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Chirurgie

  • Traitement des cancers de stade IIIA-N2, des recommandations anglaises

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Tous ceux qui participent aux RCP d’oncologie thoracique savent que le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 est toujours l’objet de discussions interminables. S’ils ne se sentent pas à l’aise dans ces discussions, ils ont tout intérêt à lire ce court article écrit par des spécialistes anglais qui résume de façon très claire les connaissances qu’il faut avoir dans ce domaine.

    Les cancers de stade N2 représentent un groupe de malades extrêmement hétérogènes et les auteurs ne font que mentionner :

    • les malades dont l’atteinte N2 n’est découverte qu’à l’intervention (minimal N2),
    • et à l’opposé les « bulky N2 ».

    Il est vrai que les premiers doivent sans discussion recevoir une chimiothérapie adjuvante et les seconds une radiochimiothérapie.

     C’est effectivement pour les malades qui se situent entre ces deux extrêmes qu’ont lieu le plus souvent nos discussions prolongées en RCP. En lisant cet article, le lecteur comprendra pourquoi celles-ci sont le plus souvent difficiles : c’est parce qu’aucune stratégie n’a été démontrée comme supérieure à une autre, notamment :

    • Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie et chirurgie soit supérieure à l’association chimiothérapie et radiothérapie.
    • Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie soit supérieure à chimiothérapie et radiothérapie.
    • Il n’est pas démontré que l’association chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie soit supérieure à chimiothérapie et chirurgie.

    Les auteurs considèrent donc que la décision collégiale doit prendre en compte les préférences du patient, les comorbidités ou le risque de devoir effectuer en cas de chirurgie une pneumonectomie.

    Ces recommandations pourront être comparées à celles de l’ACCP (cliquer ici) ou de l’ESMO (cliquer ici) qui proposent, pour ces malades potentiellement résécables,  soit un traitement d’induction tel que la  chimiothérapie ou la radiochimiothérapie, suivi de la chirurgie, soit la radiochimiothérapie mais ne proposent pas la chirurgie initiale suivie de chimiothérapie adjuvante.

    Ces stratégies qui associent un traitement d’induction à la chirurgie ont en effet l’avantage de pouvoir apprécier la réponse et la prendre en compte lors de l’indication chirurgicale.

    Rappelons enfin que toutes les incertitudes qui pèsent sur le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIA-N2 doivent nous encourager à continuer très activement à inclure les malades dans les essais de stratégie et notamment en France où nous devons terminer rapidement l’essai IFCT Lung-ART (cliquer ici) dont le monde entier attend les conclusions.

     

     

  • Un anticorps anti-EGFR, le Panitumumab associé à la radiochimiothérapie des CBNPC de stade III : un nouvel essai du RTOG

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’association du Cetuximab à la radiothérapie a été un axe de recherche important en oncologie thoracique.  Le bénéfice de cette association a été suggéré par plusieurs études de phase II menées successivement par le RTOG (cliquer ici) et le CALGB (cliquer ici) que nous avions commentées sur ce site. Aucune étude de phase III en revanche ne l’a démontré.

    C’est à nouveau une étude du RTOG de phase II randomisée qui nous est proposée ici pour tester l’hypothèse que l’addition d’un autre anticorps anti-EGFR, le Panitumumab, qui donnerait moins de réactions allergiques que le Cetuximab, augmenterait la stérilisation médiastinale dans un essai de radiochimiothérapie suivie de chirurgie. 

    Pour être éligibles à cet essai, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIa N2, un PS à 0 ou 1, leur atteinte ganglionnaire ne devait pas intéresser des ganglions de 3cm ou plus et leur tumeur devait être histologiquement démontrée. Enfin les cancers dont ils étaient atteints devaient être jugés résécables par une RCP dont les chirurgiens devaient prouver qu’ils avaient réalisé dans la dernière année au moins 10 lobectomies/pneumonectomies, dont au moins 5 après radiochimiothérapie.

    Les patients étaient randomisés entre :

    • Soit un bras standard avec carboplatine AUC 2 et paclitaxel à 50 mg/m2 hebdomadaires, et 60 Gy en 30 fractions,
    • Soit un bras expérimental avec en plus de ce même traitement du Panitumumab à 2,5 mg/kg chaque semaine, durant 6 semaines, pendant la durée de la radiothérapie.  

    L'objectif principal était le pourcentage de stérilisation du médiastin dans les 2 bras.

    Il était prévu d’inclure 97 patients au total (64 dans le bras expérimental et 33 dans le bras standard). En fait, après 5 ans d’inclusion, le comité de surveillance a pris la décision d’interrompre le recrutement après l’inclusion de seulement 71 patients. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties.

    Il n’a pas été observé de toxicités inattendues pendant le traitement, simplement une augmentation des rash dans le bras expérimental. En revanche, le taux de toxicités post-opératoire était beaucoup plus élevé dans le bras comportant du Panitumumab comme le montre le tableau ci-dessous :

     

    Radiochimiothérapie

    Radiochimiothérapie + Panitumumab

    Toxicités post-opératoires de grade 4 (%)

    13,6

    15,8

    Décès post-opératoires (%)

    0

    10,5

    Taux de stérilisation du médiastin (%)

    68

    50

    On voit aussi sur ce tableau que, outre l’augmentation très importante de la toxicité post-opératoire, notamment des décès, l’efficacité, jugée par le taux de stérilisation du médiastin, n’était pas meilleure, au contraire.  

    Il était effectivement justifié d’interrompre cet essai avant son terme d’autant que les survies sans progression et globale ne différaient pas. L’utilité association d’un anticorps anti-EGFR à la radiothérapie des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III reste toujours non démontrée.

     

     

     

  • Traitement des cancers oligométastatiques au poumon : métastasectomies ou radiothérapie stéréotaxique ablative ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le traitement local des cancers oligométastatiques au poumon qu’il fasse appel à la  chirurgie (cliquer ici) ou à la radiothérapie (cliquer ici) est devenu un standard recommandé pour plusieurs tumeurs solides. En général, il est considéré que la chirurgie est la meilleure option, la radiothérapie stéréotaxique étant réservée aux malades qui ont des contre-indications à la chirurgie. Mais quels sont les résultats à long terme de ces deux techniques ? C’est la question que pose cette étude rétrospective menée de 2007 à 2010 dans laquelle la chirurgie était l’option prioritaire du traitement chez tous les malades dont le dossier a été l’objet de la discussion multidisciplinaire d’un traitement administré à titre curatif chez 110 patients porteurs d’un nombre de métastases pulmonaires qui ne devait pas excéder 5.

    La majorité de ces patients avaient comme cancer primitif un cancer du colon (64%), mais il pouvait s’agir aussi d’un sarcome (17%), d’un cancer bronchique non à petites cellules (5%), d’un cancer du rein (5%) ou d’un autre cancer. 

    Avec un suivi médian de 7,6 ans, le taux de survie à 5 ans des patients traités par radiothérapie stéréotaxique ablative était de 45% et celui des patients traités par métastasectomie chirurgicale  était de 41%. Le HR de survie n’était pas significatif, même après ajustement par score de propension. Quant au taux de contrôle local, il était de 83% pour la radiothérapie stéréotaxique ablative et 81% pour la chirurgie.

    Ces résultats sont d’autant plus intéressants que les caractéristiques des patients qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique ablative étaient moins favorables que celles des malades opérés, notamment :

    • l’âge médian des patients traités par radiothérapie était de 70 ans vs 61 ans pour les opérés (p<0,001).
    • L’intervalle médian sans métastases des malades traités par radiothérapie était significativement plus court à 12,7 vs 18 mois (p=0,045).

    En attendant que soient connus les résultats d’études randomisées comparant chez ces malades radiothérapie stéréotaxique ablative et métastasectomies, on peut penser, à la lecture des résultats de cette étude, que la radiothérapie stéréotaxique ablative ne représente probablement  pas pour ces malades une perte de chance par rapport à la chirurgie. Une discussion multidisciplinaire approfondie pour chaque cas, prenant en compte les risques chirurgicaux et la fonction respiratoire, est donc ici encore nécessaire

  • Radiothérapie stéréotaxique pour les cancers opérables de petit volume ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Nous manquons de données concernant la comparaison de la radiothérapie stéréotaxique et de la chirurgie dans les cancers opérables car les deux études randomisées, l’étude STARS menée au MD Anderson avec 36 patients et l‘étude hollandaise ROSEL avec 22 patients ont l’une et l’autre été fermées prématurément pour lenteur d’inclusions. Une analyse poolée des deux études portant sur 58 patients randomisés a montré, avec un suivi médian d’au moins 3 ans,  des taux de survie estimés à un an et trois ans de 100 % et 95 % chez les patients traités par radiothérapie et de 88 et 79 % chez ceux qui ont été opérés. Cette différence de survie était significative (p=0,037) (cliquer ici).

    Cette étude rétrospective monocentrique japonaise porte sur des patients traités par radiothérapie stéréotaxique alors qu’ils étaient opérables. Les auteurs ont identifié 661 patients consécutifs traités par radiothérapie stéréotaxique pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade précoce cT1-T2N0M0. Parmi ceux-ci, 88 avaient été considérés comme opérables le plus souvent par un comité multidisciplinaire, dont seulement 59 étaient histologiquement prouvés.

    Leur âge médian était de 79 ans, leur PS était le plus souvent à 0 (68 %) ou 1 (15 %). Ils avaient souvent plusieurs comorbidités.

    Ils ont reçu de 40Gy à 60Gy en 5 fractions.

    Des taux de contrôle local, de survie spécifique et de survie globale à 3 et 5 ans, particukièremen élevés, sont rapportés sur le tableau ci-dessous :

     

    A 3 ans

    A 5 ans

     

    T1

    T2

    T1

    T2

    Contrôle local (%)

    96

    93

    Survie spécifique (%)

    97

    90

    82

    82

    Survie globale (%)

    90

    67

    74

    74

    En analyse multivariée, seuls l’âge et le score de comorbidité de Charlson étaient associés avec la survie globale.

    Plus de la moitié des patients ont eu des pneumopathies radiques, le plus souvent de grade 1 et 2. Un seul cas de grade 3 a été observé et aucun de grade 4 ou 5.

    Les résultats de cette étude rétrospective unicentrique nous semblent devoir être discutés car il est possible qu’ils soient partiellement faussés par plusieurs biais. I)  Ces patients opérables n’ont pas les caractéristiques habituelles des patients opérable : ils sont plus âgés et ont davantage de comorbidités. Néanmoins ces différences devraient pénaliser les résultats de la radiothérapie. 2)  les raisons pour lesquelles ces patients n’ont pas été opérés alors qu’ils étaient opérables ne sont pas très claires. On sait que certains ont refusé l’intervention mais on ne sait pas combien.  On ignore les autres causes, mais on devine que l’âge et les comorbidités ont dû jouer un rôle. 3) le fait que le diagnostic histologique n’ait été obtenu que chez environ les deux tiers des patients est très certainement un facteur qui a pu jouer un rôle dans les bons résultats obtenus (cliquer ici). 4) Il n’en reste pas moins que les excellents résultats observés devraient inciter à la réalisation d’une étude randomisée comparant chez les malades atteints de cancer bronchique non à petites cellules de petit stade chirurgie et radiothérapie stéréotaxique .

     

     

  • BMI et survie des opérés : un lien significatif

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Plusieurs études ont suggéré que les patients atteints de cancers broncho-pulmonaires qui ont un BMI élevé ont un meilleur pronostic. Plusieurs études ont même montré que non seulement la surcharge pondérale n’était pas un facteur de risque chirurgical mais même que la mortalité postopératoire des patients étaient significativement inférieure lorsqu’ils avaient un BMI élevé. C’est en tout cas ce qu’avait montré en janvier 2014 une étude française effectuée à partir de près de 20 000 patients ayant dû une lobectomie pour cancer de la base EPITHOR et coordonnée par PA Thomas (cliquer ici).

    Mais qu’en est-il à long terme ? C’est la question à laquelle se propose de réponse cette étude rétrospective menée sur 1935 patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules  au MD Anderson entre 2000 et 2014. Leur âge moyen était de 66 ans et la répartition par sexes était à peu près égale. Parmi ceux-ci, 59% avaient un stade I, 22% un stade II, 16% un stade III et 3% un stade IV. Leur BMI était :

    • <25 chez 33,4%,
    • ≥25 et <30 (surpoids) chez 39,5%,
    • ≥30 et <35 (obésité) chez 19,4%
    • et ≥35 (obésité sévère) chez 7,6%.

    En analyse univariée :

    • le stade élevé, la pneumonectomie, la résection en coin (wedge), l’histologie épidermoïde le tabagisme et le sexe masculins étaient associés à une mauvaise survie.
    • Seul un BMI≥35 était associé à une meilleure survie.
    • Lorsque le BMI était considéré comme une variable continue une association significative avec la survie été observée.

    En analyse multivariée le BMI restait un facteur indépendant prédictif de survie.

    Un appariement par la méthode des scores de propension a été réalisé en constituant 3 groupes de patients selon que leur BMI était inférieur à 25, de 30 à 34 et ≥35. Une survie significativement meilleure a été observée chez les patients dont le BMS était ≥30 que chez ceux chez lesquels il était <25.  

    Cette étude confirme donc un lien significatif entre un BMI élevé et une survie prolongée des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules. Cet « obesity paradox » vient d’être  d'ailleurs démontré dans une récente méta-analyse des données de plus de 78 000 malades (cliquer ici). On peut se demander si cette meilleure survie n'est pas, au moins en partie, liée à une meilleure sélection de ces patients, ce qui pourrait signifier que c’est en partie parce qu’ils ont été mieux sélectionnés que les patients opérés qui ont un BMI élevé ont une meilleure survie.

    Thematique: Chirurgie
  • Chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes des CBNPC de stades I-IIIA : encore des recommandations

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Un panel d’experts s’est réuni pour fournir de nouvelles recommandations pratiques concernant le traitement adjuvant des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I à IIIA. Les lecteurs qui ont une bonne connaissance de la littérature dans ce domaine ne trouveront dans cet article que très peu de données nouvelles par rapport aux recommandations de l’ASCO qui ont été écrites il y a 10 ans ou à celles de l’ESMO que nous venons de commenter (cliquer ici). Ceux qui en revanche souhaitent actualiser leurs connaissances sur un sujet qu'ils dominent mal pourront lire avec intérêt cet article qui est clair est bien documenté. Un diaporama sur ce sujet peut également être téléchargé  (cliquer ici pour un accès gratuit)

  • Diagnostic et traitement des CBNPC de stades localisés et localement avancés : de nouvelles recommandations de l’ESMO.

    2.01
    Revue: Annals of Oncology

    L’ESMO publie de nouvelles recommandations concernant le diagnostic et le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stades localisés (1 et II) et localement avancés (IIIA et IIIB). Ce texte en accès libre n’apporte pas de données bien nouvelles et, en ce qui concerne les stades III est très proche  des recommandations de l’ESMO publiées en 2015 (cliquer ici). Chacun pourra le télécharger gratuitement et confronter sa  pratique à ce texte. Nous nous bornerons à commenter douze points, pour la plupart bien connus, mais qu’il nous a semblé important de rappeler :

    1. En ce qui concerne le dépistage, les auteurs considèrent que, même s’il est établi avec un niveau de preuve élevé que le dépistage réduit la mortalité spécifique par cancer du poumon, nous ne sommes pas encore prêts pour l’implantation sur une large échelle de ce dépistage.  Ils considèrent qu’il reste un certain nombre de questions non résolues. Outre la recherche clinique, le dépistage peut aussi être réalisé par des centres expérimentés dans le cadre de programmes spécifiques comportant un contrôle de qualité et une prise en charge multidisciplinaire des anomalies décelées. Ils suggèrent que les patients qui souhaitent être dépistés soient adressés à ces centres qui effectuent le dépistage dans le cadre de tels programmes.
    2. Les auteurs considèrent que tous les cancers de stade I à III doivent être histologiquement diagnostiqués avant tout traitement à visée curative. Cette règle devrait mettre fin enfin aux débats totalement dépassés sur l’intérêt de l’obtention de l’histologie avant la chirurgie.  L’obtention de l’histologie doit être également systématique avant la radiothérapie stéréotaxique.  On ne peut s’en passer que si cette démarche diagnostique fait courir aux patients un risque élevé. Dans ce cadre il faudra alors s’assurer que la probabilité de malignité est élevée (>85%).
    3.  C’est la part solide des tumeurs associant un contingent de verre dépoli et un contingent solide qui doit être mesurée pour établir le T.
    4.  Tous les patients qui ont une suspicion d’extension ganglionnaire hilaire ou médiastinale au scanner ou à la TEP-FDG doivent bénéficier d’une échoendoscopie. La médiastinoscopie ne doit être réalisée que si cette dernière est négative.
    5. L’IRM cérébrale doit être réalisée chez les patients qui vont avoir un traitement à visée curative.
    6.  La lobectomie est un standard de traitement pour tous les patients qui ont une tumeur dans la taille est ≥ 2cm.
    7.  La chirurgie classique ou la vidéochirurgie peuvent être indifféremment utilisées selon l’expérience du chirurgien.
    8.  Le statut moléculaire ne doit pas guider le traitement postopératoire.
    9. Les thérapeutiques ciblées n’ont aucune indication pour l’instant en traitement adjuvant.
    10. La radiothérapie stéréotaxique est le traitement de référence des cancers de stade I non opérable.  La radiofréquence ne doit être envisagée que s’il existe des contre-indications à la chirurgie est à la radiothérapie stéréotaxique.
    11.  La chirurgie des cancers N2 ne doit être envisagée que chez les patients qui n’ont qu’une chaine ganglionnaire atteinte et ceci doit être démontré par des investigations médiastinales préalables.  Dans ce cas la chimiothérapie ou la radiochimiothérapie néoadjuvantes sont des options.
    12. La radiochimiothérapie est le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III ayant plusieurs chaines atteintes. Elle doit associer à la radiothérapie du cisplatine et soit de l’étoposide, soit de la vinorelbine, soit du pemetrexed. L’association de Carboplatine et de paclitaxel n’est pas validée par des études de phase III. L’intérêt d’une chimiothérapie de consolidation n’est pas démontré. 
  • La chirurgie des CBPC sans extension ganglionnaire que recommande le NCCN est-elle pratiquée aux USA ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Nous avons récemment commenté sur ce site une étude de registre qui, comme beaucoup d’autres, apportaient des arguments en faveur de la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules (cliquer ici). Ces études de registres, bien qu’il n’existe pas de preuves issues d’études randomisées, ont conduit le NCCN, l’ESMO et l’ACCP à recommander une évaluation du médiastin chez les malades T1 ou T2 non métastatiques et à proposer aux malades, dont cette évaluation était négative, une lobectomie.

    Les auteurs de ce travail présentent une autre étude sur la pratique de la chirurgie de ces cancers à partir des même données de la National Cancer Database de 2004 à 2013. La population sélectionnée incluait les patients âgés d’au moins 18 ans et présentant un cancer bronchique à petites cellules de stade T1 ou T2 N0 M0.

    L'objectif principal était de savoir combien de patients ont subi une résection chirurgicale quelle qu’elle soit (lobectomie, pneumonectomie ou résection limitée).

    A partir de plus de 200 000 patients, plus de 190 000 ont été exclus, dont plus de 160 000 du fait de leur stade, et les autres du fait de données manquantes ou parce que l’objectif de leur traitement était exclusivement palliatif. Il ne restait finalement que 9740 patients éligibles pour cette étude.

    Parmi ceux-ci, 2210 ont été opérés et 7530 ne l’ont pas été.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes sur plusieurs points : les opérés étaient significativement plus jeunes, mieux éduqués, avaient de plus hauts revenus, et avaient une plus forte probabilité d’avoir une tumeur classée T1. Ils étaient plus fréquemment traités dans un hôpital académique, à forte activité et du nord-est des États-Unis.

    De 2004 à 2013 le taux de résection a plus que doublé de 9,1% à 21,7%.

    Enfin les auteurs considèrent que la chirurgie n’a pas été proposée à 68,7% des patients qui pourtant n’avaient pas de contre-indication.  Ils concluent donc que celle-ci est sous utilisée.

    Cette étude suscite plusieurs commentaires :

    1. On parle souvent de la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules mais on oublie de rappeler la rareté des malades qui seraient candidats à la chirurgie : selon les critères de cette étude seulement 9740 sur 202191 patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules présentaient un cancer classé T1 ou T2 N0, ce qui représente 4,8% des patients.
    2. En fait seulement 2210 patients, c'est à dire 1%, ont été opérés   ce qui nous amène à conclure que lorsque des recommandations ne s’appuient pas sur un niveau de preuve élevé, elles ne sont pas suivies.
    3. L’étude randomisée que nous attendons depuis plus de 40 ans reste donc toujours d’actualité. Elle reste néanmoins difficile à réaliser du fait du caractère exceptionnel de ces cancers N0 : si on admet qu’il y a en France 6000 nouveaux cas de cancers bronchiques à petites cellules dont, en appliquant les chiffres de cette étude, moins de 300 ne présenteraient pas d’extension ganglionnaire. Cela veut dire que, dans une hypothèse optimiste de 10% de tous les malades français inclus dans une étude randomisée, pas plus de 30 patients pourraient être inclus chaque année. On voit bien qu’un tel projet ne pourrait être qu’international.

     

  • La radiothérapie stéréotaxique après l’exérèse de métastases cérébrales est-elle plus efficace que la radiothérapie de tout l’encéphale ?

    3
    Revue: Lancet oncology

    Nous commentions très récemment une étude randomisée de phase III monocentrique américaine qui montrait que, chez les patients qui ont été opérés d’une, deux ou trois métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique diminuait significativement les taux de récidive locale comparativement à une simple surveillance (cliquer ici). Mais est-elle plus efficace que la radiothérapie pan-encéphalique ? C’est la question que pose cette autre étude randomisée de phase III américaine multicentrique.

    Méthodes

    Cette étude s’adressait à des patients adultes de plus de 18 ans qui ont été opérés d’une métastase mesurant moins que 5 cm. Ils pouvaient avoir de une jusqu’à trois métastases cérébrales non réséquées. Ils devaient avoir un PS ≤ 2.

    Ils étaient stratifiés selon l’âge (<60 ans vs ≥ 60 ans), la durée du contrôle extra cérébral (≤ 3 mois vs > 3 mois), le nombre de métastases cérébrales, l’histologie, le diamètre de la cavité résiduelle et le centre. La randomisation centralisée était réalisée selon un mode 1/1 entre :

    • Radiothérapie stéréotaxique à une dose de 12 à 20 Gy selon le volume de la cavité qui était traitée avec une marge de 2 mm.
    • Ou radiothérapie de la totalité de l’encéphale soit à la dose de 30 Gy en 10 fractions, soit à la dose de 37,5 Gy en 15 fractions.

    S’il existait des métastases cérébrales non opérées elles étaient traitées dans par radiothérapie stéréotaxique à des doses différentes dans les deux bras et dépendantes de leur taille.

    Deux objectifs principaux ont été choisis : la survie et la survie sans détérioration des fonctions cognitives. Il y avait de nombreux objectifs secondaires : qualité de vie, récidive locale de la métastase opérée, récidive locale de la ou des métastase(s) non opérées, métastases cérébrales à distance, métastase méningées, détérioration des fonctions cognitives, toxicité.

    Pour déceler une différence de 20% de la survie sans détérioration des fonctions cognitives il était nécessaire d’inclure 174 patients.

    Résultats

    Entre 2011 et 2015 194 patients ont été inclus (dont 59 et 58% avaient des métastases cérébrales de cancer broncho-pulmonaire) et le suivi médian a été de 11,1 mois pour l’ensemble des patients et de 22,6 mois pour les patients non décédés.

    La survie médiane sans détérioration des fonctions cognitives était significativement plus longue chez les malades qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique (HR = 0,47 (95% CI  0,35-0,63). La différence en médiane était très faible (3,7 vs 3 mois) mais si on regarde la situation à 6 mois, on constate que la détérioration cognitive est beaucoup moins fréquentes dans le groupe radiothérapie stéréotaxique (52 % versus 85 %).

    La survie médiane était de 12,2 mois chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie stéréotaxique versus 11,6 mois. cette différence n’était pas significative.

    La radiothérapie stéréotaxique était associée avec un temps plus court de progression intracérébrale (6,4 mois versus 27,5 mois). Cette différence était significative (p< 0,0001).

    Enfin trois autres constatations importantes ont été faites :

    1. la qualité de vie était significativement améliorée chez les malades qui ont été traités par radiothérapie stéréotaxique. 
    2. La détérioration des fonctions cognitives était moindre chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique.
    3. Et la toxicité observée était également moindre chez ces malades.

    Les conclusions différentes de ces deux études peuvent surprendre à la première lecture : on n’est pas étonné de lire dans la première que le contrôle local est très amélioré  lorsqu’on ajoute une radiothérapie stéréotaxique à un geste chirurgical. On est surpris de voir dans la deuxième que l’action de la radiothérapie stéréotaxique sur le contrôle local serait moins bonne que celle de la radiothérapie de la totalité de l’encéphale.

    Cependant quand on lit ses études de façon plus attentive on s’aperçoit qu’elles ont beaucoup de différences concernant les critères d’inclusion,  les cancers primitifs des malades inclus et les modalités de la radiothérapie. De plus quand on connaît les difficultés d’interprétation des images résiduelle après radiothérapie stéréotaxique on perçoit combien il est difficile d’affirmer avec précision chez ces malades la date de progression ou même de dire s’ils sont « progressifs » ou « non progressifs ».

    Il nous semble donc qu’il faut retenir de ces deux études que le bénéfice de la radiothérapie stéréotaxique n’est pas clairement démontré en terme de contrôle local, que cette technique ne permet pas non plus d’allonger la survie mais que la radiothérapie stéréotaxique doit quand même devenir le standard du traitement adjuvant pour deux raisons :

    1. Elle améliore le contrôle local par rapport à la seule chirurgie.
    2. Elle entraîne moins de détérioration des fonctions cognitives que la radiothérapie de la totalité de l’encéphale qui de plus détériore la qualité de vie. 

     

     

    Étiquette:
  • La chirurgie a-t-elle sa place dans le traitement des CBPC : encore des données rétrospectives

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Si vous croisez sur ce site « chirurgie » et « cancers bronchiques à petites cellules » vous trouverez  11 références d’articles dont plusieurs sont des études rétrospectives qui proviennent d’études de registres.

    Voici une nouvelle étude réalisée à partir de la National Cancer Database qui représente environ 70% des cancers traités aux USA. Cette étude utilise la technique des scores de propension pour comparer la survie des malades traités pour un cancer bronchique à petites cellules de stade I à IIIA par chirurgie à celle des malades traités par radiochimiothérapie.

    De 2004 à 2013 plus de 200 000 cas de patients atteints de cancer bronchique à petites cellules ont été inclus dans cette base. Après avoir exclu les dossiers comportant des données manquantes, ceux de malades qui n’ont pas reçu de traitement à visée carcinologique, ceux qui n’avaient reçu qu’une radiothérapie et qui n’avaient pas reçu de chimiothérapie et surtout ceux des patients présentant un  cancer de stade IIIB ou IV, il restait 29 994  malades dont 2619 avaient été opérés.

    Des cohortes ont alors été crées selon les stades (septième édition de la classification TNM). Ces cohortes réunissaient des patients appariés atteints de cancers bronchiques à petites cellules  de stade I (n=1310), II n=335) et IIIA (n=401). Par ailleurs 4 autres cohortes ont été réalisées pour les patients T1/T2 N0, T3-T4 N0, T1-4 N0  et T1-T4 N1 ou N2.

    Les caractéristiques des patients de chaque cohorte étaient bien réparties. Les résultats ont montré :

    • Pour les patients dont le cancer ne comportait pas d’extension ganglionnaire une augmentation significative de la survie chez les malades opérés qu’il s’agisse des stades I (38,6 vs 22,9 mois), des T1-T2 N0 (40,1 vs 23 mois), ou même de tous les N0 qq soit le T (38,6 vs 22,1 mois).
    • Et également pour les patients présentant une extension ganglionnaire N1 (24,2 vs 18,3 mois) et N2 (20,1 vs 14,6 mois), ces différences étant également significatives.

    Enfin une comparaison a été réalisée entre les patients traités par chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie et ceux traités par radiochimiothérapie. Les patients traités par traitement triple avaient aussi une survie significativement plus longue (48,6 vs 28,7 mois).

    Cette étude va donc dans le même sens que plusieurs autres études de registre dont une déjà réalisée à partir de la National Cancer Database et commentée sur ce site il y a 2 ans et demi (cliquer ici). Souvenons nous néanmoins que ces études n’ont pas de niveau de preuve comparables avec des études prospectives randomisées qui seules permettraient d’affirmer le rôle de la chirurgie. Les résultats à 10 ans de l’étude randomisée qui comparait chirurgie à radiothérapie ont été publiés le 14 juillet 1973 dans le Lancet (cliquer ici). Dans cet essai la médiane de survie des opérés était de 199 jours et celle des patients traités par radiothérapie de 300 jours. Cette différence était significative à la faveur des patients traités par radiothérapie. Une étude randomisée qui aurait pu être faite depuis plus de 40 ans et qui comparerait de façon prospective des malades opérés et traités par chimiothérapie adjuvante  à des malades traités par le standard actuel qui est la radiochimiothérapie permettrait enfin de répondre définitivement à cette question.

     

     

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