Vous êtes ici

Chirurgie

  • Le nombre de ganglions prélevés lors d’une intervention chirurgicale d’un cancer bronchique non à petites cellules est lié à la survie.

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Il est recommandé qu’un nombre minimum de ganglions soient prélevés  et examinés (au moins un par chaine ganglionnaire accessible  pour le NCCN), sans que ce nombre de ganglions  soit clairement établi. Cette imprécision  est liée au fait que les études disponibles sont parvenues à des conclusions opposées : tantôt, comme aux USA, il existe une corrélation entre le nombre de ganglions prélevés et la survie, tantôt, comme en Asie,  il n’y en a pas.

    Pour tenter de répondre définitivement à cette question les auteurs ont réalisé une grande étude rétrospective à partir des malades :

    • opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I, II ou IIIA,
    • chez lesquels au moins un ganglion avait été prélevé,
    • et enregistrés de 2001 à 2008, soit dans un registre réalisé par 7 grandes institutions chinoises incluant plus de 5700 malades, soit dans celui de la SEER database réunissant près de 39 000 malades.

    Résultats

    Il y avait un plus grand nombre médian  de ganglions prélevés et analysés dans la cohorte chinoise (15, 10-22) que dans celle de la SEER database (7, 4-12).  Après ajustement avec l’histologie, le stade T la localisation tumorale et le type d’intervention, il y avait un lien significatif entre la classification N (N0, N1, N2) et le nombre de ganglions prélevés dans les 2 cohortes.

    Après ajustement avec l’âge, le sexe, le type anatomo-pathologique, le T et le type d’opération, le nombre de ganglions examinés était positivement corrélé avec une meilleure survie aussi bien chez les N0 que chez les N1 et N2.

    La valeur seuil calculée était le nombre de 16 ganglions prélevés et examinés. Ce nombre a été ensuite validé dans deux cohortes indépendantes. 

    En résumé, dans cette importante étude internationale rétrospective réalisée avec les données de 2 registres, il semble bien qu’un nombre élevé de ganglions soit corrélé avec un meilleur staging et une survie à long terme plus longue. Le prélèvement d’au moins 16 ganglions est donc recommandé par les auteurs de cet article. 

  • Fréquence et traitement des cancers bronchiques à petites cellules opérés qui sont après la chirurgie l’objet d’un « upstaging »

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Une recherche sur ce site en croisant « cancer bronchique à petites cellules » et « chirurgie » permet de trouver 9 références, ce qui montre bien que ce sujet reste d’actualité.

    Les lecteurs qui ont l’expérience de la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules savent bien que, même après un bilan très complet, les cancers bronchiques à petites cellules que nous classons cT1 ou cT2 N0 sont souvent plus étendus lors de la thoracotomie et c’est d’ailleurs souvent un argument qui est développé par les adversaires de la chirurgie dans les cancers bronchiques à petites cellules. Mais quelle est la fréquence réelle de ce changement de classification est quelles est l’évolution de ces malades qui sont l’objet d’un « upstaging » après l’intervention ?

    Pour répondre à cette question, les auteurs de ce travail ont interrogé la National Cancer Database, base de données dans laquelle sont recensés approximativement 70 % des malades atteints de cancers broncho-pulmonaires aux USA, au sein de laquelle ils ont identifié 477 patients présentant un cancer à petites cellules de stade clinique I qui ont été opérés et dont la résection a été suivie par une chimiothérapie adjuvante.

    Parmi ces patients, après la chirurgie, le stade TNM était plus élevé dans un quart des cas :

    • 30% d’entre eux avaient une augmentation du T,
    • et 81%[1] avaient une augmentation du N (pN1 chez 66 malades et pN2 chez 29).

    De façon attendue, le taux de survie à cinq ans des malades dans le stade chirurgical était plus élevé que le stade clinique était significativement inférieur  chez  les malades de stade II ou plus (36%) que chez ceux de stade I (52%).

    Quant au bénéfice de la chimiothérapie et de la radiothérapie adjuvantes :

    • Il n’y avait aucun bénéfice de survie chez les malades qui restaient de stade I après l’intervention (53 vs 52% à 5 ans)
    • La survie des malades pN1 et pN2 qui ont reçu une chimioradiothérapie était significativement supérieure à celle des malades qui n’ont reçu qu’une chimiothérapie adjuvante  (55 vs 20% à 5 ans).

    Les auteurs concluent cette étude en conseillant de proposer l’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie adjuvantes après chirurgie d’un cancer à petites cellules qui est l’objet d’un « upstaging » ganglionnaire après l’intervention.

    Signalons qu’une étude récente,  réalisée sur les données de cette même data base mais avec une méthodologie et des auteurs différents avait montré la même chose en ce qui concerne les cancers pN2 mais avait montré dans une analyse multivariée que la radiothérapie ne modifiait pas significativement la survie des pN1 (cliquer ici).

    S’il semble bien y avoir un consensus pour proposer à  ces malades une chimiothérapie adjuvante (cliquer ici), ou en tout cas périopératoire (cliquer ici)  la radiothérapie adjuvante paraît pouvoir être réalisée dans les cancers pN2 mais reste pensons-nous discutable dans les cancers pN1. 

     

    [1] 11% avaient à la fois une augmentation du T et du N. 

  • Un point sur l’état actuel des connaissances concernant le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I et II.

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    Cet article fait partie d’une série publiée dans cette revue sur les thématiques pluridisciplinaires en oncologie thoracique. Quoi de plus multidisciplinaire en effet que le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I et II qui doit associer dans sa discussion thérapeutique dès le début tous les acteurs de l’oncologie thoracique car son traitement ne dépend pas du seul avis du chirurgien ou du radiothérapeute.

    Le lecteur y trouvera une excellente mise au point allant du diagnostic et du bilan initial aux différents traitements. Les points les plus intéressants pour ceux qui ne suivent pas très régulièrement l ‘évolution des connaissances en oncologie thoracique concernent :

    • la description résumée de la huitième classification TNM qui doit être mise en place en 2017 (cliquer ici).
    • Les indications précises  des interventions « conservatrices » (segmentectomie plus que  résection en coin).
    • La comparaison de la chirurgie et de la radiothérapie stéréotaxique dans les tumeurs de petit volume ne reposant pour l’instant que sur deux études interrompues précocement et ne réunissant que 58 patients  (cliquer ici). Les 4 essais en cours qui posent cette question et sont détaillées dans un tableau n’incluent pour 3 d’entre eux que des patients à « haut risque » chirurgical.  De même les auteurs trouveront un point sur l’avancement de la radiofréquence.
    • Le point sur la recherche clinique sur les traitements adjuvants. Après avoir passé en revue les données sur la chimiothérapie, les nombreuses études en cours concernant les thérapeutiques ciblées et l’immunothérapie sont passées en revue. 
  • Une chimiothérapie adjuvante commencée avec retard est-elle utile ?

    2.01
    Revue: Journal of the American Medical Association

    On dispose d’assez peu de données sur l’influence de la date de début de la chimiothérapie adjuvante sur la survie des malades atteints de cancers bronchiques non à petites cellules opérés et qui en ont l’indication,  mais les recommandations sont en général d’initier la chimiothérapie adjuvante entre les quatrième et huitième semaines qui suivent la chirurgie.  Il faut néanmoins reconnaître  que ces recommandations ne reposent pas sur des données précises propres au cancer broncho-pulmonaire et s’inspirent d’études menées dans le  cancer du colon et du sein qui ont démontré qu’un retard de chimiothérapie adjuvante est associé avec une moins bonne survie.

    L’étude publiée ici a été effectuée à partir de la National Cancer Database, un registre dans lequel sont recensés à peu près 70% des cancers pris en charge aux USA. Les cas des patients opérés par lobectomie ou pneumonectomie d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I, II ou III et ayant reçu  une polychimiothérapie adjuvante entre 2004 et 2012 ont été inclus. Une deuxième cohorte indépendante a été créée utilisant les mêmes critères de sélection, mais incluant des patients qui n’ont pas reçu de chimiothérapie adjuvante et ont été traitées par la seule chirurgie.

    Quatre cohortes ont été ainsi constituées chez les 31 474 malades qui avaient les critères d’inclusion dans cette étude :

    • Une cohorte de patients traités précocement avant 39 jours (n=3359),
    • Une cohorte de référence dans laquelle les patients ont été traités entre 39 et 56 jours (n=5137),
    • Une cohorte dans laquelle les patients ont été traité plus tardivement après 56 jours (n= 3977)
    • Et enfin une cohorte dans laquelle les patients ont été traités pas la seule chirurgie (n=19001).

    Avec un suivi médian de 46 mois, les survies à 5 ans non ajustées ne différaient pas significativement entre les 3 groupes de même que le risque de décès ajusté sur un modèle de Cox (tableau ci dessous). 

    Survie non ajustée

    Date de début du traitement adjuvant

    Référence

    Précoce

    Tardive

    p

    Survie à 5 ans (%)

    55

    53

    53

    0,23

    Survie ajustée

    HR (95% CI)

    1

    1,009 (0,94-1,08)

    1,037 (0,97-1,10)

    0,27

    Par ailleurs, une analyse de la survie comparée entre des paires de patients ayant eu une chirurgie exclusive et ayant eu une chimiothérapie adjuvante à différentes dates de début et ajustée par la méthode des scores de propension a été ensuite réalisée : quelque soit la date de début de la chimiothérapie, le bénéfice de la chimiothérapie persiste (tableau ci dessous) 

    Risque de mortalité comparé à la chirurgie exclusive

    HR (95%CI)

    p

    Chimiothérapie   adjuvante précoce

    0,67 (0,62-0,72)

    <0,001

    Chimiothérapie   adjuvante de référence

    0,64 (0,60-0,68)

    <0,001

    Chimiothérapie   adjuvante Tardive

    0,66 (0,62-0,70)

    <0,001

    Cette importante étude apporte des résultats différents d’études conduites dans le cancer du colon ou du sein car celles-ci avaient démontré que le retard de la chimiothérapie adjuvante diminuait le bénéfice de la chimiothérapie.

    Toutefois cette étude doit être interprétée avec prudence car elle a, nous semble-t-il, un certain nombre de limites :

    1) Tout d’abord, il s’agit d’une étude rétrospective qui, à ce titre,  n’a pas le même niveau de preuve qu’une étude prospective randomisée.

    2) Un certain nombre de données ne sont pas disponibles concernant notamment les causes du retard du traitement adjuvant et les modalités de la chimiothérapie adjuvante. Il est possible aussi que les modalités de la chimiothérapie et les doses reçues ne soient pas les mêmes.

    3) Lorsqu’on regarde la figure 2A, on voit que, si le nombre de patients qui ont commencé leur chimiothérapie adjuvante après 56 jours est conséquent, l’essentiel des patients de ce groupe ont a été traités avec un délai à peine supérieur à 56 jours. C’est probablement différent de certaines études qui, pour d’autres cancers,  aboutissent à des conclusions opposées mais qui comportent davantage de patients traités à 3 mois ou plus. Par exemple dans une étude de la SEER database qui portait sur plus de 4000  malades de 65 ans ou plus atteints de cancer du colon, la chimiothérapie adjuvante avait débutée après 3 mois chez 415 (9%) malades (cliquer ici pour un accès gratuit) . Or ce n’est peut-être pas la même chose de commencer la chimiothérapie à 60 jours ou à 90 jours. Ainsi réunir ces patients dans le même groupe n’est probablement pas indifférent à ces résultats, surtout si une bonne partie des effectifs à commencé 1 ou 2 semaines après J56.  En faveur de cette hypothèse, on notera que, dans une autre étude portant aussi sur les cancers du colon, commencer la chimiothérapie à 9-10 semaines diminue la survie comparativement à un traitement commencé dans les 8 semaines avec un HR de 1,4 mais que ce dernier  passe à 1,7 entre 13 et 16 semaines (cliquer ici).

    4) De ce fait, il nous semble qu’il faut retenir de cette étude non pas que la date de début de la chimiothérapie adjuvante est indifférente, elle doit idéalement commencer entre 4 à 8 semaines après l’intervention chaque fois que c’est possible, mais que, quand on est contraint de la retarder, par exemple après une embolie pulmonaire ou une infection, la chimiothérapie adjuvante  reste toujours probablement bénéfique. 

     

     

  • Trouble ventilatoire obstructif et complications post-opératoires.

    1.02
    Revue: European Respiratory Journal

    La sélection pour la chirurgie des patients atteints de cancers bronchiques de forme localisée, reste un élément majeur de leur prise en charge. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact d’une limitation des débits expiratoires (trouble ventilatoire obstructif)  et de l’emphysème, sur la survenue de complications postopératoires et la survie globale chez des patients correctement opérés de stades I ou II de cancers bronchiques.

    Il s’agit d’une étude rétrospective concernant exclusivement des hommes (pour une raison non détaillée dans l’article) opérés dans un centre universitaire de Séoul entre  janvier 2007 et décembre 2009. 

    Au total, 413 patients ont pu faire l’objet d’une analyse. La limitation des débits expiratoire était définie par un rapport VEMS/CVF inférieur à 70% et la sévérité était classée en légère (n=161) pour un VEMS > 80% ou modérée à sévère (n=56)  pour un VEMS<80% (seuls deux patients entraient dans la catégorie habituelle des sévères  d’où le mélange des deux catégories). La sévérité de l’emphysème était évaluée par scanner grâce à un logiciel (Extended Brilliance Workspace v3.0; Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA).

    Au total, 108 patients (35.4%) ont développé au moins une complication post opératoire telle que définie par les auteurs (empyème, pneumonie, lâchage de suture, réintubation, atélectasie nécessitant une  endoscopie, bullage prolongé…etc…). On note plus de complications en cas de carcinomes épidermoïdes et en cas de TVO. La présence d’un TVO modéré à sévère + emphysème est significativement plus associée à des complications postopératoires, comparée aux patients sans TVO ni emphysème (66.8% versus 19.3%, p<0.001).

    En analyse multi variée, l’odds ratio est de 8.90 (3.02–26.19). Ceci se traduit par un excès de mortalité à 30 jours (p=0.02) mais l’effet ne se retrouve plus en mortalité à 90 jours.

    Sous réserve de la méthodologie de cette étude, il semble donc que l’emphysème en lui-même puisse être associé à un excès de complications post opératoires et nécessite d’être pris en compte dans la gestion du patient, notamment selon les auteurs, du fait de la fragilité du parenchyme pulmonaire autour des zones d’emphysème qui peut compliquer les suites opératoires immédiates.

     

     

     

    Thematique: Chirurgie
  • La chirurgie a-t-elle une place dans le traitement des cancers métastatiques ?

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    L’étude de phase II randomisée publiée récemment dans Lancet Oncology par Daniel R Gomez (MD Anderson) a déjà été présentée à l’ASCO en 2016.

    Elle évalue la place d’un traitement local de consolidation après un traitement d’induction chez des patients présentant un CBNPC de stade IV oligométastatique.

    Aujourd’hui, les patients dont la tumeur présente une métastase unique surrénalienne, pulmonaire ou cérébrale, en l’absence d’extension médiastinale, bénéficient déjà d’un traitement local sur les deux sites (tumeur primitive et site métastatique). Avec le développement de la radiothérapie stéréotaxique, cette attitude s’est étendue aux patients présentant 3 voire 5 métastases cérébrales pour certaines équipes.

    Les traitements locaux représentent aussi une alternative admise par différentes sociétés savantes chez les patients présentant un CBNPC avec mutations addictives, en progression sur un seul site métastatique.

    Ici le contexte est différent. Il ne s’agit pas d’un site métastatique unique ni de progression localisée chez des tumeurs mutées EGFR ou réarrangées ALK. Il s’agit d’un traitement local chez des patients en réponse ou stable après traitement d’induction et présentant au maximum trois métastases. On note 1/ Le nombre de métastases est évalué par les auteurs après traitement d’induction et non au diagnostic ; 2/ En cas d’atteinte ganglionnaire thoracique (que ce soit N1 ou N2 ou N3), le site ganglionnaire « compte pour un seul site métastatique ».

    Le rationnel est limité. Les auteurs partent de l’hypothèse qu’après une chimiothérapie d’induction, les sites de progression sont le plus souvent les sites tumoraux initiaux. En conséquence, optimiser le traitement local pourrait améliorer la PFS voire l’OS.

    Quoiqu’il en soit le sujet est très intéressant et propre à déclencher les passions.

    Néanmoins, la lecture attentive de l’article révèle quelques limites méthodologiques et la portée des résultats en est donc limitée.

    Les auteurs ont choisi une randomisation 1 : 1 selon la méthode de Pocock et Simon soit une procédure de minimisation dont le bien fondé est remis en question. En effet, le caractère aléatoire de la répartition des traitements est compromis (pas de stratification, la recherche d’équilibre se fait a priori).

    Initialement, la randomisation avait lieu après le traitement d’induction (au moins 4 cycles de chimiothérapie ou 3 mois de TKI) mais après amendement, la randomisation pouvait être faite plus précocement.

    L’objectif principal est la survie sans progression mais les scanners n’ont pas été revus de façon centralisée.

    L’hypothèse statistique requérait l’inclusion de 94 patients. Finalement 49 l’ont été du fait d’un arrêt avant l’analyse intérimaire programmée à 44 évènements car la différence en terme d’efficacité rendait hautement probable la positivité de l’essai.

    Ces patients ont été inclus sur 3 ans alors que les critères d’inclusion étaient théoriquement très larges et que trois gros centres participaient. Je pense qu’il s’agit donc de patients plus sélectionnés que le laissent prédire les critères énoncés.

    D’autre part, la population de l’étude est très hétérogène :

    - tumeurs avec mutations addictives (bien réparties dans les deux bras concernant les mutations d’EGFR mais 2 tumeurs avec réarrangement de ALK uniquement dans le bras « traitement local de consolidation ») et sans mutations addictives

    - tumeurs en réponse ou stables après traitement d’induction

    - PS 0 à 2

    - métastases synchrones et métachrones

    J’ajoute que le bilan initial et après traitement d’induction ne comprenait pas systématiquement une TEP et une imagerie cérébrale.

    Enfin, dans le bras traitement de maintenance, plusieurs patients ne recevaient pas de traitement de maintenance et dans le bras traitement local de consolidation, certains recevaient une maintenance et d’autres non. La « contamination » entre les bras ne s’arrête pas là. Des patients du bras maintenance ont eu un traitement local avant randomisation, notamment cérébral, si cela était indiqué et en cas de progression dans le bras maintenance un traitement local était possible.

    Quels sont les résultats ?

    Les médianes de PFS sont significativement différentes : 11,9 mois (bras traitement local) vs 3,9 mois (bras traitement de maintenance). On note que la PFS du bras traitement de maintenance ici est identique à celle  du bras traitement de maintenance par pemetrexed dans l’étude Paramount (étude commentée sur le site en mars 2012).

    La PFS à 1 an est plus que doublée dans le bras traitement local (48% vs 20%).

    La toxicité est acceptable (pas de grade 4 ni 5).

    Les données sur la qualité de vie se sont avérées inexploitables du fait d’une mauvaise compliance.

    Cette étude ne permet évidemment pas de changer nos pratiques. Nous devons attendre une phase III, plus solide méthodologiquement.

     

     

  • Segmentectomies et résections en coin des CBNPC T1N0 ont elles des résultats identiques ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Cette étude rétrospective monocentrique new yorkaise a été effectuée à partir d’une vaste base de données regroupant 1492 patients opérés de 2000 à 2014 pour un cancer de stade clinique T1N0. Elle pose le problème de la comparaison des résultats des résections sublobaires, segmentectomies et résections en coin (wedge) effectuées dans un but curatif  dans les cancers bronchiques non à petites cellules de petit volume.

    Parmi ces 1492 patients, 379 ont eu une résection sublobaire dont 289 étaient éligibles pour l’étude :

    • 129 avaient eu une segmentectomie,
    • et 160 une résection en coin.

    Les malades dans le stade clinique n'avait pas été prospectivement entré dans la base de données, ceux qui avaient déjà été opérés, ceux qui avaient un cancer multifocal et ceux qui avait une tumeur neuroendocrine, ou un cancer non invasif ou minimalement invasif  ont été exclus de cette étude.

    Une comparaison par la méthode des scores de propension a été réalisée pour ajuster les caractéristiques des patients qui avaient eu une segmentectomie ou une  résection en coin : cette méthode prenait en compte l’âge, le sexe, l’index de comorbidité de Charlson, le VEMS, la taille de la tumeur, et la SUV.

    La plupart des caractéristiques cliniques des malades ayant eu une segmentectomie ou un wedge  étaient réparties de façon identique  à l’exception de l’âge un peu plus élevé chez ceux qui avaient un wedge.

    De plus, les patients qui ont eu une de segmentectomie avaient une tumeur de taille un peu plus grande, plus de fixation à la TEP-FDG et moins de malades de ce groupe ne pouvaient pas tolérer une lobectomie.

    Résultats

    En ce qui concerne la période opératoire et post-opératoire, aucun décès n’a été noté ni lors de l’intervention,  ni dans les 30 jours qui suivaient pour l’ensemble de la cohorte. La résection en wedge était plus souvent effectuée par thoracoscopie (74 vs 46%),  durait significativement moins de temps, s’accompagnait de moins de perte de sang, nécessitait un drainage  moins prolongé et avait significativement moins de complications post opératoires.

    Les caractéristiques anatomopathologiques étaient comparables dans les deux groupes. Seul le nombre de ganglions prélevés était plus élevé chez les opérés par segmentectomie.

    Avec un suivi médian de 32 et 36 mois, il n'y avait pas de différence concernant le mode de récidive entre les deux interventions :

    • 29 patients ont développé une récidive locale (15 résections en coin  et 14 lobectomies)
    • et 27 une récidive métastatique (15 résections en coin  et 12 lobectomies).

    De même, il n’y avait pas de différence entre le taux de survie à trois ans et cinq ans et le taux de DFS à ces mêmes dates (tableau ci dessous :) 

     

    Résections en coin (n=160)

    Segmentectomies (n=129)

    p

    Survie globale (%)

     

     

     

    3 ans

    79

    79

    0,97

    5 ans

    68

    65

    Survie sans récidive (%)

     

     

     

    3 ans

    67

    70

    0,69

    5 ans

    51

    53

    En analyse multivariée, seule la SUV était associée avec la DFS et une comparaison par la méthode des scores de propension  ne mettait pas non plus en évidence de différence entre les 2 types d’intervention.

    Cette étude rétrospective montre donc que, même si le curage ganglionnaire et moins complet lors des résections en coin, les résultats des deux techniques sont comparables en terme de survie et de DFS.

    Il y a plus de 20 ans qu’une étude prospective et randomisée menée chez 276 patients atteins de cancer bronchique non à petites cellules T1N0  avait montré que les résections limitées s’accompagnaient d’un taux plus élevé de récidives locales et d’une augmentation du risque de décès (cliquer ici). Sur ce site, nous avons commenté plusieurs études rétrospectives récentes qui montrent que chaque fois qu’elle est possible la lobectomie doit rester  un standard (cliquer ici), même dans  les tumeurs de petite taille (cliquer ici).

    Ici ce sont les résections par segmentectomie et wedge qui sont comparées et décrites comme équivalentes. Ces conclusions ne sont pas celles de toutes les études, loin de là. Par exemple, dans l’une des études  citée plus haut, les résultats de la segmentectomie étaient significativement supérieurs à ceux des résections en wedge pour l’ensemble des tumeurs (HR : 1,25 ; 95% CI 1,10-1,43, p<0,001) et ce n’était que dans les tumeurs de moins d’1cm qu’ il n’y avait pas de différence significative (cliquer ici) .

    On peut en tout cas retenir  que,  lors de  ces résections en coin, la taille des marges de résection est importante (cliquer ici).

    Thematique: Chirurgie
  • Faut-il faire une IRM cérébrale lors du bilan des cancers bronchiques non à petites cellules résécables ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Le NCCN recommande la réalisation d’une IRM cérébrale initiale chez  tous les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules à l’exception de ceux qui sont atteints d’un cancer de stade IA. Est-ce légitime chez les malades qui ont un cancer opérable ?

    C’est la question qui est posée dans cette étude rétrospective monocentrique canadienne qui porte sur les bilans d’opérabilité de 315 patients  atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules. Parmi ces patients :

    • Tous ont eu un scanner injecté du thorax et du haut abdomen,
    • 302/315 ont eu un TEP-FDG,
    • et 274/315 ont eu une IRM cérébrale.

    Au total, 263/315 (83,5%) des patients ont eu les 3 examens et donc ont pu avoir un « bilan clinique complet » (Comprehensive Clinical Staging) qui a été comparé au bilan post-opératoire et au traitement adopté.

    Pour la moitié (50,1%) des patients, le stade clinique a été correct et tous ont été traités selon les recommandations du NCCN,

    Plus du tiers (39,7%) des patients ont eu un stade sur-évalué et, ici aussi, tous ont été traités selon les recommandations du NCCN.

    Les 10,2 % restant ont eu un stade sous évalué et près de la moitié de ceux-ci (4,8%) n’ont pas été traités selon les recommandations du NCCN.

    Sur les 274 patients qui ont eu une IRM cérébrale, 4 (1,5%) avaient des métastase cérébrales asymptomatiques isolées.

    Par ailleurs, avec un suivi médian de 19 mois, des métastases cérébrales  sont apparues chez 6 patients qui avaient des IRM cérébrales initiales normales. Enfin 1 métastase cérébrale symptomatique est apparue chez un patient qui n’avait pas eu d’IRM cérébrale initiale. L’incidence totale des métastases cérébrales apparues avant et dans les mois qui suivaient la chirurgie était de 3,5% (11/315).

    Le coût  de l’IRM cérébrale s’élevant à 428$ canadiens, le coût du bilan aurait été réduit de 31,9% si l’IRM n’avait pas été réalisée, et comme l’IRM n’a décelé que 4 cancers, les auteurs s’interrogent sur l’utilité de l’IRM cérébrale effectuée en routine lors du bilan pré-opératoire systématique.

    Cette étude rétrospective remet donc en question  l’utilité  de l’IRM cérébrale systématique lors du bilan pré-chirurgical des cancers bronchiques non à petites cellules. Elle suscite 3 commentaires :

    1) Le chiffre relativement bas de métastases cérébrales asymptomatiques détectées par l’IRM lors du bilan pré-chirurgical d’un cancer bronchique non à petites cellules n’est pas différent de celui habituellement décrit dans la littérature dans les cancers de stade précoce ; il est en général plus élevé dans les cancers de stade avancé ou métastatique. En revanche le nombre élevé de métastases apparaissant dans les mois qui suivent une IRM normale est nettement moins habituel. Une relecture a posteriori des IRM aurait permis d’être certain que ces métastases n’existaient pas au moment du bilan.

    2) Supprimer l’IRM du bilan systématique des cancers opérables suppose d’effectuer le bilan en deux temps : d’abord un bilan d’opérabilité puis secondairement une IRM ou non en fonction des résultats de ce bilan. La plupart des équipes prescrivent d’emblée les examens car effectuer ceux-ci les uns après les autres rallonge considérablement le bilan.

    3 ) Notons  enfin que le coût de l’IRM à été ramené au coût  total de trois examens,  le scanner thoracique et du haut abdomen, la TEP-FDG et l’IRM cérébrale. Il aurait été plus juste de prendre en compte toutes les dépenses liées au bilan et comportant beaucoup d’autres examens : explorations fonctionnelles respiratoires, broncho-fibroscopie et éventuellement ponction trans-thoracique et staging médiastinal.

    En pratique donc, il nous semblerait pour l’instant discutable de supprimer l’IRM cérébrale du bilan des cancers bronchiques non à petites cellules. En France,  beaucoup d’équipes explorent l’encéphale par scanner injecté  réalisé lors du scanner thoracique et il nous semble cette attitude reste une alternative raisonnable, surtout dans les cancers de stades précoces et quand la réalisation de l’IRM cérébrale risquerait de rallonger les délais.

     

  • Valeur pronostique des lymphocytes infiltrant la tumeur dans les CBNPC opérés.

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    L’objet de cette étude était d’évaluer le rôle pronostique des lymphocytes infiltrant la tumeur (TILs) c’est à dire CD8+, CD4+, CD20+ et FOXP3. Pour ce faire, les auteurs ont effectué une analyse univariée puis multivariée de la survie de 218 patients opérés (141 hommes et 77 femmes), classés en fonction du sexe, des habitudes tabagiques et du type histologique. La plupart des détails des résultats sont consultables sur la version en ligne mais on retiendra que les principales cellules infiltratives n’ont pas la même valeur pronostique en fonction du type histologique et du tabagisme.

    Ainsi, étaient identifiés comme facteurs de mauvais pronostic dans les adénocarcinomes :

    • un haut rapport FOXP3/CD4 (HR 4.46, p<0.001 pour la survie globale et HR 1.96, p=0.044 pour la survie sans rechute)
    • et un faible taux d’accumulation de lymphocytes B CD20+ (HR 2.45 P = 0.091 pour la survie globale; HR: 2.86, P = 0.001 pour la survie sans rechute).

    A l’nverse dans les non adénocarcinomes une infiltration importante par des lymphocytes B CD8+ est identifiée comme facteur de meilleur pronostic (HR: 0.13, P = 0.008 pour la survie globale; HR: 0.28, P = 0.016 pour la survie sans rechute).

    On note une différence en fonction du tabagisme,  un haut rapport FOXP3/CD4 est un facteur de mauvais pronostic en cas d’adénocarcinome chez un fumeur (HR: 5.21, P = 0.002 pour la survie globale; HR: 2.38, P = 0.026 pour la survie sans rechute), alors qu’un haut niveau de CD20+ (HR: 0.22, P = 0.030 pour la survie globale; HR: 0.34, P = 0.009 pour la survie sans rechute) apparaît comme un facteur de bon pronostic chez les non-fumeurs.

    Il s’agit d’analyses rétrospectives sur des patients sélectionnés. Le tabagisme n’a été relevé que sur les dossiers des patients et l’exposition (professionnelle ou environnementale) des sujets non tabagique n’a pas été prise en considération. Par ailleurs, les données sur les mutations de KRAS ou d’EGFR (dans les adénocarcinomes) n’ont pas été prise en compte, alors même qu’elles constituent des paramètres importants du pronostic de ces patients. Malgré tous ces biais, les résultats paraissent néanmoins intéressants et pourraient constituer un élément de réponse quant aux taux de réponses des immunothérapies chez les fumeurs, le rôle de PDL1 dans les adénocarcinomes….etc.

     

     

     

     

  • L’immunohistochimie PDL1 des patients opérés d'un adénocarcinome a-t-elle une valeur pronostique ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Nous avons commenté sur ce site il y a quelques mois les résultats d’une série coréenne dont les  buts étaient d’évaluer la fréquence de l’expression de PD-L1 au sein des tumeurs des patients opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules et d’évaluer le lien éventuel avec la survie globale et sans récidive (cliquer ici). L’expression de PD-L1 était plus fréquente chez les sujets âgés, les hommes, les fumeurs, les patients à mauvais PS, les épidermoïdes et pour les tumeurs de stades avancés. En analyse multivariée, l’histologie épidermoïde et le stade élevé étaient significativement liés au statut PD-L1.  Enfin la survie globale était significativement plus courte chez l’ensemble des PD-L1 positifs.

    Voici maintenant une autre série rétrospective qui cette fois est japonaise et dans laquelle l’immunohistochimie a été réalisée chez 417 patients opérés.  A la différence de l'étude précédente elle porte exclusivement sur les adénocarcinomes opérés. 

    L’immunohistochimie a été positive chez  85 patients (20 ,4%) avec un seuil à 5% et chez 144 (34,5%) avec un seuil à 1%. L’expression de PD-L1  était plus fréquente chez les hommes, les fumeurs, dans les tumeurs de stades avancés, dans les tumeurs à haut grade, dans les tumeurs avec envahissement pleural ou vasculaire et chez les patients ne présentant pas de mutation activatrice de l’EGFR, et ceci que la  valeur seuil soit à 5 ou 1%. 

    En analyse multivariée le tabagisme, le haut grade pathologique et le caractère EGFR sauvage étaient tous trois liés au statut PD-L1  positif.

    La survie sans récidive et la survie globale étaient significativement supérieures chez les patients dont l’immunohistochimie PD-L1 était  négative que le seuil soit à 5% ou à 1%.

    En analyse multivariée, et en prenant comme valeur seuil 1%, on voit sur le tableau ci-dessous que le statut PD-L1 figure à côté de quatre autres facteurs pronostiques classiques significativement liés à la survie :

     

     

    HR (95%CI)

    p

    Age (<70 vs ≥70)

    3,43 (2,16-5,58)

    <0,0001

    Sexe (m vs f)

    2,23 (1,41-3,61)

    0,0005

    Stade (≥2 vs 1)

    2,88 (1,82-4,60)

    <0,0001

    Envahissement lymphatique (présent vs absent)

    3,94 (2,38-6,41)

    <0,0001

    IHC PD-L1 positive vs négative (seuil 1%)

    2,51 (1,62-3,92)

    0,0004

    Cette nouvelle étude démontre que chez les patients opérés d’un adénocarcinome le statut PDL1 positif est lié au risque de décès comme l’avait démontré une étude coréenne pour l’ensemble des cancers bronchiques non à petites cellules il y a quelques mois. Dans l’analyse de la littérature que font les auteurs, 5 autres études sont parvenues à des conclusions identiques mais on trouve aussi des études qui ne démontrent pas de corrélation et même deux études qui montrent au contraire que le pronostic des PDL1 positifs serait meilleur … 

    Ces données montrent en tout cas combien l’immunothérape péri-opératoire est un sujet très intéressant. Elles doivent inciter tous ceux qui le peuvent à inclure dans  les deux grandes études péri-opératoires de l’IFCT, l’essai adjuvant  IFCT-1401 BR31 (cliquer ici)  qui est en cours et le futur essai néoadjuvant IFCT 1601 IONESCO qui va ouvrir prochainement (cliquer ici)

Pages