Anatomo-pathologie

La lobectomie est le traitement chirurgical standard de l’adénocarcinome bronchique de stade précoce et cette recommandation a encore été renforcée par l’étude randomisée du Lung Cancer Study Group qui a montré que la résection sub-lobaire était associée à un plus grand risque de rechute que la lobectomie pour les patients T1N0M0 (cliquer ici). Cependant, malgré cela, la pratique des résections sub-lobaires persiste et même augmente. Les statistiques du SEER montrent qu’à la fois les tumeurs d’un diamètre <= 2 cm augmentent (sans doute du fait du dépistage) mais aussi les traitements par résection sub-lobaire (cliquer ici). D’ailleurs, deux essais randomisés sont en cours comparant la lobectomie à une résection sub-lobaire pour les tumeurs d’un diamètre ≤ 2cm (JCOG0804, CALGB 140503).

Si la taille de la tumeur est souvent l’argument décisionnel, d’autres éléments peuvent entrer en ligne de compte telle que l’agressivité histologique : le sous-type micro-papillaire dont on sait que le risque de récidive après résection sub-lobaire est particulièrement important. Par ailleurs, avoir une marge chirurgicale supérieure au diamètre tumoral est une stratégie recommandée pour diminuer les risques de rechute.

L’analyse présentée dans cet article est originale puisqu’elle s’intéresse au rôle de la présence de cellules tumorales (STAS) dans les espaces aériens extra-tumoraux. L’hypothèse des auteurs est que les adénocarcinomes de stade T1N0M0 avec STAS ayant une marge chirurgicale plus grande que le diamètre de la tumeur pouvait réduire l’incidence des rechutes après résection sub-lobaire.

Ils ont donc repris les dossiers des patients opérés d’un adénocarcinome bronchique d’un diamètre <=3 cm entre Janvier 1995 et décembre 2014, soit par lobectomie soit par résection sub-lobaire. Au total, 1497 patients, parmi lesquels 970 ont eu une lobectomie et 527 une résection sub-lobaire, ont été répertoriés. Après appariement sur plusieurs variables démographiques, fonctionnelles respiratoires, comorbidités, caractéristiques histologiques, mutations….avec un score de propension, 349 pts ont été analysés dans chaque groupe.

Chez les patients sans STAS, il n’y avait pas de différence dans le taux de rechute cumulé quel que soit le type de résection. En revanche chez les patients avec STAS, la résection sub-lobaire était associée à un plus fort risque de rechute à 5 ans (39% vs 16%, p<0,001). Des résultats similaires ont été constatés en ce qui concerne l’incidence cumulée des décès liés au cancer (16% vs 8%, p = 0,005) pour les patients avec STAS.

Afin de valider le rôle de la STAS, les auteurs ont vérifié qu’il n’y avait pas de différences entre les variables clinicopathologiques en fonction du type de traitement reçu dans les cohortes avec et sans STAS et notamment que les différences de survie n’étaient pas expliquées par le stade pathologique, l’invasion des vaisseaux lymphatiques, la nécrose, le sous-type histologique micropapillaire ou solide.

En analyse multivariée, la résection sub-lobaire, un antécédent de cancer bronchique, un stade (pIB versus p IA1), un sous-type histologique solide ou micropapillaire  et la STAS étaient des facteurs de risque indépendants de survenue d’une rechute. Compte-tenu de l’impact sur le risque de rechute de l’existence d’une STAS, les auteurs ont effectué une analyse multivariée du risque de rechute dans les groupes avec et sans STAS. En l’absence de STAS, il n’y avait pas plus de risque de rechute et de décès liés au cancer que dans le groupe résection sub-lobaire que dans le groupe lobectomie.

En ce qui concerne le ratio marge chirurgicale/diamètre tumoral, chez les patients ayant eu une résection sub-lobaire, le risque de rechute ou de mortalité liée au cancer était faible en l’absence de STAS lorsque le ratio était >1. En revanche chez les patients avec STAS, le risque de rechute et de décès lié au cancer était plus fort quel que soit le ratio marge chirurgicale/diamètre tumoral.

Cet article démontre  donc le rôle fondamental de la présence de cellules tumorales dans les voies aériennes en dehors de la zone tumorale proprement dite et que le bénéfice lié à un ratio marge chirurgicale/diamètre tumoral ne s’exerce que chez les patients sans STAS. Ce facteur n’a jamais été recherché dans les études consacrées aux résections sub-lobaires versus lobectomies et devrait donc faire partie des variables à prendre en compte dans un essai thérapeutique. Par ailleurs, dans 48 cas, l’analyse a pu être faite sur du tissu congelé par plusieurs anatomo-pathologistes avec une bonne spécificité (74-100%) et une sensibilité de 59 à 86%, le taux de concordance étant de 75% parmi les 5 pathologistes. Il pourrait donc être intéressant lors de l’intervention chirurgicale de recherche en extemporané la présence de STAS notamment lorsqu’une résection sub-lobaire est prévue.

Plusieurs études ont démontré que les patients qui ont une mutation activatrice de l'EGFR sont peu sensibles aux anti PD-1 et PD-L1 et que les patients EGFR mutés avaient une plus faible expression de l’EGFR que les autres. 

L’étude dont les résultats sont rapportés ici pose la question de la valeur prédictive de l’expression de PD-L1  sur la réponse aux inhibiteurs de la tyrosine kinase  de l’EGFR chez les pts présentant une mutation de l'EGFR. 

C’est une étude rétrospective monocentrique qui a été menée à Taiwan. Elle concerne les patients qui, dans ce centre, ont présenté entre 2012 et 2017 un cancer bronchique non à petites cellules de stade IIIB ou IV avec mutation activatrice de l'EGFR et non encore traités par inhibiteur de la tyrosine kinase. 

L’objectif de cette étude était de comparer l’expression de PD-L1 avant tout traitement  chez les patients qui avaient une résistance primaire aux inhibiteurs de la tyrosine kinase à celle de patients répondeurs ou stabilisés. 

Au total, 123 patients ont été inclus, dont 66 présentaient une résistance primaire. Parmi les 57 autres, 9 étaient stables et 48 étaient en réponse partielle. Les caractéristiques cliniques des patients des deux groupes étaient bien réparties. 

Parmi les patients qui exprimaient PD-L1  et parmi ceux qui l’exprimaient fortement il y avait un nombre de patients présentant une résistance primaire  aux inhibiteur de la tyrosine kinase  significativement plus élevé comme le montre le tableau ci-dessous :

On voit sur ce tableau que plus l’expression de PD-L1  est élevée, plus la probabilité de résistance primaire aux inhibiteurs de la tyrosine kinase est forte. Ces résultats ont été confirmés en analyse multivariée avec, pour des niveaux de PD-L1 ≥ 1%, ≥ 25 % et ≥ 50 %,  des OR de résistance primaire respectivement à 7,48, 16,29 et 20,67.  

De façon attendue, on voit aussi que la survie sans progression et la survie globale sont beaucoup plus élevée chez les patients dont la maladie est contrôlée. Une corrélation entre l’expression de PD-L1  et la survie sans progression et la survie globale  est également démontrée : par exemple, la survie sans progression médiane des patients dont la tumeur n’exprime pas PD-L1  est de 7,3 mois et de 2,1 mois chez ceux dont la tumeur a une expression ≥ 1%. De même la survie médiane est, chez les malades dont la tumeur n’exprime pas PD-L1,  de 38 mois et seulement de 11,2 mois chez ceux qui ont une expression ≥ 1%. Ces différences se retrouvent pour tout niveau d’expression de PD-L1  et sont toutes significatives. 

Ces conclusions sont intéressantes. Toutefois elles nous semblent très insuffisantes pour en tirer des conséquences sur nos pratiques du fait d’un certain nombre de biais que mentionnent d’ailleurs les auteurs. Ces biais sont liés au caractère rétrospectif et monocentrique de cette étude qui de plus a été conduite dans une population de Taiwan qui n’a probablement pas les mêmes caractéristiques que celles de l’ensemble des patients qui présentent une mutation activatrice de l'EGFR. La réserve la plus importante est que, si tous les patients résistant au traitement ont semble-t-il été inclus pendant cette période de 5 ans, seule une très petite fraction des patients répondeurs ou stabilisés ont été inclus. En effet, si on admet qu’au maximum 10%  de nos patients ont une résistance primaire, le nombre de patients non-résistant aurait du être voisin  de 600 …  Or il n’est que de 57 … Et il n’est pas certain du tout que ces 57 malades soient représentatifs de l’ensemble des malades dont la maladie est contrôlée.  

Les cancers bronchiques primitifs sarcomatoides représentent moins de 3% de l'ensemble des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC). Ils se voient davantage chez les hommes et les fumeurs et sont caractérisés par une forte résistance à la chimiothérapie (cliquer ici). De ce fait, il y a un besoin urgent de disposer de traitements plus efficaces, au premier rang desquels, les thérapies ciblées. Il semblerait que les cancers bronchiques sarcomatoïdes soient le siège d'une plus grande fréquence d'amplification de MET et de mutations de l'exon 14 (cliquer ici) ce qui peut permettre un traitement ciblé par crizotinib et le capmatinib. Par ailleurs, ils exprimeraient également plus fréquemment PDL1. 

L'amplification du gène MET  est caractérisée par une augmentation du nombre de copies de ce gène et se met en évidence par une technique FISH (5 copies ou plus  et ratio MET/CEP 7 >2). Les mutations de l'exon 14 de MET  peuvent induire une perte du domaine intra-cellulaire et augmenter l'expression de c-MET sur la membrane. La grande diversité des mutations de l'exon 14 demande des techniques raffinées telles le NGS, high resolution Melting, MassArray IPLEX pour couvrir l'ensemble de la région. Ces techniques ne sont pas accessibles facilement en routine. De ce fait l'immuno-histochimie (IHC) pourrait constituer un test de dépistage comme dans le cas des translocations ALK  par exemple.

Le but de cette étude conduite par Marie Wislez est de déterminer si l'IHC pourrait être un prédicteur fiable des amplifications de c-MET ou des mutations de l'exon 14.

Les auteurs ont récupéré des échantillons tissulaires de pièces opératoires de 81 patients opérés entre 2005 et 2012 et provenant de différents centres hospitaliers français. Parmi ces 81 patients, 74% étaient des hommes et 94% étaient fumeurs. L'âge médian était de 62 ans. Quarante six % avaient un stade I ou II et 52% un stade III ou IV. Une mutation de K-RAS  était mise en évidence dans 26% des cas, une mutation activatrice d'EGFR  dans 13,5% des cas. Une surexpression de la protéine c-MET a été détectée par IHC dans 14 tumeurs (17% des cas) avec le score MetMab et 15 tumeurs (18,5% des cas) avec le H-score. La technique FISH a été positive dans 14 cas (20% des tumeurs) avec une polysomie dans 8 cas et une vraie amplification dans 6 cas (8,5% des cas). Une mutation de l'exon 14 a été retrouvée dans 5 tumeurs (6% des cas) de façon plus fréquente chez les femmes qui représentaient 80% des cas. Aucune corrélation entre IHC et les techniques FISH pour détecter l'amplification MET  ni les recherches de mutations de l'exon 14 n'a pu être mise en évidence (sensibilité 50% et 20% respectivement et coefficient de corrélation de 0,27) ce qui rejoint la plupart des résultats de la littérature et, en revanche, est en contradiction avec la détection des réarrangements d'ALKet ROS1 où il y a une concordance quasi parfaite ente IHC et FISH. Dans la mesure où les mutations de l'exon 14 de MET  s'accompagnent d'une augmentation de la présence membranaire de c-MET, l'absence d'association avec une surexpression de c-MET reste à comprendre.

De ce fait, la technique FISH doit être utilisée pour la détection des amplifications de MET  et des techniques de biologie moléculaire sophistiquées (NGS, séquençage de l'exome et analyse de fragments) pour la détection de l'ensemble des mutations existantes de l'exon 14. 

On se souvient de la publication des résultats de la partie 1 du projet « BLUEPRINT » qui visait à harmoniser les pratiques et à comparer, non seulement  les résultats de différents anticorps antiPDL1 entre eux, mais également le rendu des scores de fixation entre anatomopathologistes. Cette première phase du projet était réalisée chez des praticiens experts et à partir de prélèvements issus de pièces opératoires (cliquer ici).

La partie 2 du projet, rapportée ici, valide dans la « vraie vie » les recommandations issues de la partie 1. Pour ce faire, 18 pathologistes ont préparé des lames à partir de 81 bock de paraffine issus de leur pratique courante (39 adénocarcinomes, 26 carcinomes épidermoïdes, 6 carcinomes peu différenciés et enfin 10 cancers à petites cellules).  Les échantillons provenaient de résections chirurgicales, de biopsies bronchiques, de biopsie à l’aiguille, de biopsies ou résections ganglionnaire, et enfin de culot cellulaire. Les anticorps utilisés étaient le 22C3, le 28-8, le SP142, le SP263 et le 73-10 de Merck/Serono. 

Les lames étaient lues par 24 pathologistes expérimentés issus de 15 pays sur 5 continents.

Le score était retranscrit en pourcentage de cellules tumorales exprimant complètement ou partiellement PDL1 sur leur membrane. Le marquage sur les cellules immunitaires était également évalué. Étaient également comparées, les lectures au microscope versus les images digitalisées. 

On retient surtout que :

-cette deuxième phase du projet retrouve la forte concordance des tests 22C3, 28-8 et SP263, avec en revanche un SP142 moins sensible. Le 73-10 semble quant à lui très sensible pour l’expression de PDL1 sur les cellules tumorales.

- La lecture au microscope et le scoring sur images digitalisées sont hautement concordantes (coefficient de corrélation de Pearson 96%). 

-La concordance de lecture entre pathologistes est extrêmement importante quel que soit l’anticorps utilisé lorsqu’il s’agit du marquage sur les cellules tumorales (coefficient entre 86 et 93%). Ceci et d’autant plus vrai dans les cancers non à petites cellules (>89%). 

-Cette concordance est en revanche très mauvaise lorsqu’il s’agit du marquage sur les cellules immunitaires (coefficient entre 18 et 19% seulement). Ceci reste donc un problème à creuser car ces mauvais scores surviennent après une formation spécifique des pathologistes à la technique, pendant 1.5 jours.

-Les blocks effectués à partir de prélèvements cytologiques semblent aussi fiables que des prélèvements histologiques car le coefficient de concordance  de la lecture du statut PDL1 sur les cellules tumorales de ces prélèvements est compris entre 78 et 85% (respectivement pour la lecture au microscope et pour la lecture digitalisée) .

Au total, cette seconde partie du projet confirme ce que la première partie avait mis en lumière. Elle valide également le nouvel anticorps 73-10 (associé à l’avelumab) qui semble avoir une excellente sensibilité, supérieure au 4 autres Ac. Elle valide l’utilisation d’images digitalisées, largement utilisées semble t-il en pratique courante notamment chez les pathologistes spécialisés en poumon. Enfin, elle valide encore une fois le caractère interchangeable des 3 principaux Ac (22C3, SP263 et 28-8). La comparaison des valeurs diagnostiques sur gros versus petits échantillons tumoraux, fera l’objet du projet en cours BLUEPRINT 2B.