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Chirurgie

  • Mortalité à 30 et 90 jours après chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique pour les CBNPC de stades précoces

    2.01
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Plusieurs études cliniques ont comparé chirurgie et radiothérapie stéréotaxique pour le traitement des cancers bronchique non à petites cellules de stade précoce mais la plupart ont été précocement interrompues pour lenteur d’inclusions. La publication de deux de ces études stoppées prématurément montrait que les taux de survie estimée à un an et trois ans étaient de 100 % et 95 % chez les patients traités par radiothérapie et de 88 et 79 % chez ceux qui ont été opérés.  Cette différence de survie était significative (p=0,037)

     (cliquer ici). Ces résultats,  s’ils prêtent à discussion compte tenu de la méthodologie de cette analyse poolée de deux études à petits effectifs,  posent néanmoins la question de leur explication. Une des explications peut être en rapport avec un excès de mortalité non cancéreuse dans les mois qui suivent la chirurgie (qui serait plausible chez des patients souvent âgés et présentant des comorbidités).

    Pour savoir s’il existait une différence de mortalité à 30 et 90 jours, les auteurs ont fait appel aux données  de patients inclus dans la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA.   

    Entre 2004 et 2013, 84839 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade T1 à T2aN0M0  (76623 opérés et 8216 traités par radiothérapie stéréotaxique) ont été inclus. Ces patients ont été appariés par la méthode des scores de propension.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes. Les malades traités par chirurgie étaient plus jeunes, étaient plus souvent inclus  dans les premières années de l’étude et avaient plus souvent une assurance privée. Ils avaient souvent de plus gros revenus et provenaient plutôt de centres non académiques à moindre activité. Ils avaient plus souvent des tumeurs classées T2, des tumeurs siégeant à droite et des adénocarcinomes.

    Dans plus de ¾ des cas la lobectomie était l’intervention effectuée. La résection sublobaire a été utilisé chez 20% des patients et la pneumonectomie chez 2%.

    Le tableau ci-dessous résume les principaux résultats :

     

    Taux de mortalité à 30 jours (%)

    Taux de mortalité à 90 jours (%)

    Radiothérapie stéréotaxique

    0,73

    2,93

    Chirurgie (toutes interventions)

    2,07

    3,59

    Lobectomie

    2

    3,59

    Résections économiques

    1,77

    3,27

    Pneumonectomies

    7,82

    11,86

    Les différences de mortalité à 30 et 90 jours entre chirurgie et radiothérapie stéréotaxique  étaient significatives (p<0,001).

    Cet excès de mortalité de la chirurgie était d’autant plus important que les malades étaient âgés de plus de 70 ans (excès de 2,51 et 4,46% à 30 et 90 jours pour les 71-75 ans ) et plus de 75 ans (excès de 3,56 et 5,85% à 30 et 90 jours pour les 76-80 ans ).

    En analyse multivariée l’âge, le score de comorbidités de Charlson, la localisation tumorale à droite, la classification T1b et  l’histologie épidermoïde  étaient associés avec une augmentation de la mortalité à 30 jours alors que le diagnostic dans les premières années, le sexe féminin, une assurance privée, un haut niveau de revenu, le traitement dans un centre académique étaient associés à une réduction de la mortalité à 30 jours. Pratiquement tous ces facteurs étaient retrouvés identiques pour la mortalité à 90 jours.

    Après ajustement par la méthode des scores de propension, les taux de mortalité restaient à 30 et 90 jours significativement supérieurs pour les malades opérés (2,41% et 4,23%) que pour ceux traités par radiothérapie stéréotaxique  (0,79% et 2,82%).

    Ces résultats ne permettent en aucun cas de comparer la survie globale des malades traités par chirurgie à celle de ceux qui sont traités par radiothérapie stéréotaxique. Cela, seule une étude prospective randomisée pourra le faire. Ils doivent néanmoins être pris en compte pour définir, lors de nos RCP,  la meilleure  stratégie à adopter, en tenant compte de ces chiffres de mortalité prématurée,  surtout dans la discussion du traitement des sujets âgés ou atteints de plusieurs comorbidités.

     

  • La chirurgie des cancers métastatiques permet-elle d'obtenir de longues survies ?

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Quels sont les résultats à long terme des traitements chirurgicaux qui sont réalisés dans certains cancers de stade IV oligométastatiques ? Pour répondre à cette question cette étude a été réalisée à partir de la National Cancer Data Base qui contient les données d’environ 70% des cancers traités aux USA.

    Entre 2004 et 2013 parmi plus de 1 200 000 patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules, 123 895 patients étaient atteints d’un cancer classé cT1-4N0-3M1et 3098 ont été opérés : leur âge médian était de 64 ans, 71% avaient un adénocarcinome et plus de 50% avaient un cancer sans extension ganglionnaire. 

    Le taux de survie à 5 ans de l’ensemble de cette cohorte était de 21,1%.

    Les caractéristiques des patients opérés étaient différentes de celles des autres patients : il y avait notamment plus de femmes, et plus de patients ayant de petites tumeurs sans extension ganglionnaire.

    La survie était de façon attendue liée à l’extension locorégionale de la tumeur, à l’extension ganglionnaire et au fait d’avoir été opéré par lobectomie plutôt que par pneumonectomie ou résection limitée. La survie des patients qui avaient un cancer à grandes cellules était également inférieure. Une analyse exploratoire réalisée sur des patients appariés a enfin montré que la survie des patients opérés était supérieure à celle des patients traités par radiochimiothérapie (25,1% vs 5,8% à 5 ans pour les patients classés N0 ou N1.

    Bien que les résultats de cette étude puissent paraître intéressants parce qu’elle porte sur un très grand nombre de patients dont les données appartiennent à un important registre américain, ils sont finalement assez décevants parce que, du fait que certaines données n’étaient pas disponibles dans cette base de données,  la plupart des questions qu’on à ce sujet se pose ne sont pas résolues, par exemple :

    • Le traitement chirurgical des métastases extra-thoraciques, notamment cérébrales et surrénaliennes n’est pas abordé.
    • On ne sait pas s’il est certain que les métastases thoraciques   de ces patients (qui sont les plus nombreuses) ne sont pas des cancers synchrones.  
    • On ne dispose pas de données concernant le PS ou la fonction pulmonaire. On ne sait pas par exemple si les malades qui ont eu une résection limitée l’ont eu du fait de leur mauvaise fonction respiratoire ou simplement parce que ce traitement a été fait par principe,  pour n’être pas trop invasif chez des malades atteints de cancers métastatiques.
    • On ne sait pas si ces interventions ont été programmées dans un but carcinologique exclusif : il est possible que l’intention de certaines interventions ait été exclusivement palliative.
    • Enfin on ne sait rien de l’état mutationnel de ces patients et des traitements non chirurgicaux reçus qui peuvent être en partie responsables de ces chiffres de survie.

    Finalement la seule notion qu’on peut retenir avec certitude de cette étude est que de longues survies sont possibles chez des malades qui ont des cancers métastatiques. On le savait déjà mais l’intérêt de cette étude est quelle le confirme avec un grand nombre de malades issus d’un registre donc non sélectionnés.  Ceci ne veut pas dire que ces survies n’auraient pas été possibles avec d’autres traitements. Et ceci ne permet pas de dire quels malades métastatiques il faut opérer. Pour cela, on dispose des recommandations du NCCN qui sont de discuter la chirurgie chez les malades qui ont une métastase unique et qui n’ont pas d’extension ganglionnaire N2.

     

     

     

     

  • Quel est le risque de deuxième cancer broncho-pulmonaire après traitement d’un premier cancer broncho-pulmonaire ?

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Il est admis que les patients qui ont été traités par un traitement à visée curative pour un cancer broncho-pulmonaire ont par la suite un risque de développer un deuxième cancer broncho-pulmonaire et que l’incidence de ces deuxièmes cancers serait de 1 à 2% par patient et par an. Bien que la survenue d’un tels cancers soit associée avec une plus mauvaise survie il n’existe pas de recommandations pour le suivi de ces malades exclus des études de dépistage du cancer du poumon. Pourtant ces patients seraient d’excellents candidats au dépistage dans la mesure où ils ont un risque de cancer particulièrement élevé.

    Dans cette perspective, le but de cette étude est d’évaluer l’incidence réelle de ces deuxièmes cancers à partir des données de 13 registres (parce qu’ils avaient suffisamment de données) de la base de données SEER de 1992 à 2007. L’incidence des deuxièmes cancers était comparé à l’incidence attendue dans la population générale en calculant le rapport d’incidence standardisée (standadized incidence ration, SIR).

    Un premier cancer broncho-pulmonaire a été diagnostiqué durant cette période chez 156 494 patients de cette base de données et un deuxième cancer broncho-pulmonaire a été retrouvé chez 3% des patients (n=4622).

    Le rapport entre les cas observés et les cas attendus était particulièrement élevé chez les femmes et chez les malades les plus jeunes comme le montre le tableau ci-dessous :

     

     

    SIR

    95% CI

    Total

    3,98

    3,87-4,1

    Hommes

    3,38

    3,34-3,52

    Femmes

    4,85

    4,66-5,05

    Age (ans)

    20-49

    12,74

    11,19-14,44

    50-59

    7,02

    5,58-7,46

    60-69

    4,47

    4,28-4,68

    70

    2,6

    2,47-2,73

    Histologie

    Epidermoïdes

    4,31

    4,07-4,55

    Petites cellules

    3,44

    3,01-3,91

    Adénocarcinome

    4,56

    4,38-4,75

    Stades

    Local

    4,74

    4,56-4,93

    Régional

    4,08

    3,88-4,29

    Métastatique

    2,05

    1,84-2,29

    Ainsi chez les femmes de 20 à 49 ans le rapport entre les cas observés et les cas attendus était extrêmement élevé à 15,26.

    Le délai médian entre premier et second cancer était de 59 mois chez les hommes et 62 mois chez les femmes. Quant au risque cumulé du développement d’un deuxième cancer, il était en augmentation continue dans le temps sans atteindre de plateau.

    Ces données sont particulièrement intéressantes parce qu’elles devraient permettre de proposer des stratégies de surveillance scanographique basées sur ces risques. Elles soulignent combien les premiers résultats de l’étude IFCT-0302 coordonnée par Virginie Westeel sont importants. Ceux-ci montrent en effet que les courbes de survie ont tendance à s’écarter tardivement : cette tendance au bénéfice qui apparait dans le bras surveillance  pourrait être expliquée par l’impact sur la survie de la découverte de ces seconds cancers (cliquer ici).

     

     

  • Impact sue la survie des délais de pris en charge des cancers broncho-pulmonaires.

    1.02
    Revue: Chest

    L’impact des délais pour la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires est quelque chose d’extrêmement complexe car le délai qui sépare le premier symptôme (ou la première image anormale s’il s’agit d’un cancer dépisté ou découvert par hasard chez un malade asymptomatique) du traitement est la somme de plusieurs délais : délai  du premier symptôme (ou de la première image anormale) à la consultation du généraliste, délai de cette dernière à l’accès à une consultation spécialisée, délai de cette dernière au diagnostic et au bilan thérapeutique, délai de ces derniers à la RCP et délai de la RCP à la mise en œuvre du traitement. De nombreux travaux ont montré que ces délais étaient très variables car ils dépendent du malade, des médecins généralistes, des possibilités d’accès aux structures spécialisées et des pays étudiés.

    Le travail publié ici s’intéresse à l’impact des délais d’accès à la chirurgie sur la survie des patients atteints de cancers bronchiques épidermoïdes de stade IA. Il est réalisé à partir des données de 4984 patients qui ont bénéficié d’une lobectomie pour un cancer épidermoïde de stade clinique IA inscrits, de 2006 à 2011, dans la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA.  

    Dans cette base de données le temps médian d’accès à la chirurgie de ces malades calculé à partir du diagnostic est de 38 jours et le taux de survie à 5 ans de l’ensemble de cette cohorte était de 58,3%.

    En analyse univariée, les patients qui ont eu une lobectomie jusqu’à 37 jours après le diagnostic avaient une meilleure survie que ceux qui ont été opérés à partir du 38éme jour, que ce taux de survie à 5 ans soit calculé à partir de la date du diagnostic (61,5 vs 55,5%) ou à partir de la date de la chirurgie (60,8 vs 53%).

    En analyse multivariée, un délai ≥ 38 jours était un facteur significativement associé avec un risque de décès plus élevé (HR = 1,13 [95% CI, 1,02-1,25, p = 0,022].

    De même en utilisant un cutoff à 30 jours, la survie des patients opérés jusqu’à 30 jours était significativement supérieure à celle des malades opérés après ce délai : 61,5% [95% CI, 58,3-64,6] vs 56,4% [95% CI, 53,9-58,8]; p = O,007). Toutefois cette différence n’atteignait pas la significativité en analyse multivariée.

    Cette étude a des limites notamment parce qu’elle est rétrospective et que l’analyse multivariée ne prend pas en compte un certain nombre de données telles que l’expérience des chirurgiens ou surtout l’insuffisance respiratoire ou les comorbidités. On peut imaginer que ce manque puisse être à l’origine de biais importants.  Par exemple les patients qui ont des comorbidités ou une insuffisance respiratoire importantes ont probablement un bilan plus long que ceux qui n’ont pas ces facteurs péjoratifs et il est probable qu’ils aient du fait de ces examens un accès à la chirurgie retardé. Il est alors possible que leur plus courte survie soit liée non pas à ces délais prolongés mais à ces comorbidités plus importantes.

    Il n’en reste pas moins qu’il est vraisemblable que ces délais d’accès à la chirurgie aggravent le pronostic s’ils sont trop long tout comme les délais d’accès aux traitements médicaux dont l‘allongement risque d’aggraver le pronostic d’autant plus qu’on disposera de plus en plus de traitements efficaces. Raccourcir ces délais doit donc être pour nous une priorité. Cela passe par la mise en place de réseaux efficaces destinés à faciliter l’accès aux divers spécialistes et à la prise en charge dans les structures où ils travaillent. Cela passe aussi par la modification de l’image du cancer broncho-pulmonaire après du grand  public, des généralistes et même de certains spécialistes qui continuent à pensee à tort que le combat contre le cancer broncho-pulmonaire est toujours perdu d’avance.

     

    Thematique: Chirurgie
  • Faut-il associer du Bevacizumab à la chimiothérapie adjuvante des CBNPC ? Résultats de l’étude de phase III E1505.

    2.01
    Revue: Lancet oncology

    Le gain de survie obtenu par la chimiothérapie adjuvante est limité puisqu’il est de l’ordre de 5,4% à 5 ans  (cliquer ici) et il est donc logique de chercher à l’augmenter : l’association de bevacizumab à la chimiothérapie adjuvante était une voie de recherche logique et c’était le but de cet essai de phase III multicentrique, fruit de l’union de plusieurs groupes ou intergroupes nord-américains et irlandais.

    Pour être inclus dans cet essai, les patients devaient avoir bénéficié de la résection complète d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade IB (≥4 cm), II ou IIIA entre 6 et 12 semaines avant l’inclusion. Ils devaient avoir bénéficié également d’un échantillonnage (sampling) des chaines 7 et 4 à droite et 7, 5 ou 6 à gauche. Ils devaient avoir des examens biologiques compatibles avec une chimiothérapie adjuvante et ne pas avoir de contre-indication au bevacizumab.

    Ils étaient randomisés sur un mode 1/1 entre :

    • Soit 4 cycles de cisplatine à la dose de 75 mg/m2 en combinaison avec un agent cytotoxique de troisième génération au choix de l’investigateur parmi les médicaments suivants : vinorelbine, docetaxel, gemcitabine ou pemetrexed.
    • Soit cette même chimiothérapie associée à 15 mg/kg de bevacizumab au J1 de chacun des 4 cycles puis poursuivi en maintenance jusqu’à un an.

    Les facteurs de stratification étaient le stade, le sexe et l’histologie. L’administration d’une radiothérapie post-opératoire n’était pas autorisée.

    L'objectif principal de cette étude était la survie globale. Les objectifs secondaires étaient la survie sans récidive, le taux de seconds cancers et la toxicité. L’amélioration de survie escompté ciblait un HR du risque de décès  à 0,79 c'est à dire un passage de la survie médiane de 66 mois dans le bras standard à 83,5 mois dans le bras expérimental. Il fallait 1500 patients et 676 décès. Des analyses intermédiaires après 167 événements puis tous les 6 mois étaient prévues.

    De 2007 à 2013, 1501 patients ont été inclus et randomisés. Vingt-neuf d’entre eux n’ont jamais commencé le traitement pour diverses raisons mais ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter.

    Un nombre très élevé d’inéligibles a été observé puisque 234 patients l’étaient c'est à dire 16% (le plus souvent parce qu’ils n’avaient pas bénéficié d’un échantillonnage ganglionnaire adéquate, parce qu’ils avaient un stade inéligible ou parce qu’ils n’avaient pas été randomisés dans les bons délais).

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. Il y avait autant d’hommes que de femmes, leur âge médian était de 61 ans. Les chimiothérapies associées au cisplatine étaient le plus souvent le pemetrexed (33%) puis la vinorelbine (25%), le docetaxel (23%) et enfin la gemcitabine (19%). Près de 60% avaient un adénocarcinome. Un peu plus du quart avaient un stade IB, près du tiers un stade III et le reste un stade II. Plus de 80% ont eu une lobectomie ou une bilobectomie.

    A la sixième analyse intermédiaire le comité de surveillance indépendant recommanda de diffuser les résultats qui étaient les suivants avec un suivi médian de 50,3 mois :

     

    Médiane de survie (mois)

    HR (95% CI)

    p

     

    CT

    CT+Béva

    Ensemble de la population

    NA

    85,8

    0,99 (0,83-1,19)

    0,90

    Patients éligibles

     

     

    1 (0,82-1,22)

    0,97

     

    Médiane de survie sans maladie (DFS) (mois)

    HR (95% CI)

    p

     

    CT

    CT+Béva

    Ensemble de la population

    42,9

    40,6

    0,99 (0,86-1,15)

    0,95

    Patients éligibles

     

     

    0,98 (0,83-1,15)

    0,77

    Ces résultats n’objectivent donc aucune différence significative de survie ou de survie sans récidive et une analyse des groupes constitués par les facteurs de stratification n’apportait aucune donnée supplémentaire.

    Des toxicités de grade 3 à 5 ont été rapportées plus fréquemment chez les patients qui ont reçu du bevacizumab. Trois décès du groupe chimiothérapie et 10 du groupe incluant du bevacizumab ont été considérés comme possiblement liés au traitement.

    Même s’il existe un taux beaucoup trop élevé d’inéligibles, cette étude apporte suffisamment d’arguments pour penser que le bevacizumab ne doit pas être utilisé en association de la chimiothérapie adjuvante des cancers bronchiques non à petites cellules.

     

     

  • La survie des patients atteints de CBNPC de stade I augmente

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    L’exploration et le traitement des cancers de stade I ont été l’objet de profondes modifications durant ces dernières années : utilisation pour le bilan d’extension de la TEP-FDG, de l’EBUS et de l’IRM cérébrale qui améliorent la précision du staging, chirurgie réalisée par thoracoscopie vidéo-assistée qui diminue la morbidité post-opératoire et la durée de séjour hospitalier, utilisation croissante de la radiothérapie stéréotaxique.

    Quel est l’impact de ces progrès sur la survie des patients ?

    Pour répondre à cette question ont été examinés la base de données des anciens combattants américains du 1/1/2001 au 31/1/2010 avec comme objectifs principaux la survie globale et la survie spécifique.

    Pendant cette période, 14 177 patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade I ont aidé inclus dans cette base de données.

    Parmi ceux-ci 70,4%   ont été opérés, 25,1% ont été traités par radiothérapie et 4,5%, significativement plus âgés, n’ont pas reçu de traitement.

    Pendant cette période de 10 ans, le taux de survie à 4 ans a augmenté de 14% en passant de 38,9% à 53,2%. Cette différence était significative (p<0,001). Elle l’était également, en ayant plus que doublé, chez les patients traités par radiothérapie (12,7% à 28,5%, p < 0,001) et chez ceux traités par chirurgie (51,5% à 66,5% (p < 0,001). Elle ne variait en revanche pas de façon significative chez ceux qui n’avaient pas été traités.

    Ces chiffres peuvent-ils s’expliquer par un phénomène de migration de stages lié à un effet Will-Rogers ?

    Cette question doit se poser puisque pendant cette période l’utilisation de la TEP-FDG a augmenté de 8 à 70% chez les opérés et de 12 à 70% chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique : si on compare la survie des malades explorés par TEP-FDG à celle des malades non explorés par TEP-FDG, celle-ci est plus longue aussi bien chez les chez les opérés (HR = 0,91, 95% CI : 0,86– 0,94, p < 0,001) que chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique (HR = 0,81, 95% CI : 0,75– 0,88, p < 0,001). On retrouve des constatations identiques chez les 102 opérés qui ont eu une EBUS.

    Les progrès des thérapeutiques utilisées sont aussi probablement responsables de ces changements :

    • Chez les malades traités par radiothérapie, le pourcentage de malades qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique  est passé de 5 à 60% et cette dernière a été associée à une diminution significative de la mortalité globale (HR=0,60) et de la mortalité spécifique (HR=0,39).

    Cette augmentation de survie persiste significativement en analyse multivariée alors que le rôle du TEP-FDG n’est plus significatif.

    • Chez les malades opérés, le taux de lobectomies vidéo-assistées est passé de 1 à 17%) et celui de résections économiques vidéo-assistées de 1,5 à 12%. La lobectomie vidéo-assistée augmente significativement la survie et la survie spécifique comparativement à la lobectomie classique. Il en est de même de la chirurgie économique vidéo-assistée, mais de façon non significative. Toutefois dans une analyse prenant en compte le PS ces différences n’atteignent plus la significativité.

    L’étendue de la résection influence la survie des malades opérés puisque, les survies des patients qui ont eu une résection économique ou à l’inverse une pneumonectomie restent pendant cette étude inférieures à celles des patients qui ont eu une lobectomie. Enfin la chimiothérapie adjuvante qui a été peu réalisée dans ces cancers de stade I (uniquement pour les tumeurs de plus de 4cm) a augmenté significativement la survie globale mais pas la survie spécifique ce qui suggère un biais de sélection.

    Cette étude donne des informations très intéressantes sur l’évolution de la survie des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade I pendant cette première décennie chez près de 15 000 patients américains explorés et traités de façon assez homogène et probablement pour la plupart en conformité avec les recommandations. On peut retenir que pendant cette période le taux de survie a augmenté de 14%. Cette augmentation est probablement davantage liée aux progrès thérapeutiques (chirurgie vidéo-assisté et radiothérapie stéréotaxique) qu’aux progrès des techniques d’imagerie et d’endoscopie mais il est incontestable que la migration de stades joue un rôle. Pour s’affranchir de ce phénomène de Will Rogers, seules des études incluant tous les patients atteints de cancer broncho-pulmonaire de tous les stades montreront que l’augmentation de survie est exclusivement liée aux progrès thérapeutiques. On dispose déjà de données de registre qui vont dans ce sens (cliquer ici) mais parions que dans les années à venir d’autres études seront publiés qui mettront en évidence le bouleversement observée actuellement pour tous les stades grâce aux progrès thérapeutiques de ces dernières années.

     

     

     

  • Que proposer aux “minimal N2” après la chirurgie ?

    2.01
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    Les deux standards de traitement proposés pour les cancers bronchiques non à petites cellules IIIA-N2 dont l’atteinte N2 est prouvée lors du bilan initial sont soit la radiochimiothérapie concomitante soit la chirurgie précédée d’un traitement néoadjuvant. Mais que faut-il faire pour ceux qui n’étaient pas prouvés avant l’intervention qu’on appelle « minimal-N2 » ?  Faut-il leur proposer, comme aux cancers de stades II uniquement une chimiothérapie adjuvante ou faut-il y associer une radiothérapie ? Et si on propose une radiothérapie, faut-il le faire sur un mode séquentiel ou concomitant ?

    La place de la radiothérapie séquentielle dans les cancers pN2 en général, dont l’intérêt n’a pas été prouvé par une méta-analyse déjà très ancienne mais a été suggéré par des études de cohortes, sera bientôt définie par l’étude IFCT-O503 LungArt ouverte il y a 10 ans (cliquer ici).

    Quant à la radiochimiothérapie concomitante, sa place reste inconnue et c’est ce qui a conduit les auteurs de cette étude à poser cette question dans une étude randomisée de phase II qui a été menée au célèbre Samsung Medical Center de Séoul.

    Pour être éligibles, les patients devaient avoir un cancer bronchique non à petites cellules dont l’atteinte N2 ne devait pas avoir été identifiée ou même suspectée avant l’intervention mais était prouvée de façon inattendue après l’intervention qui devait être complète (R0). 

    Au moment de la randomisation, les patients étaient stratifiés sur le nombre de chaines ganglionnaires (unique vs multiples) et le type d’intervention (pneumonectomie ou non). Ils étaient randomisés en chimiothérapie ou radiochimiothérapie et recevaient

    • Dans le bras radiochimiothérapie , une radiothérapie thoracique de 50 Gy en 25 fractions associés à 5 cycles hebdomadaires de paclitaxel à 50 mg/m2 et cisplatine 25 mg/m2 suivis de par 2 cycles de paclitaxel à 175 mg/m2 et cisplatine à 80 mg/m2 toutes les 3 semaines.
    • Ou 4 cycles de carboplatine (AUC 5,5) et paclitaxel à 175 mg/m2 toutes les 3 semaines.

    L'objectif principal était survie sans récidive, les effectifs étant calculés pour objectiver une augmentation du taux de survie sans récidive à 2 ans de 50% dans le bras standard à 70% dans le bras expérimental. Les objectifs secondaires étaient la survie globale, la tolérance et le taux de récidive.  

    Au total, 101 patients ont été randomisés en 5 ans avec 74 cN0 et 27 cN1. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties.

    Les principales données de survie avec un suivi médian de 57 mois sont résumées sur le tableau ci-dessous. Elles n’objectivent aucune différence significative de survie sans récidive ou de survie :

     

    Radiochimiothérapie

    Chimiothérapie

    HR (95%CI)

    p

    DFS médiane (mois)

    24,7

    21,9

    0,94 (0,58-1,52)

    0,40

    Survie globale (mois)

    74,3

    83,5

    1,33 0,71-2,49

    0,38

    Il y a eu dans les deux bras peu de toxicités de grade 3 ou 4, plus de neutropénies dans le bras radiochimiothérapie (16% vs 10%) et un taux faible (2%) de neuropathies.

    Cette étude n’a donc pas démontré, chez ces patients dont l’atteinte ganglionnaire N2 a été découverte lors de l’intervention, un éventuel bénéfice  de la radiochimiothérapie. Le standard de traitement de ces malades dont l’atteinte ganglionnaire est méconnue reste donc la chimiothérapie adjuvante et ce jusqu’aux résultats de l’étude IFCT-O503 LungArt.

     

     

     

  • Pleurectomie ou pleuro-pneumonectomie dans le mésothéliome : une étude de la National Cancer Database.

    1.02
    Revue: Journal of Thoracic Oncology

    La pneumonectomie extra-pleurale, encore proposée par certaines équipes pour le traitement de certains mésothéliomes, est une intervention compliquée d’une mortalité et d’une morbidité élevées et il n’a jamais été démontré, qu’elle donne de meilleurs résultats que la pleurectomie/décortication qui reste beaucoup moins mutilante (cliquer ici) et (cliquer ici).

    L’étude que nous commentons ici est une nouvelle vaste étude rétrospective réalisée à partir de la Nationale Cancer Database entre 2004 et 2013. 

    Pendant cette période ont été enregistrés dans cette base 23 414 cas de mésothéliome. 

    Après avoir écarté les mésothéliomes non thoraciques  ou de siège inconnu, ceux qui n’ont pas été opérés ou dont le stade TNM était imprécis, et les stades métastatiques ou n’ayant reçu qu’un traitement purement palliatif, il restait finalement  1307 cas dont

    • 271 ont eu une pneumonectomie extrapleurale
    • et 1036  une pleurectomie/décortication.

    Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes :  l’âge médian des patients qui ont eu une simple pleurectomie était notamment significativement plus élevé (69 vs 65 ans) et ces patients vivaient davantage en territoire urbain.

    Avec un suivi médian de 15 mois, les résultats de survie ont été les suivants (tableau ci-dessous) 

     

    Pneumonectomie extrapleurale

    Pleurectomie/décortication

    p

    Taux de survie à 3 ans (%)

    26,5

    19,9

     

    Taux de survie à 5 ans (%)

    9,9

    11,1

     

    Durée médiane de survie (mois)

    19

    16

    0,12

     Les courbes de survie se croisent et aucune différence significative de survie n’est objectivée. Après ajustement par la méthode des scores de propension il n’y avait pas non plus de différence (19 vs 19 mois, p=0,54).

    Ces deux techniques restent donc des options équivalentes mais cette discussion reste-t-elle encore d’actualité ?

     

  • Cancers oligométastatiques et traitements locaux : une nouvelle étude rétrospective

    1.02
    Revue: Lung Cancer

    Cette étude rétrospective observationnelle hollandaise avait pour objectifs de déterminer la survie sans progression et la survie globale de patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules métastatiques, présentant moins de 5 métastases et traités entre 2008 et 2016 par des traitements à intention curative.

    Au total 91 patients, sélectionnés en RCP, répondaient à ces critères. Leur moyenne d’âge était de 60 ans, Parmi ceux-ci, 77 (85%) avaient une seule métastase, 9 (10 %) en avaient 2, 2 en avaient et 3 en avaient 4.

    Les localisations les plus fréquentes étaient le cerveau (42%), puis l’os (30%) et les surrénales (18%). Des recherches de mutations d’EGFR ont été la seule anomalie moléculaire recherchée et elles l’ont été uniquement chez 52 patients : 11 (21%) étaient positives. 

    La radiochimiothérapie était le traitement de la tumeur primitive chez 81 (89%) patients. Huit patients ont été opérés et les 2 derniers patients n’ont pas eu de traitement local (pas de tumeur primitive chez l’un et réponse complète sous thérapeutique ciblée chez l’autre).

    La radiothérapie, notamment stéréotaxique, a été le principal traitement des métastases. Seulement 5 patients ont été opérés. Six patients n’ont pas eu de traitement local, soit parce que leurs métastases étaient trop petites, soit parce qu’elles étaient en réponse complète sous traitement systémique.

    Soixante-quinze patients (82%) ont reçu une chimiothérapie et 6 une thérapeutique ciblée.

    Pour l’ensemble des patients la survie sans progression médiane était de 14 mois et la survie médiane de 32 mois avec des taux de survie à 1 et 2 ans de 85 et 58%.

    Cette étude rétrospective a les limites d’une étude rétrospective. Néanmoins, contrairement à d’autres études les patients ont été inclus de façon prospective en RCP sur leur PS, leur nombre de métastases et le fait qu’ils pouvaient avoir un traitement à intention curative. L’avantage de cette méthode et qu’on observe ici une population de patients sélectionnés a priori et non a posteriori avec tous les biais que cela comporte. L’inconvénient est que certains patients n’ont pas eu le traitement qui était prévu.

    On remarquera aussi trois particularités de cette étude :

    1.  Alors que dans la majorité des études antérieures, ce sont surtout les malades qui ont des métastases cérébrales, pulmonaires ou surrénaliennes qui sont inclus, l’originalité de travail est d’avoir inclus 30 % de métastases osseuses.
    2. Alors que la chirurgie représente habituellement le traitement essentiel des cancers oligométastatiques dans beaucoup de séries, ici la radiothérapie est, dans la très grande majorité des cas, le traitement local utilisé
    3. Les principales failles de cette étude sont l’absence de diagnostic moléculaire chez beaucoup de patients et l’absence de traitement adapté chez au moins 5 des 11 patients qui avaient une mutation EGFR puisque seulement 6 patients ont reçu un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR. Ceci est d’autant plus regrettable qu’on connait maintenant l’impact important de ces traitements ciblés sur la survie lorsqu’ils sont combinés aux traitements locaux (cliquer ici), de sorte que la recherche de toutes les mutations pour lesquelles un traitement ciblé est disponible doit être impérativement effectuée.

     

  • Chez les patients guéris d’un premier cancer, le risque de survenue d’un second peut-il être précisé ?

    1.02
    Revue: Journal of Clinical Oncology

    Grâce à la mise en place en Amérique du Nord du dépistage scanographique du cancer broncho-pulmonaire qui réduit de 20% la mortalité spécifique, une importante augmentation du nombre de survivants est attendue pour 2022 :  aux USA ce nombre devrait passer nous disent les auteurs de cet article de 412 000 à plus de 500 000.

    Toutefois on sait que l’incidence des seconds cancers broncho-pulmonaires primitifs est particulièrement élevée dans cette population et il va donc être important de dépister ces deuxièmes cancers.

    Dans ce cadre, il pourrait être intéressant d’identifier les facteurs de risque de ces seconds cancers broncho-pulmonaires tout comme on cherche à mieux identifier ceux des fumeurs et anciens fumeurs que l’on souhaite dépister (cliquer ici).

    C’est le but de l’étude que nous commentons ici et qui est destinée à évaluer, à partir des données de 20 032 malades de la base de données SEER qui ont survécu plus de 5 ans après un premier cancer broncho-pulmonaire, le risque de second cancer broncho-pulmonaire.

    Trois facteurs sont prédictifs de second cancers broncho-pulmonaire : l’âge au moment du diagnostic de premier cancer, l’histologie et l’extension de la maladie

    Alors que le risque médian de second cancer broncho-pulmonaire à 10 ans est de 8,3%, ce risque peut aller de 0,5% à 14,3% en fonction de ces variables :

    • il est plus élevé entre 60-64 ans  que chez les malades plus jeunes ou plus âgés,
    • il est plus élevé dans les cancers bronchiques à grandes cellules que dans les autres histologies,
    • et il est plus élevé chez les patients qui ont un cancer localisé que chez ceux dont le cancer dont l’extension régionale ou métastatique.

    Cet axe de recherche est intéressant et cette étude est la première qui tente d’élaborer un modèle de prédiction du risque de deuxième cancer. Toutefois, il nous semble que 2 commentaires peuvent être faits :

    1. L’importance du tabagisme quotidien, cumulé, interrompu ou non,  est certainement très grande et malheureusement cette étude n’a pas permis de prendre en compte le tabagisme.  Il est probable qu’introduit dans un tel modèle, le tabagisme cumulé avant le premier cancer et la poursuite ou l’arrêt de celui-ci modifieraient considérablement ce risque. De plus, ne peut-on pas imaginer que les sujets les plus jeunes ont un risque de deuxième cancer plus faible simplement parce qu’ils ont un tabagisme cumulé plus faible ?  Il est donc certain que le tabagisme devrait être pris en compte dans des travaux ultérieurs et il est probable que les résultats de ces futurs travaux soient très différents de ceux que nous commentons.
    2. Un tel modèle nous parait moins utile que la recherche de facteurs prédictifs de cancer broncho-pulmonaire dans la population générale de fumeurs ou anciens fumeurs. En effet, d’après cette étude, dans une population de patients survivant d’un premier cancer on s’attend à trouver plus de 8% de seconds cancers broncho-pulmonaires, ce qui représente un taux de cancers supérieur à celui du dépistage des fumeurs ou anciens fumeurs.

    Il parait donc pas possible pour l’instant de penser qu’il soit possible après 5 ans de ne surveiller par scanner que les patients à risque élevé et de cesser de surveiller les autres

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