquer ici) .

    On sait que l’extension ganglionnaire a une valeur pronostique démontrée dans les cancers non métastatiques, mais qu’en est-il des M1a ? C’est la question que pose cette étude réalisée à partir de plus de 39 000 patients  inclus dans la SEER database de 2005 à 2012. Parmi ceux-ci 11 435 étaient classés N0, 2 683 N1, 18 977 N2 et 6 636 N3. 

    En analyse multivariée chaque niveau d ‘atteinte ganglionnaire avait une valeur pronostique comme le montre le tableau ci-dessous (ces données concernent la survie spécifique) :

     

    HR

    95% CI

    p

    N1 versus N0

    1,14

    1,09-1,20

    <0,001

    N2 versus N0

    1,35

    1,31-1,39

    <0,001

    N3 versus N0

    1,39

    1,34-1,44

    <0,001

    Ces différences étaient également significatives pendant la durée de l’étude.

    Parmi ces patients, 8437 étaient classés M1a du fait de nodules contro-latéraux, et 31 294 du fait d’une dissémination pleurale. Parmi ces derniers 29 197 avaient une pleurésie ou une péricardite maligne et 2 097 des nodules pleuraux malins.

    • Parmi ceux qui avaient une dissémination pleurale, il existait une différence significative de survie spécifique entre les N0 et les N1 et entre les N1 et N2. Il n’y avait en revanche pas de différence entre les N2 et N3.
    • Parmi ceux qui avaient des nodules controlatéraux, il existait une survie spécifique significativement supérieure entre N0 et N1, puis pour les N1 vs N2  mais Il n’y avait pas non plus de différence entre les N2 et N3.
    • Les analyses de survie ont été également effectuées dans le groupe des patients qui avaient une pleurésie maligne et dans celui de ceux qui avaient des nodules pleuraux, les même constatations étaient retrouvées dans les deux groupes.

    Cette étude donne des résultats préliminaires qui sont intéressants et donc à garder en mémoire. Il faut toutefois rester attentif au fait la très grande majorité des bilans d’extension réalisés dans cette étude ont du être effectués par imagerie.  Or, dans les cancers localisés,  le cTNM est souvent très différent du  pTNM et, de ce fait, ces résultats doivent impérativement être  confirmés dans des études où la méthode d'appréciation de l'extension ganglionnaire soit précise et prospective. 

    Thematique: Classification TNM
  • Faut-il prescrire une chimiothérapie adjuvante aux malades classés T3 du fait d’un nodule dans le même lobe ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Si la place de la chimiothérapie adjuvante dans les cancers de stade II est bien définie pour les cancers bronchiques non à petites cellules qui appartiennent au stade II parce qu’ils ont une extension ganglionnaire N1, elle est moins bien définie pour ceux qui sont classés T3 du fait d’un nodule adjacent dans le même lobe. 

    Les auteurs de ce travail se sont de ce fait intéressés à ces tumeurs à partir de la National Cancer Database qui contient les données d’environ 70% des cancers broncho-pulmonaires diagnostiqués aux USA. Sur près de 40 000 patients opérés de 2010 à 2012, 1152 étaient classées pT3 parce qu‘ils présentaient un nodule dans le même lobe. De ces derniers, 139 ont été exclus parce qu’ils avaient reçu une radiothérapie, une monochimiothérapie  ou parce que leur chimiothérapie a été commencée plus de 120 jours après la chirurgie. Il restait 1152 malades dont 450 ont été traités par polychimiothérapie adjuvante et 563 par chirurgie exclusive.

    Ensuite ont été encore exclus les patients qui avaient des adénopathies envahies, une tumeur de taille ≥4cm ou une invasion par la tumeur des structures adjacentes. Il ne restait ainsi que des malades qui étaient classés T3 uniquement parce qu’ils présentaient un nodule dans le même lobe : 192 ont été traités par chirurgie et polychimiothérapie adjuvante et 336 n’ont été traités que par la seule chirurgie.

    Avec un suivi médian autour de 30 mois, les chiffres de survie ont été les suivants (tableau ci dessous :) 

     

    Chimiothérapie + Chirurgie

    Chirurgie

    p

    Cohorte nodule additionnel (n = 1152)

    Survie globale (mois)

    29,1

    27,4

     

    Survie à 3 ans (%)

    70

    59

    <0,001

    HR Survie ajustée (modèle de Cox)

    0,54 95% CI = 0,41-0,70)

    <0,0001

    Cohorte T3 uniquement par nodule additionnel (n = 528)

    Survie à 3 ans (%)

    86

    71

    <0,001

    HR Survie ajustée (modèle de Cox)

    0,5 (95%CI = 0,31-0,80)

    <0,004

     La lecture de ces résultats rend  légitime l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante chez les malades dont la tumeur est classée T3, uniquement du fait d’un nodule additionnel dans le même lobe  et même en l’absence d’adénopathies envahies, d’une taille tumorale d’au moins 4cm ou d’une invasion par la tumeur des structures adjacentes. Il s’agit toutefois d’une étude de cohorte qui n’a pas le poids d’une étude randomisée, mais qui semble suffisante en l’absence d’autres données.

  • Cancers bronchiques à petites cellules : Propositions pour la huitième classification TNM

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Alors que les cancers bronchiques à petites cellules restent souvent classés dans la pratique quotidienne en localisés et métastatiques, il a été recommandé par l’UICC dès 2009 d’adopter pour ces cancers la même classification que pour les cancers bronchiques non à petites cellules.

    En prévision de la huitième classification dont nous avons parlé à plusieurs reprises sur ce site (cliquer ici) http://em-onco.com/contributions/une-synthese-des-propositions-pour-la-nouvelle-classification-tnm, les auteurs ont exploré une nouvelle base de données rétrospective de 5002 cas dont 4420 correspondaient à une classification clinique (cTNM), 154 à une classication pTNM, et 428 aux deux, en appliquant à celle-ci les règles de la septième classification et celles qui seront probablement celles de la huitième.

    Pour la septième classification des différences de survie existent pour chaque stade.

    Pour la huitième classification (tableau ci-dessous), on retrouve des différences à peu près concordantes avec la nouvelle classification des cancers bronchiques non à petites cellules si elle est acceptée. On ne retrouve pas de différence pour les stades IV, selon qu’ils sont unimétastatiques (à l’exception du cerveau) ou multimétastatiques.  

     

    Médiane (mois)

    Survie à 1 an (%)

    Survie à 2 ans (%)

    IA1

    NA

    100

    93

    IA2

    NA

    97

    68

    IA3

    NA

    91

    80

    IB

    33

    93

    67

    IIA

    24,1

    80

    50

    IIB

    28

    87

    56

    IIIA

    15,6

    58

    32

    IIIB

    12,6

    52

    22

    IIIC

    11,4

    48

    19

    IV (un site cérébral)

    9,5

    36

    8

    IV (un site autre)

    6,8

    23

    5

    IV multiple

    5,9

    20

    7

    Les auteurs recommandent finalement d’utiliser pour les cancers bronchiques à petites cellules, comme pour les cancers bronchiques non à petites cellules la huitième classification.

    Ces propositions sont sans doute donnés dans un souci d’homogénéisation. On peut néanmoins se demander si elle sera réellement appliquée.  

    Étiquette:
  • Une synthèse des propositions pour la nouvelle classification TNM

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Nous avons commenté sur ce site les propositions des 3 comités pour les modifications du T (cliquer ici), du N (cliquer ici) et du M (cliquer ici) dans  la future huitième classification TNM. Ces propositions ont été faites à partir d’une base de données regroupant de près de 100 000 cas.

    Voici maintenant un article de synthèse qui réunit toutes les modifications pour le T et le M, aucun changement n’étant proposé pour le N.

    En ce qui concerne le T, on retrouve les modifications proposées en relation avec la taille de la tumeur (à chaque fois que la taille de la tumeur augmente de 1cm une diminution de la survie est observée), l’atteinte du diaphragme et la distance de la carène (tableau ci dessous) :  

     

    Ancienne classification

    Nouvelle classification

    Proposition

    Survie cTNM

    (% 5 ans)

    Survie pTNM

    (% 5 ans)

    ≤ 1cm

    T1a

    T1a

    92

    92

    >1 et ≤2cm

    T1b

    83

    86

    >2 et ≤3cm

    T1b

    T1c

    76

    81

    >3 et ≤4cm

    T2a

    T2a

    67

    74

    >4 et ≤5cm

    T2b

    60

    65

    >5 et ≤7cm

    T2b

    T3

    52

    57

    >7

    T3

    T4

    38

    47

    Moins de 2cm de la carène

    T3

    T2

    -

    -

    Envahissement du diaphragme

    T3

    T4

    -

    -

    En ce qui concerne le M, les métastases extra thoraciques uniques sont individualisées du fait de leur bien meilleur pronostic :

    • les tumeurs M1a restent M1a,
    • et les tumeurs M1b restent M1b si elles ont des métastases extrathoraciques uniques,
    • mais deviennent M1c si elles sont multiples.

    La classification par stades devient plus complexe comme on peut le voir sur le tableau ci-dessous :

     

     

    N0

    N1

    N2

    N3

    ≤ 1cm

    T1a

    IA1

    IIA

    IIIA

    IIIB

    >1 et ≤2cm

    T1b

    IA2

    >2 et ≤3cm

    T1c

    IA3

    >3 et ≤4cm

    T2a

    IB

    >4 et ≤5cm

    T2b

    IIA

    >5 et ≤7cm

    T3

    IIB

    IIIA

    IIIB

    IIIC

    >7

    T4

    IIIA

    Intra-thoracique contro-latéral

    M1a

    IVA

    Extra thoracique unique

    M1b

    IVA

    Extra thoracique multiple

    M1c

    IVB

    On voit sur ce tableau :

    • que les anciens cancers de stade IA deviennent IA1, IA2 ou IA3,
    • que les cancers de stade IB qui mesurent 3 à 4cm et sont N0 restent IB mais que s’ils mesurent plus de 4cm et moins de 6 ils deviennent des stades IIA alors qu’ils étaient IB.
    • Que les cancers dont la tumeur mesurait 5 à 7 cm sans extension ganglionnaire qui étaient classés stade IIA antérieurement deviennent des stades IIB mais que les T3N0 restent IIB.
    • Que les M1b qui ont la même survie que les M1a sont regroupés en stades IVA.

    En revanche les choses sont plus simples pour les cancers qui ont une extension ganglionnaire.

    On voit bien la pertinence de ces modifications quand on regarde les taux de survie de chaque stade qui tous différent significativement (tableau ci dessous) :

    Stades

    Survie à 2 ans (%)

    Survie à 5 ans (%)

    IA1

    97

    92

    IA2

    94

    83

    IA3

    90

    77

    IB

    87

    68

    IIA

    79

    60

    IIB

    72

    53

    IIIA

    55

    36

    IIIB

    44

    26

    IIIC

    24

    13

    IVA

    23

    10

    IVB

    10

    0

    Attention, même si ces recommandations seront très probablement acceptées  définitivement dans leur état actuel, elles ne le sont pas encore. Les recommandations définitives seront publiées à la fin de cette année.

     

    Étiquette:
  • Propositions pour la nouvelle classification TNM : le N

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La septième modification de la classification TNM, publiée en 2009, avait été proposée par l’IASLC, à partir d’une vaste base de données incluant plus de 80 000 patients entre 1990 et 2000. Néanmoins cette analyse rétrospective avait des limites et une nouvelle base de données a été constituée de 1999 à 2010. Cette nouvelle base de données a déjà permis d’établir des recommandations pour la huitième édition qui sera publiée en 2016. Les premiers résultats du groupe en charge de la classification T (cliquer ici) et M (cliquer ici) ont déjà été commentées sur ce site. Voici maintenant des propositions pour le N qui ont été faites à partir des données de plus de 38 000 patients pour le cN et plus de 31 000 pour le pN. Cette base de données a été constituée en grande partie à partir de patients japonais pour lesquels on disposait de données précises concernant le nombre de ganglions atteints.

    De façon attendue la survie était significativement différente pour chaque catégorie de cN pour l’ensemble des patients (N0 vs N1, N1 vs N2 et N2 vs N3). Cette différence restait significative dans les différentes catégories de T, à l’exception des T3 et T4 chez lesquels les différences de survie entre cN0 et cN1 n’étaient pas significatives.  

    De même, les différentes catégories de pN différaient, quelque soit le type de résection, complète ou non.

    Ensuite, ont été examinées les survies en fonction du nombre de ganglions envahis. La comparaison était faite entre les pN1 uniques (pN1a) vs pN1 multiples (pN1b) ou pN2 uniques (pN2a) vs pN2 multiples (pN2b) :

    • les différences entre pN1a et pN1b étaient significatives,
    • de même, les différences entre pN2a et pN2b étaient significatives,
    • en revanche les courbes de survies des pN1b et pN2a étaient superposées.

    Enfin, la prise en compte de « skip metastasis » (pN2a sans atteinte N1) a été explorée : les patients classés pN1b avaient la même survie que ceux qui étaient classés pN2 a sans atteinte N1.

    Les auteurs recommandent à partir de ces données de conserver les données de la septième classification TNM tout en enregistrant de façon prospective les données concernant le nombre de ganglions atteints et l’existence ou non de « skip metastasis » dans le but  d’accumuler ainsi des données prospectives qui permettraient de prendre éventuellement en compte ultérieurement le nombre de ganglions atteints dans de futures révisions.

    On perçoit bien que le nombre de ganglions atteints est probablement un facteur pronostique au moins aussi important que le siège des ganglions atteints mais ces données sont insuffisantes pour être actuellement prises en compte dans la prochaine classification. 

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