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Chirurgie

  • La radiothérapie stéréotaxique après l’exérèse de métastases cérébrales est-elle efficace ?

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    La radiothérapie encéphalique de l’encéphale in toto est souvent considérée comme le standard de traitement après la chirurgie des métastases cérébrales. Mais l’efficacité de ce traitement reste incertaine et sa toxicité à long terme est importante de sorte que beaucoup d’équipes préfèrent maintenant utiliser la radiothérapie stéréotaxique qui permet de délivrer de plus hautes doses dans un territoire plus restreint en une seule séance. Néanmoins nos connaissances sur l’efficacité et la tolérance de ce traitement reposent exclusivement sur des données rétrospectives, d’où l’intérêt de cette étude de phase III randomisée menée dans un seul centre aux États-Unis.

    Méthodes

    Pour être inclus dans cette étude les patients devait avoir plus de trois ans, un PS (Karnofsky) d’au moins 70, et avoir eu une résection complète de une à trois métastases cérébrales.

    Ils été randomisés pour recevoir

    • Soit une radiothérapie stéréotaxique de la cavité de résection,
    • Soit une simple surveillance.

    Ils étaient stratifiés selon l’histologie de la tumeur primitive (mélanome ou non),  la taille de la métastase cérébrale initiale (<3cm vs ≥3cm)  et le nombre de métastases cérébrales.

    Tous les patients devaient être traités pendant les 30 jours qui suivaient la chirurgie en une seule séance.  Le volume cible était définie par la cavité chirurgicale appréciée par une IRM volumétrique à laquelle on ajoutait 1 mm de marge circonférentielle. Les doses allaient de 12 à 16 Gy selon le volume à traiter.

    L'objectif principal était le temps jusqu’à récidive locale. Les objectifs secondaires étaient le temps jusqu’à apparition d’une nouvelle métastase cérébrale et la survie globale.

    Il est en général admis qu’après résection neurochirurgicale, une récidive locale survient chez 50 % des patients durant les six premiers mois. Il était attendu dans cette étude qu’une telle récidive après un radiothérapie stéréotaxique ne devait survenir que chez 25% des patients durant les six premiers mois.  Ainsi, il a été calculé que le temps médian de récidive devait être de six mois dans le bras observation et de 14,5 dans le bras expérimental.

    Résultats

    Entre 2009 et 2016, 132 patients, dont 20% présentaient des métastases cérébrales de cancer du poumon,  ont été enrôlés dans l’étude. Quatre ont été déclarés inéligibles et ont donc été exclus de l’analyse qui portait donc finalement sur 128 patients, 65 dans le bras observation et 63 dans le bras radiothérapie stéréotaxique. La dose de médiane de radiothérapie stéréotaxique était de 16 Gy et  le diamètre médian de la tumeur mesurée en préopératoire était de 3 cm.

    Avec un suivi médian de 11,1 mois, dans le groupe observation 31 (48 %) des 65 patients ont développé une récidive locale. La plupart de ces patients été secondairement traités par radiothérapie stéréotaxique ou pan-encéphalique.

    Dans le groupe radiothérapie stéréotaxique,  15 (24 %) des 63 patients ont développé une récidive locale. La plupart de ces patients été secondairement traités par radiothérapie pan-encéphalique.

    Les principaux résultats, objectivant une importante réduction du risque de récidive locale, sont résumés sur le tableau ci-dessous :

     

    Observation

    (95% CI)

    Radiothérapie stéréotaxique

    (95% CI)

    p

    Patients sans récidive locale  à 12 mois (%)

    43 (31-59)

    72 (60-87)

     

    HR de récidive locale

    0,46 (0,24-0,88)

    0,015

    Temps médian jusqu’à récidive locale (mois)

    7,6 (5,3-NA)

    NA (15,6-NA)

     

    Survie médiane (mois)

    18 (13-NA)

    17 (13-22)

     

    HR de décès

    1,29 (0,84-1,98)

    0,24

    Aucun patient n’a eu d’effet adverse relié au traitement.

    Cette étude randomisée de phase III montre donc que, chez les patients qui ont été opérés d’une, deux ou trois métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique diminue significativement les taux de récidive locale. Celle-ci est certainement moins toxique que la radiothérapie pan-encéphalique. Il reste à savoir si elle est plus efficace et si des doses plus élevées ne permettraient pas de réduire encore plus ce risque de récidive. 

  • Mutations EGFR des opérés au Japon

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Les données qui concernent la valeur pronostique des mutations EGFR chez les patients opérés sont très contradictoires, certaines études attribuant à ces mutations une valeur pronostique favorable et d’autres non.

    Ce travail rétrospectif, dont le but est de préciser cela chez des patients opérés d’un cancer de stade I ou II, concerne 369 patients japonais opérés d’un adénocarcinome de ces stades qui ont eu une intervention carcinologique entre 2010 et 2014.

    Parmi ceux-ci, le statut EGFR a été précisé pour 341 malades et a été positif chez 160 (46,9%) :

    • 64 (40%) avaient une délétion de l’exon 19,
    • 90 (56,3%) une mutation L858R.
    • et les 6 autres une mutation G719X dont 1 cas associé à une mutation concomitante L861Q et un autre à une mutation T790M.

    Avec un suivi médian de 36 mois, en analyse univariée de nombreux facteurs étaient significativement associés à la survie sans récidive dont le statut EGFR faisait partie : les taux de survie sans récidive étaient significativement plus élevés chez les mutés que chez les non mutés. Néanmoins, en analyse multivariée, la présence de mutation EGFR ne modifiait pas significativement la survie sans récidive avec, par rapport aux non mutés, un HR à 0,73 (95%CI : 0,28-1,87).  

    Le risque de décès n’était pas significativement lié à la survie en analyse uni et multivariée (tableau ci-dessous).

     

     

    Analyse univariée

    Analyse multivariée

     

     

    3 ans

    5 ans

    P univarié

    HR

    95% CI

    p

    Survie sans récidive

    Non mutés

    86,9

    85,6

    0,033

    1

    0,28-1,87

    0,51

    mutés

    94,7

    92,3

    0,73

    Survie

    Non mutés

    95,5

    89

    0,08

     

     

     

    mutés

    99

    92,5

     

     

     

    Il n’y avait non plus aucune différence de survie entre les patients qui avaient une délétion de l’exon 19 et ceux qui avaient une mutation L858R.

    Notons enfin que les patients qui avaient une mutation L858R avaient plus fréquemment des images où dominait le verre dépoli.

     

  • Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés N0 à la suite d’une TEP-FDG ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Faut-il proposer un bilan médiastinal aux patients classés T1 ou T2 N0 à la suite d’une TEP-FDG ? Pour répondre à cette question importante, les auteurs de ce travail ont entrepris une étude rétrospective menée à la Yale University School of Medicine qui porte sur 284 patients qui ont été explorés pour un cancer bronchique non à petites cellules classé cT1-T2N0 successivement par TEP-FDG puis par un staging médiastinal invasif qui pouvait être une EBUS, une médiastinoscopie ou par thoracotomie. Certains patients (n=84) ont eu successivement une EBUS ou une médiastinoscopie et un curage ganglionnaire chirurgical.

    Parmi ces 284 patients, 20 avaient un N2 occulte ce qui représente 7% des patients. Ainsi la VPN de la TEP-FDG pour le diagnostic de N2 est à 92,9%.  Par ailleurs 22 autres patients avaient une atteinte N1. Nous limiterons nos commentaires à l’atteinte N2.

    Chez les 84 patients qui ont eu un curage ganglionnaire après médiastinoscopie ou EBUS, 3 patients seulement avaient un curage positif après médiastinoscopie ou EBUS négatifs de sorte que la VPN de l’EBUS est de 95,5% et celle de la médiastinoscopie est de 96,7%.

    Trois facteurs influent sur la VPN de la TEP-FDG :

    1. La taille de la tumeur comme le montre bien le tableau ci-dessous :

     

    Pourcentage de N2 (%)

    VPN de la TEP

    1.  
    1.  
    1.  
    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  

     

    1.  
    1.  
    1.  

     

    1. L’aspect des lésions : 12,6% des lésions purement solides, 4,3% des lésions mixtes solides et en verre dépoli et 1,5% des lésions en pur verre dépoli s’accompagnaient d’une atteinte N2.

    Lorsqu’on combine ces deux facteurs, on voit que

    • Pour les tumeurs T1, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli est basse à 2,2% mais elle augmente à 5,6% chez les patients dont la tumeur est purement solide.
    • Pour les tumeurs T2, l’incidence des atteintes N2 lorsqu’il existe totalement ou en partie du verre dépoli reste assez basse à 4,4% mais elle augmente fortement à 22,9% chez les patients dont la tumeur est purement solide.
    1. Le caractère central ou périphérique.

    Une tumeur est définie comme centrale si le centre de la tumeur est situé dans le tiers interne du poumon.

    En combinant ces facteurs on obtient des probabilités de N2 qui sont résumées dans le tableau ci-dessous :

     

    Taux de N2

    Solide Pur

    Verre dépoli

    T1

    Central

    21,4

    11,1

    Périphérique

    1,8

    1,2

    T2

    Central

    33,5

    10,5

    Périphérique

    18,2

    2

    L’histologie étant corrélée avec le caractère central ou périphérique de la tumeur et la présence ou non de verre dépoli n’apporte pas d’informations supplémentaires, pas plus que la SUV de la tumeur.

    Plusieurs recommandations conseillent un bilan médiastinal pour les cancers cT1-T2N0 lorsque ces tumeurs sont centrales. Les auteurs apportent ici des données supplémentaires prenant en compte la taille et la densité de la tumeur. Leur conclusion est qu’un staging médiastinal est nécessaire chez ces malades considérés après la TEP-FDG comme N0 pour les tumeurs centrales qu’elles soient ou non solides et pour les tumeurs périphériques T2 lorsqu’elles sont purement solides. Ces conclusions doivent être nuancées par le fait que tous les malades de cette étude n’ont pas eu d’EBUS ou de médiastinoscopie avant leur thoracotomie. Il est probable que si tous en avaient eu, les conclusions n’auraient pas été exactement les mêmes car certains cancers peuvent être classés  N0 après EBUS et médiastinoscopie mais deviennent N2 lors de la thoracotomie. 

     

  • Talcage ou cathéter à demeure ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Le talcage est considéré par beaucoup d’auteurs comme le traitement de référence des pleurésies néoplasiques lorsque l’espérance de vie est supérieure à trois mois.  Pourtant, l’usage des cathéters à demeure se développe et les investigateurs de cette étude randomisée multicentrique hollandaise ont eu pour objectif  de comparer ces deux techniques.

    L'objectif principal de cet essai de supériorité était l’évolution de la dyspnée à partir d’une échelle de dyspnée modifiée (Modified Borg scale (MBS) dyspnea scores ) comparant la dyspnée à 6 semaines à la dyspnée avant la randomisation. Il était prévu de faire une analyse « per-protocole » excluant les patients qui n’avaient pas été talqués dans le bras talcage ou ceux qui ont eu une réintervention. 

    Au total 94 patients ont été randomisés, 48 ont été traités par talcage et 46 par un cathéter à demeure. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties.

    Le suivi médian était de 193 jours,

    Un très grand nombre de patients n’ont pas été évaluables à 6 semaines :

    • Dans le bras talcage, seulement 13/48 patients ont été évaluables (19 patients sont décédés pendant les 6 premières semaines, 6 ont fait l’objet d’un réintervention, 6 n’ont reçu qu’un traitement incomplet etc …)
    • Dans le bras traité par cathéter à demeure, seulement 18/46 étaient évaluables (16 sont décédés dans les 6 semaines, 4 ont fait l’objet d’un réintervention etc …)

    Pour l’analyse « per-protocole » ont été exclus, outre ceux qu’il était prévu d’exclure, les patients décédés. C’est donc finalement seulement 32 des 94 patients qui ont été analysés : une amélioration modérée mais significative de la dyspnée a été observée dans les 2 bras mais aucune différence significative n’a été observée.

    Le cathéter à demeure avait néanmoins deux avantages :

    • La durée de séjour et le nombre d’hospitalisations de toutes causes  des patients qui étaient traités cathéter à demeure étaient significativement inférieurs
    • Moins de patients traités par cathéter à demeure ont eu une réintervention.

    Cette étude conclue en faveur du drainage à demeure compte tenu des deux avantages cités plus haut. Ceci peut susciter trois commentaires :

    • La méthodologie employée pose problème car il existe un écart considérable entre le nombre de malades randomisés et le nombre de malades finalement analysés. Ceci rend, nous semble-t-il, toute conclusion discutable.
    • Cette étude démontre combien il est difficile de mener une étude prospective chez des patients dont la durée de vie prévisible est très courte (elle n’a été que de 72 jours).
    • On peut regretter de ne pas disposer ici de données concernant la qualité de vie. On peut en effet se demander quel est l’impact de ces deux traitements très différents sur la qualité de vie.

    Finalement, si on considère avec les réserves formulées plus haut que ces deux traitements sont équivalents on peut se demander s’il ne serait pas possible de proposer à nos malades de choisir entre un traitement qui a plus de contraintes initialement mais qui est  «définitif» s’il est efficace et un traitement qui demandera moins de contraintes initiales et  moins d’hospitalisations, mais qui s’accompagnera, pour les mois de vie qui restent, du port définitif d’un cathéter à demeure.

     

  • Radiothérapie stéréotaxique ablative des récidives de cancer : une importante étude de phase II

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    On entend souvent dire que les publications sur la radiothérapie stéréotaxiques présentent des chiffres de survie avec un suivi assez limité, de l’ordre 2 ou 3 ans. Voici une étude prospective de phase II qui offre un suivi bien plus prolongé puisque le suivi médian des  patients était de presque 5 ans (58,3 mois).

    Cette étude menée au MD Anderson porte sur des malades présentant entre 2005 et 2013 une récidive parenchymateuse isolée et traités par radiothérapie stéréotaxique ablative.

    Pour être inclus dans cette étude les patients devaient avoir un antécédent de cancer bronchique non à petites cellules histologiquement prouvé ayant bénéficié d’un traitement à visée curative et une récidive parenchymateuse qui ne devait pas excéder 3cm. Ils ne devaient pas avoir des signes d’extension ganglionnaire ou métastatique. Cette récidive devait être documentée histologiquement chaque fois que c’était possible et devait être accessible à un traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative ou par chirurgie. Ces nouvelles localisations devaient avoir les mêmes caractéristiques histologiques que la tumeur primitive.

    Tous les patients étaient traités par radiothérapie stéréotaxique ablative de 50 GY en 4 fractions. Ensuite ils étaient suivis par scanner, 6 mois après la radiothérapie puis tous les 3 mois pendant 2 ans,  puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, puis tous les ans.

    L'objectif principal était la survie sans progression. Les objectifs secondaires étaient la survie globale, le taux de récidive, la toxicité et les facteurs associés au pronostic.

    Parmi 65 patients screenés, 59 étaient éligibles.  

    Caractéristiques des patients

    Leur âge médian était de 70 ans, leurs PS à 0 ou 1 dans plus de 80 % des cas, ils présentaient un adénocarcinome, dans 61 % des cas.

    Le stade de leur premier cancer était le plus souvent de stade I (53 %), mais aussi II (25 %) ou III (22 %).  L’intervalle médian entre le premier cancer et sa récidive était de 30 mois, inférieur à quatre ans dans 69 % des cas est supérieur dans 31 %.

    Près des deux tiers des patients avaient été opérés de leur premier cancer soit par une chirurgie exclusive (22 %) soit par une chirurgie associée à une chimiothérapie (19 %) ou à une chimiothérapie est une radiothérapie (24 %).

    Les autres patients avaient été traités en général par radiothérapie ou radio chimiothérapie.

    La récidive siégeait le plus souvent dans le poumon controlatéral (56%) ou dans un lobe homolatéral (29%) et plus rarement dans le même lobe (15%).

    Dans quatre cas sur cinq la récidive était périphérique et la taille médiane de celle-ci était de 1,4 cm.

    Résultats

    Au total 19 (32 %) patients ont récidivé avec un délai médian de 13,3 mois après la radiothérapie stéréotaxique.  Trois patients seulement avaient une récidive locale comme premier événement.

    La moitié des patients (n=29) sont décédés donc seulement 16 (27 %) de leur cancer.

    A partir de la date de la radiothérapie stéréotaxique, les résultats étaient les suivants :

     

    A 3 ans

    A 5 ans

    Taux de récidive locale (%)

     

    5,2

    Taux de récidive régionale (%)

     

    10,3

    Taux de récidive métastatique (%)

     

    22,4

    Taux de survie sans progression (%)

    46,2

    41,1

    Taux de survie (%)

    63,5

    56,5

    Médiane de survie (mois) 

    63,8

    Médiane de survie des stades I initiaux(mois) 

    81,7

    En analyse univariée,  beaucoup de facteurs étaient prédictifs de la survie sans progression  et de la survie avec notamment le rapport neutrophile/ lymphocytes à la fin de la radiothérapie  qui était le seul facteur lié à la survie en analyse multivariée.

    La plupart des effets secondaires observés étaient de grade 2 avec  notamment 14 cas de pneumopathie radique. Il n’y avait que trois effets de grade 3 : 2 cas de pneumopathie radique et 1 cas de toxicité cutanée. Aucune toxicité de grade 4 ou 5 n’a été décrite.

    Cette étude qui porte sur le traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative de la récidive des cancers après un traitement local est particulièrement intéressante. Elle montre en effet un excellent contrôle local et une survie prolongée dépassant souvent cinq ans. Ces chiffres ont été obtenus avec un suivi particulièrement long de l’ordre de 5 ans. La radiothérapie stéréotaxique ablative doit donc être discutée systématiquement dans nos RCP chaque fois que nous sommes confrontés à des récidives dont le diamètre n’excède pas 3 cm. Elle doit même être discutée chez les malades opérables puisque les chiffres de survie à long terme paraissent proches de ceux obtenus par la réintervention … il faut garder toutefois en mémoire qu’il ne s’agit pas d’une étude randomisée et que seule une étude de ce type pourra répondre définitivement à cette question. Malheureusement actuellement on ne dispose d’aucun résultat provenant d'une étude randomisée comparant radiothérapie stéréotaxique ablative et chirurgie menée à son terme, ni pour les récidives de cancers, ni pour le traitement initial des cancers de petit volume (cliquer ici).

    Étiquette:
  • Le pronostic des CBNPC opérés de taille ≤ 1cm est étroitement lié à la présence ou non de verre dépoli

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les cancers broncho-pulmonaires qui mesurent moins de 1 cm ont-ils toujours un bon pronostic ? C’est la question a la quelle répond cette étude rétrospective japonaise qui porte sur les données de 328 patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules de taille ≤ 1 cm et qui sont classés cN0 lors de leur bilan initial.   Ils étaient classés sur la base du rapport entre la taille de la zone solide et la taille tumorale (CTR = consolidation to  tumor ratio),  en

    • Pur verre dépoli (CTR =0) chez 139 patients,
    • En partie solide (0<CTR<1) chez 123 patients,
    • Pur solide (CTR =1) chez 66 patients.

    Dans cette série les patients qui avaient une tumeur en verre dépoli pur ou partiellement solide avaient une résection limitée, dans presque tous les cas une segmentectomie avec un curage ganglionnaire plus ou moins complet. Les résections en wedge n’ont été pratiquée que chez peu de patients en général âgés ou à risque élevé de complications cardiaques ou pulmonaires.

    Ils étaient classés dans la 7e classification TNM.

    Les caractéristiques des malades des trois groupes différaient sur beaucoup de points, notamment l’âge, le sexe, le tabagisme, le type d’intervention réalisée.

    Les sous types histologiques différaient aussi de façon importante et n’étaient pas forcément prévisibles par l’aspect scanographique. Par exemple 70% des lésions en verre dépoli correspondaient à des cancers in situ, mais aussi 22 % des cancers en partie solide et 5 % des purement solides, ou bien des adénocarcinomes lépidiques prédominants étaient observés dans 7% des lésions en verre dépoli correspondaient à des cancers in situ, 26 % des cancers en partie solide et 11  %  des purement solides. 

    Dans aucune lésion en verre dépoli pur ou en partie solide  n’a été découverte d’extension ganglionnaire. En revanche respectivement 8% et 3% des solides purs présentaient une extension N1 ou N2.

    Avec un suivi médian de 48 mois, la survie globale (p = 0.0015) et la survie sans récidive (p<0,0001) étaient significativement meilleures chez les patients qui avaient des lésions totalement ou partiellement sub-solides comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    Verre dépoli pur

    En partie solide

    Purement solide

    Survie sans récidive à 5 ans (%)

    100

    97,5

    87,6

    Survie à 5 ans (%)

    100

    94,9

    79,3

      Des récidives ont été observées chez 12 malades, 10 (15,1%) avaient des lésions purement solides et 2 (1,6%) en partie solides. Ces différences étaient significatives (p<0,0001)

    Ces résultats démontrent combien la classification scanographique, centrée sur la présence de verre dépoli, est importante et peut-être même davantage liée au pronostic que ne le sont les sous-types histologiques.  Ils peuvent nous aider à choisir entre chirurgie ou surveillance ou résection limitée ou non chez les malades à risque chirurgical élevé. Gardons toutefois en mémoire le fait que ces données ne concernent que les tumeurs infra-centimétriques et qu’on ne peut donc pas déduire de ces résultats des conséquences sur notre prise en charge des tumeurs de taille supérieure à 1 cm. 

    Étiquette:
  • L’emphysème régional des patients opérés des CBNPC de stades I et II est corrélé avec la survie

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    S’il est bien connu que l’emphysème est un facteur de risque de cancer broncho-pulmonaire et que plus de la moitié des patients qui ont un cancer broncho-pulmonaire ont de l’emphysème, la valeur pronostique de ce dernier reste mal connue. Le but de cette étude rétrospective est de savoir si l’emphysème régional est corrélé sur la survie globale, la qualité de vie et la  récupération des fonctions pulmonaires après exérèse chirurgicale des cancers bronchiques non à petites cellules de stades I et II.

    L’évaluation de l’emphysème a été effectuée par un radiologue expérimenté  lors de la lecture d’un scanner thoracique qui permettait de classe l’emphysème en 3 catégories :

    • léger (≤ 5%),
    • modéré (6-24%),
    • et sévère (25-60%).

    Ensuite les patients étaient classés en 3 groupes selon la localisation tumorale et les modalités thérapeutiques :

    • groupe 1, cancer broncho-pulmonaire en zone emphysémateuse et opéré (n=565),
    • groupe 2, cancer broncho-pulmonaire en zone non-emphysémateuse et opéré (n=435),
    • groupe 3, cancer broncho-pulmonaire non opéré (n=73).

    Dans tous les groupes, l’importance de l’emphysème était corrélée avec le tabagisme et l’importance de la BPCO.

    Le taux de complications post-opératoires (et particulèrement de pneumopathies, augmentait significativement chez les patients des groupes 1 et 2 avec l’importance de l’emphysème, comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    Léger

    Modéré

    Sévère

    Groupe 1

    Pneumopathies (%)

    1,7

    4,7

    8,5

    Total des complications post-opératoire (%)

    24,7

    41,3

    49,2

    Taux de survie à 5ans (%)

    79,6

    67,8

    63,8

    Groupe 2

    Pneumopathies (%)

    1,3

    2,3

    8,1

    Total des complications post-opératoire (%)

    23,7

    31,4

    40,5

    Taux de survie à 5ans (%)

    74,1

    55,8

    50

    On voit aussi sur ce tableau que le pourcentage de survie à 5 ans diminuait significativement à 5 ans pour les 2 groupes de malades opérés. Il diminuait aussi chez les patients non opérés (uniquement entre les sévères d’une part et les légers et modérés regroupés d’autre part).  

    En analyse multivariée, l’emphysème régional était un facteur pronostique indépendant. Il était également associé aux données de qualité de vie concernant la dyspnée. 

  • Valeur pronostique et prédictive de KRAS, EGFR et TP53 dans l’étude LACE.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    En 2013, une étude réalisée à partir de la database LACE (Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation) qui réunissait les données biologiques de patients inclus dans 4 grandes études concernant la chimiothérapie adjuvante, les études IALT, ANITA, JBR10 et CALGB, avait montré que 330 sur 1543 patients avaient une mutation KRAS et que cette mutation n’avait pas de valeur pronostique (cliquer ici pour un accès gratuit au texte complet).

    Voici une étude menée à partir de la même base de données et qui porte sur la valeur pronostique et prédictive de KRAS, EGFR et TP53, dans 2 groupes de patients :

    • 1181 patients pour lesquels TP53 et KRAS sont disponibles,
    • et 404 chez lesquels TP53 et EGFR sont disponibles.

    Chez les malades du bras standard du premier groupe il n’y avait pas de différence significative de survie selon le statut mutationnel, ces marqueurs n’avaient donc pas d’intérêt pronostique.  

    Valeur prédictive de TP53 et KRAS

    Chez les patients du premier groupe, la présence de mutation KRAS ou TP53 ont des valeurs prédictives différentes :

    • Les patients non mutés avaient une survie supérieure sous chimiothérapie mais de façon non significative : HR = 0,82 (0,64-1,05).
    • Les patients mutés KRAS et non mutés TP53 ne tiraient aucun bénéfice significatif de la chimiothérapie adjuvante : HR = 0,85 (0,55-1,31).
    • Les patients mutés TP53 et non mutés KRAS ne tiraient aucun bénéfice de la chimiothérapie adjuvante : HR = 1,00 (0,76-1,32)).
    • Enfin les patients présentant une double mutation KRAS et TP 53 avaient une survie nettement supérieure dans le bras observation : HR = 2,44  (1,08-5,53).

    Valeur prédictive de EGFR et TP53

    Chez les patients du deuxième groupe, la présence de mutation EGFR ou TP53 ont aussi des valeurs prédictives différentes :

    • Les patients non mutés avaient une survie significativement supérieure sous chimiothérapie : HR = 0,67 (0,46-0,97).
    • Les patients mutés EGFR et non mutés TP53 ne tiraient aucun bénéfice significatif de la chimiothérapie adjuvante : HR = 0,84  (0,26-2,74).
    • Les patients mutés TP53 et non mutés EGFR ne tiraient non plus aucun bénéfice significatif de la chimiothérapie adjuvante : HR = 1,04  (0,56-1,95), de même que les patients porteurs d’une double mutation : HR = 0,86 (0,19-3,84).

    Cette étude témoigne de la qualité de l’important travail qui a été mené à partir de cette base de données prospective constituée avec 4 grandes études internationales dont les résultats ont été publiés  il y a plus de 10 ans. Elle n’apporte toutefois  pas de données  transposables à la pratique quotidienne. La seule donnée utile pourrait être l’effet négatif de la chimiothérapie chez les patients qui présentent une double mutation KRAS et TP 53, mais ces résultats doivent être confirmés,  notamment parce qu’ils ne concernent qu’un petit nombre de malades (49 sur les 1181 testés). 

  • La segmentectomie est-elle pour les tumeurs de 10 à 20 mm aussi efficace que la lobectomie ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il y a peu de temps nous commentions sur ce site les résultats d’études de registre qui montraient que pour les tumeurs de moins de 10 mm la lobectomie était aussi efficace que la segmentectomie. Qu’en est-il pour les tumeurs dont la taille se situe entre 10 et 20mm ?

    C’est la question à laquelle répond cette étude réalisée à partir du registre de la SEER et qui porte sue les données de patients opérés de 2004 à 2012 d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade IA mesurant 10 à 20mm.

    Au total 7989 patients ont été identifiés dont 564 ont eu une segmentectomie. Comme on pouvait s’y attendre les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes : les segmentectomies étaient plus fréquemment effectuées chez les sujets âgés (69 vs 67 ans) et pour les tumeurs de petite taille. Elles n’avaient pas non plus la même topographie. Après appariement par la méthode des scores de propension ont été comparées 552 malades ayant eu des segmentectomies et 1095 ayant eu des lobectomies ainsi les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties, à l’exception du fait que les patients opérés par segmentectomie avaient plus souvent un cancer des lobes inférieurs, un cancer non mucineux et avaient significativement moins de ganglions réséqués.

    L’âge, le sexe, le nombre de ganglions prélevés et le type histologique ont été montrés comme pronostiques en analyse multivariée.

    Après ajustement à ces facteurs, la survie à 5 ans obtenue après segmentectomie été montrée comme identique à celle obtenue après lobectomie (tableau ci-dessous).

     

    Taux de survie à 5 ans

    HR (95% CI)

     

    Segmentectomie

    Lobectomie

    Survie globale (%)

    74,45

    76,67

    1,09 (0,90-1,33)

    Survie spécifique (%)

    83,89

    86,11

    1,12 (0,86-1,46)

    Dans une autre analyse, la séparation des patients selon le nombre de ganglions prélevés ne permettait pas non plus de mettre en évidence une différence de survie entre les patients opérés par lobectomie et ceux opérés par segmentectomie.

    Cette étude rétrospective apporte des arguments pour penser que, pour les tumeurs de 1 à 2 cm la segmentectomie aurait des résultats comparables à ceux de la lobectomie. Il nous semble néanmoins que ces résultats doivent être interprétés avec beaucoup de prudence car tous les résultats d’études comparables ne vont pas dans le même sens : par exemple, une autre étude menée de 2000 à 2012, toujours à partir des malades de la SEER, la lobectomie était supérieure à la segmentectomie dans les tumeurs de 1 à 2 cm avec un HR de décès à 1,39 (1,17-1,65) significativement différent (p<0,001) (cliquer ici). On voit bien que ces études peuvent en faisant varier leur méthodologie arriver à des conclusions différentes. De plus, cette étude présente beaucoup de limitations telles que l’absence de prise en compte des comorbidités et de la fonction cardio-respiratoire. Enfin cette étude prend comme référence la classification  pTNM et ne permet donc pas de choisir en RCP entre lobectomie et segmentectomie puisqu’en RCP on ne connait que le cTNM qui diffère dans nombre de cas du pTNM.

    Tant que nous ne disposerons pas d’études randomisées, la lobectomie reste donc le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de 1 à 2cm. 

     

    Thematique: Chirurgie
  • La CRP a une valeur pronostique dans les CBNPC opérés

    1.02
    Revue: European Journal of Cancer

    Des études antérieures ayant suggérées que la CRP aurait une valeur pronostique pour les patients opérés de cancers bronchiques non à petites cellules,  les auteurs de cette étude rétrospective italienne ont souhaité savoir si les dosages de CRP initialement et 3 jours après chirurgie avaient réellement une valeur pronostique. Ils ont effectué cette étude à partir des données de 1750 patients opérés de 2003 à 2015.

    Parmi ceux-ci, 815 avaient un cancer de stade I, 410 un cancer de stade II et 525 un cancer de stade III ou IV. Leur âge moyen était de 66 ans, 70% étaient des hommes, plus de 60% avaient un adénocarcinome et 80% avaient été opérés par lobectomie.

    Ils ont ensuite constitué des cohortes différentes selon le niveau de CRP initiale et de CRP à 3 jours :

    • Les malades de la première cohorte avaient à J0 une CRP ≤3 mg/l et à J3 une CRP ≤ 126 mg/l,
    • Ceux de la deuxième cohorte avaient à J0 une CRP  > 3 mg/l et à J3 une CRP ≤ 126 mg/l ou bien à J0 une CRP  ≤  3 mg/l et à J3 une CRP > 126 mg/l
    • Ceux de la troisième cohorte avaient ces deux valeurs à J0 et J3 augmentées au dessus des seuils cités plus haut.

    Le risque de décès à 5 ans était significativement différent :

    • A 1 pour les malades du premier groupe (67% à 5 ans) ,
    • Il était significativement augmenté à 1,43 (1,14-1,79) chez ceux de la  deuxième cohorte (58% à 5 ans),
    • Et à 2,49 (1,99-3,11) chez ceux de la troisième cohorte (41% à 5 ans). 

    Des différences significatives étaient également retrouvées notamment dans les populations de patients atteints de cancer de stade I et dans celle de patients non fumeurs.

    Les auteurs concluent ce travail en affirmant que ces données incitent à proposer des essais randomisés de traitement anti-inflammatoire chez ces malades.

    L’intérêt de cet article est qu’il démontre la valeur pronostique d’un marqueur biologique d’accès facile partout dans les cancers bronchiques non à petites cellules opérés et que cette démonstration est faite avec un nombre élevé de malades. On peut néanmoins regretter qu’il n’y ait pas une véritable analyse multivariée prenant en compte d’autres facteurs pronostiques classiques tels que l’âge, le sexe, le PS, le type de chirurgie, l’histologie etc … En effet il est tout à fait possible que cette variable ne soit pas indépendante des autres facteurs pronostiques ce qui lui retirerait tout son intérêt. On savait que les cellules inflammatoires jouaient un rôle important dans le processus néoplasique, il n’est donc pas étonnant que  cette étude montre qu’un marqueur de l’inflammation a une valeur pronostique.  

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