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Chirurgie

  • Radiothérapie post-opératoire des tumeurs thymiques : une importante étude de registre.

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Voici une nouvelle étude qui porte sur la radiothérapie post-opératoire appliquée aux tumeurs thymiques de stade II et III. Cette étude rétrospective a été réalisée à partir de l’ International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG), une vaste  base de données internationale.

    A partir des données de 39 institutions, 1263 patients complètement réséqués et présentant une tumeur thymique de stade II ou III  dans la classification de Masaoka ont pu être analysés. Ils avaient été traités entre 1990 et 2012 soit par chirurgie exclusive (n=574), soit par chirurgie suivie de radiothérapie post-opératoire (n=689).

    Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points : ceux qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire étaient significativement plus jeunes, plus souvent de sexe  masculin, avaient plus fréquemment une myasthénie grave, avaient une tumeur plus volumineuse et plus souvent un stade III. Enfin ils avaient plus fréquemment un stade B1/B2/B3 et ont reçu plus souvent une chimiothérapie.

    Malgré ces différences, presque toutes à la défaveur du groupe des patients qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire, la survie était meilleure chez ces derniers pour l’ensemble des patients et pour les stades III comme pour les stades II (tableau ci dessous :) 

     

    Chirurgie et radiothérapie

    Chirurgie exclusive

    p

    Ensemble des malades

    Survie à 5 ans (%)

    95

    90

    0,002

    Survie à 10 ans (%)

    86

    79

    Malades de stade III

    Survie à 5 ans (%)

    92

    76

    0,0005

    Survie à 10 ans (%)

    79

    64

    Malades de stade II

    Survie à 5 ans (%)

    97

    93

    0,02

    Survie à 10 ans (%)

    91

    83

    En analyse multivariée, le jeune âge, le sexe féminin, l’absence de myasthénie grave, un stade II et l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire étaient associés à une plus longue survie.

    Cette étude vient après d’autres dont les résultats sont contradictoires car elles incluaient des patients de tous stades, R0 ou non, et parfois des carcinomes thymiques. Nous avions commenté par exemple sur ce site l’an dernier une étude de la SEER database qui, à partir des données de 529 patients opérés sur une période de 10 ans, apportaient des arguments en faveur de la radiothérapie post-opératoire des « thymomes non localisés », sans que des données précisent sur les stades puissent être obtenues (cliquer ici). L’étude rétrospective multicentrique commentée ici est beaucoup plus importante car elle a porté sur plus de 1200 patients pour les quels le stade est précisé, tous R0,  et sans inclure des stades IV ou les carcinomes thymiques.  Elle parvient à des conclusions qui plaident fortement pour l’utilisation d’une radiothérapie post-opératoire après exérèse d’une tumeur thymique de stade II et III. En l’absence de données issues d’essais randomisés ces résultats sont très en faveur de l’administration d’une radiothérapie post-opératoire après l’exérèse complète  d’une tumeur thymique de stade II et III.

     

     

  • Quels sont les risques de deuxièmes cancers chez les survivants d’un premier cancer ?

    1.02
    Revue: Cancer

    Si aux USA un décès sur 4 est lié au cancer, il y a dans ce pays 14 millions de personnes qui survivent à cette maladie et on prévoit qu’il y en aura 20 millions en 2024. Un certain nombre de ceux-ci sont susceptibles d’avoir un deuxième cancer et peuvent en mourir. Le but de cette étude est de mieux connaître la fréquence, le siège et l’évolution de ces deuxièmes cancers à partir de la SEER database.

    Méthodes

    Entre 1992 et 2008 ont été identifiés dans cette base de données regroupant les patients atteints des 10 cancers les plus fréquents : prostate, sein, poumon, colon, rectum, vessie, utérus, rein, mélanome et lymphome non hodgkinien. Les deuxièmes cancer ayant la même histologie ou qui sont survenus dans l’année qui suivait le premier cancer ont été exclus. De même ont été exclus les malades de moins de 18 ans.

    Résultats

    Ainsi ont été identifiés 2 116 163 patients dont 170 865 (8,1%) ont développé un second cancer. Ces derniers étaient dans 3/4 des cas un cancer de la prostate, du sein, du colon et du rectum ou de la vessie. Ce sont les survivants des cancers de vessie qui avaient le risque le plus élevé de développer un deuxième cancer.

    Les deuxièmes cancers observés sont indiqués pour chaque type de premier cancer et le pneumo-oncologue doit retenir :

    • qu’après un cancer du poumon les 4 cancers les plus fréquemment observés étaient ceux de la prostate (17%), du colon et du rectum (14%) du sein (12%), et de la vessie (10%).
    • Que le cancer du poumon était pour ces 9 autres cancers un deuxième  cancer très fréquent, représentant de 11% dans les mélanomes à 25% dans les cancers de la vessie, des deuxièmes cancers.

    Parmi ces patients qui ont eu successivement deux cancers, 13% sont morts de leur premier cancer et 55% de leur deuxième. Enfin 12% de ces patients qui ont eu 2 cancers sont morts d’un cancer broncho-pulmonaire.

    Cette étude montre donc que parmi les survivants de 10 cancers fréquents,  8% vont développer un deuxième cancer qui a près de 4 fois plus de probabilité d’entrainer le décès que le premier. De ce travail des règles de surveillances pourraient être déduites qui pour chaque tumeur dépendraient de la connaissance qu’on doit avoir de la fréquence  des deuxièmes cancers attendus. 

  • Détection des cellules tumorales circulantes lors de la résection des cancers broncho-pulmonaires.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’objectif principal de cette étude académique prospective monocentrique anglaise était de rechercher une corrélation entre la présence de cellules tumorales circulantes présentes dans le sang périphérique juste avant la chirurgie et pendant la chirurgie dans les veines pulmonaires drainant le cancer et la survie sans maladie (DFS).

    Trente patients chez lesquels une résection complète a été réalisée ont été inclus. Ils avaient un âge moyen de 67 ans, 53% étaient des hommes. Tous étaient fumeurs (53%) ou anciens fumeurs (47%). Leur stade pathologique était stade I 12 fois, stade II 11 fois et stade III 7 fois. Vingt et un avaient un cancer épidermoïdes et 8 un adénocarcinome. Dix ont récidivés et 13 sont décédés sans que la cause du décès ne soit précisée.

    La présence de cellules tumorales circulantes a été rapportée différemment selon que ces cellules étaient isolées (CTCs) ou regroupées par cluster d’au moins 3 cellules réalisant des micro-embols (CTMs).

    Des cellules tumorales circulantes (CTCs) ont été détectées (≥ 1 cellule(s) pour 7,5ml de sang) :

    • 13 fois sur 30 dans les veines pulmonaires,
    • et 6 fois sur 27 en périphérie.

    Des CTMs n’ont été détectés que dans les veines pulmonaires (6/30).

    Seulement 2 patients, tous deux décédés en progression dans les 8 mois qui suivaient l’intervention, avaient une recherche positive sur les 2 sites.

    En prenant comme valeur seuil 18 CTCs par 7,5 ml de sang veineux les patients qui avaient un taux bas (<18 CTCs par 7,5 ml de sang) avaient une DFS et une survie supérieure à celle des patients qui avaient un taux élevé (≥ 18 CTCs par 7,5 ml de sang), mais cette différence n’atteignait pas la significativité (p=0,055).  

    La présence de CTMs était associée avec une réduction significative de la DFS et de la survie.

    En analyse multivariée, prenant en compte l’âge et le pTNM, la concentration de CTCs était un facteur de risque de décès indépendant qu’il s’agisse des veines périphériques ou des veines pulmonaires.

    Pour prendre en compte à la fois les CTCs et les CTMs, les auteurs ont crée un groupe « à haut risque » défini par au moins 1 CTM par 7,5 ml de sang ou au moins 2 CTCs par 7,5 ml de sang. Il y avait dans ce groupe une augmentation des récidives et des décès :

    • le HR de récidive du cancer broncho-pulmonaire était de 8,44, (95% CI: 2,09–34,05) (p =0.003),
    • et le HR de décès était de 7,53, (95% CI: 1,77–32,04) (p = 0.006).

     Cette étude apporte des données intéressantes mais qui cependant méritent confirmation car ces conclusions portent sur de très petits effectifs. 

     

     

     

    Étiquette:
  • Radiothérapie post-opératoire des cancers N2. Encore une étude de registre

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les recommandations américaines (cliquer ici) et européennes (cliquer ici) pour traiter les cancers bronchiques non à petites cellules de stade III  proposent deux options soit la chirurgie précédée (et non suivie) d’une chimiothérapie soit la chimioradiothérapie. 

    Lorsque la première attitude est choisie, la radiothérapie adjuvante est une option mais on manque de données concernant ce traitement à propos du quel on ne dispose encore que de résultats contradictoires.

    L’étude présentée ici a été réalisée à partir d’une base de données européenne regroupant les patients de 2 centres, l’un  belge et l’autre hollandais qui ont été opérés après une chimiothérapie néoadjuvante de 1998 à 2012. Le but de cette étude était d’évaluer les taux de récidive loco-régionale chez ces patients présentant un cancer de stade IIIA-N2 et traités par chimiothérapie néo-adjuvante et chirurgie. Il était également prévu d’examiner l’impact du champ d’iradiation de la radiothérapie post-opératoire.  Pour affirmer l’atteinte N2, une hyperfixation du FDG et une atteinte histologique étaient exigées.  

    Chez ces patients  une radiothérapie adjuvante était délivrée en cas de persistance post-opératoire d’un envahissement ganglionnaire N2, ou en cas de résection incomplète R1 ou R2.

    A total 161 mades ont été identifiés, dont 11 n’ont pas été opérés. Cent cinquante patients l’ont été. Parmi ceux-ci, une radiothérapie médiastinale était indiquée chez 86 patients mais n’a été réalisée que chez 70.

    Le taux de survie à 5 ans était de 35,1% pour l’ensemble des 161 malades, le taux de survie sans maladie  (DFS) à 5 ans était de 31,8%. 

    Cinquante  huit patients (38,6%) ont eu une récidive loco-régionale durant l’évolution de leur maladie après un délai médian de 20 mois. Ces récidives dans plus de la moitié des cas représentaient le premier site de récidive (isolément ou associé à une récidive métastatique). Ces 58 récidives concernaient 26 patients (37%) qui avaient reçu une radiothérapie post-opératoire  et 32 (40%) qui n’en avaient pas reçu.

    La distribution des récidives ganglionnaires était voisine chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie post-opératoire (hile homolatéral, stations 7 et 4) ou non (station 7, 4 et hile homolatéral).

    Chez les patients ont reçu une radiothérapie post-opératoire, une récidive ganglionnaire  a été notée chez 35% des patients à l’intérieur du PTV (planning target volume). Pour ceux qui n’avaient pas reçu de radiothérapie, un « PTV virtuel » a été créé : une récidive à l’intérieur de ce volume a été notée dans 50% des cas. Cette différence n’était pas significative. En ce qui concerne les récidives à l’extérieur des champs d’irradiation, on retiendra que 47% des patients ayant reçu une radiothérapie et 69% de ceux qui n’en ont pas reçu ont récidivé dans le médiastin contro-latéral, surtout en ce qui concerne les tumeurs gauches.

    Ces constatations sont intéressantes, même si le caractère rétrospectif de cette étude constitue un handicap important, d’autant que les patients des deux groupes, irradiés ou non, ne sont pas les mêmes : en effet,  ceux qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire l’on reçue du fait de la persistance post-opératoire d’un envahissement ganglionnaire N2, ou d’une résection incomplète R1 ou R2, de sorte que ces patients avaient des facteurs pronostiques plus défavorables que ceux qui n’ont pas reçu de radiothérapie post-opératoire.

    Il est plus que jamais important pour nous de terminer rapidement l’étude IFCT-0503 LungART qui totalise en France maintenant 350 inclusions sur les 400 que l’IFCT s’est engagée à faire (cliquer ici).

     

     

     

  • Même pour les CBNPC de petite taille, la lobectomie reste un standard.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    La lobectomie représente le traitement de référence des stades I, mais est-elle un standard dans les très petits stades I qui seront individualisés dans la huitième classification TNM  en T1a pour les tumeurs de taille ≤ 1cm et T1b entre 1 et 2cm (cliquer ici) ? Pour répondre à cette question, les auteurs de cet article ont réalisé une étude rétrospective qui porte sur les données de la SEER database qui couvre approximativement 26% de la population des USA. Les malades inclus dans cette étude devaient l’avoir été de 2000 à 2012 pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade T1a de la septième classification (taille ≤ 2cm). Ils devaient avoir été traités par lobectomie, segmentectomie ou résection en coin (wedge).

    Au total, 15760 patients ont été inclus dont 11520 ont eu une lobectomie et 4240 une résection limitée, soit pas segmentectomie (n=769), soit par wedge (n=3316), soit par une intervention non précisée (n=155). Le suivi médian a été de 52 mois pour les lobectomies et 43 mois pour les résections limitées.

    Le risque de décès de l’ensemble des malades était nettement à la faveur de la lobectomie. Il en était de même pour les tumeurs de moins d’1cm et de 1 à 2 cm  que la lobectomie soit comparée à la segmentectomie ou au wedge (tableau ci dessous :) 

     

    HR (95% CI)

    p

    Ensemble des malades

    Lobectomie versus segmentectomie

    1,37 (1,18-1,60)

    <0,001

    Lobectomie vs wedge

    1,83 (1,70-1,98)

    <0,001

    Tumeurs ≤1cm

    Lobectomie versus segmentectomie

    1,48 (1,03-2,13)

    0,035

    Lobectomie vs wedge

    1,56 (1,30-1,87)

    <0,001

    Tumeurs de plus de 1 à jusqu’à 2cm

     

     

    Lobectomie versus segmentectomie

    1,39 1,17-1,65)

    <0,001

    Lobectomie vs wedge

    2 (1,84-2,19)

    <0,001

    Dans un modèle de Cox ajusté à différentes variables (âge supérieur ou inférieur à 65 ans, sexe, origine ethnique, siège de la tumeur, anatomopathologie et type de résection), la lobectomie restait significativement supérieure de façon indépendante.

    Par ailleurs les résultats de la segmentectomie étaient significativement supérieurs à ceux des résections en wedge pour l’ensemble des tumeurs (HR : 1,25 ; 95% CI 1,10-1,43, p<0,001). Dans les tumeurs de moins d’1cm en revanche, il n’y avait pas de différence significative.

    Cette étude rétrospective fait conclure aux auteurs que :

    • chaque fois que c’est possible la lobectomie doit être préférée aux interventions sublobaires.
    • Lorsque la lobectomie n’est pas possible, la segmentectomie doit être préférée à la résection en wedge si la tumeur mesure plus de 1 et jusqu’à  2 cm ; mais le choix reste indifférent dans les tumeurs de taille ≤ 1cm.

    Même si elle porte sur un nombre très important des patients, cette étude reste une étude de cohorte et doit donc être interprétée avec les réserves habituelles. On notera par exemple que plus de 1600 malades opérés d’une tumeur de 1 cm ou moins ont eu une lobectomie alors que seulement 160 ont eu une segmentectomie. On ne peut exclure qu’un certain nombre d’autres facteurs non pris en compte tels que par exemple  le tabagisme, la nature et le nombre des comorbidités ou l’expérience de l’équipe chirurgicale aient pu jouer un rôle dans ces résultats. Quoiqu’il en soit, les différences sont importantes et imposent, nous semble-t-il de continuer à considérer que, quelle que soit la taille de la tumeurs, la lobectomie reste un standard chaque fois qu’elle est possible. 

    Thematique: Chirurgie
  • Comment prévoir les complications des lobectomies par vidéochirurgie ?

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Déjà beaucoup d'études ont été publiées qui montrent que les lobectomies réalisées par thoracoscopie sont supérieures à celles qui sont réalisées de façon classique en terme de mortalité péri-opératoire et de longueur de séjour hospitalier et avec des résultats carcinologiques identiques. Nous commentions hier une étude qui donnait des résultats équivalents à long terme  (cliquer ici).

    En revanche peu d’études se sont spécifiquement intéressées aux complications de ces interventions et aux facteurs prédictifs de ces complications. C’est l’objectif de cette étude prospective monocentrique japonaise qui porte sur 188 patients consécutifs qui ont été opérés par cette technique pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade I. Ils avaient en moyenne 71 ans, avaient un taux élevé de comorbidités et un PS pratiquement toujours à 0 ou 1. Les fonctions pré-opératoires (VEMS et DLCO) étaient  le plus souvent proches des valeurs théoriques. Les trois quarts des patients avaient un stade IA.

    Un seul sujet est décédé, à la suite d’une réintervention pour fistule, ce qui représente donc un taux de mortalité postopératoire de 0,5 %.

    On compte 26 patients (13,8 %) qui ont eu une détérioration postopératoire de leur PS. En analyse multivariée, la DLCO, la force du quadriceps et un stade pTNM élevé (≥IIA) étaient prédictifs.

    Il y a eu par ailleurs 36 complications cardio-pulmonaires (fuites aériennes prolongées, fibrillation, atélectasie, pneumopathie etc),  ce qui représente 19,1 % des interventions. En analyse multivariée, l’existence d’une BPCO, le test de marche et un stade pTNM élevé (≥IIA) étaient prédictifs.

    Cette étude est intéressante sur plusieurs points :

    1)elle confirme que chez des patients opérés par vidéochirurgie pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade clinique I le taux de mortalité post-opératoire est très faible.

    2)Elle met en avant deux types de complications : les complications cardio-respiratoires qui sont bien connues mais aussi la diminution de l’indice d’activité qui survient chez plus de 10 % des patients.

    3)Elle souligne que des investigations simples permettent de prévoir ces complications : test de marche, mesure de la force du quadriceps sont utiles pour prévoir ces complications.

     

    Thematique: Chirurgie
  • Expression et valeur pronostique de PDL1 sur la tumeur des opérés

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Cette étude rétrospective monocentrique coréenne a pour but d’une part d’évaluer la fréquence de l’expression de PDL1 au sein des tumeurs des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules et d’autre part d’évaluer le lien éventuel avec la survie globale et sans récidive.

    Méthodes

    Pour être éligibles, les patients devaient avoir été opérés entre 2001 et 2010, avoir un cancer bronchique non à petites cellules confirmé avec suffisamment de tissu disponible pour l’immunohistochimie PDL1 et avoir des données de suivi disponibles.

    L’immunohistochimie était réalisée avec l’anticorps monoclonal de Merck et les résultats rendus en négatifs, positifs (≥1%) ou très positifs (≥50%). 

    Résultats

    Au total, les tumeurs de 1070 patients ont été analysées. Les malades concernés étaient en majorité des hommes (n=718), Près de la moitié étaient  non-fumeurs.  Il y avait une majorité d’adénocarcinomes (n=664) et de cancers de stade I (n = 520). Près de la moitié ont reçu une chimiothérapie adjuvante.

    On comptait 478 tumeurs PDL1 positives (45%) dont 68 (6%) très positives.

    L’expression de PDL1 était plus fréquente chez les sujets âgés, les hommes, les fumeurs, les patients à mauvais PS, les épidermoïdes et pour les tumeurs de stades avancés. En analyse multivariée seuls l’histologie épidermoïde et le stade élevé étaient restés significativement liés au statut PDL1.

    Avec un suivi médian de 4,3 ans à partir de la résection, la survie globale était significativement plus courte chez l’ensemble des PDL1 positifs (tableau ci dessous :) 

     

    Ensemble des patients

    p

    PDL1 négative

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    72,8

     

    PDL1 fortement positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    51,4

     

    HR

    1,56 (1,08-2,26)

    0,02

    PDL1 faiblement positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    59,2

     

    HR

    1,18 (0,96-1,46)

    0,12

    Ensemble des PDL1 positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    58,1

     

    HR

    1,23 (1-1,51)

    0,05

    Cette différence restait significative chez les fortement positifs mais n’atteignait pas la significativement chez les faiblement positifs.

    Elle était significative dans les sous groupes d’adénocarcinomes mais pas dans ceux des cancers épidermoïdes.

    On retrouvait les mêmes différences pour la survie sans progression  (il aurait été plus judicieux de parler, dans cette série chirurgicale, de survies sans récidives (DFS plutôt que PFS).

    De façon intéressante, on retrouve ces différences très amplifiées chez les 520 patients présentant un stade I (tableau ci dessous :)  

     

    Ensemble des patients

    p

    PDL1 négative

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    85,7

     

    PDL1 fortement positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    49,7

     

    HR

    2,76 (1,37-5,56)

    0,005

    PDL1 faiblement positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    71

     

    HR

    1,55 (1,05-2,29)

    0,03

    Ensemble des PDL1 positifs

     

     

    Survie à 5 ans (%)

    68,7

     

    HR

    1,66 (1,14-2,41)

    0,009

    Chez les patients qui ont reçu un traitement adjuvant, les mêmes tendances sont observées mais de façon non significative : le taux de survie à 5 ans de ces patients lorsqu’ils sont PDL1 négatifs est de 72,8%. Il est à 51,4% lorsque l’immunohistochimie est très positive et à 59,2% si elle est faiblement positive. 

    Ces données rétrospectives demandent à être confirmées : elles sont particulièrement intéressantes dans les stades précoces. La place de l’immunothérapie adjuvante et néoadjuvante chez ces malades est un sujet d’étude particulièrement passionnant. Ceci doit inciter tous les lecteurs qui le peuvent à rejoindre l’IFCT pour deux grandes études, l’essai adjuvant  IFCT-1401 BR31 (cliquer ici)  qui est en cours et le futur essai néoadjuvant IFCT 1601 IONESCO qui va ouvrir prochainement (cliquer ici) 

  • Doit on proposer une chimiothérapie adjuvante aux patients opérés d’une tumeur T2N0 ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le seul essai adjuvant randomisé mené chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade IB, l’essai CALGB 9633, est globalement négatif. Toutefois une analyse exploratoire menée chez les patients dont la tumeur mesure au moins 4cm  est positive (HR = 0,69, 95%CI : 0,48-0,99, p= 0,043) (Accès gratuit).

    Le but de l’étude rétrospective publiée ici est d’évaluer le rôle de la chimiothérapie chez les patients qui ont un cancer de stade T2N0M0 et qui font partie de la National Cancer Database, qui aux USA réunit environ 70% des nouveaux cas de cancers.

    Sur 25 267 patients inclus, 4996 (19,7%) ont reçu une chimiothérapie adjuvante.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes différaient significativement sur plusieurs points : lorsqu’ils étaient traités par chimiothérapie adjuvante ils étaient significativement plus jeunes et avaient une tumeur significativement plus volumineuse. En revanche, moins de patients traités par chimiothérapie ont eu une résection sublobaire. 

    Les chiffres de survie étaient significativement augmentées pour toutes les tailles de tumeurs (tableau ci dessous :) 

    Tumeur (cm)

    Survie médiane (mois)

    Survie à 5 ans (%)

    HR (95%CI)

    p

    3,1-3,9

    101,6

    78,9

    68

    60

    0,75 (0,7-0,86)

    <0,0001

    4-4,9

    102,3

    69,1

    67

    56

    0,69 (0,61-0,77)

    <0,0001

    5,5,9

    101,6

    68,5

    63

    54

    0,72 (0,62-0,83)

    <0,0001

    6-7

    58,7

    91,8

    65

    49

    0,64 (0,54-0,77)

    <0,0001

    En utilisant la méthode des scores de propension pour constituer des groupes de patients appariés pour chaque taille, un bénéfice significatif de survie de 8 à 16% a pu être démontré pour chaque groupe.

    Encore une fois, une étude de cohorte n’a pas le poids d’une étude randomisée. Néanmoins cette étude,  parce qu’elle porte sur un très grand nombre de malades, vient renforcer les données apportées par l’essai CALGB 9633 qui suggèrent de proposer une chimiothérapie adjuvante aux patients opérés d’une tumeur T2N0, au moins lorsque celle-ci mesure 4 cm ou plus. 

  • Chimioradiothérapie pré-opératoire des N2 : encore une étude rétrospective.

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    La chimioradiothérapie pré-opératoire et faisable mais sa supériorité en terme de survie n’a pu être démontrée par deux études randomisées allemande (cliquer ici)  et suisse (cliquer ici) ni par une étude de registre de la SEER database (cliquer ici).

    Dans l’institution coréenne qui signe cette étude rétrospective la chimioradiothérapie préopératoire est depuis longtemps le traitement de référence et cette étude rétrospective qui porte sur une période de 16 ans, de 1997 à 2013 a le but d’évaluer ce traitement sur une longue période.

    Les malades inclus devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules histologiquement prouvé et une atteinte N2 prouvée par histologie ou cytologie. Ils devaient avoir reçu une chimioradiothérapie conforme aux doses prévues et avoir une résection complète.

    Le traitement comportait :

    • une radiothérapie à 44-45 Gy avec des fractions de 1,8-2 Gy pendant 5 semaines,
    • une chimiothérapie par cisplatine ou carboplatine et etoposide puis docetaxel ou paclitaxel.

    Sur 664 patients retenus pour cette étude rétrospective, 22 n’ont pas reçu le traitement néo-adjuvant qui était prévu et 68 n’on pas pu bénéficier d’une chirurgie curative, c’est donc finalement sur 574 patients qu’a porté cette étude rétrospective. Leur âge moyen était de 58,8 mois et plus des ¾ étaient de sexe masculin. Plus du tiers présentaient un cancer épidermoïde, et autour de 90% un cancer de stade T1 ou T2.   Les ¾ présentaient une atteinte d’une seule chaine ganglionnaire.

    Résultats

    La majorité des patients (73%) ont été opérés par lobectomie et bilobectomies (9,4%). Seulement 13% ont du avoir une pneumonectomie et les derniers une résection limitée.

    A l’issue de la chirurgie :

    • Des complications post-opératoires sont survenues chez 35% des patients et la mortalité post-opératoire était de 3,7%. Les complications de façon attendue étaient plus fréquentes après les pneumonectomies.
    • Trente et un patients (5%) avaient un résidu tumoral microscopique (R1).
    • Une réponse complète pathologique a été observée chez 13% des patients.
    • Plus de la moitié étaient classés pN0 (40%) ou pN1 (13%). Les autres restaient pN2.
    • Un traitement adjuvant par chimiothérapie, radiothérapie ou chimioradiothérapie a été administré chez 57% des patients.

    Avec un suivi médian de 3 ans, la durée médiane de survie a été de 56 mois et le taux de survie à cinq ans de 48 %. La durée de survie était très influencée par les données de l’examen post-opératoire, tant par le pT que par le pN. Les récidives survenaient essentiellement à distance dans plus de trois quarts des cas. L’âge élevée, le stade pathologique, la persistance d’une atteinte ganglionnaire N2, le fait d’avoir un cancer à grande cellule, la réalisation d’une pneumonectomie et la proximité à moins de 5 mm ou l’envahissement des marges de résection étaient des facteurs de mauvais pronostic.

    Il y a de nombreuses années que ce type d’études donne envie de proposer une chimioradiothérapie aux patients N2. Néanmoins ces résultats, comme ceux de toutes les études rétrospectives doivent être interprétés avec prudence. Il agit de patients jeunes, vraisemblablement très sélectionnés, et qui n’ont en général qu’une seule chaîne ganglionnaire envahie. De plus, ont été retirés de cette série, les patients qui n’avaient pas reçu le traitement prévu est ceux chez lesquels l’intervention était jugée non curative.

    Il est probable donc que certains patients bénéficient de cette trithérapie mais ce n’est certainement pas, et de loin, le cas de tous les malades.

     

     

     

  • La diminution de la SUV pendant la chimiothérapie d’induction peut-elle aider au choix thérapeutique dans les stades III ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Nous avions commenté sur ce site il y a 6 mois les résultats d’une étude de phase III prospective et multicentrique allemande qui comparait, chez des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade III, la chirurgie après chimioradiothérapie à une chimioradiothérapie exclusive. Cette étude était négative sur son objectif principal,  la survie globale : les taux de survie à 5 ans étant à 44% chez les opérés vs 40% chez les patients traités par chimioradiothérapie exclusive (cliquer ici) .

    Dans cette étude, il était conseillé, mais non obligatoire, que les patients randomisés aient une TEP-FDG avant tout traitement et une TEP-FDG après le troisième cycle de chimiothérapie d’induction.

    L’étude présentée dans cet article était initialement prévue. Elle porte sur la valeur prédictive et pronostique de la SUVmax résiduelle, c’est à dire du rapport entre la SUVmax observée après 2 cycles et celle qui était observée à T0 (SUVmax T2/ SUVmax T0).

    Au total 124 patients (78% de la totalité des malades provenant de deux institutions) ont été randomisés et ont eu les deux TEP-FDG effectuées avant et après la chimiothérapie d’induction (62 patients dans chaque groupe).

    La survie sans progression  et la survie globale étaient significativement corrélées à la SUV résiduelle prise comme une valeur continue en analyse univariée et multivariée.  En déterminant une valeur seuil (SUV résiduelle à 35%) on obtenait des courbes de survie des patients différentes selon que la SUV résiduelle se situait au dessus ou au dessous de ces valeurs seuils.  Ces courbes  de survie différaient significativement ce qui permet de penser que la diminution de la SUV est pronostique.

    Les auteurs pensent que ces données peuvent permettre de définir le choix du traitement après une chimiothérapie d’induction. C’est possible, mais ceci devra être validé prospectivement dans des essais de stratégie prenant en compte cette diminution de la SUV sous chimiothérapie d’induction.

    La discussion est en effet toujours la même depuis plus de 10 ans et s’applique à la TEP-FDG comme elle s’appliquait à l’imagerie traditionnelle : après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie que faut il faire dans un cancer bronchique non à petites cellules N2 ? L’opérer ? Et dans ce cas faut-il l’opérer d’emblée ou l’opérer après une chimioradiothérapie ? Ou engager une chimioradiothérapie exclusive ? La seule réponse scanographique ne servait pas à trancher de façon consensuelle, il n’est pas certain du tout  que la diminution de la SUV permette de voir les choses de façon différente  

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