Vous êtes ici

Chirurgie

  • Faut-il traiter les adénocarcinomes lépidiques de petite taille par lobectomie ou par résection limitée ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Parce que la présence d’une composante lépidique est le plus souvent un élément de pronostic très favorable, beaucoup d’équipes proposent aux patients qui présentent des lésions de petite taille en verre dépoli, qui le  plus souvent correspondent à ce diagnostic histologique, la réalisation d’une résection sublobaire. Mais chez ces malades la résection sublobaire est-elle bien équivalente à la lobectomie ? C’est à cette question que se proposent de répondre les auteurs de ce travail à partir d’un fichier prospectif de la National Cancer Data Base qui inclue environ 70% des patients des patients atteints de cancer par an.

    Il s’agit ici des patients traités, soit par lobectomie, soit par résection sublobaire pour un cancer lépidique de stade I de 2003 à 2006.   

    Au total, 1991 patients atteints de cancer lépidique de stade cT1-2N0M0 avaient les critères d’inclusion de cette étude. Parmi ceux-ci

    • 1544 (77,5%) ont été opérés par lobectomie,
    • et 447 par résection sublobaire dont 374 (83,7%) par résection en coin (wedge)  et 73 par segmentectomie.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient un peu différentes. Ceux traités par résection sublobaire étaient plus âgés (70 versus 69 ans), plus souvent de sexe féminin (69,8% versus 63 %) et avaient un indice de comorbidité plus souvent sup à O (47,4 versus 36,4 %). Ils avaient en revanche des tumeurs plus petites (1,6 vs 2,4mm).

    Le tableau ci-dessous montre que le pourcentage de patients qui ont eu une évaluation ganglionnaire et que le nombre de patients dont le stade a été ainsi modifié a été plus élevé chez les patients traités par lobectomie :

     

    Nombre de patients

    Nombre de patients ayant une évaluation ganglionnaire (%)

    Nombre médian de ganglions prélevés

    Nombre de N1

    Nombre de N2

    Lobectomie

    1544

    14060 (94,6)

    7

    55 (3,6)

    37 (2,4)

    Résection sublobaire

    447

    199 (45)

    4

    6 (1 ,3)

    4 (0,9)

    Dans une analyse de survie non ajustée, la lobectomie était associée à une augmentation significative de la survie médiane (9,2 vs 7,5 ans, p=0,022) et à 5 ans (70,5 vs 67,8 ans).

    En analyse multivariée cette différence restait significative avec un HR de décès à long terme à 0,81 (95% CI : 0,68–0,95, p = 0,01). De plus, chez les patients qui ont eu une résection sublobaire, l’échantillonnage ganglionnaire est significativement associé, également en analyse multivariée, avec une diminution du risque de décès à 0,68 (95% CI : 0,51–0,92, p = 0,013).

    En revanche la survie des patients traités par résection sublobaire qui ont eu un échantillonnage ganglionnaire ne différait pas significativement de celle des patients opérés par lobectomie.

    Cette étude rétrospective n’a bien sûr pas le niveau de preuve d’une étude prospective randomisée mais parce qu’elle porte sur un grand nombre de malades elle incline à penser que, si on propose une chirurgie limitée à un patient qui présente une image en verre dépoli qui fait évoquer le diagnostic d’adénocarcinome à composante lépidique, on peut considérer que ce n’est pas une perte de chance pour le malade s’il bénéficie d’un curage ou d’un échantillonnage ganglionnaire qui soit le même que s’il avait été  opéré par lobectomie. Retenons par ailleurs que ces résultats ont été obtenus pour une série de malades dont la tumeur était le plus souvent de petite taille (de l’ordre de 2cm) et qui, lorsqu’ils avaient une résection limitée, ont été le plus souvent opérés par une résection en coin. Il n’est pas certain que les mêmes résultats aient été obtenus pour des tumeurs plus volumineuses ou pour des tumeurs traitées par segmentectomie. 

     

    Thematique: Chirurgie
  • Mieux classer les ganglions du médiastin

    1.02
    Revue: Chest

    En 2009, l’IASLC a introduit une carte des ganglions intrathoraciques qui devaient être la référence unique destinée à se substituer à toutes les cartes existantes. Ce document est-il maintenant utilisé de façon homogène par tous les spécialistes amenés à prendre en charge le cancer broncho-pulmonaire par exemple les pneumologues réalisant des EBUS, les chirurgiens thoraciques ou les radiologues ? Et lorsque cette carte est utilisée, l’est-elle correctement ?

    Pour répondre à ces questions, les auteurs de ce travail ont réalisé une enquête auprès de radiologues, de chirurgiens et de pneumologues auxquels ils ont soumis un questionnaire en ligne comportant 20 questions qui pour 7 d’entre elles portaient sur leur modalité d’exercice, leur spécialité ou la région où ils existaient et les 13 autre étaient basés sur des cas concrets illustrés par des images.

    • Certains de ces cas correspondaient à des questions auxquelles pouvait répondre sans ambiguïté cette carte de l’IASLC comme par exemple la limite entre le médiastin gauche et droit (c’est la paroi gauche de la trachée), ou la limite entre les ganglions paratrachéaux inférieurs gauches et les ganglions aorticopulmonaires (définie par le ligament artériel).  
    • D’autres présentaient des cas plus discutables comme par exemple la distinction entre un ganglion sous-carénaire bas N2 ou un ganglion hilaire N1ou la distinction entre un ganglion cervical bas et un ganglion thoracique haut.

    Environ le quart des personnes interrogées (n=337) ont répondu : il s’agissait de 158 radiologues, 102 chirurgiens thoraciques et 77 pneumologues habitués à l’échoendocopie.

    Seulement la moitié des répondants utilisent la carte de l’IASLC, allant de 44% pour les radiologues à 56% pour les chirurgiens.

    Une disparité importante a été observée concernant les réponses aux questions à propos du siège des ganglions, surtout dans certains territoires.

    La conclusion des auteurs est que l’utilisation de cette carte des ganglions qui est pourtant la carte « officielle » émanant de l’IFCT est loin de faire l’unanimité. Un effort vers l’unification des terminologies utilisées doit être fait.   

     

     

  • Un consensus sur le traitement des carcinomes thymiques

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le traitement des carcinomes thymiques qui constituent les tumeurs thymiques les plus graves est mal codifié et le but de l’enquête dont les résultats sont rapportés dans cet article est de tenter d’établir un consensus parmi les 565 membres de l’ International Thymic Malignancies Interest Group (ITMIG) interrogés par un questionnaire électronique qui comprenait 16 questions. En regroupant les réponses des 100 membres qui ont répondu, il a été considéré qu’il y aurait consensus s’il y avait un agrément d’au moins 60% et ensuite les sujets pour lesquels il y avait controverse ont été discutés au sein d’un groupe plus réduit le Thymic Carcinoma Working Group (TCWG). 

    Sujets faisant consensus

    • Lorsqu’il existe un nombre limité de nodules pleuraux, la majorité des experts qui ont répondu recommandent un traitement combiné incluant la thymectomie avec ou sans pleurectomie (stade IVA de la classification de Masaoka).
    • Ils recommandent aussi un traitement combiné incluant la thymectomie, même s’il existe 2 ganglions cervicaux dont la nature néoplasique a été histologiquement prouvée et même s’il s’agit d’une récidive.
    • Lorsque la résection n’est pas complète (R1) une radiothérapie adjuvante de 50 à 60 Gy est préconisée.
    • Lorsque la tumeur n’est pas résécable du fait de l’envahissement des gros vaisseaux, ils recommandent une radiochimiothérapie « définitive ».

    Sujets de controverse

    • L’obtention d’un diagnostic histologique avant la résection
    • La réalisation d’une chimiothérapie et/ou d’une radiothérapie adjuvante après exérèse complète (R0) d’un carcinome thymique de stade II ou III de la classification de Masaoka.
    • La nature de la chimiothérapie d’un carcinome thymique de stade IV de la classification de Masaoka.
    • Enfin les critères d’inclusion de la chirurgie dans un traitement multimodal ne font pas consensus : certains experts proposent la chirurgie après chimiothérapie ou radiochimiothérapie adjuvantes, d’autres ne voient pas de place pour celle-ci.

    Les sujets de controverse ont été discutés par le TCWG

    • En ce qui concerne la nécessité d’un diagnostic histologique avant la résection chirurgicale, le consensus a été qu’il fallait l’obtenir si un traitement néoadjuvant était envisagé ou s’il y avait une discussion à partir des données de l’imagerie sur des diagnostics alternatifs : lymphome, tumeurs embryonnaires notamment.
    • En ce qui concerne la chirurgie, elle a été considérée comme la pierre angulaire du traitement, même dans les tumeurs de stade IA où son but est davantage de prolonger la survie sans récidive que la survie.
    • La chirurgie a été également jugée possible dans beaucoup d’indications limites (envahissement du poumon, du péricarde, de certains gros vaisseaux), pourvu qu’elle soit susceptible d’aboutir à une résection complète. En revanche la chirurgie de réduction n’a pas fait consensus.
    • Une radiothérapie adjuvante pour les carcinomes thymiques de stade II ou III de la classification de Masaoka a été recommandée sur les données d’études récentes, alors que la pratique d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas fait consensus.

    Les informations fournies dans cet article sont importantes et elles ont l’intérêt de bien distinguer ce qui fait ou non consensus. Elles doivent néanmoins être interprétées avec prudence car elles ne reflètent que l’opinion de 100 experts sur les 565 du réseau ITMIG dont 60 étaient chirurgiens, ce qui n’est sans doute pas étranger au fait que la chirurgie occupe une place très importante dans ces recommandations.

     

     

     

    Étiquette:
  • Pazopanib en traitement adjuvant dans les stades précoces : publication des résultats de l’essai IFCT-0703

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    Le pazopanib est un inhibiteur de l’angiogenèse qui cible VEGFR 1, 2 et 3, des récepteurs du facteur de croissance plaquettaire (PDGFR α et β) et le récepteur de c-Kit qui est enregistré dans le cancer du rein métastatique et certains sarcomes des tissus mous.   Son administration en néoadjuvant  avait été explorée dans un essai de phase II dans lequel une réduction tumorale avait été observée  après un court traitement chez 30 des 35 patients enrôlés dans l’essai (cliquer ici) . Néanmoins dans cette étude la toxicité n’était pas négligeable et la pauvreté des données disponibles a conduit à mener cette étude chez les patients opérés de cancers bronchiques non à petites cellules de petits stades.

    Cette étude a été promue par l’IFCT et conduite en double aveugle en comparant pazopanib à 800 mg/jour pendant 6 mois et placebo. Pour être inclus, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules opéré de stade I, un PS à 0 ou 1, des fonctions hématologique, hépatique et rénale ainsi qu’une coagulation normales.  Ils étaient stratifiés selon le type histologique épidermoïde ou non épidermoïde et devaient commencer leur traitement entre 4 et 8 semaines après l’intervention.

    L’objectif principal de cette étude de phase II était la compliance : les patients étaient jugés compliants s’ils recevaient leur traitement au moins durant 12 semaines et un taux de compliance ≤60% était considéré comme inacceptable.  Les objectifs secondaires étaient la survie globale, la survie sans récidive, la toxicité et la qualité de vie.

    Après les 64 premiers patients l’IDMC[1] a recommandé de réduire la dose de pazopanib à 400 mg/jour.

    De mars 2009 à aout 2012, 143 patients ont été randomisés par 29 centres. Un patient a été inéligible pour défaut de consentement. Cinq patients (3 dans le groupe placebo et 2 dans le groupe pazopanib) ont retiré leur consentement et ont été perdus de vue. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties et le suivi médian était de 47 mois. Il n’y avait que 8% de non fumeurs et une majorité d’adénocarcinome (75%) et de cancers de stade IA (80%).

    Les résultats concernant l’objectif principal, la compliance, sont résumés ci-dessous :

     

    Compliance (%)

    Durée médiane de traitement (semaines)

    Première partie de l’étude

     

     

    800 mg/jour de pazopanib

    38

    7,2

    Placebo

    88

    24,1

    Deuxième partie de l’étude

     

     

    400 mg/jour de pazopanib

    69

    22,6

    Placebo

    93

    24,3

     Les toxicités étaient plus fréquentes et plus sévères dans les bras pazopanib que dans les bras placebo, notamment diarrhée (62 vs 27% à 800 mg et 66 vs 25% à 400 mg, fatigue 59 vs 46% et 81 vs 50% et HTA (54 vs 27 % et 50 vs 7%). A 800 mg, l’effet de grade 3 et 4 le plus fréquent était l’élévation des transaminases, non observée à 400 mg.

    Neuf décès sont survenus dans le bras pazopanib et 5 dans le bras placebo. Tous étaient secondaires à la récidive tumorale et 2 d’entre eux étaient rattachés à une toxicité cardiaque, une dans le bras pazopanib et l’autre dans le bras placebo.

    Les taux de survie à cinq ans étaient de 83 % dans le bras pazopanib et 94 % dans le bras placebo. Cette différence n’était pas significative. Par ailleurs 30 patients ont eu des récidives, 17 dans le bras pazopanib et 13 dans le bras placebo.

    Il y avait significativement plus données de qualité de vie disponibles dans le bras placebo (86%) que dans le bras pazopanib (56%) et des différences significative d’âge existaient de sorte que ces données sont peu interprétables.

    Les résultats négatifs de cette étude n’ont bien sûr pas débouché sur un passage en phase III. Actuellement l’IFCT collabore à un essai international d’mmunothérapie adjuvante, l’essai IFCT 1401-BR31 (cliquer ici).

     

     

    [1] independent data monitoring committee

     

  • Radiothérapie post-opératoire des N2 : encore une étude rétrospective de la National Cancer Database

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici la quatrième analyse rétrospective de la National Cancer Database sur la radiothérapie post-opératoire des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 que nous commentons sur ce site. Comme le montre le tableau ci-dessous qui récapitule nos trois commentaires précédents, cette nouvelle analyse porte sur une période plus longue, allant de 2004 à 2013.

    Premier auteur

    Corso CD

    Robinson CG

    Mikell JL

    Référence

    cliquer ici

    cliquer ici

    cliquer ici

    Stades

    II-IIIA

    III-N2

    III-N2

    Chimiothérapie adjuvante

    Oui ou non

    Oui

    Oui

    Dates de recueil

    1998-2006

    2006-2010

    2004-2006

    Traitement reçu

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    RT

    Pas de RT

    p

    IIIA N2 (n)

    1660

    5319

     

    1850

    2633

     

    918

    1197

     

    Médiane de survie (mois)

     

     

     

    45,2

    40,9

    0,027

    42

    38

    0,048

    Survie à 3 ans (%)

     

     

     

    59,9

    55,7

     

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    34,1

    27,8

    <0,001

    38,4

    34,6

    39,8

    34,7

     

     

    Les patients analysés devaient avoir un stade IIIA-pN2, avoir été opérés, être R0 et avoir reçu une polychimiothérapie adjuvante. Les patients décédés ou perdus de vue, ou dont la radiothérapie post-opératoire a été commencée dans les 98 jours qui suivaient le début de la chimiothérapie, de même ceux qui ont reçu moins de 45 Gy ont été exclus de l’analyse. Après toutes ces soustractions qui représentent un total de 5874 cancers bronchiques non à petites cellules pN2 qui avaient reçu une chimiothérapie adjuvante, il ne restait plus que 2691 patients dans l’analyse, 516 qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et 2175 qui n’en ont pas reçue. Ils ont été suivis pendant un temps médian de 32 mois. La plupart des caractéristiques des patients des deux groupes ne différaient pas de façon significative.

    En analyse multivariée l’augmentation de la survie était significativement corrélée avec l’âge jeune, le sexe féminin, un index de Charlson bas, une histologie épidermoïde une taille tumorale peu importante, une lobectomie et le fait d’avoir reçu une radiothérapie post-opératoire (HR = 0,83, 95% CI : 0,72–0,95, p = 0.008). La survie médiane était de 53,1 mois chez les patients qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire et de 44,5 mois chez ceux qui n’en ont pas reçu.  

    Des 5 études rétrospectives réalisées sur les données de la National Cancer Database et de la SEER database (cliquer ici) , celle ci est certainement celle qui apporte les données les plus solides parce qu’elle élimine et certain nombre de malades tels que ceux qui n’ont pas reçu de polychimiothérapie adjuvante, ceux qui ne sont pas en résection complète, ceux qui sont décédés ou ont été perdus de vue précocement etc. Par là, elle se rapproche probablement mieux de la population de l'eeai IFCT-LungART  (cliquer ici) débutée il y a 10 ans et qui continue à recruter des patients.

    Elle reste néanmoins une étude rétrospective avec tous les biais possibles que cela comporte.  Les inclusions dans l’étude prospective de phase III randomisée LungART  doivent donc rester la priorité de tous car elle aura seule le pouvoir de répondre définitivement à cette question qui reste ouverte depuis la méta-analyse du PORT Meta-Analysis Trialists Group (cliquer ici)

  • Faut-il proposer une radiothérapie cérébrale prophylactique aux malades opérés d’un cancer bronchique à petites cellules ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Nous avons commenté depuis la création de ce site une dizaine d’études consacrées à la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules dont l’une d’entre elle, une étude rétrospective monocentrique chinoise posait le problème de la radiothérapie cérébrale prophylactique chez un peu plus de 200 malades opérés d’un cancer bronchique à petites cellules  (cliquer ici). Elle concluait que la radiothérapie cérébrale prophylactique prolongeait la survie de ces patients.

    Voici une autre étude rétrospective monocentrique chinoise menée au Shanghai Chest Hospital qui porte sur 349 malades dont 115 ont reçu une radiothérapie cérébrale prophylactique et 234 n’en ont pas reçu. Les raisons pour lesquelles ce traitement a été ou non administré ne sont pas précisées.

    Les caractéristiques de ces patients étaient assez différentes de celles des patients qui sont opérés d’un cancer bronchique à petites cellules en France (où ne sont opérés que les stades I et II) notamment 57 des 115 malades qui ont reçu une radiothérapie cérébrale prophylactique et 108 des 234 qui n’en ont pas reçu avaient un cancer bronchique à petites cellules de stade III. Les patients dont l’exérèse  n’était pas complète (R0 ou R1) ont été exclus de l’étude.

    Les patients qui ont reçu une radiothérapie cérébrale prophylactique avaient un bénéfice de survie significatif :

    • 36, 4 mois, (95% CI : 23,3–49,4) chez les patients traités par radiothérapie cérébrale prophylactique
    • versus 25,6 mois, (95% CI : 18,8–32.3) chez les patients qui n’en avaient pas reçu.
    • Le HR de décès était à 0,69 (95% CI : 0,50–0,95, p = 0,023) significativement diminué qu’il s’agisse de stades II ou III. En revanche la survie des patients de stade I n’était pas différente qu’une radiothérapie cérébrale prophylactique soit administrée ou non.

    Des métastases cérébrales sont apparues :

    • chez 13 % des patients traités par radiothérapie cérébrale prophylactique,
    • et chez 22,6% des patients qui n’en ont pas reçu.

    En analyse multivariée sur un modèle de Cox prenant en compte l’âge, le sexe, le tabagisme, le stade, le type de chirurgie et le nombre de cycles de chimiothérapie,  la radiothérapie cérébrale prophylactique restait significativement associée à la survie.

    Les auteurs de cette étude concluent que la radiothérapie cérébrale prophylactique prolonge significativement la survie des patients  opérés d’un cancer bronchique à petites cellules de stades II et III.

    Bien sûr ces conclusions n’ont pas le poids d’une étude randomisée notamment parce que, comme dans l’étude citée plus haut on ignore pourquoi certains malades ont reçu une radiothérapie cérébrale prophylactique et d’autres non. On sait néanmoins que la plupart des facteurs pronostiques étaient comparables dans les deux groupes et que le bénéfice de cette radiothérapie persiste en analyse multivariée. Il est donc très probablement souhaitable après l ‘exérèse complète d’un cancer bronchique à petites cellules de proposer non seulement  une chimiothérapie adjuvante (cliquer ici)  mais probablement aussi une radiothérapie cérébrale prophylactique.

     

  • L’expression de PDL1des CBNPC opérés n’est ni pronostique ni prédictive de l’effet de la chimiothérapie adjuvante.

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    L’immunohistochimie PDL1 est prédictive de l’activité des anti PD1 et anti PDL1 dans les cancers bronchiques non à petites cellules mais est-elle pronostique ?

    Les auteurs de cet article ont voulu répondre à cette question pour les tumeurs opérées, à partir d’une base de données du Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation Biomarker (LACE-Bio) collaborative group, une vaste cohorte de patients ayant participé à 4 grands essais de chimiothérapie adjuvante, IALT, ANITA, JBR 10 et CALGB 9633. Cette étude porte uniquement sur les tissus de 1008 des 1608  malades de IALT,  JBR 10 et CALGB 9633 pour lesquels  suffisamment de matériel était disponible. L’anticorps Ventana était utilisé pour rechercher une fixation sur les cellules tumorales et les cellules immunitaires infiltrant la tumeur. Les anatomopathologistes ont effectué cette lecture sans connaître les données cliniques.

    Au total 982 tumeurs de cancers bronchiques non à petites cellules étaient disponibles pour cette analyse et le suivi médian des malades était de 5,3 ans. Les caractéristiques des patients inclus dans cette série et des non inclus par manque de matériel étaient réparties de façon identique à l’exception du PS et du TNM : davantage de patients exclus avaient un PS=0 ou étaient classés N0. 

    Parmi ces patients, les pourcentages de cellules tumorales supérieurs à 1%, 25% et 50% étaient respectivement de 32, 20,8 et 14,3%. Ceux de cellules immunitaires supérieurs à 1%, 10% et 25% étaient respectivement de 38,7, 31,4 et 15,1%.

    En analyse multivariée, l’expression de PDL1 sur les cellules tumorales ou sur les cellules immunes n’était liée ni au sexe, ni à l’âge, au type de chirurgie au T, au N ou au stade. En analyse univariée, l’expression tumorale et immunitaire était plus fréquente dans les cancers épidermoïdes et les tumeurs indifférenciées. Cette expression était moins fréquente, sans atteindre la significativité dans les tumeurs mutées EGFR mais significativement davantage dans les tumeurs mutées KRAS.

    Quelque soit le seuil choisi, et qu’il s’agisse de la tumeur ou du tissu immunitaire, aucune valeur pronostique n’a pu être objectivée, ni pour la survie globale, ni pour la survie sans récidive. De même l’expression de PDL1 n’était pas prédictive du bénéfice de la chimiothérapie adjuvante.

     

     

     

  • Chimioradiothérapie d’induction pour les tumeurs résécables qui envahissent la paroi : un étude de phase II

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le traitement standard des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade T3 N0-N1 M0 envahissant la paroi est la chirurgie suivie d’un traitement adjuvant et le taux de survie à 5 ans de ces malades n’excède 40 à 50%. Pourtant les tumeurs de Pancoast dont la problématique est proche sont traitées souvent par une chimioradiothérapie d’induction. C’est cette réflexion qui a conduit les investigateurs du Central Japan Lung Study Group à concevoir cet essai de phase II destiné à des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade T3 N0-N1 M0. Ils ne devaient pas avoir plus de 70 ans, avoir un PS de 0 ou 1 et un VEMS prévisible post-opératoire ≥800 ml.

    La chimiothérapie était à base de cisplatine à 80 mg/m2 à J1 et vinorelbine à J1 et J8 pour 2 cycles associée à une radiothérapie de 40 GY en 20 fractions.

    L’objectif principal était de faire passer le taux de survie à trois ans  de 47% (estimé par une analyse de la littérature) à 67%. Il fallait pour atteindre cet objectif 48 cas, et 54 ont été inclus par 21 institutions  dont 51 étaient éligibles. 

    La majorité de ces malades étaient des hommes, avaient un adénocarcinome et un cancer d’un lobe supérieur. Environ les ¾  avaient un cancer de stade IIB, dont l’envahissement pariétal (côtes, tissus mous) était évident. Douze malades avaient une tumeur au contact de la paroi  sans démonstration évidente de l’envahissement de celle-ci mais qui s’accompagnait de douleurs. La taille moyenne des tumeurs avant le traitement  était de 5 cm (3-9 cm).

    Le traitement d’induction à été administré tel qu’il était prévu chez 49 (96 %) patients. Deux patients n’ont pas pu recevoir le deuxième cycle de chimiothérapie.

    Aucun décès post-opératoire n’a été observé. Les toxicités les plus élevées observées ont été de grade 0-2 (41%), de grade 3 (41%) et de grade 4 (16%).  Il s’agissait le plus souvent de leuco-neutropénies.

    Vingt-six patients (51%) ont été répondeurs et un seul a progressé et n’a pas pu être opéré. Quarante six (92%) ont bénéficié d’une résection complète et 13 (26%) n’avaient pas de cellule tumorale viable et 31 (62%) un syndrome résiduel minime. Un seul patient avait une tumeur classée T4, deux N2 et deux M1b.

    Six patients R0 ont reçu tout de même une chimiothérapie adjuvante ainsi que deux des 4 dont la résection était incomplète.

    Avec un suivi médian de 42 mois, l’objectif principal a été atteint avec un taux de survie à 3 et 5 ans de 76 et 62%.

    Le seul facteur significativement lié à la survie était le taux de réponses histologique.

    Cette étude montre que la chimioradiothérapie des tumeurs qui envahissent la paroi et n’ont pas d’extension ganglionnaire N2 est faisable et qu’elle semble efficace. Prouver cette efficacité passe bien sûr par un essai de phase III. 

     

     

     

     

  • La mortalité observée après l’exérèse d’un cancer de stade I chez les malades âgés est en grande partie liée à d’autres causes que le cancer

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Cette étude de cohorte a été réalisée dans le but de mieux connaître la mortalité par cancer et en dehors du cancer et la morbidité de 2186  patients opérés par lobectomie ou résection limitée d’un cancer de stade pathologique pI au Memorial Sloan Kettering Cancer Center de 2000 à 2011.

    Parmi ces 2186 patients, 1532 (70.1%) avaient 65 ans ou plus et 638 (29.2%) 75 ans ou plus.  

    La majorité (59%) étaient de sexe féminin, 84 % était fumeurs ou  anciens fumeurs, les trois quarts n’avaient pas d’antécédents de BPCO et 81% n’avaient pas d’antécédents cardio-vasculaires. Près de 60% avaient un index de comorbidité de Charlson ≥1. La majorité (80%) avaient un adénocarcinome et 71% un cancer de stade IA.

    Les complications sévères ont été observées chez 167 (7,6)  patients.  Parmi ceux-ci, 114 (68,3 %) et 31 (18,6 %) avec des comorbidités respiratoires ou cardio-vasculaires.

    Les principales causes de mortalité sont indiquées dans le tableau ci-dessous :

     

    Mortalité (%)

     

    30 jours

    90 jours

    1 an

    5 ans

    Toutes causes

    0,7

    1,2

    4,1

    19,9

    Cancer du poumon

    0

    0,1

    1,1

    8,3

    Non liée au cancer

    0,7

    1,1

    2,1

    4,4

    Respiratoire

    0,2

    0,5

    0,7

    1,5

    Cardio-vasculaire

    0,3

    0,3

    0,4

    0,7

    Autre

    0

    0

    0,9

    7,2

    En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de morbidité post-opératoire sévère, de survie à un an et à 5 ans et de mortalité spécifique et non spécifique étaient les suivants :

    • morbidité post-opératoire sévère : antécédents de BPCO, DLCO estimée post-opératoire et élévation de la créatininémie.
    • Mortalité à un an : âge, sexe masculin, DLCO estimée post-opératoire, taille tumorale et résection sublobaire.
    • Survie globale : âge, sexe masculin, tabagisme actif, index de Charlson, DLCO estimée post-opératoire, VEMS estimée post-opératoire, taille tumorale et résection sublobaire.
    • Mortalité spécifique à long terme : tabagisme actif et ancien, VEMS estimée post-opératoire, taille tumorale et résection sublobaire.
    • Mortalité non spécifique à long terme : âge, sexe masculin, antécédents cardio-vasculaires, DLCO estimée post-opératoire et résection sublobaire.

    Si l’incidence cumulée de décès par cancer du poumon ne variait pas  significativement avec l’âge, en revanche l’incidence de décès non spécifiques augmentait significativement avec l’âge (tableau ci dessous).

     

    <65 ans

    65-74 ans

    ≥75 ans

    p

    Incidence cumulée de décès spécifiques (%)

    7,5 (5,3 - 9,8)

    10,7 (8,3 - 13,0)

    13,2 (10,1 - 16,2)

    O,117

    Incidence cumulée de décès non spécifiques (%)

    1,8 (0,7 - 2,8)

    4,9 (3,4 - 6,4)

    9,0 (6,6 - 11,5)

    <0,001

    Le nombre de décès non liés au cancer reste inférieur au nombre de décès liés au cancer pendant toute la période post-opératoire. En revanche, il dépasse celui-ci pendant les 2,5 premières années chez les malades d’âge ≥75 ans, et pendant la 1,5 première année chez les malades d’âge ≥65 ans.  

    Cette étude peut faire l'objet de plusieurs commentaires : 1) elle montre combien la part de la mortalité non spécifiquement liée au cancer est, de façon générale,  importante.  2) On voit aussi l’importance de certains facteurs prédictifs de cette mortalité : on n’apprend rien de bien nouveau concernant la mortalité spécifique mais les facteurs prédictifs de mortalité non spécifique sont plus intéressants : si on pouvait s’attendre à trouver l’âge, le sexe masculin et les antécédents cardio-vasculaires, la DLCO estimée post-opératoire et la résection sublobaire sont plus inattendues. 3) On voit enfin combien la part de la mortalité non spécifique est importante chez les malades âgés, surtout pendant les premières années qui suivent l'intervention.

     

  • Les thymectomies mini-invasive ont-elles le même taux de résections complètes que les thymectomies effectuées par chirurgie ouverte ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La thymectomie mini-invasive est maintenant pratiquée par beaucoup de chirurgiens qui affirment que cette technique diminue le taux de complications précoces par comparaison à la chirurgie classique. Il y aurait grâce à cette nouvelle technique des séjours hospitalier et en soins intensifs plus courts, moins de saignements opératoires, une amélioration de la fonction pulmonaire postopératoire, moins de douleurs et tout ceci sans que le temps passé en salle d’opération soit plus long.

    Toutefois la majorité de ces données ont été obtenues pour des thymectomies effectuées dans le cadre du bilan des myasthénies graves sans tumeur thymique visible et il y a peu de données concernant la chirurgie par cette technique des tumeurs du thymus.  Le taux de résections complètes et les données qui sont corrélées de façon indépendante à ce taux sont notamment mal connus.

    Pour répondre à cette question, les auteurs de ce travail ont réalisé une étude rétrospective à partir de l’ International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), une vaste  base de données internationale alimentée par 43 institutions réparties sur 4 continents. Ils ont recherché dans cette base de données les patients opérés d ‘une tumeur du thymus,

    • soit par chirurgie classique, c’est à dire par sternotomie (n=1751) ou thoracotomie (n=302),
    • soit par thymectomie mini-invasive, c’est à dire par thoracoscopie vidéo-assistée (n=315) ou thoracoscopie robot-assistée (n=146).  Le nombre de thymectomie mini-invasive a augmenté pendant cette période jusqu’à atteindre plus de la moitié des thymectomies réalisées.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points :  les patients opérés par thymectomie mini-invasive étaient plus souvent opérés dans les institutions asiatiques, étaient plus jeunes, étaient plus fréquemment de sexe féminin, avaient un PS meilleur, un stade pathologique moins avancé et une taille tumorale inférieure.

    Le taux de thymectomies partielles était supérieur à celui des patients opérés par chirurgie ouverte (27 % vs 9 %).  Ils ont reçu après l’intervention moins de chimiothérapie (3% vs16%) et moins de radiothérapie (31% vs 37%).

    Le taux de résections complètes (R0) était significativement supérieur dans le groupe des patients opérés par thymectomie mini-invasive (94% vs 86%).

    Dans la mesure où les caractéristiques des patients des deux groupes différaient, il était logique de faire une comparaison de sujets appariés selon la méthode des scores de propension : 266 patients opérés par chirurgie ouverte ont ainsi été comparés à 266 opérés par thymectomie mini-invasive. Il y avait exactement le même nombre de résections complètes R0 dans les deus groupes : 256 (96%).

    Enfin en analyse multivariée le fait d’être opéré par thymectomie mini-invasive n’était pas corrélé avec le taux de résections complètes R0.

    Cette étude est intéressante pour plusieurs raisons 1) elle montre que parmi les 43 institutions qui collaborent à cette base de données, le nombre de thymectomies mini-invasives réalisées à maintenant dépassé le nombre de thymectomies réalisées en chirurgie classique. 2) Elle démontre qu’avec cette technique le taux de résections complètes est comparable. Attendons néanmoins de voir si les taux de récidives et  de survie sont aussi les mêmes. 3) Retenons enfin que ces résultats sont ceux des 43 institutions du réseau ITMIG, ce qui ne signifie pas qu’il sont les mêmes partout. L’apprentissage de ces techniques joue certainement un rôle important et tous les chirurgiens qui opèrent les tumeurs thymiques n’ont probablement pas la même expérience des thymectomies mini-invasive que ceux qui participent au  réseau ITMIG.

     

     

     

Pages