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Chirurgie

  • Survival after resection of synchronous non-small cell lung cancer

    1.02
    Revue: The Journal of thoracic and cardiovascular surgery

    Cette étude rétrospective multicentrique  est réalisée à partir d’une cohorte de patients opérés de cancers bronchiques non a petites cellules (bronchiolo-alvéolaires exclus) de 1996 à 2009 dans 3 centres américains.  Au total, les dossiers de 67 patients qui ont subi 121 interventions permettant la résection de 136 cancers ont été revus (44 avaient une tumeur bilatérale et et 23 unilatérale). 

    Avec un suivi moyen de 45,5 mois, la  survie globale à 3 et 5 ans était de 64%  et 53% et la survie spécifique de 73%  et 69%.

    En univarié, le caractère uni ou bilatéral et le fait que le type histologique soit ou non identique n’influaient pas sur le pronostic.

    Cette étude montre à nouveau que la chirurgie, chaque fois qu’elle est possible, est de loin le meilleur traitement qui puisse être proposé à ces malades. 

    Thematique: Chirurgie
  • Nutrition During Trimodality Treatment in Stage III Non-small Cell Lung Cancer: Not Only Important for Underweight Patients.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Ces auteurs hollandais continuent à juste titre à proposer à un certain nombre de patients présentant un cancer bronchique non a petites cellules de stade III non N2 ou N2 en downstaging après radiochimiothérapie, un traitement associant à la radiochimiothérapie une chirurgie.  Ils ont observé combien la dénutrition était fréquente dans ce type de cancers et combien elle était un facteur de risque chez ces patients notamment lorsqu’ils étaient opérés.

    Le but de cette étude rétrospective monocentrique  est d’évaluer la perte de poids durant la radiochimiothérapie et l’influence de celle-ci sur les complications post-opératoires et la survie.

    Tous les patients traités dans cet établissement entre 2003 et 2009 par radiochimiothérapie puis chirurgie ont été inclus.

    Deux traitements d’induction ont été utilisés :

    • soit cisplatine –gemcitabine  puis ddp-VP16 et radiothérapie,
    • soit carboplatine- docetaxel hebdomadaire et radiothérapie dans le cadre d’un essai thérapeutique de phase II.

    Cinquante et un patients ont été inclus. La médiane de survie est très élevée par rapport à d’autres études de ce type puisqu’elle est de 46 mois avec une survie sans progression de 37 mois.

    Un amaigrissement ≥5% était significativement associé avec une survie plus courte :

    • (HR 2.80, p = 0.03) pour l’ensemble des patients,
    • et spécialement chez les patients initialement en surpoids (HR 4.63, p = 0.005).

     

  • EUS-FNA for the detection of left adrenal metastasis in patients with lung cancer.

    3
    Revue: Lung Cancer

    Les échoendoscopies oesophagienne (EUS) et bronchique (EBUS) représentent des techniques en pleine expansion pour l’exploration médiastinale du cancer bronchique non à petites cellules. Or l’examen de la glande surrénale gauche est facile à partir de l’estomac, d’où l’idée de cette étude prospective dans la quelle 85 patients qui présentaient une hypertrophie surrénalienne gauche au scanner ou une hyperfixation à la TEP-FDG ont été examinés par EUS :

    • chez 53 d’entre eux (62%), le diagnostic de métastase de cancer bronchique non à petites cellules a été porté,
    • chez 25 patients du tissu surrénalien normal a été retrouvé,
    • chez un patient la métastase d’un cancer du colon a été diagnostiquée,
    • chez un patient c’est le diagnostic de tumeur surrénalienne primitive qui a été retenu,
    • enfin chez 5 patients il n’y avait pas de matériel représentatif.

    Aucune complication n’est survenue.

    En se référant à l’évolution surveillée chez la plupart des malades dont les prélèvements étaient négatifs, la sensibilité était de 86% et la valeur prédictive négative de 70%.
     

  • Significance of smoking history and FDG uptake for pathological N2 staging in clinical N2-negative non-small-cell lung cancer.

    1.02
    Revue: Annals of Oncology

    Même si la valeur prédictive négative de la TEP-FDG est jugée comme bonne, l’existence de faux négatifs de cet examen pour l’appréciation de l’extension ganglionnaire médiastinale est bien connue et la conséquence de cela probablement importante quand on sait qu’un certain nombre de cancers N2 ne sont pas de bons candidats pour la chirurgie.

    Les auteurs de ce travail rétrospectif coréen ont revu les données cliniques de 220  patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade clinique I ou II (pas de ganglion hypertrophié au scanner ou hyperfixant à la TEP-FDG), et opérés de 2005 et 2009. La moitié d’entre eux présentaient un adénocarcinome, le tiers était non fumeurs et les 2/3 présentaient un cancer périphérique.

    Une atteinte pN2 a été retrouvée chez 15% des patients. Les facteurs prédictifs de celle ci étaient l’histologie adénocarcinome, le sexe féminin, et le fait d’être N1 au scanner ou à la TEP-FDG. La proportion de pN2 était plus élevée chez les non fumeurs et la SUV de la tumeur n’avait une valeur prédictive que chez les non fumeurs. Il ne nous paraît pas évident que ces faits aient une grande utilité en pratique clinique

  • Lobectomy leads to optimal survival in early-stage small cell lung cancer: A retrospective analysis.

    2.01
    Revue: The Journal of thoracic and cardiovascular surgery

    Voici encore un travail rétrospectif important réalisé à partir de la SEER database. Ce sont 2214 patients atteints de stades précoces de cancers bronchiques à petites cellules (stades I et II) qui ont été identifiés. Leur médiane de survie était de 20 mois. Le pourcentage de cancers bronchiques à petites cellules de stade I parmi tous les cancers du poumon de stade I  dans la période 1988-2003 est resté stable avant d’augmenter fortement en 2004 et 2005 (0 ,28 à 2,22% du début à la fin de cette période). 

    La médiane de survie de l’ensemble des stades I traités par lobectomie sans radiothérapie était  50 mois,  significativement supérieure aux médianes  des patients traités par résection économique ou radiothérapie exclusive (tableau) :

     

    Lobectomie

    Résection économique

    Radiothérapie exclusive

    Médiane (mois)

    50

    30

    20

    Médiane de survie spécifique (mois)

    89

    35

    24

    Survie à 2 ans (%)

    65

    62

    39

    Survie à 3 ans (%)

    58

    41

    28

    Survie à 5 ans (%)

    47

    28

    17

    Quand une lobectomie a été réalisée, l’administration d’une radiothérapie adjuvante diminuait la survie mais de façon non significative (50 vs 37 mois).

    On peut regretter qu’il n’ y ait dans cette étude pas d’information sur l’utilisation de la chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante dans cette indication. 

  • Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study.

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    La pleuro-pneumonectomie extra pleurale (EPP) a été réintroduite dans le traitement du mésothéliome après les publications de Sugarbaker annonçant une mortalité opératoire faible, (autour de 5%) et de bons résultats à long terme. Une irradiation modérée boostée sur les reliquats tumoraux laissés en place était associée. Les rechutes locales étaient fréquentes comme les diffusions péritonéales.

    L’équipe de Valery Rush a montré en 2001 que l’adjonction d’une radiothérapie hémi-thoracique (RT) conventionnelle à 54 Gy réduisait à 13% le taux de rechute locale (avec des moyens diagnostiques limités utilisant peu le Pet Scan.)

    L’association Cisplatine et pemetrexed est devenue le standard thérapeutique du mésothéliome à partir de 2003 et la notion de traitement tri modal associant cette chimiothérapie à une EPP et à une RT post-opératoire conventionnelle a été mis en avant à cette époque

    En 2005, l’étude MARS a été lancée en Angleterre pour randomiser, après chimiothérapie, le traitement trimodal par EPP et RT conventionnelle contre l’abstention.

    L'objectif de cette étude était de savoir si cette randomisation était possible, avec 50 inclusions envisagées par an, avec une analyse de survie globale, de survie sans récidive (après chimiothérapie suivie d’EPP et de RT) ou sans progression (après chimiothérapie seule), avec adjonction d’une étude de qualité de vie.

    Cent douze dossiers ont été enregistrés, en vue d’une chimiothérapie, mais 50 patients seulement ont été randomisés en 3 ans entre traitement trimodal et chimiothérapie seule (24 CH + EPP + RT, 26 CH).

    Il s’agissait de patients à bon performance status OMS , histologie épithélioide essentiellement (aucun de forme sarcomatoide), de stade T1-3 N0-1 de la classification IMIG (résultant de la confrontation du scanner, du pet scanner  et d’une médiastinoscopie).

    La chimiothérapie pré-randomisation (3 cycles habituellement) comportait Cisplatine et Gemcitabine dans environ 40% des cas, Cisplatine et Pemetrexed dans 32% des cas. Elle était  responsable d’une stabilité des lésions dans 34 des 50 cas, d’une progression dans 7 des 50 cas et une réponse dans 5 des 50 cas.

    Dans le bras chirurgical (4 centres impliqués), comportant 24 patients, 5 n’ont pas été opérés, et 3 n’ont pas eu d’exérèse à visée curative (1 décès per-opératoire, 2 progressions ayant contrindiqué l’EPP), 3 patients sont décédés en post opératoire après exérèse.11 complications post-opératoires sont survenues. Finalement, sur les 16 patients ayant eu une EPP, 8 ont reçu une radiothérapie à visée curative, et un patient a eu une paraplégie  post myélite herpétique.

    Dans le bras sans  pleuro-pneumonectomie, des traitements multiples ont été appliqués, dont 3 pleuro-pneumonectomie hors protocole (avec un décès post opératoire), de la radiothérapie et de la chimiothérapie complémentaire pour beaucoup)

    La survie a 1 an était de 52 % dans le bras exérèse et 73% dans le bras sans exérèse, la survie médiane était de 14.4 mois contre 19.5 mois( à partir de la date de randomisation et non du début de la chimiothérapie)

    L’étude de qualité de vie ne montrait pas une différence statistiquement significative, mais la différence était franche en défaveur de la chirurgie en post opératoire immédiat, elle restait en défaveur à plus long terme avec une différence modérée.

    Les conclusions de cet article était l’impossibilité d’évoluer vers un essai de plus grande ampleur et globalement, malgré le faible nombre de cas,  à une critique bien sur de l’indication d’exérèse à visée curative dans le mésothéliome.

     

    Cet article a fait l’objet d’un éditorial dans Lancet Oncology de Hedy Kindler, membre du board de l’IMIG soulignant que l’EPP est considérée par la plupart comme une exérèse microscopiquement incomplète, nécessitant un traitement adjuvant radiothérapique et chimiothérapique. Il est noté que beaucoup de spécialistes, en particulier américains, considèrent la chirurgie comme utile dans des cas sélectionnés et l’éditorial considère cet essai comme prématuré pour poser des conclusions négatives définitives sur l’exérèse chirurgicale radicale.

    En effet, cet essai en intention de traiter a un bras chirurgical modeste de 24 patients, dont 5 n’ont pas eu de chirurgie, 2 n’ont pas eu d’exérèse et 4 sont décédés en périopératoire (sur 17 soit 23,7%), ce qui dépasse largement les chiffres de mortalité habituels dans cette chirurgie ( dans l’essai EORTC multicentrique de faisabilité du traitement trimodal (Van Schil Eur Resp J 2010), la mortalité à 90J post EPP a par exemple été de 6,5%), 8 patients seulement sur 13 ont eu une radiothérapie post-opératoire (dans l’essai EORTC, 37 des 39 EPP en vie ont eu la radiothérapie). Il semble d’ailleurs actuellement que la radiothérapie conventionnelle ne soit pas le traitement optimal post-opératoire, laissant de nombreuses récidives intra cavitaires, et que l’IMRT et la tomothérapie sont susceptibles de donner un meilleur contrôle local (Chi JTO 2011).

    Quoi qu’il en soit, cette publication va donner un coup de frein à la chirurgie d’exérèse par EPP dans le mésothéliom

     

    Pierre Bonnette, Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Foch

    Étiquette:
  • Recommendations for Uniform Definitions of Surgical Techniques for Malignant Pleural Mesothelioma : A Consensus Report of the ISC-IASLC and the iMig

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La place de la chirurgie d’exérèse dans le mésothéliome est discutée.

    La pleuropneumonectomie extra pleurale a été considérée depuis 20 ans comme l’intervention de référence pour une exérèse macroscopiquement complète, permettant une irradiation complémentaire à visée radicale mais la constatation de résultats légèrement meilleurs avec la « pleurectomie/décortication », en particulier par Flores (JTCS 2008) sur des séries historiques anciennes a orienté beaucoup d’équipes chirurgicales vers cette technique dont la définition réelle pose problème, avec des expressions variées comme « pleurectomie partielle, debulking palliatif, pleurectomie totale, pleurectomie/décortication radicale », selon que la résection a été macroscopiquement complète (arbitrairement définie comme un résidu tumoral inférieur à 1 cm) et selon que le diaphragme et le péricarde ont été ou non retirés.

    Une enquête auprès de chirurgiens thoraciques internationaux (surtout américains et européens) ayant publié sur le mésothéliome et ayant une activité soutenue supérieure à 10 interventions par an a été menée sur la signification des expressions employées. 58 réponses ont été analysées conduisant l’IASLC et l’IMIG à recommander ces définitions:

    1 –pleuropneumonectomie extra pleural (EPP) : Résection en bloc de la plèvre pariétale et viscérale avec le poumon ipsilatéral, le péricarde et le diaphragme. Dans les cas où le péricarde et/ou le diaphragme ne sont pas envahis par la tumeur, ces structures peuvent être laissées intactes.

    2 – Pleurectomie/décortication étendue (Extended P/D) : Pleurectomie pariétale et viscérale pour retirer la tumeur visible avec résection du diaphragme et/ou du péricarde

    La section mésothéliome de l’IASLC propose l’utilisation du terme « étendue » plutôt que « radicale » dans cette définition car ce dernier  suggère qu’une résection complète a un bénéfice thérapeutique associé. Il n’y a pas actuellement de preuve réelle que la résection du péricarde et du diaphragme procurent ce bénéfice.

    3 - Pleurectomie/décortication (P/D) : Pleurectomie pariétale et viscérale avec résection macroscopique de la tumeur sans résection diaphragmatique ou péricardique.

    4 – Pleurectomie partielle (partial pleurectomy) : résection partielle de la plèvre pariétale et/ou viscérale dans un diagnostic ou palliatif mais laissant des gros fragments tumoraux en place.

    Cette recommandation est bien utile pour savoir ce dont on parle, à l’heure où de nombreux essais de traitement trimodal incluent, après chimiothérapie, la pleurectomie/décortication et l’IMRT.

    Docteur Pierre Bonnette, Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Foch

     

    Étiquette:
  • Dry pleural dissemination in non-small cell lung cancer: prognostic and diagnostic implications.

    1.02
    Revue: Radiology

    Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique coréenne dont le but est de comparer l’atteinte pleurale sans épanchement à l’atteinte pleurale avec épanchement au cours des cancers bronchiques non a petites cellules.

    Parmi 4144 patients consécutifs, 156 ont une atteinte histo ou cytologique de dissémination pleurale. Quatre-vingt six qui n’avaient pas de métastase et ont eu un suivi exploitable ont été inclus dans cette étude et divisés en 2 groupes selon qu’ils avaient (n=67) ou non (n=19) un épanchement pleural.  

    Les différences entre les deux groupes concernaient l’extension ganglionnaire (moins dans les formes sèches, p = 0,003) et le traitement (moins de traitement dans les formes liquidiennes, p = 0,034). L’atteinte pleurale dans les formes sèches était détectée neuf fois sur dix au scanner.

    La médiane de survie était significativement prolongée dans les formes sèches (38 vs 13 mois, p = 0,003).

    Ce travail apporte une notion intéressante concernant le pronostic très différent des atteintes pleurales selon qu'elles s'accompagnent ou non d'un épanchement. Il a les limites de tout travail rétrospectif : il est vraisemblable que, partant d’une série essentiellement chirurgicale (dans la grande majorité des cas  la preuve histologique a été apportée par thoracotomie ou thoracoscopie), les atteintes pleurales sèches ont été sous estimées, de même probablement aussi que les pleurésies diagnostiquées par une simple ponction et non par thoracoscopie. On aurait aimé aussi connaître la spécificité des images nodulaires ou des épaississement observés lors du bilan d’un cancers bronchiques non à petites cellules.

  • The Number of Lymph Node Metastases as a Prognostic Factor in Patients With N1 Non-small Cell Lung Cancer.

    2.01
    Revue: Chest

    Depuis que ce site existe, nous avons déjà commenté plusieurs articles sur la valeur pronostique du nombre de ganglions atteints ( /prev-em-onco/1904; /prev-em-onco/2017 ).

    Voici un nouveau travail qui cette fois émane de la SEER Data base et apporte de ce fait des chiffres importants : 340 516 patients atteints de cancers bronchiques non a petites cellules, 9117 N1, 8611 ayant une résection par lobectomie ou pneumonectomie, 3399 dont au moins 10 ganglions ont été examinés et qui n’ont pas reçu de radiothérapie adjuvante .

    Une fois de plus, le nombre de ganglions N1 envahi a été fortement corrélé avec le pronostic comme le montre le tableau ci-dessous :

    Nombre de ganglions N1 envahis

    Survie moyenne spécifique (années)

    1

    8,8

    2-3

    8,2

    4-8

    6

    > 8

    3,9

    Le nombre de ganglions atteints a une valeur pronostique en analyse uni variée non ajustée comme en analyse multivariée ajustée à plusieurs autres facteurs pronostiques classiques. 

  • Independent and tissue-specific prognostic impact of miR-126 in nonsmall cell lung cancer: Coexpression with vascular endothelial growth factor-A predicts poor survival.

    1.02
    Revue: Cancer

    Le Vascular endothelial growth factor-A (VEGF-A) est considéré comme un facteur angiogénique majeur. Par ailleurs, parmi plusieurs microRNAs , miR-126 agirait comme un facteur stimulant l’angiogénése régulant le VEGF-A.

    Le but de ce travail est de savoir si miR-126 et VEGF-A ont une valeur pronostique pour 335 cancers bronchiques non à petites cellules opérés de stade I à IIIA.

    Les conclusions sont que miR-126 a une valeur pronostique défavorable essentiellement pour les carcinomes épidermoïdes ayant une extension ganglionnaire.

    Pour l’ensemble de la cohorte la co-expression de miR-126 et VEGF-A a un impact prognostic significatif en analyse univariée : chez les 150 malades doublement négatifs la survie à 5 ans était de 68% contre seulement 42% chez les 35 doublement positifs, mais ceci n’est en multivariée significative que pour les épidermoïdes. 

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